醫(yī)學(xué)護(hù)理常用評估量表課件

醫(yī)療醫(yī)療護(hù)理常用評估量表醫(yī)療醫(yī)療護(hù)理常用評估量表11、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄21、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄3醫(yī)學(xué)護(hù)理常用評估量表課件4

Braden評分是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個(gè)因素作評估：感知、活動能力、移動能力、皮膚受濕的狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力?？偡譃?3分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。Braden評分Braden評分是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)Braden評5Braden評估表項(xiàng)目1234感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題—

Braden評估表項(xiàng)目1234感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力6Braden評分評估發(fā)生壓瘡的高危人群評估壓瘡危險(xiǎn)的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者

危機(jī)分度小于11分為高度危機(jī)；12~14分中度危機(jī)；15~17分輕度危機(jī)；≥18分無危機(jī)；注：評分≤18分，

建議采取預(yù)防措施。

Braden評分評估發(fā)生壓瘡的高危人群評估壓瘡臥床患者7

護(hù)理措施15~17分輕度危機(jī)Braden評分低風(fēng)險(xiǎn)組每周評估1-2次護(hù)理措施15~17分輕度危機(jī)Braden評分低風(fēng)險(xiǎn)組每周評8低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：定時(shí)翻身保護(hù)病人足跟部注意處理好潮濕、

營養(yǎng)、摩擦力和

剪切力存在的問

題加強(qiáng)健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：垂直剪切力摩擦力9

護(hù)理措施12~14分中度危機(jī)Braden評分中風(fēng)險(xiǎn)組每天評估1次護(hù)理措施12~14分中度危機(jī)Braden評分中風(fēng)險(xiǎn)組每天評10中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：采取低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)防措施應(yīng)注意側(cè)臥時(shí)使用軟枕，使病人傾斜30度定時(shí)觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生床尾懸掛警示標(biāo)識中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：11

護(hù)理措施小于11分為高度危機(jī)Braden評分高風(fēng)險(xiǎn)組每班評估護(hù)理措施小于11分為高度危機(jī)Braden評分高風(fēng)險(xiǎn)組每班評12高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標(biāo)識高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：13

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例感覺：大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損>1/2體表面積。2分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例感覺14

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例潮濕15

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例活動力：坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。2分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例活動16

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例移動力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。1分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例移動17

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例營養(yǎng)：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物>1/3所供食物；攝取水分較少。1分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例營養(yǎng)18

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動。1分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例摩擦19

Braden評分：9分措施：1、高度危險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施；2、補(bǔ)充營養(yǎng)3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。分析結(jié)果Braden評分：9分分析結(jié)果20臨床應(yīng)用Braden評分是否及時(shí)？Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況？Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識？進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無上報(bào)并請會診？對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)？我們在使用過程中……臨床應(yīng)用Braden評分是否及時(shí)？我們在使用過程中……211、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄22項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它

跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容0123所有入院病人予以評分。評估頻次：跌倒、墜床評分≥1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識，評分2次/周；跌倒、墜床評分≥4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識，評分1次/天并記錄。病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時(shí)，隨時(shí)評分。使用說明所有入院病人予以評分。使用說明24

患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥，視力下降，聽力正常，神志清楚，步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。案例分析有跌倒病史行動能力：無法穩(wěn)定行走排尿或排便需他人協(xié)助有體位性低血壓可能患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，案例25項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它

跌倒墜床評分：4分項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01261、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄27疼痛評估方法數(shù)字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R）點(diǎn)口述分級評分法（VRS-5）疼痛評估方法數(shù)字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R28數(shù)字評分法(numericratingscale,NRS)Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治療前后效果測定的對比。012345678910數(shù)字評分法Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的29Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text1Tt4對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text305點(diǎn)口述分級評分法（the5-pointverbalratingscaleVRS-5）Text1Tt4

0級：無疼痛。1級：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。3級：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。4級：劇烈疼痛：干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他癥狀。5級：無法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。5點(diǎn)口述分級評分法Text1Tt40級：無疼痛。31疼痛治療的原則1、重視患者的教育和心理指導(dǎo)2、尋找病因，減輕痛苦3、加強(qiáng)評估4、個(gè)體化鎮(zhèn)痛疼痛治療的原則1、重視患者的教育和心理指導(dǎo)321、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄33檢測項(xiàng)目患者反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)能自動睜眼呼之能睜眼疼痛能睜眼不能睜眼4321言語反應(yīng)能對答，定向正確*能對答，定向有誤胡言亂語，不能對答僅能發(fā)音，無語言不能發(fā)音54321運(yùn)動反應(yīng)能按指令完成動作對針刺痛能定位針刺痛時(shí)肢體能回縮刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲刺痛時(shí)四肢呈過度伸展刺痛時(shí)肢體放松，無動作654321*定向：只對人物、時(shí)間、地點(diǎn)的辨別檢測項(xiàng)目患者反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)能自動睜眼4言語反應(yīng)能對答，定向34Glasgow昏迷評定量表從睜眼、語言、運(yùn)動三個(gè)方面進(jìn)行評分，三者得分相加表示意識障礙的程度，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重。最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分。通常在8分以上恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后較差，3-5分有潛在死亡的危險(xiǎn)。使用說明Glasgow昏迷評定量表從睜眼、語言、運(yùn)動三個(gè)方面進(jìn)行評分35影響意識障礙觀察的因素癲癇飲酒使用鎮(zhèn)靜劑合并傷其他特殊并發(fā)癥的影響因素影響意識障礙觀察的因素癲癇飲酒使用鎮(zhèn)靜劑合并傷其他特殊并發(fā)癥36不宜進(jìn)行GCS評分的情況有各種睜眼障礙帶氣管、插管者經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者ABCD手術(shù)病人麻醉作用尚未消失不宜進(jìn)行GCS評分的情況有各種睜眼障礙帶氣管、插管者經(jīng)醫(yī)生判37

患者女性，60歲，吞咽困難，送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓史25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈。

GCS評分：？案例分析

GCS評分：6分不能睜眼1分針刺痛時(shí)肢體能回縮4分不能發(fā)音1分患者女性，60歲，案例分38Thankyou!Thankyou!39醫(yī)療醫(yī)療護(hù)理常用評估量表醫(yī)療醫(yī)療護(hù)理常用評估量表401、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄411、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄42醫(yī)學(xué)護(hù)理常用評估量表課件43

Braden評分是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個(gè)因素作評估：感知、活動能力、移動能力、皮膚受濕的狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力。總分為23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。Braden評分Braden評分是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)Braden評44Braden評估表項(xiàng)目1234感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題—

Braden評估表項(xiàng)目1234感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力45Braden評分評估發(fā)生壓瘡的高危人群評估壓瘡危險(xiǎn)的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者

危機(jī)分度小于11分為高度危機(jī)；12~14分中度危機(jī)；15~17分輕度危機(jī)；≥18分無危機(jī)；注：評分≤18分，

建議采取預(yù)防措施。

Braden評分評估發(fā)生壓瘡的高危人群評估壓瘡臥床患者46

護(hù)理措施15~17分輕度危機(jī)Braden評分低風(fēng)險(xiǎn)組每周評估1-2次護(hù)理措施15~17分輕度危機(jī)Braden評分低風(fēng)險(xiǎn)組每周評47低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：定時(shí)翻身保護(hù)病人足跟部注意處理好潮濕、

營養(yǎng)、摩擦力和

剪切力存在的問

題加強(qiáng)健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：垂直剪切力摩擦力48

護(hù)理措施12~14分中度危機(jī)Braden評分中風(fēng)險(xiǎn)組每天評估1次護(hù)理措施12~14分中度危機(jī)Braden評分中風(fēng)險(xiǎn)組每天評49中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：采取低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)防措施應(yīng)注意側(cè)臥時(shí)使用軟枕，使病人傾斜30度定時(shí)觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生床尾懸掛警示標(biāo)識中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：50

護(hù)理措施小于11分為高度危機(jī)Braden評分高風(fēng)險(xiǎn)組每班評估護(hù)理措施小于11分為高度危機(jī)Braden評分高風(fēng)險(xiǎn)組每班評51高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標(biāo)識高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：52

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例感覺：大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損>1/2體表面積。2分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例感覺53

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例潮濕54

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例活動力：坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。2分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例活動55

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例移動力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。1分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例移動56

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例營養(yǎng)：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物>1/3所供食物；攝取水分較少。1分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例營養(yǎng)57

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動。1分患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，案例摩擦58

Braden評分：9分措施：1、高度危險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施；2、補(bǔ)充營養(yǎng)3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。分析結(jié)果Braden評分：9分分析結(jié)果59臨床應(yīng)用Braden評分是否及時(shí)？Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況？Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識？進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無上報(bào)并請會診？對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)？我們在使用過程中……臨床應(yīng)用Braden評分是否及時(shí)？我們在使用過程中……601、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄61項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它

跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容0162所有入院病人予以評分。評估頻次：跌倒、墜床評分≥1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識，評分2次/周；跌倒、墜床評分≥4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識，評分1次/天并記錄。病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時(shí)，隨時(shí)評分。使用說明所有入院病人予以評分。使用說明63

患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥，視力下降，聽力正常，神志清楚，步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。案例分析有跌倒病史行動能力：無法穩(wěn)定行走排尿或排便需他人協(xié)助有體位性低血壓可能患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，案例64項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它

跌倒墜床評分：4分項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01651、Braden評分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評定法

護(hù)理評估量表目錄1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理評估量表目錄66疼痛評估方法數(shù)字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R）點(diǎn)口述分級評分法（VRS-5）疼痛評估方法數(shù)字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R67數(shù)字評分法(numericratingscale,NRS)Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治療前后效果測定的對比。012345678910數(shù)字評分法Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的68Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text1Tt4對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text695點(diǎn)口述分級評分法（the5-pointverbalratingscaleVRS-5）Text1Tt4

0級：無疼痛。1級：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級：中度疼痛：輕度干擾睡