醫(yī)療安全工作制度

精品文檔精心整理PAGE精品文檔可編輯的精品文檔醫(yī)療安全工作制度目錄：1、醫(yī)療安全工作制度2、醫(yī)療安全防范制度醫(yī)療安全工作規(guī)定根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療安全工作的有關(guān)文件精神，結(jié)合我所實(shí)際情況，為保證我所醫(yī)療工作安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故，防范醫(yī)療糾紛，特制定如下規(guī)定：一．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是與醫(yī)療安全有關(guān)的制度：如值班、交接班制度，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，請(qǐng)示報(bào)告制度，三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，術(shù)前、危重疑難病例討論制度，會(huì)診制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)制度等。二、做好節(jié)假日醫(yī)療安全工作。（1）凡節(jié)假日前，各有關(guān)科室必須做好急救藥品、物品和器材的準(zhǔn)備。安排好值班、備班人員，及時(shí)處理發(fā)生的各種問(wèn)題。（2）所有節(jié)假日安排上班的人員，上班不遲到、不早退，不擅離職守。確因工作需要離開(kāi)崗位時(shí)，要報(bào)告科室其他值班人員。（3）一切工作按規(guī)范程序進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。病區(qū)要認(rèn)真落實(shí)查房制度，醫(yī)護(hù)人員要掌握病區(qū)病人情況，特別是對(duì)危重病人、病情不穩(wěn)定病人、新收病人、手術(shù)后病人以及其他情況特殊的病人。凡班內(nèi)處理過(guò)的病人，其病情變化及處理經(jīng)過(guò)要有記錄。新收入院病人的各種處置必須及時(shí)，絕不能因節(jié)假日而貽誤或拖延治療。（4）所有節(jié)假日的手術(shù)必須由主診醫(yī)師執(zhí)行，進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)生只能做助手。規(guī)定屬于醫(yī)師執(zhí)行的治療也應(yīng)由主診醫(yī)師操作。（5）各類(lèi)工作人員分工合作，共同協(xié)作做好科內(nèi)各項(xiàng)工作。三、輔助科和其他部門(mén)的密切配合（1）輔助科的一切檢查都要認(rèn)真細(xì)致，各種檢查數(shù)據(jù)要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，為臨床醫(yī)療工作提供可靠的參考依據(jù)。（2）臨床科室如要急診檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)注明開(kāi)單及送檢時(shí)間。檢驗(yàn)科對(duì)要求即復(fù)的項(xiàng)目盡快檢測(cè)，結(jié)果口頭或書(shū)面報(bào)告病區(qū)，特急情況即時(shí)用口頭報(bào)告的方式。對(duì)普通檢查項(xiàng)目如發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果明顯異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)核及雙簽名，確實(shí)無(wú)誤后立即報(bào)告送檢醫(yī)師，檢驗(yàn)后的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定保留備查。（5）藥劑科要保證臨床用藥的需要，特別是急救藥品和一些特效藥品等必需備有。各科室必需做好麻醉、精神類(lèi)藥品的管理，醫(yī)師要嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度。（6）按規(guī)定對(duì)各大型設(shè)備定期檢修、保養(yǎng)。急救器材要保持良好狀態(tài)，隨時(shí)能應(yīng)急使用。四、其他：（1）注意用氧安全，已用空的氧氣瓶要及時(shí)更換，并有明顯標(biāo)識(shí)。（2）注意用電、用水安全，禁止病人及醫(yī)務(wù)人員在病區(qū)、工作區(qū)內(nèi)擅自使用電爐、電飯煲等電器。（3）工友下班前應(yīng)保證開(kāi)水爐已關(guān)閉，護(hù)士長(zhǎng)做好檢查督促工作，保證日常工作安全。

各科室除繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行原有的制度外，要對(duì)照本規(guī)定完善各項(xiàng)工作。如本規(guī)定與原制度有不符時(shí)，按本規(guī)定執(zhí)行。第一部分醫(yī)療安全工作制度（一）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1）、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。（2）、對(duì)已接診的病員，首診醫(yī)師須按要求進(jìn)行病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及初步診斷的作詳細(xì)記錄。若需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。（3）、對(duì)診斷已明確屬于接診本科疾病的患者，積極治療或收住院治療，門(mén)診醫(yī)師對(duì)本專(zhuān)科首診病人超過(guò)三次仍未能明確診斷或治療效果不佳時(shí)，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)或有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師診治。如病人情況允許，可征求其意見(jiàn)是否入院治療。（4）、對(duì)經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、查體發(fā)現(xiàn)不屬于本科疾病的患者，應(yīng)在做好病歷記錄后再提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)。（5）、對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或邀請(qǐng)外院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，作必要的診治觀察，一旦診斷明確即轉(zhuǎn)往相關(guān)疾病的科室治療，并做好轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)科）聯(lián)系及病情介紹，切忌相互推諉。（6）、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行（二）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1）在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即二級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)一級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，三級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)二級(jí)醫(yī)師及一級(jí)醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)?？浦魅螌?duì)全科診療工作負(fù)責(zé)。(2)醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量管理等方面。(3)在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢(xún)下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。（4）下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。（5）若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見(jiàn)持不同見(jiàn)解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。住院醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師的指導(dǎo)下從事臨床醫(yī)療工作，擔(dān)任住院、門(mén)診的值班與日常工作。負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)診或住院病人的初步診斷和處理，各種記錄的書(shū)寫(xiě)并按時(shí)完成。遇有診治上的疑難問(wèn)題或日常工作中本人難以解決的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師工作進(jìn)行指導(dǎo)，有解決復(fù)雜疑難臨床問(wèn)題的能力，按規(guī)定進(jìn)行查房（入院前三天要查；急危重癥、疑難病例隨時(shí)查；病情突然變化即時(shí)查）、會(huì)診、手術(shù)及修改下級(jí)醫(yī)師各種記錄和醫(yī)囑。對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題能及時(shí)解決，如處理有困難應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示，可直接報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科直至院領(lǐng)導(dǎo)。如接下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示后未及時(shí)處理或處理不力又不報(bào)告而造成的不良后果，追究當(dāng)事人責(zé)任。(3)科主任要清楚了解本科各醫(yī)師的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力，明確規(guī)定他們的手術(shù)和治療范圍，各醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，特殊情況要報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。并做好病情記錄及上級(jí)醫(yī)師簽名。（三）三級(jí)醫(yī)師查房制度（1）三級(jí)醫(yī)師查房是指主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。（2）主任（副主任）醫(yī)師每周查房至少2次，主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。（3）對(duì)危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師提出，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)安排臨時(shí)查房。（4）主治醫(yī)師每天至少查房一次，查房時(shí)住院醫(yī)師均參加。（5）對(duì)危重、疑難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請(qǐng)求，主治醫(yī)師應(yīng)臨時(shí)查房。（6）在上級(jí)師查房前，住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及所需檢查器械等。查房時(shí)住院醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、患者當(dāng)前情況及需要解決的問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。（7）住院醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記在病程記錄中。（8）住院醫(yī)師查房至少每日2次，屆時(shí)所帶教的進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加；住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院及術(shù)后病人，同時(shí)巡視一般病人；（9）住院醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)分析檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，提出進(jìn)一步的診療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，開(kāi)具必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)寫(xiě)次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)和建議。（四）會(huì)診制度（1）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。（2）院內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。（3）急診會(huì)診：被邀人員必須隨叫隨到。一般急診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，并在會(huì)診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在30分鐘內(nèi)派醫(yī)師前往；病情特別緊急（搶救患者會(huì)診）可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往（10分鐘內(nèi)到達(dá)），不得延誤搶救。（4）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（5）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科室的主任主持，必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)到有關(guān)單位進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。（6）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)診中要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。（7）應(yīng)邀會(huì)診：醫(yī)生個(gè)人不得自行應(yīng)邀會(huì)診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科收到會(huì)診邀請(qǐng)函后安排相關(guān)人員參加外院的會(huì)診，否則造成的不良后果由其本人負(fù)責(zé)。（五）值班、交接班制度值班人員負(fù)責(zé)本班日常工作，不得擅離崗位，因工作原因離開(kāi)本崗時(shí)要有去向報(bào)告。當(dāng)班人員通訊工具應(yīng)處于開(kāi)通狀態(tài)。（2）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接班后要巡視病人，危重病人要做到床邊交班并做好接班時(shí)病情記錄。（3）值班時(shí)間內(nèi)因病情變化處理過(guò)的病人，要做好各種記錄，對(duì)搶救過(guò)或搶救無(wú)效死亡的病例要詳細(xì)記錄病情變化及處理經(jīng)過(guò)。（4）值班醫(yī)師遇疑難重癥或危重病人病情加重經(jīng)處理未能改善時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)求會(huì)診。（5）遇病人病情變化，護(hù)士、陪護(hù)人員呼叫時(shí)，值班醫(yī)師必須親自到場(chǎng)檢查處理，不得單由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行處置。值班人員必須完成本班工作，規(guī)定班內(nèi)完成的各種記錄不得留交下一班。（6）當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員不得看非業(yè)務(wù)書(shū)籍或與他人閑談，應(yīng)在辦公室或工作間工作。（六）.

請(qǐng)示報(bào)告制度凡遇下列情況時(shí)，必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，緊急時(shí)立即報(bào)告相關(guān)職能科長(zhǎng)或院領(lǐng)導(dǎo)。（1）突發(fā)重大事件如：大批意外傷害、大批中毒、急性烈性傳染病暴發(fā)等必須組織人員搶救時(shí)。（2）臨床診療過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)或非正常死亡的病人、醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事件或糾紛。（3）急性重癥或原住院普通病人病情突然惡化者。（4）緊急手術(shù)而病人的家屬或親友不在場(chǎng)時(shí)。（5）急危重病人診斷不明確者。（6）收治有自殺傾向的或由公安政法部門(mén)押送來(lái)求治的病人。（7）首次開(kāi)展的較復(fù)雜的新項(xiàng)目、新技術(shù)。（七）病例討論制度1、臨床病例討論制度（1）臨床病例討論會(huì)，可以在科內(nèi)召開(kāi)，也可以同相關(guān)科室聯(lián)召開(kāi)，聯(lián)合病例討論由業(yè)務(wù)所長(zhǎng)主持。（2）每次召開(kāi)病例討論會(huì)前，所在科室應(yīng)該將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。（3）科內(nèi)病例討論由據(jù)科室負(fù)責(zé)人主持，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)。（4）討論會(huì)應(yīng)有記錄，按規(guī)定要求整理歸入病歷，并做好保密工作。2、疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，對(duì)入院三天以上仍未明確診斷、雖診斷明確但療效不佳的病人、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均要及時(shí)組織病例討論。討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)其他科室有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，修訂治療方案。3、死亡病例討論制度（1）凡死亡病例，尤其是診斷和死因不明、或疑似存在醫(yī)療問(wèn)題、或是少見(jiàn)病癥等的死亡病例，一般在死亡一周內(nèi)召開(kāi)病例討論會(huì)，已做尸檢的病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。（2）討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人同參加，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)所長(zhǎng)參加。(3)討論會(huì)先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史、診斷治聞及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因以及工作中可能的缺陷等。與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。（4）討論發(fā)言應(yīng)指定專(zhuān)人記錄，并存入病案內(nèi)。（八）病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，病歷應(yīng)當(dāng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文（規(guī)范簡(jiǎn)體漢字）和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書(shū)寫(xiě)時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的筆跡。住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（3）門(mén)診病案中的各種記錄及住院病案中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”要求即時(shí)完成，有特殊情況也必須當(dāng)班完成。（4）“住院病歷”、“住院記錄”、“死亡記錄”要求在接診或死亡二十四小時(shí)內(nèi)完成；因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。（5）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”要求事前完成。（6）“病程記錄”要求及時(shí)準(zhǔn)確、文字簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。入院及手術(shù)后的前3天，至少每日記錄一次；對(duì)醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每天一次，時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)分鐘；病情穩(wěn)定者每周至少記錄二次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病情記錄；著重記錄病情變化及治療情況，特別要注意對(duì)生命體征的檢查和記錄。要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄；對(duì)特殊檢查的回報(bào)結(jié)果，要有前后對(duì)比和分析；新開(kāi)和停用醫(yī)囑的內(nèi)容及依據(jù)；原診斷的修改、新診斷的確定要說(shuō)明理由；特殊的診療操作（胸穿）要詳細(xì)記錄操作情況；上級(jí)醫(yī)師查房記錄（危、急、重、難病例的病程記錄必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)或?qū)徍瞬⒑灻┑?。?）關(guān)于各種知情同意書(shū)的簽名記錄。病人因病情需要進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、貴重儀器檢查和自費(fèi)藥品使用時(shí)，值班或主管醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)內(nèi)容向病人、家屬或單位負(fù)責(zé)人闡述清楚，在取得他們同意并簽字后方能進(jìn)行處理。如病者拒絕正常的醫(yī)療處理或因某種原因自動(dòng)出院，病情特殊時(shí)與患者本人及其家屬或單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容等，亦應(yīng)在病歷中做好記錄，請(qǐng)病人或其家屬簽名。（8）輸血、危急重癥或病人病情突然變化，所有記錄時(shí)間要精確到“分”，時(shí)間要以24小時(shí)制表示，“搶救記錄”四字要標(biāo)記出來(lái)。（九）醫(yī)療缺陷登記報(bào)告處理制度各科設(shè)立差錯(cuò)、事故登記本。（2）發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損壞或?qū)p害降低到最低的程度。（3）當(dāng)事人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，科室負(fù)責(zé)人要逐級(jí)上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并按規(guī)定填寫(xiě)《差錯(cuò)、事故登記表》，24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科。（4）發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的的各種的有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，以備鑒定。（5）差錯(cuò)、事故發(fā)生后，科室和病房要組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論，分析出現(xiàn)差錯(cuò)的原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。根據(jù)差錯(cuò)情節(jié)及對(duì)患者的影響，確定差錯(cuò)、事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。（6）發(fā)生差錯(cuò)、事故的科室或個(gè)人，有意隱瞞，不按規(guī)定報(bào)告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)的，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。（7）醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施，不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理制度。（十）醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)制度為全面貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，樹(shù)立“質(zhì)量第一”的思想，特制定本制度。1）確定醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)時(shí)間為每年的3月份。2）確定醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)的目標(biāo)是：通過(guò)深入開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)，全面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確?！鞍偃諢o(wú)差錯(cuò)，全年無(wú)事故”。3）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要根據(jù)上級(jí)的要求和本單位的實(shí)際，積極做好活動(dòng)月的組織工作，認(rèn)真制定活動(dòng)月的工作方案（具體由業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)），明確活動(dòng)安排及重點(diǎn)，做到有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有措施、有整改、有總結(jié)、有獎(jiǎng)懲?；顒?dòng)方案報(bào)市衛(wèi)生局備案。4）活動(dòng)期間，要有重點(diǎn)地組織學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，檢查各種規(guī)章制度、操作規(guī)程、診療常規(guī)及防火、防盜、防安全意外等有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況，強(qiáng)化全員依法行醫(yī)意識(shí)。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，啟動(dòng)崗位大練兵活動(dòng)，以練促學(xué)，達(dá)到人人參與，效果明顯的要求。5）活動(dòng)月期間，要做好對(duì)照檢查和自查自糾工作。各科室結(jié)合實(shí)際，抓典型，做好發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的性質(zhì)及原因分析，落實(shí)整改措施，切實(shí)消除醫(yī)療安全隱患。6）建立和完善醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)報(bào)告制度。各科室在活動(dòng)期間出現(xiàn)的問(wèn)題要向業(yè)務(wù)科報(bào)告，重大問(wèn)題，醫(yī)院要及時(shí)向市衛(wèi)生局報(bào)告，每年5月底前把活動(dòng)月的活動(dòng)情況上報(bào)市衛(wèi)生局。7）醫(yī)療質(zhì)量安全月活動(dòng)具體工作，由業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)。第二部分：護(hù)理管理制度：（一）護(hù)理質(zhì)量管理制度（1）成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部（醫(yī)務(wù)科）主任（副主任）、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。（2）負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。（3）質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到各科室。（4）實(shí)行護(hù)理部（醫(yī)務(wù)科）、科護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組每月自查一次，護(hù)理部每季全面檢查，并有記錄。（5）護(hù)理質(zhì)量檢查委員會(huì)將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)以書(shū)面形式反饋給科室。（6）科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，并在一周內(nèi)以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書(shū)的形式匯報(bào)護(hù)理部（醫(yī)務(wù)科），以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。（7）護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考核的重點(diǎn)。（二）護(hù)理安全管理制度（1）認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。（2）安全管理有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。（3）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分級(jí)護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。（4）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。（5）對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔約束帶，以防墜床，定時(shí)翻身，防止褥瘡發(fā)生。（6）劇、毒、麻、貴重藥品專(zhuān)人保管，加鎖，賬物相符。（7）搶救器材做到四定（定物品種類(lèi)、定位放置、定量保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。（8）搶救器材及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞遺失。（9）做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。（10）對(duì)科室水、電、氧氣、燃?xì)饧訌?qiáng)管理，保證不漏水、不漏電、不漏氣，如有損壞及時(shí)維修。（11）內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。（三）護(hù)理工作核心制度<一>、查對(duì)制度1、醫(yī)囑查對(duì)制度1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫(xiě)明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。4）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。5）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置后查。七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)單間、用法。2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)，輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。4）易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號(hào)文件）。護(hù)士要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)藥物配伍禁忌。5）發(fā)藥、注射時(shí)，病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。3、輸血查對(duì)制度根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配血查對(duì)制度、取血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。（1）抽血交叉配血查對(duì)制度1）認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人血型驗(yàn)單、病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)。2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫(xiě)上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、病人姓名，字跡必須清晰無(wú)誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。5）抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與病人身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值的責(zé)任護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤的驗(yàn)單和錯(cuò)誤的標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。（2）取血查對(duì)制度1）到血站取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的血型、血液數(shù)量、血液有效期、以及血液的外觀，必須準(zhǔn)確度無(wú)誤；血袋須放入保溫血箱保存取回。2）到血庫(kù)（檢驗(yàn)科）取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及血液的外觀，必須準(zhǔn)確無(wú)誤；血袋須放入鋪上無(wú)菌巾的治療盤(pán)或清潔容器內(nèi)取回。（3）輸血查對(duì)制度1）輸血前病人的查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉配血相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。2）輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、無(wú)凝血塊、無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。3）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)訂號(hào)，詢(xún)問(wèn)病人姓名，查看床頭卡，詢(xún)問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，邊續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸完后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫(kù)（檢驗(yàn)科）至少保存1天。4、飲食查對(duì)制度1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類(lèi)，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2）發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類(lèi)是否相符。3）開(kāi)餐前在病人床頭再查對(duì)一次。4）對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時(shí)限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來(lái)的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。5、標(biāo)本采集核對(duì)制度（1）護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。（2）采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。（3）標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。（4）標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。（5）輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。<二>、交接班制度1）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2）交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新入病人，在交接班時(shí)安排好護(hù)理工作。3）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物品。做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接。）4）值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用過(guò)的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。5）早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取夜班交班報(bào)告。之后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。6）交接班內(nèi)容：①病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、以及新入院病、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊年理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無(wú)壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理守成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救物品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。7）交接班才共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。8）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。10）交班報(bào)告（護(hù)理記錄）書(shū)寫(xiě)要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。<三>、分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開(kāi)具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為特別護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。特級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床休息的病人。2）護(hù)理內(nèi)容：①安排專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄。③備好急救所需物品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。2、一級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2）護(hù)理內(nèi)容：①?lài)?yán)密觀察病情變化。一般15-30分鐘巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。②嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)護(hù)理記錄。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。3、二級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病人病情較重，部分生活不能自理者。2）護(hù)理內(nèi)容：①1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情變化。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。4、三級(jí)護(hù)理1）適用對(duì)象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護(hù)理內(nèi)容：①每班巡視病人，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。<四>、護(hù)理缺陷、糾紛登記報(bào)告制度（1）在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)和生管理法律，行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。（2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。（3）各護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記病區(qū)的護(hù)理缺陷。（4）發(fā)生護(hù)理缺陷、事故后，要及時(shí)上報(bào)，本著患者安全第一的原則，迅速采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。（5）發(fā)生嚴(yán)重缺陷、事故的的各種的有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，以備鑒定。（6）發(fā)和缺陷、事故后的報(bào)告時(shí)間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、和科主任，由科護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)天報(bào)護(hù)理部（業(yè)務(wù)科），并交書(shū)面報(bào)表。（7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理缺陷報(bào)告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過(guò)、原因、后果，以及本人對(duì)缺陷的認(rèn)識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)缺陷及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和處理意見(jiàn)于1周內(nèi)報(bào)送給護(hù)理部。（8）對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理委員對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見(jiàn)；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。（9）發(fā)生缺陷后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，并及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情總值，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。（10）發(fā)生護(hù)理缺陷、事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)的，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。（11）護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。<五>、護(hù)理查房制度護(hù)理行政查房1）由護(hù)理部主任主持，各科護(hù)士長(zhǎng)參加，每月至少一次，有專(zhuān)題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查相關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2）護(hù)理部主任應(yīng)定期到病區(qū)或門(mén)診檢查護(hù)士長(zhǎng)的崗位職責(zé)落花流水實(shí)情況。3）護(hù)理查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房1）護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書(shū)面通知病重/病危，壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。2）具體方法：①科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士每天早上組絹對(duì)新病人、重病人或手術(shù)前后病人進(jìn)行查房。②責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。③上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士×××查房”。④查房過(guò)程中，根據(jù)病情需要下級(jí)護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出護(hù)理會(huì)診要求。⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。<六>、護(hù)理會(huì)診制度1、專(zhuān)科護(hù)理會(huì)診1）護(hù)師職稱(chēng)以上人員具備會(huì)診資質(zhì)。2）遇有本科不能解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，應(yīng)由科室組織跨科室的護(hù)理會(huì)診，必要時(shí)護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。3）護(hù)理會(huì)診由責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。4）進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出耶面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。5）討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問(wèn)題，參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見(jiàn)和建議。6）會(huì)診結(jié)束時(shí)由高級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過(guò)程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果，對(duì)一時(shí)難解決的問(wèn)題可立項(xiàng)專(zhuān)門(mén)研究。2、疑難病例護(hù)理會(huì)診1）病區(qū)收治疑難病例時(shí)，應(yīng)有盡有及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問(wèn)題和對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意問(wèn)題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。2）對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)結(jié)束時(shí)應(yīng)提交書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)。<七>、危重病人搶救制度1）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的要作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)搶救病人，做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。2）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。3）一切搶救物品、器械及藥品必須實(shí)行四定（定物品種類(lèi)、定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充）。確保藥品齊全、儀器性能完好，搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借，保證搶救工作的順利進(jìn)行。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，每班交接，并做好簽名記錄，做到賬物相符。4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5）當(dāng)病人出現(xiàn)行命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。6）參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病搶救規(guī)程。7）搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。8）及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。9）對(duì)病情變化，搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加經(jīng)注明。10）及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車(chē)藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。（四）病人管理制度（各科根據(jù)《護(hù)理工作規(guī)范》結(jié)合本科實(shí)際自行修訂）（五）護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度1、護(hù)理文書(shū)管理制度（1）書(shū)寫(xiě)要求依據(jù)《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1）護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫(huà)用藍(lán)色及紅色。3）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等使用外文。4）護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。5）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱并簽名。6）進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。（2）管理要求1）各科按要求做好護(hù)理記錄質(zhì)量控制工作，危重病人護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。2）重視護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制，護(hù)理記錄重點(diǎn)是專(zhuān)科觀察（病情變化、治療效果、用藥效果）和護(hù)理行為（護(hù)理操作、安全措施等）。3）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車(chē)加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。4）病歷保管方面在解決爭(zhēng)議過(guò)程中負(fù)有舉證的責(zé)任。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。住院病歷：由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。門(mén)診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門(mén)診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未能建有病歷檔案的，由病人自己保管。5）健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護(hù)理差錯(cuò)、意外的報(bào)告材料。6）護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單；不可復(fù)印病人入院評(píng)估單、醫(yī)囑治療單、交班本等。7）護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。8）治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管。嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利查詢(xún)。9）各護(hù)理單元可根據(jù)本專(zhuān)科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)格式的要求，經(jīng)過(guò)醫(yī)院（業(yè)務(wù)科）護(hù)理部同意后，方可在臨床使用。2、輸血、輸液反應(yīng)處理報(bào)告制度（1）輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑給予藥物處理，同時(shí)做好下列檢查：1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)師。2）配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。3）留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。4）檢查液體質(zhì)量，輸淮瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱(chēng)、劑量、廠家、批號(hào)、用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科、檢驗(yàn)科聯(lián)系，填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)報(bào)告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門(mén)抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。5）上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫(xiě)輸液反應(yīng)報(bào)告表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)業(yè)務(wù)科（護(hù)理部），并做好護(hù)理記錄及交班工作。6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。（2）輸血反應(yīng)的處理報(bào)告制度輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。1）減慢或停止輸血，用新的輸液器靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路。2）并通知值班醫(yī)師，報(bào)告業(yè)務(wù)科（護(hù)理部），及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。3）疑為溶血性或細(xì)菌性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。啟用新的輸液器靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做好以下檢查：核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄本。盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。將血袋連輸血管包好檢驗(yàn)科做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。3、重要護(hù)理操作告知制度1）對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性高的有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。2）操作前向患難者告知該操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來(lái)的不適或意外，取得患者配合。3）必要性時(shí)由患者家屬簽字同意。4）操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)要隨時(shí)解釋?zhuān)M量減輕患者的痛苦。5）無(wú)論何種原因?qū)е碌牟僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。4、執(zhí)行醫(yī)囑制度（1）醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，原則是先臨時(shí)后長(zhǎng)期，先急后緩，立即書(shū)寫(xiě)在各種護(hù)理記錄單上。（2）醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，其他時(shí)間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。（3）護(hù)士每班除查對(duì)當(dāng)班醫(yī)囑，還要查對(duì)上一班醫(yī)囑，簽名要及時(shí)，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)兩次。查對(duì)后要及時(shí)做好記錄。（4）凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并寫(xiě)好交班報(bào)告，接班者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。（5）醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得給病員做對(duì)癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，如醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病人病情臨時(shí)給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)生報(bào)告，并督促補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。（六）病房管理制度1探視、陪伴制度1）為了建立良好的休息環(huán)境，減輕病人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)減少陪護(hù)率。病人陪護(hù)由病情決定，以便于家屬隨時(shí)了解病情和醫(yī)務(wù)人員溝通。2）陪護(hù)者必須遵守法律法規(guī)、醫(yī)院及病區(qū)的規(guī)章制度，配合醫(yī)務(wù)人員幫助病人早日康復(fù)，不談?wù)撚姓喜T健康和治療的事宜；陪伴者不擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開(kāi)醫(yī)院要辦書(shū)面的請(qǐng)假手續(xù)。3）為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護(hù)者不要使用病人的用具，不在病床上坐臥；不在病房吸煙，愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約用水電。4）探視者要按病區(qū)規(guī)定的時(shí)間探病，學(xué)齡兒童不宜帶入病房。5）危重病人的家屬可持病危通知單隨時(shí)探視，如病情不宜探視者，醫(yī)護(hù)人員須做好解釋工作。6）凡探視、陪護(hù)人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。2、病房安全制度（1）病人安全教育1）評(píng)估病人安全危險(xiǎn)因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作，2）兒童、老年病人、意識(shí)障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)提示牌，加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，并向病人做好解釋?zhuān)乐箟嫶病⒌沟纫馔馐录l(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器完好，護(hù)士隨叫隨到。3）落實(shí)病人請(qǐng)假外出制度，并做好解釋。4）告知病人不要使用熱水袋，如確實(shí)必須使用，使用時(shí)應(yīng)告知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項(xiàng)。對(duì)使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，做好書(shū)面交班及床邊交班。（2）環(huán)境安全制度1）病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動(dòng)安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時(shí)要提醒病人，防止病人滑倒，跌傷。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足夠的照明措施。4）洗手間、浴室在有防燙防滑標(biāo)志，使用熱水要有操作指引。（3）防火安全制度1）病房?jī)?nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。2）防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。3）消防設(shè)施應(yīng)完好齊全（如滅火筒等）。4）有火災(zāi)應(yīng)有盡有急預(yù)案。5）醫(yī)護(hù)人員熟練掌握應(yīng)用消防設(shè)施和熟知走火通道。（4）停電安全制度1）有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。（5）氧氣安全制度1）中心氧房防燃設(shè)備完好。2）防火標(biāo)志明確。3）氧房要上鎖、做好交接工作。4）有氧、無(wú)氧牌標(biāo)志清楚。5）對(duì)用氧病人應(yīng)進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。（6）防盜安全制度1）做好陪人的管理。2）晚上9點(diǎn)后應(yīng)及時(shí)清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其按時(shí)離開(kāi)。3）病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個(gè)人物品上鎖保管及防盜措施。4）加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科。5）空病房要及時(shí)上鎖。3、護(hù)理投訴處理制度1）凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)面發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起病人或家屬的不滿，并以書(shū)面或口頭方式反映到業(yè)務(wù)科（護(hù)理部）或有關(guān)部門(mén)轉(zhuǎn)回業(yè)務(wù)科（護(hù)理部）的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。2）業(yè)務(wù)科（護(hù)理部）設(shè)專(zhuān)人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，使病人有機(jī)會(huì)陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3）接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。4）業(yè)務(wù)科（護(hù)理部）設(shè)有護(hù)理投訴專(zhuān)項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。5）業(yè)務(wù)科（護(hù)理部）接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)，科室內(nèi)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。6）投訴經(jīng)核實(shí)后，業(yè)務(wù)科（護(hù)理部）可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。7）業(yè)務(wù)科（護(hù)理部）定期組織各科護(hù)長(zhǎng)總結(jié)、分析，并制訂相應(yīng)防范措施。第三部分臨床用血制度（一）臨床輸血管理制度1）醫(yī)院成立“輸血管理委員會(huì)”負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理、監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，具體的執(zhí)行工作由業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)。2）臨床輸血工作嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。3）按醫(yī)院實(shí)際情況制定輸血專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作規(guī)程。4）用血科室建立輸血不良反應(yīng)反饋制度，輸血不良反應(yīng)處理程序、血液使用登記制度等一系列相關(guān)制度。5）以上所有建立的制度及辦法均需經(jīng)“輸血管理委員會(huì)”討論后報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后實(shí)施。（二）輸血治療同意書(shū)制度1）輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生必須與患難者或家屬談話，告知患者病況需要輸血治療；輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)；存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性等。2）凡輸血需征得患者及其家屬或音位領(lǐng)導(dǎo)同意，并簽訂輸血同意書(shū)后方能實(shí)施輸血。3）輸血治療同意書(shū)必須與病歷同時(shí)存檔。（三）臨床用血申請(qǐng)和審批制度1）嚴(yán)格控制600ML以下的輸血申請(qǐng)，失血量在600ML以下的原則上不輸血，確因病情需要須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。2）申請(qǐng)輸血大于600ML，應(yīng)由主治醫(yī)師同意并簽名，1000ML以上須經(jīng)科主任同意并簽名，輸血大于2000ML的須經(jīng)本院專(zhuān)家會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)業(yè)務(wù)所長(zhǎng)批準(zhǔn)。3）嚴(yán)格按《廣東省醫(yī)院輸血技術(shù)規(guī)范（試行）》有關(guān)的輸血適應(yīng)癥規(guī)定，掌握好各類(lèi)輸血指征，合理、科學(xué)地輸用各種成分血和全血。4）做好本所用血量及成分血應(yīng)用比例的統(tǒng)計(jì)和月報(bào)、年報(bào)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床用血水平。（四）臨床輸血監(jiān)護(hù)制度1、輸血前監(jiān)護(hù)：1）嚴(yán)格查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血“輸血申請(qǐng)單”、交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的內(nèi)容逐一仔細(xì)核對(duì)；檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液有無(wú)凝塊、變色等異常情況。2）確認(rèn)受血者：輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)面對(duì)受血者，核查受血者姓名、病床號(hào)、住院號(hào)等資料，詢(xún)問(wèn)并讓受血者或家屬回答相關(guān)問(wèn)題，以確認(rèn)受血者并記錄在案。3）使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。4）嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無(wú)菌操作規(guī)程。2、輸血中監(jiān)護(hù)：1）除生進(jìn)鹽水外，輸血前和輸血過(guò)程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。2）嚴(yán)格控制一般輸血的速度：輸血前15分鐘應(yīng)緩輸（每分鐘為2ML，約30滴）；15分鐘后若受血者無(wú)不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整輸注速度。3）輸血的全過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，尤其是輸血開(kāi)始的15分鐘內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在受血者床邊嚴(yán)密觀察，以便一量出現(xiàn)異常癥狀能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)嬰幼兒、意識(shí)不清、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，尤應(yīng)注意有無(wú)輸血不良反應(yīng)。4）若發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)師及所領(lǐng)導(dǎo)迅速采取措施，緩輸或停止輸血并對(duì)癥處理。3、輸血后監(jiān)護(hù)：1）藥技科對(duì)受血者的血型、交叉配血等原始資料記錄必須保存十年以備查。2）若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床醫(yī)護(hù)人員向藥劑科提交“輸血反應(yīng)卡”及留有殘余血液的血袋，由檢驗(yàn)科調(diào)查，如懷疑輸血不良反應(yīng)與采血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書(shū)面報(bào)告采供血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)則報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。第四部分醫(yī)院感染管理相關(guān)制度（一）醫(yī)院感染管理制度1）認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，單位成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)立醫(yī)院感染控制小組，各科室高度重視和切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染管理的領(lǐng)導(dǎo)，積極有效地做好本科室醫(yī)院感染管理的組織實(shí)施，人人重視，齊抓共管，切實(shí)把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要工作抓好。2）各科室醫(yī)院感染控制小組和參加該工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)履行醫(yī)院感染管理委員會(huì)規(guī)定和兼職人員職責(zé)，積極配合做好本科醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析、處理及全所部署的各項(xiàng)工作。3）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，認(rèn)真做好個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。4）治療室、換藥室整齊清潔，空氣清新，嚴(yán)格消毒，定期進(jìn)行空氣、消毒物品的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。5）加強(qiáng)吸引器，濕化瓶及各種引流瓶、管、液和廢棄物的處理，定期檢查、培養(yǎng)與更換，引流液的排放須按上級(jí)有關(guān)規(guī)定排污處理。6）對(duì)住院一個(gè)月以上及帶有各種插管的病人，應(yīng)列為重點(diǎn)觀察對(duì)象進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合理使用抗生素類(lèi)藥物以減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。（二）醫(yī)院感染監(jiān)控制度1、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制1）按規(guī)定認(rèn)真做好監(jiān)控工作，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并及時(shí)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。2）科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理部門(mén)的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染源因，采取有效控制措施。3）確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。2、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制（1）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告：1）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，主管領(lǐng)導(dǎo)，并通知相關(guān)部門(mén)。2）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)報(bào)告訕衛(wèi)生行政部門(mén)。3）確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。（2）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)應(yīng)采取下列控制措施：1）臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2）醫(yī)院感染管理部門(mén)必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，基本步驟為：①證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。②查找感染源：對(duì)感受染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員、及陪護(hù)人員等進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。③查找引起感染的因素：對(duì)感染患者及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查。④制定和組織落實(shí)有效控制措施：包括對(duì)患者作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者甚至?xí)簳r(shí)按收新患者，對(duì)超出本所診治能力范圍的可聯(lián)系轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院診。⑤分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因。推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。⑥寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。3、主管所領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力、和財(cái)力方面予以保證。4、當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)顴本院同類(lèi)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。（三）無(wú)菌操作制度1）在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須有嚴(yán)格的無(wú)菌觀念，明確無(wú)菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)，操作前應(yīng)戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情況時(shí)按不同要求執(zhí)行。2）無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或載菌容器內(nèi)。無(wú)菌包按消毒日期放置在固定柜子內(nèi)，與非無(wú)菌包分開(kāi)放置。使用無(wú)菌包前應(yīng)再次檢查是否過(guò)期，已過(guò)期的無(wú)菌包嚴(yán)禁使用。3）治療室、換藥室、注射室、隔離室應(yīng)每日消毒，每月進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好消毒和細(xì)菌監(jiān)測(cè)記錄。4）各類(lèi)消毒的無(wú)菌容器、無(wú)菌包、器械包、無(wú)菌罐等，要有明顯的消毒日期標(biāo)志，并有無(wú)菌監(jiān)測(cè)手段，有效期為一周，超過(guò)一周未使用者需再次滅菌后方可使用。5）換藥室、處置室的換藥罐和盛藥罐，應(yīng)每日消毒一次。換藥敷料及消毒物品應(yīng)按時(shí)消毒更換。6）遇有特殊感染時(shí)，操作者應(yīng)穿隔離衣，病室、處置室及病人所用衣物、藥品、器械等需進(jìn)行特殊消毒。（四）消毒隔離制度1）護(hù)理人員上班時(shí)要衣帽整潔，不戴子耳環(huán)、戒指，不著工作服進(jìn)會(huì)議室或離院外出。2）診療、換藥、處置工作前后均應(yīng)洗手，洗手皂及洗手液應(yīng)保持清潔，無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3）無(wú)菌容器及持物鉗每周滅菌2次。體溫表用后要用含氯消毒劑浸泡消毒。注射時(shí)做到一人一針一管一帶一消毒手。4）病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周徹底大掃除1次，地面用濕式擦拭，床、床頭柜及椅每日濕擦，抹布專(zhuān)用，用后消毒。5）病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)更換，夏天病人衣服每天更換一次以上，臟被報(bào)應(yīng)放在固定處（污衣車(chē)、筐），不能在病房和走廊清點(diǎn)。6）各種器械用具使用權(quán)用后均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌，原則上高壓蒸汽滅菌，不耐高溫、高壓的器械則采用2%戊二醛消毒液浸泡消毒（有條件用環(huán)氧乙烷消毒）。藥杯、餐具必須消毒后再用（可專(zhuān)用或一次性），便器應(yīng)每次用后消毒（最好用一次性）。一次性物品按規(guī)定統(tǒng)一處理。7）護(hù)理人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法，選擇原則是：處理直接接觸皮膚粘膜或經(jīng)皮膚粘膜進(jìn)入組織器官的物品用高效消毒劑；處理不進(jìn)入組織、器官或接觸未破損皮膚粘膜的物品，可用中效消毒劑。8）連續(xù)使用的霧化器、呼吸機(jī)的導(dǎo)管應(yīng)每日消毒。9）碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換及消毒2次。10）治療室、病房、辦公室的抹布、拖把等用具應(yīng)固定專(zhuān)用、懸掛。11）對(duì)出院病人應(yīng)做好終末消毒，空氣消毒；床頭柜、桌椅等應(yīng)用消毒液擦拭，床墊、被褥曝曬消毒，有污染的需清洗消毒。12）凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過(guò)的器械、被服、病室都要嚴(yán)格處理。（五）醫(yī)療廢物管理制度1）本所成立醫(yī)療廢物管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作。2）本所工作人員應(yīng)了解收集和處理在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物，熟悉并掌握醫(yī)療廢物的分類(lèi)、特征、管理方法。3）各科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照類(lèi)別分別置于防滲漏，防銳器穿透的專(zhuān)用醫(yī)療垃圾包裝袋或密閉容器內(nèi)。醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器和醫(yī)療廢物臨時(shí)儲(chǔ)存間等要有明顯警示標(biāo)志和警示說(shuō)明。4）檢驗(yàn)科每天產(chǎn)生的痰標(biāo)本和醫(yī)療廢物中的病原體培養(yǎng)基等需焚燒的要及時(shí)焚燒，由保潔員負(fù)責(zé)收集，集中燒毀，醫(yī)療廢物的收集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和污水處理必須按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和有關(guān)操作規(guī)程操作。5）醫(yī)療廢物的臨時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，醫(yī)療廢物的收集由保潔員負(fù)責(zé)制，醫(yī)療廢物暫存間由保安員負(fù)責(zé)管理。6）保潔人員收集給的醫(yī)療廢物要及時(shí)送暫存間并上鎖，不得露天存放，以防醫(yī)療廢物流失，并與科室及門(mén)衛(wèi)做好交接登記。醫(yī)療廢物的暫存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)每天清潔消毒一次，收集醫(yī)療廢物時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。7）保安員負(fù)責(zé)做好醫(yī)療廢物的臨時(shí)保管和對(duì)醫(yī)療廢物集中處理單位（市醫(yī)療廢物處理中心）收集醫(yī)療廢物時(shí)的監(jiān)督、《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》登記工作。8）工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)須立即向分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，由分管領(lǐng)導(dǎo)向市衛(wèi)生局和環(huán)保部門(mén)報(bào)告，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物亂放、亂丟。9）從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置的人員和管理人員，應(yīng)采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施，保護(hù)自身安全。10）本所實(shí)行定期檢查醫(yī)療廢物管理的執(zhí)行情況，并以此作為目標(biāo)管理考核評(píng)比的內(nèi)容。對(duì)違反制度、管理不嚴(yán)并有嚴(yán)重安全隱患的科室或個(gè)人予以通報(bào)批評(píng)，并追究有關(guān)責(zé)任。（六）醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散應(yīng)急預(yù)案1）確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類(lèi)別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度。2）組織有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急方案，對(duì)發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理。3）對(duì)被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能減少對(duì)病人、醫(yī)務(wù)人員、其它現(xiàn)場(chǎng)人員及環(huán)境的影響。4）采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧瑢?duì)泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無(wú)害化處置，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染。5）對(duì)感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對(duì)可能被污染的所有使用過(guò)的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。6）工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。7）若導(dǎo)致傳染病傳播或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)措施，減少危害。8）在48小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局、市疾控中心報(bào)告。9）處理工作結(jié)束后，對(duì)事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類(lèi)似事件的發(fā)生。并向上一級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)匯報(bào)調(diào)查處理結(jié)果。第五部分輔助科相關(guān)管理制度（一）放射防護(hù)管理制度1、X線檢查中對(duì)患者的防護(hù)1）控制照射量，特別是應(yīng)盡量避免對(duì)性腺和紅骨髓的直接照射，有特殊需要時(shí)加鉛橡皮防護(hù)。2）病人應(yīng)在有防護(hù)的區(qū)域候診，決不許在機(jī)房?jī)?nèi)候診。3）盡可能減少曝光次數(shù)和曝光量，杜絕不必要的復(fù)查。4）用片和照射野盡可能縮小。5）工作熟練、細(xì)致、準(zhǔn)確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。6）控制臺(tái)上的部件和指示器完好，準(zhǔn)確可靠，操作熟練準(zhǔn)確。7）應(yīng)避免X線骨盆測(cè)量，以超聲檢查代替。8）早孕期應(yīng)當(dāng)避免X線檢查。2、射線工作者的防護(hù)準(zhǔn)則（1）加強(qiáng)附屬設(shè)備的防護(hù)措施。1）隔室遙控透視，采用熒光增強(qiáng)器最為安全。2）、無(wú)熒光增強(qiáng)的隔室透視，如設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)合理也是比較安全的。3）、無(wú)隔室透視，如垂簾、檔板、鉛簾和坐椅等都具有一定的防護(hù)作用。但必須同時(shí)執(zhí)行對(duì)個(gè)人防護(hù)的規(guī)定，如帶鉛裙、手套等。（2）加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施1）暗室透視者，應(yīng)做好暗適應(yīng)10-15分鐘。2）應(yīng)盡可能縮小透視野（光圈），決不許開(kāi)打遮線器超出熒光屏或監(jiān)視器的范圍。3）一般不在透視下教學(xué)。如有特殊需要應(yīng)力求簡(jiǎn)明扼要，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，并盡可能縮小透視野。4）熒光增強(qiáng)器近臺(tái)透視，盡量降低條件如Kvp和mA等和縮短透視時(shí)間。透視者必須帶鉛橡皮圍裙和鉛橡皮手套。5）攝影技術(shù)員防護(hù)：①鉛隔室操作，裝設(shè)通路和鉛門(mén)。②無(wú)隔室者加鉛屏風(fēng)。③盡量用小投照野投照。④攝影中不可扶持病人，曝光時(shí)不能用手扶暗盒。⑤造影檢查攝片（即時(shí)攝影等）要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施，配帶鉛裙、鉛幅和鉛屏風(fēng)隔離等。（二）放射診療設(shè)備安全操作制度1）放射工作人員在透視前必須做好充分的暗適應(yīng)。在不影響診斷的原則下，應(yīng)盡可能采用“高電壓、低電流、厚過(guò)濾”和小照射野進(jìn)行工作。2）用X線進(jìn)行各類(lèi)特殊檢查時(shí)，要特別注意控制照射條件和重復(fù)照射，對(duì)受檢者和工作人員都應(yīng)采取有效的防護(hù)措施。3）攝影時(shí)，放射工作人員必須根據(jù)使用的不同管電壓更換附加過(guò)濾板；并應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野，使有用線束限制在臨床實(shí)際需要的范圍內(nèi)，同時(shí)對(duì)受檢者的非投照部位采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。4）攝影時(shí)，放射工作人員必須在屏蔽室等防護(hù)設(shè)施內(nèi)進(jìn)行曝光，除正在接受檢查的受檢者外，其他人員不應(yīng)留在機(jī)房?jī)?nèi)；當(dāng)受檢者需要攜扶時(shí)，對(duì)攜扶者也應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。5）只有把受檢者送到固定設(shè)備進(jìn)行檢查不現(xiàn)實(shí)或醫(yī)學(xué)上不可接受情況下，才可使用移動(dòng)式和攜帶式X線機(jī)施行檢查，檢查時(shí)做好防護(hù)措施。6）使用便攜式X射線機(jī)進(jìn)行群體透視檢查，須報(bào)請(qǐng)有管轄權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)。7）進(jìn)行X線檢查時(shí)，對(duì)受檢者的性腺部位要特殊注意防護(hù)。非特殊需要，不得對(duì)受孕后八至十五周的孕婦進(jìn)行下腹部放射影像檢查，以避免對(duì)胎兒的照射。8）采用能夠滿足臨床診斷的最小劑量進(jìn)行攝片。9）為了解除病人的思想顧慮和緊張情緒，在攝片前應(yīng)向病人做好解釋工作。10）為了防止產(chǎn)生異物偽影，在攝片前請(qǐng)病人或幫助病人除掉檢查部位的飾物和異物。11）在進(jìn)行胸、腹部攝片前，應(yīng)做好病人的呼吸訓(xùn)練工作，以減少由于病人呼吸而產(chǎn)生的移動(dòng)偽影。12）對(duì)于需要注射對(duì)比劑的病人，應(yīng)在攝片前4小時(shí)禁食。檢查前還應(yīng)給病人做碘過(guò)敏試驗(yàn)，試驗(yàn)陽(yáng)性者禁止。13）在進(jìn)行腹部攝片前，病人應(yīng)不吃含金屬的藥物和鋇劑。14、對(duì)昏迷和不合作的病人，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，特殊情況下應(yīng)給予麻醉劑。15）對(duì)X線機(jī)進(jìn)行定期保養(yǎng)、維修、射線劑量測(cè)定。（三）處方質(zhì)量管理規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥管理，搞好我所內(nèi)涵建設(shè)，提高處方質(zhì)量水平，樹(shù)立創(chuàng)新求進(jìn)意識(shí)，尋求新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。經(jīng)我所藥事管理委員會(huì)﹑所領(lǐng)導(dǎo)班子同意，特制定本所處方質(zhì)量管理規(guī)定。第一條醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售、調(diào)劑和使用。第二條處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：1）患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。2）每張?zhí)幏较抻?名患者的用藥。藥品需要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥﹑劑量﹑使用方法等使用。特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并簽名。3）字跡清楚，不得涂改；如需修改，在錯(cuò)誤處用雙橫線劃出，再填寫(xiě)正確文字，在修改處簽全名并注明修改日期。4）藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)（藥品通用名）書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。6）西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。7）開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。8）中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明。9）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。10）開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。11）處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。第三條藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。第四條抗菌素的處方使用：1）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗生素。2）同一患者聯(lián)合用藥時(shí)，包括注射用和口服在內(nèi)，抗生素的使用不得超過(guò)3種（抗結(jié)核藥除外）。3）繁殖期殺菌劑（青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)）不得與速效抑菌劑（四環(huán)素類(lèi)，林可霉素類(lèi)，氯霉素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）藥品合用。4）喹諾酮類(lèi)抗菌素禁用于18歲以下未成年人。5）需要皮試的藥品用原液皮試，青霉素類(lèi)藥品皮試陽(yáng)性患者改用頭孢菌素類(lèi)藥品需要重新皮試。第五條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。第六條按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)我所執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)后，方可在我所開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，但不得為自己開(kāi)具該類(lèi)藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。第七條試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)我所有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。第八條進(jìn)修醫(yī)師由我所對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。第九條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。開(kāi)具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。第十條醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)開(kāi)具處方。第十一條處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需要延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。第十二條處方一般不得超過(guò)7日用量，抗結(jié)核病用藥可適當(dāng)延長(zhǎng)。傳染病疫情報(bào)告管理制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染染病防治法》、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令《突發(fā)公共事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》及《人禽流感疫情報(bào)告管理方案》等相關(guān)規(guī)定，制定本制度。（1）建立健全所內(nèi)各科疫情報(bào)告管理組織，發(fā)揮疫情報(bào)告管理組織的職責(zé)。（2）各科醫(yī)生在診療程過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)各類(lèi)傳染病人、病原攜帶者或疑似患者，應(yīng)立即填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡、作好登記并報(bào)告信息科，信息科按規(guī)定進(jìn)行登記并網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，防止漏登、漏報(bào)。（3）門(mén)診工作日志及傳染病登記本至少要保存三年，臨床科室要檢查門(mén)診醫(yī)師工作日志及病區(qū)患者出入院登記本是否填寫(xiě)齊全，傳染病是否漏報(bào)、遲報(bào)。。（4）認(rèn)真執(zhí)行結(jié)核病疫情報(bào)告歸口管理程序，經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑似或確診的肺結(jié)核病人必須立即登記、報(bào)卡，信息科應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（5）傳染病暴發(fā)、流行時(shí)信息科要立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科應(yīng)以最快的通訊方式向當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)報(bào)告疫情。（6）傳染病管理人員，每日要對(duì)全所傳染染病報(bào)卡進(jìn)行登記審核，當(dāng)日立即報(bào)出，最遲不得超過(guò)24小時(shí)。每天對(duì)網(wǎng)上直報(bào)的信息審核兩次，并按規(guī)定進(jìn)行修訂。責(zé)任報(bào)告人應(yīng)按旬報(bào)出傳染病報(bào)表及報(bào)告卡，并檢查相關(guān)科室，核對(duì)疫情報(bào)告情況，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和不報(bào)等情況要及時(shí)反映，每月將全所疫情報(bào)告人員數(shù)據(jù)制成表冊(cè)備查。（7）如發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的對(duì)當(dāng)事人作出相應(yīng)的處罰，發(fā)現(xiàn)對(duì)傳染病登記不認(rèn)真或遲報(bào)疫情者，予以通報(bào)批評(píng)。（8）定期對(duì)全所工作人員、就診患者進(jìn)行傳染病防治知識(shí)宣傳與教育，定其對(duì)全所醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)新畢業(yè)、新調(diào)進(jìn)及進(jìn)修人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔醫(yī)療安全防范制度一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門(mén))和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員做到層層對(duì)醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。2.責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核辦法、有獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1.目的目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識(shí)上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。2.醫(yī)療安全意識(shí)教育：(1)樹(shù)立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)；(3)克服自身及周?chē)嘘P(guān)方面存在不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。4.質(zhì)量管理知識(shí)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識(shí)，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等。5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。2.一般地說(shuō)，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對(duì)策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級(jí)行政組織自上而下對(duì)重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對(duì)策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對(duì)策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。五、重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對(duì)象的醫(yī)療安全“包保機(jī)制”。醫(yī)療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機(jī)制”。重點(diǎn)科室即通過(guò)科室安全評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專(zhuān)業(yè))、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對(duì)他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對(duì)一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過(guò)每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評(píng)價(jià)不安全因素存在的程度，并對(duì)明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別部署。醫(yī)療不安全因素評(píng)分表編碼醫(yī)療不安全因素經(jīng)常存在的程度嚴(yán)重明顯有所存在潛在不存在A01醫(yī)療制度不健全或制度松弛無(wú)章可循或有章不循A02醫(yī)療組織管理不嚴(yán)重、缺乏逐級(jí)管理、監(jiān)督、檢查和請(qǐng)示、指導(dǎo)A03療脫崗或惰崗(如值班不到崗；在崗睡覺(jué)；玩忽職守等)A04醫(yī)療操作規(guī)程不明確、不統(tǒng)一不完善、不能?chē)?yán)格執(zhí)行B05技術(shù)素質(zhì)差，醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控(自控)能力低下B06臨床思維片面或邏輯不清所致誤診、錯(cuò)治隱患B07醫(yī)療操作(包括檢診、處置、手術(shù)等)粗暴性隱患B08手術(shù)失誤