第8章 精神科護(hù)理基本技能 心理與精神護(hù)理課件

第8章精神科護(hù)理基本技能威海衛(wèi)生學(xué)校徐梅林

制作第8章精神科護(hù)理基本技能威海衛(wèi)生學(xué)校徐梅林制作學(xué)習(xí)要點(diǎn)

1.精神科基礎(chǔ)護(hù)理的基本內(nèi)容和基本技能2.精神科常規(guī)護(hù)理與分級護(hù)理的對象和內(nèi)容3.精神科整體護(hù)理的概念和程序4.精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.精神科基礎(chǔ)護(hù)理的基本內(nèi)容和基本技能第一節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理第二節(jié)精神科整體護(hù)理第三節(jié)精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)第一節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理第一節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理一、護(hù)理的基本內(nèi)容二、護(hù)理的基本技能三、常規(guī)護(hù)理與分級護(hù)理第一節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理一、護(hù)理的基本內(nèi)容一、護(hù)理的基本內(nèi)容（一）密切觀察病情：

應(yīng)著重觀察以下內(nèi)容：1.重點(diǎn)觀察患者有無傷人、毀物、自殺等沖動行為。2．一般情況患者儀容、衣著、步態(tài)，生活自理的程度，睡眠、進(jìn)食、衛(wèi)生情況，對住院治療的態(tài)度。3．軀體狀況生命體征是否正常，有無軀體各系統(tǒng)疾病和癥狀，有無外傷等。3.精神癥狀有無意識障礙、幻覺、妄想等病態(tài)行為，心理活動有無過度興奮或抑制等狀態(tài)。4.治療情況有無藥物過敏、不良反應(yīng)，治療效果及合作程度。5.社會功能學(xué)習(xí)能力、工作情況、社交溝通能力、日常生活能力等。一、護(hù)理的基本內(nèi)容（一）密切觀察病情：應(yīng)著重觀察以下內(nèi)容：（二）一般護(hù)理1.加強(qiáng)心理護(hù)理（1）幫助患者正確認(rèn)識、對待疾病:主要是幫助患者從不安、消極、沖突的情緒中擺脫出來，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的態(tài)度配合治療。（2）心理護(hù)理的基本技巧：①善于傾聽并以適當(dāng)認(rèn)同；②以關(guān)心、同情、安慰、接納的態(tài)度鼓勵患者釋放情感,強(qiáng)化自我,對生活重新樹立信心；③合理應(yīng)用暗示治療的方法，并對患者進(jìn)行精神疾病知識的講解,讓患者對疾病有所認(rèn)識,以增加治療的信心，促進(jìn)康復(fù)。（二）一般護(hù)理1.加強(qiáng)心理護(hù)理2.做好組織管理（1）強(qiáng)化病房管理：由專職人員具體負(fù)責(zé)組織患者,將輕重患者分開，使其在良好的環(huán)境中接受治療和護(hù)理。（2）制定相關(guān)制度：制定作息制度、住院休養(yǎng)制度、會客制度,以培養(yǎng)患者良好的生活習(xí)慣和行為作風(fēng)。（3）豐富住院生活：為使患者在集體活動中轉(zhuǎn)移病態(tài)思維,穩(wěn)定情緒,促進(jìn)康復(fù)，可有計(jì)劃地開展各項(xiàng)文體活動,豐富住院生活。2.做好組織管理3.確?；颊甙踩踩o(hù)理是精神科護(hù)理的重要內(nèi)容。（1）加強(qiáng)病房的安全管理：清理危險物品，如刀、剪、針、繩、玻璃等。（2）防止患者發(fā)生沖動行為：經(jīng)常巡視有幻覺、精神運(yùn)動性興奮的患者等。（3）杜絕一切不安全因素：護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守病區(qū)內(nèi)各種通道，鎖好門窗，加強(qiáng)電源管理。4.保證醫(yī)囑的執(zhí)行（1）三查：即操作前、操作中、操作后查。（2）八對：即對床號、姓名、藥名、濃度、時間、劑量、用法及患者的相貌。3.確保患者安全安全護(hù)理是精神科護(hù)理的重要內(nèi)容。二、護(hù)理的基本技能（一）與患者接觸的技巧1.傾聽是最重要最基本的技能，護(hù)理人員在接納的基礎(chǔ)上積極地、認(rèn)真地、關(guān)注地、并適度參與地聽。耐心、專注,對患者描述的病痛及異常的行為，應(yīng)表現(xiàn)出同情、理解，針對其訴說的內(nèi)容,對患者進(jìn)行疏導(dǎo)、鼓勵、幫助。2.尊重應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)，將他們作為完整的人格對待，體現(xiàn)在價值、尊嚴(yán)、人格上的平等；不僅給予患者軀體和疾病的照顧，更應(yīng)耐心接受患者的異常思想和行為，在交往中要讓患者體會到被尊重和理解，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。3.接納無條件接納患者的一切，不能有任何拒絕、厭惡、嫌棄和不耐煩的表現(xiàn)，但并不意味著對患者的惡習(xí)無動于衷。4.提問首先就患者最關(guān)心、最重視的問題開展交流，再自然地轉(zhuǎn)到深入交談。交談一般盡量采用開放式提問。注意語氣、語調(diào)，避免輕浮、咄咄逼人或指責(zé)。二、護(hù)理的基本技能（一）與患者接觸的技巧（二）護(hù)理觀察1.觀察的目的了解患者目前的健康狀況，為擬定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)；提供病情，為醫(yī)療、護(hù)理診斷的確立提供依據(jù)；有利于護(hù)理科研積累參考資料。2.觀察的原則（1）目的性與計(jì)劃性：護(hù)士需知道在收集哪些信息,根據(jù)自己工作忙閑，合理分配觀察接觸患者的時間、次數(shù)及觀察的重點(diǎn)。（2）客觀性與整體性：觀察必須實(shí)事求是,避免自己的主觀判斷。要對患者住院期間各個方面的表現(xiàn)了解觀察,包括患者所有的軀體狀況、心理因素，而且對正常與異常的部分都要給予同樣的觀察和注意。（二）護(hù)理觀察1.觀察的目的了解患者目前的健康狀況，為擬定3.觀察內(nèi)容

（1）一般情況：包括患者的儀容、服飾、個人衛(wèi)生情況；進(jìn)食、睡眠、排泄情況；生活自理程度：梳洗、更衣、整理床鋪；治療配合程度以及對治療的反應(yīng)。（2）精神癥狀：患者情緒有無高漲、低落,有無自殺、自傷、外逃等異常行為,有無錯覺、幻覺、妄想，思維有無奔逸、貧乏、破裂，有無自知力,有無強(qiáng)迫觀念和動作。（3）軀體情況：生命體征是否平穩(wěn)，患者的表情、意識狀態(tài)、姿勢體位情況，有無呼吸困難、咳嗽、咯血、腹痛、水腫、心悸等系統(tǒng)疾病。（4）治療效果及不良反應(yīng)：觀察患者對工作的態(tài)度，集體活動的參與交流情況；認(rèn)知、情感有否改善；用藥后有無黃疸、惡心、嘔吐、皮疹、錐體外系反應(yīng)。3.觀察內(nèi)容

（1）一般情況：包括患者的儀容、服飾、個人衛(wèi)生4.觀察的方法觀察的方法一般分為直接觀察與間接觀察的方法。（1）直接觀察：是指護(hù)士直接與患者接觸，觀察患者的意識狀態(tài)、情緒、言語動作、面部表情及自理能力，獲得患者生理、心理精神、社會方面的有關(guān)情況。（2）間接觀察：主要通過側(cè)面觀察患者，即從患者的日記、書信、家人、朋友、手工藝品了解患者的思想活動、精神癥狀及心理狀況的方法。4.觀察的方法觀察的方法一般分為直接觀察與間接觀察的方法。（三）護(hù)理記錄

1.記錄的內(nèi)容包括護(hù)理首頁、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、病情變化、護(hù)理措施、出院總結(jié)及效果評價。（1）護(hù)理首頁：將患者的入院時間、入院時的生命體征及軀體情況、精神狀況、自知力逐項(xiàng)填寫。（2）護(hù)理診斷：護(hù)士將收集的資料分析歸納整理，對患者的整體情況進(jìn)行評估，然后做出護(hù)理診斷。（3）護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)護(hù)理診斷，按基本的生理需要及病情輕重緩急，制定護(hù)理計(jì)劃；同時隨著病情不斷變化，應(yīng)及時修正護(hù)理計(jì)劃。（4）護(hù)理措施：將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)踐，解除患者的痛苦,有針對性地對患者實(shí)施整體護(hù)理。（5）出院總結(jié)及效果評價：將住院過程中的護(hù)理全面總結(jié)，與護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行對比，對護(hù)理效果進(jìn)行合理的評價。（三）護(hù)理記錄

1.記錄的內(nèi)容包括護(hù)理首頁、護(hù)理診斷2.記錄要求

（1）真實(shí)：記錄的內(nèi)容須真實(shí)、明確、客觀和簡明扼要。（2）及時：記錄時間及頻率根據(jù)患者病情，患者入院后的24h內(nèi)日夜三班連續(xù)3d寫護(hù)理記錄，此后每3天1次；慢性住院患者每周1～2次寫護(hù)理記錄；危重患者至少每4小時1次記錄，病情有變化隨時記錄。（3）準(zhǔn)確：記錄字體工整、清晰，使用統(tǒng)一文字符號，禁止涂改，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（4）完整：護(hù)理記錄的各項(xiàng)內(nèi)容必須逐項(xiàng)填寫，記錄完成后簽全名并注明時間。2.記錄要求

（1）真實(shí)：記錄的內(nèi)容須真實(shí)、明確、客觀和簡三、常規(guī)護(hù)理與分級護(hù)理

（一）常規(guī)護(hù)理1.保持病室清潔、整潔、安靜、安全,每日通風(fēng)2次,保持室溫18～25℃,相對濕度50%～60%,每日濕式2次。2.妥善安排床位,按醫(yī)囑實(shí)施等級護(hù)理,嚴(yán)格做好安全管理,危險物品不準(zhǔn)帶入病房。3.日常生活護(hù)理（1）口腔護(hù)理（2）皮膚的護(hù)理（3）大、小便的護(hù)理三、常規(guī)護(hù)理與分級護(hù)理

（一）常規(guī)護(hù)理

4.保證合理營養(yǎng)（1）就餐前的準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、寬敞；飲食色、香、味俱全,避免帶刺或骨的食物；餐具應(yīng)清潔消毒；督促患者洗手。（2）加強(qiáng)就餐時的護(hù)理：觀察患者進(jìn)食情況,關(guān)心提示細(xì)嚼慢咽，。對各類飲食障礙患者區(qū)別照顧。

5.睡眠與覺醒管理（1）為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣（3）制定合理的作息制度

4.保證合理營養(yǎng)（二）分級護(hù)理根據(jù)患者病情輕重以及對自身、他人和周圍環(huán)境安全的影響程度不同，精神科護(hù)理分為特級及一、二、三級護(hù)理。特級護(hù)理（1）護(hù)理對象：①精神障礙患者伴有嚴(yán)重軀體疾病，病情危重隨時有生命危險，如心力衰竭、呼吸衰竭、高血壓危象、腎衰竭等；②有明顯意識障礙，有極嚴(yán)重的自殺危險者或自殺未遂者；③極端興奮躁動，被迫入院，有嚴(yán)重傷人、外走危險者；④特殊手術(shù)如腦立體定向手術(shù)者；⑤有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),出現(xiàn)危象可危及生命者；⑥生活完全不能自理者。（2）護(hù)理內(nèi)容：①設(shè)24h專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化；②制定合理的護(hù)理計(jì)劃，及時填寫護(hù)理記錄；③嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩虎軅浜眉本任锲芳八幤?，以備急救需要；⑤嚴(yán)格封閉式管理。（二）分級護(hù)理根據(jù)患者病情輕重以及對自身、他一級護(hù)理（1）護(hù)理對象：①嚴(yán)重自殺、自傷、傷人、毀物、外走者，木僵，拒食，興奮躁動者；②重癥，生活不能自理者；③特殊治療需要嚴(yán)密觀察病情和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者，如用大劑量精神藥物治療或有明顯不良反應(yīng)者；④新入院不合作的患者。（2）護(hù)理內(nèi)容：①安置在重點(diǎn)病房，實(shí)施封閉式管理，患者活動不能脫離護(hù)士視野，重點(diǎn)交班；②密切觀察病情變化及治療反應(yīng)，根據(jù)病情制定與實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，及時記錄；③加強(qiáng)生活護(hù)理，生活用品由工作人員管理，原則上室內(nèi)活動為主，外出必須由工作人員陪同；④定期檢查患者有無外傷,有無收藏傷人或自傷的危險物品；⑤有自殺、自傷、沖動、毀物行為的患者，遵醫(yī)囑予以保護(hù)性約束⑥酌情針對性心理輔導(dǎo)。一級護(hù)理二級護(hù)理（1）護(hù)理對象：①一級護(hù)理病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，或僅有一般軀體病癥；②精神癥狀不危害自己或他人，如情感淡漠者、行為怪異者；③有輕度自殺、外走觀念，能聽勸說且無行為者。④生活自理尚有一定困難需協(xié)助者。（2）護(hù)理內(nèi)容：①安置在一般病房，以半開放式管理為主，患者除在室內(nèi)自由活動外,可在工作人員陪護(hù)下參加各種戶外活動；②定時巡視，密切觀察病情和治療反應(yīng)；③生活用品可由患者自行管理，督促或協(xié)助患者進(jìn)行生活料理；④有計(jì)劃安排患者參加適宜的公益活動和工娛治療；⑤每周填寫護(hù)理記錄1次，特殊情況隨時記錄。⑥有針對性的心理護(hù)理和健康教育。二級護(hù)理三級護(hù)理（1）護(hù)理對象：①經(jīng)治療精神癥狀基本緩解，病情穩(wěn)定，等待出院的康復(fù)期患者，②生活完全自理者；③神經(jīng)癥患者；④無自殺、自傷、沖動、外走危險者。（2）護(hù)理內(nèi)容：①患者安置在一般病房，可實(shí)施全開放管理；②用物自行管理，可允許患者在規(guī)定時間內(nèi)外出或假出院；③支持患者參加病房管理，組織參加工娛活動；④建立一般患者護(hù)理觀察記錄，每2周做護(hù)理記錄1次；⑤護(hù)理重點(diǎn)是心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和健康教育。三級護(hù)理第二節(jié)精神科整體護(hù)理一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評價第二節(jié)精神科整體護(hù)理一、護(hù)理評估一、護(hù)理評估（一）護(hù)理評估的原則1.整體性患者是有社會功能和生理功能的完整個體,因此評估應(yīng)包括生理、心理、社會各方面。2.客觀性在評估過程中,避免因觀念、立場、信仰、個人的情緒等的影響而對患者的評估發(fā)生偏差。3.準(zhǔn)確性評估中遇到一些一時難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí),以獲得準(zhǔn)確的資料。4.安全性時刻防止患者沖動、傷人或自傷等行為,同時注意無論遇到患者不合作、沖動、誤解,均應(yīng)冷靜穩(wěn)定的心態(tài)，說服制止患者。5.持續(xù)性護(hù)理評估是一個持續(xù)的過程,從接觸患者并與其建立治療關(guān)系開始到治療關(guān)系結(jié)束，護(hù)士對患者的身心狀況不斷進(jìn)行觀察、評估補(bǔ)充資料。一、護(hù)理評估（一）護(hù)理評估的原則（二）評估的內(nèi)容評估內(nèi)容包括心理、社會、文化和生理等方面。1.一般情況（1）一般資料（2）外觀與行為反應(yīng)（3）日常生活情況（4）活動與休息2.軀體情況

患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常,有無呼吸、消化、心血管系統(tǒng)疾病的癥狀、體征,有無脫水、水腫、外傷、嘔吐等。（二）評估的內(nèi)容評估內(nèi)容包括心理、社會、文化和生理等方面。3.情緒方面可以從患者認(rèn)知、情感、意志與行為方面進(jìn)行評估。通過觀察患者面部表情、行為、身體姿勢，了解患者的情緒狀態(tài)和心理反應(yīng)；觀察患者的臨床表現(xiàn)，如臉紅、出汗、心跳加快、雙手發(fā)抖等說明患者可能正處于焦慮狀態(tài)。4.社會、心理狀況（1）自我概念（2）人際關(guān)系（3）角色功能（4）文化因素（5）環(huán)境因素3.情緒方面（三）評估具體方法1.觀察法護(hù)士通過直接或間接的方法獲取患者有關(guān)的病情資料，包括患者的外表、體格、步態(tài)、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣等,綜合判斷患者的個性特征、心理反應(yīng)及異常精神活動

。2.交談法交談是最基本的評估方法，與患者或其家屬交談可了解患者的健康資料。交談采用正式和非正式的方法進(jìn)行。3.護(hù)理查體護(hù)理查體的目的是為了收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料,了解患者病情變化和存在的問題

。4.閱讀有關(guān)健康記錄護(hù)士通過閱讀病歷、各種醫(yī)療文件、檢驗(yàn)結(jié)果等,發(fā)現(xiàn)患者的健康問題,但護(hù)士對這些資料僅作為參考。（三）評估具體方法1.觀察法護(hù)士通過直接或間接的方法獲取患二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題、生命過程反應(yīng)的臨床判斷。

（一）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

護(hù)理診斷是指患者對其現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng),是護(hù)士對健康問題的反應(yīng)及對壓力的應(yīng)對描述。通過護(hù)理診斷可以了解患者健康問題的嚴(yán)重程度。而醫(yī)療診斷是根據(jù)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果所確立的疾病名稱。護(hù)理診斷的提出,有利于為患者制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施,幫助患者或家屬解決存在的健康問題。而醫(yī)療診斷則是醫(yī)生治病的依據(jù)。二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭（二）精神科常見的護(hù)理診斷根據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）按照人類反應(yīng)形態(tài)所做的分類，與精神科有關(guān)的護(hù)理診斷主要包括如下。（1）應(yīng)對失調(diào)（2）不合作（3）自理能力缺陷（4）健康維護(hù)能力改變（5）語言溝通障礙（6）社交偏離（7）睡眠形態(tài)紊亂（8）絕望（9）無力感（10）無助感（11）思維過程改變（二）精神科常見的護(hù)理診斷根據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）（12）有暴力行為的危險:對自己或他人（13）拒食（14）潛在的或現(xiàn)存的外走行為（15）定向力障礙（16）自知力障礙（17）記憶障礙（18）強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征（19）焦慮（20）恐懼（21）父母角色沖突（22）性生活形態(tài)改變（23）自我形象紊亂（24）個人認(rèn)同紊亂（25）自尊紊亂（12）有暴力行為的危險:對自己或他人（三）護(hù)理診斷的排列順序護(hù)理診斷按首優(yōu)護(hù)理診斷、中優(yōu)護(hù)理診斷、次優(yōu)護(hù)理診斷順序排列。1.首優(yōu)護(hù)理診斷是指那些如果不優(yōu)先處理就會直接阻礙預(yù)期結(jié)果的達(dá)成或?qū)ψo(hù)理對象的功能狀態(tài)有明顯負(fù)面影響的護(hù)理診斷或合作處理問題。精神科護(hù)理首先需要解決的是如何保證患者的安全,所以首優(yōu)護(hù)理診斷應(yīng)該是高危安全的問題,例如“有暴力行為的危險”、“潛在的或現(xiàn)存的自殺行為、自傷行為”等

。2.中優(yōu)護(hù)理診斷指雖不直接威脅患者生命，但能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問題。如自我形象紊亂、焦慮等。3.次優(yōu)護(hù)理診斷是指在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。（三）護(hù)理診斷的排列順序護(hù)理診斷按首優(yōu)護(hù)理診斷、中優(yōu)護(hù)理診斷三、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù),護(hù)士期望達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變。護(hù)理目標(biāo)是按首優(yōu)護(hù)理診斷順序確立的,首先解決患者生命和安全問題。根據(jù)需要達(dá)成目標(biāo)的時間,將護(hù)理目標(biāo)分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。1.短期目標(biāo)一般指少于1周，如幾小時、幾天能達(dá)到的目標(biāo)，如本班便秘解除、1d后焦慮輕、1周內(nèi)失眠改善等。2.長期目標(biāo)指期望在1周以上、數(shù)周或數(shù)月才能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，如自理能力缺失的患者在1個月內(nèi)能自行料理個人生活等。三、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù),護(hù)士期望達(dá)到的健四、護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士應(yīng)用各種方法和技巧,將已經(jīng)制定的護(hù)理目標(biāo)付諸實(shí)踐,執(zhí)行實(shí)施的過程。1.實(shí)施護(hù)理目標(biāo)由于患者的病情不斷變化，護(hù)理目標(biāo)也要做出相應(yīng)的調(diào)整。具體內(nèi)容包括：繼續(xù)執(zhí)行、修改目標(biāo)、停止執(zhí)行、可能性問題被排出或確定和已解決的問題再次出現(xiàn)，要恢復(fù)相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)等。2.直接提供護(hù)理護(hù)士有責(zé)任對患者執(zhí)行直接護(hù)理活動,有利于了解病情和取得患者信任。對患者和家屬進(jìn)行健康知識的宣教，促進(jìn)他們積極參與醫(yī)療護(hù)理活動，維護(hù)自我健康的目的。3.記錄護(hù)理目標(biāo)的執(zhí)行情況做好相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理文件的記錄及書寫，需要連續(xù)執(zhí)行的護(hù)理目標(biāo)必須做好交班記錄，便于核查。四、護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士應(yīng)用各種方法和技巧,將已經(jīng)制五、護(hù)理評價1.檢查護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況執(zhí)行護(hù)理措施后根據(jù)患者的反應(yīng),將其與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較,衡量目標(biāo)是否達(dá)到。評價可以分為完全實(shí)現(xiàn)、部分實(shí)現(xiàn)、未實(shí)現(xiàn)3個等級。2.復(fù)核護(hù)理目標(biāo)對部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的評價結(jié)果進(jìn)行分析,尋找其原因,如診斷正確性、措施可行性、目標(biāo)適當(dāng)性、護(hù)理措施的落實(shí)情況。3.護(hù)理目標(biāo)的重新評估對問題已經(jīng)解決,目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成,則停止計(jì)劃的實(shí)施；對問題尚未完全解決,目標(biāo)部分達(dá)成,重新評估計(jì)劃措施是可行的,則繼續(xù)執(zhí)行計(jì)劃；對問題未解決,則應(yīng)重新修改原來的護(hù)理診斷，制定新的護(hù)理目標(biāo)和措施,最后再進(jìn)行評價。五、護(hù)理評價1.檢查護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況執(zhí)行護(hù)理措施后第三節(jié)精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)一、自殺行為的防范與護(hù)理二、暴力行為的防范與護(hù)理三、出走的防范及護(hù)理四、噎食異物的防范與護(hù)理五、吞食異物的防范與護(hù)理第三節(jié)精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)一、自殺行為的防范與護(hù)理一、自殺行為的防范與護(hù)理自殺是一個人有意識的企圖傷害自己的身體,從而達(dá)到結(jié)束自己生命的行為。自殺是精神科較為常見的危急事件之一，也是精神障礙患者死亡的最常見原因。（一）護(hù)理評估1.自殺行為產(chǎn)生的危險因素（1）精神疾病（2）有自殺家族史（3）近期生活有重大的變故（4）情緒低落一、自殺行為的防范與護(hù)理自殺是一個人有意識的企圖傷害自己的身2.自殺行為發(fā)生的征兆評估（1）既往史：有企圖自殺的歷史、家族史。（2）情緒評估：易沖動、易激惹,失眠、情緒低落、哭泣。（3）意識狀態(tài)的評估：存在與自殺有關(guān)的幻覺；對家庭、社會的自罪感,生活、工作無能,覺得自己不配活在世上。（4）行為評估：收集與自殺有關(guān)的物品（如繩子、刀具、藥品等）；談?wù)撆c死亡、自殺有關(guān)的問題,并安排后事,如財(cái)產(chǎn)、子女等。3.自殺意念的輔助評估工具可以采取臨床量表進(jìn)行測驗(yàn),分析自殺的危險性，以便采取積極的防范措施，最大限度減少自殺行為的發(fā)生。2.自殺行為發(fā)生的征兆評估（二）護(hù)理診斷1.有暴力行為的危險與絕望情緒、幻聽有關(guān)。2.個人應(yīng)對無效與社會支持不足、溝通技巧缺乏有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者無自我傷害的行為。2.患者能夠認(rèn)識和表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)。3.患者不再有自殺的意念。4.患者有積極的自我認(rèn)識，對將來產(chǎn)生希望。（二）護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施1.自殺的預(yù)防（1）醫(yī)護(hù)人員精誠合作（2）創(chuàng)造安全的治療環(huán)境（3）密切觀察病情（4）建立良好的護(hù)患關(guān)系（5）重建社會支持系統(tǒng)（6）提高患者自尊（四）護(hù)理措施1.自殺的預(yù)防2.常見自殺的救護(hù)（1）自縊：

①發(fā)現(xiàn)患者自縊，立即抱住患者身體向上舉起，松開或剪斷縊套。②就地平放，或仰臥于硬板床上，立即搶救；松開衣扣、腰帶、清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢；檢查呼吸心跳，如果停止立即進(jìn)行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓，直到患者呼吸心跳恢復(fù)。③聯(lián)系醫(yī)生和其他人員共同搶救；按醫(yī)囑給氧、注射呼吸興奮藥、強(qiáng)心藥；患者復(fù)蘇后，繼續(xù)配合醫(yī)生進(jìn)行下一步搶救，密切觀察病情變化，做好搶救記錄。④患者完全清醒后加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，避免再次出現(xiàn)自殺行為。2.常見自殺的救護(hù)（2）觸電：①迅速切斷電源②如果患者呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救③設(shè)法聯(lián)系醫(yī)生共同搶救④心肺復(fù)蘇后，配合醫(yī)生進(jìn)行腦復(fù)蘇和進(jìn)一步生命支持⑤嚴(yán)密觀察病情變化，同時加強(qiáng)患者心理支持。（3）服毒：①評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、分泌物、嘔吐物等，初步判斷患者服毒的種類，根據(jù)患者服毒的種類進(jìn)行針對性處理。②催吐。適用于神志清楚且合作的患者③徹底洗胃。服毒后6h內(nèi)均應(yīng)洗胃，根據(jù)患者服毒的性質(zhì)選用合適的洗胃液，對服用大量抗精神病藥物中毒者可以用1∶15000～1∶20000的高錳酸鉀溶液5～10L洗胃，對毒物不明的一般用清水洗胃。④導(dǎo)瀉。（2）觸電：（4）外傷：①撞擊傷：如發(fā)現(xiàn)患者撞擊時，立即抱住患者阻止撞擊，或用雙手抱住患者頭部，避免頭部受傷。如果發(fā)生了撞傷，應(yīng)立即檢查患者有無開放性傷口、顱骨骨折、出血情況等；如果為開放性傷口，立即采取止血，清創(chuàng)包扎處理，同時重點(diǎn)檢查有無顱內(nèi)出血所致的顱內(nèi)高壓的癥狀和體征；②墜跌傷：常見于企圖自殺和企圖逃跑的患者，一旦發(fā)生，應(yīng)立即檢查患者受傷情況，有無顱腦損傷、內(nèi)臟出血、骨折情況等；若有開放式骨折，應(yīng)用無菌紗布輕輕包扎、固定；若發(fā)生脊椎骨折，應(yīng)將患者仰臥于硬板床上，搬運(yùn)時必須協(xié)調(diào)一致，以免引起脊柱橫斷損傷造成殘疾；③刀刺傷：患者常用銳器切斷血管等，容易引起大出血，嚴(yán)重時可以導(dǎo)致休克，應(yīng)立即進(jìn)行急救止血，補(bǔ)充血容量，必要時將患者轉(zhuǎn)外科處理。（4）外傷：（五）護(hù)理評價1.患者能否自己述說不會自殺或出現(xiàn)自殺意念時,能積極尋找?guī)椭?.患者是否能夠認(rèn)識和表達(dá)自己痛苦體驗(yàn),有良好的支持系統(tǒng)。3.患者是否有積極的自我意識；是否掌握一定的應(yīng)對技巧和途徑。（五）護(hù)理評價1.患者能否自己述說不會自殺或出現(xiàn)自殺意念時,二、暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為是指患者有強(qiáng)烈的攻擊性傷害或破壞性行為,具有嚴(yán)重的危害性,可以致傷、致殘甚至死亡。精神障礙患者由于知覺、情感、意志行為方面異常，因此，是產(chǎn)生暴力行為的主要危險人群。二、暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為是指患者有強(qiáng)烈的攻擊性傷害或（一）護(hù)理評估

1.暴力行為危險因素評估（1）精神疾?。喊l(fā)病年齡較輕，多處于急性期，有明顯的幻覺、妄想，特別是命令性幻覺、被害妄想的患者。其中，精神分裂癥、情感性精神障礙、精神活性物質(zhì)濫用出現(xiàn)暴力行為最多。因此，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評估精神癥狀與暴力行為的關(guān)系，對預(yù)防暴力行為至關(guān)重要。（2）過去有暴力史，情緒高昂而焦慮不安；入院時有暴力行為或攻擊意念及威脅攻擊的姿態(tài)。（3）心理因素：個體在早期心理發(fā)育過程中，經(jīng)歷了嚴(yán)重的情感剝奪或性格形成期處于暴力環(huán)境，容易采取暴力應(yīng)對方式。（4）社會因素：社會、文化、社會因素是導(dǎo)致暴力行為的重要組成部分。如家庭成員、同輩、周圍人們不良行為方式的模仿會增加暴力傾向。（一）護(hù)理評估

1.暴力行為危險因素評估2.暴力行為發(fā)生征兆的評估（1）行為評估：有興奮不安行為，如不能靜坐、躁動不安、來回走動、緊握拳頭、言語威脅、擊打物體等?；颊甙l(fā)生失控行為時，應(yīng)進(jìn)行積極護(hù)理干預(yù)，盡可能減少暴力行為的發(fā)生。（2）情感的評估：對有暴力傾向的患者進(jìn)行評估時，如患者表現(xiàn)出不愉快、激動、憤怒等不良的情緒反應(yīng)，通常提示即將發(fā)生攻擊行為,一旦失控將產(chǎn)生不良后果。（3）意識狀態(tài)的評估：意識狀態(tài)的改變，提示暴力行為將會發(fā)生。因此，護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，最大限度減少暴力現(xiàn)象的出現(xiàn)。2.暴力行為發(fā)生征兆的評估（二）護(hù)理診斷有暴力行為的危險（針對他人）與幻覺、妄想、焦慮、器質(zhì)性疾病有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院治療期間不會傷害他人。2.能夠認(rèn)識造成情緒波動的原因,并能控制自己的行為或?qū)で髱椭?.患者能以合理的方式表達(dá)自己的憤怒、激動的情緒。（二）護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施1.及時發(fā)現(xiàn)暴力行為的先兆如躁動不安、神情緊張、來回走動、言語威脅等失控行為時，應(yīng)進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)。2.環(huán)境管理為患者創(chuàng)造無威脅的環(huán)境，保持環(huán)境安靜，避免嘈雜、擁擠，杜絕接觸各種危險物品。3.良好的溝通通過語言和非語言的方式，與患者進(jìn)行有效的交流，以坦誠的態(tài)度和高度的責(zé)任感及同情心對待患者，降低暴力行為的發(fā)生率。4.暴力行為發(fā)生時處理醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)助，盡快控制局面，及時迎面阻攔；立即疏散圍觀病員，確保其他患者和病房的安全；強(qiáng)行奪下和命令患者放下手中的危害品,將患者轉(zhuǎn)移隔離至安靜的病房；幫助患者減輕憤怒的情緒，自行停止暴力行為。5.重建社會支持系統(tǒng)做好患者的親屬、同事朋友的工作，增加對患者的理解、接納、關(guān)心，幫助患者戰(zhàn)勝痛苦，增強(qiáng)對抗自殺的內(nèi)、外在資源。6.其他督促和監(jiān)護(hù)患者遵醫(yī)囑服藥，確保治療的順利進(jìn)行。（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評價1.患者是否不再有自殺意念，患者無自我傷害的行為。2.患者是否有積極的自我認(rèn)識和表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)。3.患者是否掌握一定的應(yīng)對技巧和途徑。（五）護(hù)理評價三、出走的防范及護(hù)理出走是指患者在住院期間，沒有得到醫(yī)生的同意而私自離開醫(yī)院的行為?；颊叱鲎邥?dǎo)致治療中斷，可能造成自己受傷或傷害他人，也可能因?yàn)樽呤Фa(chǎn)生各種意外事件，而造成嚴(yán)重后果。（一）護(hù)理評估1.出走原因的評估（1）精神癥狀所致（2）環(huán)境影響（3）服務(wù)態(tài)度不滿意（4）個人愿望未得到滿足，對治療的恐懼或不理解，或借外出檢查和活動機(jī)會出走。三、出走的防范及護(hù)理出走是指患者在住院期間，沒有得到醫(yī)生的同2.出走先兆評估（1）有出走行為歷史、有明顯幻覺、妄想、對住院及治療感到的恐懼,有強(qiáng)烈思念親人的患者,最容易發(fā)生出走。（2）出走患者的行為表現(xiàn)：意識清楚的患者多采取隱蔽的方法，平時積極與醫(yī)護(hù)人員拉攏關(guān)系、窺探情況、尋找出走的途徑,同時出走前多伴有情緒波動，表現(xiàn)為焦慮、失眠、躁動等；意識不清楚的患者常無目的、無計(jì)劃，容易受到傷害。

2.出走先兆評估（二）護(hù)理診斷1.有受傷的危險與自我意識下降、意識障礙有關(guān)。2.有走失的危險與幻覺、妄想、意識障礙有關(guān)。3.焦慮與能否達(dá)到出走目的有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間不發(fā)生出走，能安心的治療，人際關(guān)系融洽。2.患者情緒安穩(wěn)，合理提出自己的要求。（二）護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施1.密切觀察病情變化了解患者的心理反應(yīng)及出走原因，給予關(guān)心、交流，盡量滿足其心理需求，力求消除患者出走的想法。2.安全管理注意門窗的安全，隨時檢查危險物品，需外出活動或做檢查的患者應(yīng)專人陪護(hù)，禁止單獨(dú)外出。3.加強(qiáng)責(zé)任感、改進(jìn)工作態(tài)度醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多巡視病房，密切注意患者情況；對患者的提問耐心解釋，避免使用簡單生硬的言語刺激患者。4.豐富住院生活了解患者個人愛好，組織文體活動，宣泄緩解不良情緒。（五）護(hù)理評價1.患者能否適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，人際關(guān)系是否改善。2.患者是否有效控制不良情緒，恰當(dāng)表達(dá)自己要求。（四）護(hù)理措施四、噎食異物的防范與護(hù)理噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息的現(xiàn)象。（一）護(hù)理評估1.噎食的危險因素評估服用抗精神病藥物的錐體外系不良反應(yīng)，引起吞咽肌肉不協(xié)調(diào)，抑制吞咽反射所致；腦器質(zhì)性病變，患者吞咽反射遲鈍，因搶食、急速進(jìn)食而發(fā)生噎食；患者在電抽搐治療后未完全清醒，在意識模糊情況下進(jìn)食可引起患者噎食。2.噎食的表現(xiàn)噎食輕者表現(xiàn)為嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺、雙手亂抓、雙眼直瞪等；重者意識喪失、四肢抽搐、大小便失禁、呼吸心搏停止。四、噎食異物的防范與護(hù)理噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管第一（二）護(hù)理診斷1.有噎食的危險與服用抗精神病藥物、腦器質(zhì)性疾病有關(guān)。2.有窒息的危險與進(jìn)食阻塞氣道有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間無噎食發(fā)生。2.患者能理解細(xì)嚼慢咽的重要性，有效防止噎食。（二）護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施1.噎食的防范（1）以預(yù)防為主，嚴(yán)密觀察病情及有關(guān)藥物的不良反應(yīng)。（2）加強(qiáng)飲食護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情變化，對有吞咽困難的患者，應(yīng)專人守護(hù)進(jìn)食或協(xié)助進(jìn)食，避免進(jìn)食帶骨、帶刺的食物以及強(qiáng)行灌食，最好分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋故场?.噎食發(fā)生后的處理（1）保持呼吸道通暢：立即就地?fù)尵龋宄谘什渴澄?。如清除口咽部食物后患者仍無緩解，應(yīng)立即將患者腹部臥于凳子上，讓上半身懸空，猛壓其腰腹部，迫使膈肌突然上移，壓迫肺部，使肺內(nèi)氣體猛烈外沖，利用氣流將進(jìn)入氣管的食團(tuán)沖出。（2）如有心臟停搏者，應(yīng)立即行胸外心臟擠壓，如有自主呼吸，應(yīng)持續(xù)給氧，專人守護(hù)直到患者完全康復(fù)。（四）護(hù)理措施1.噎食的防范（五）護(hù)理評價1.患者住院期間有無噎食發(fā)生，患者是否形成良好的進(jìn)食習(xí)慣。2.發(fā)生噎食的患者是否得到及時搶救，有無并發(fā)癥發(fā)生。（五）護(hù)理評價五、吞食異物的防范與護(hù)理吞食異物是指患者吞食食物之外的其他物體。吞食的異物如戒指、別針、刀片、體溫表、筆頭、扣子等。（一）護(hù)理評估1.吞食異物的原因精神障礙患者吞食異物可能由于思維障礙引起，也可能是一種自殺的手段。2.吞食異物的表現(xiàn)對已吞食異物的患者要立即評估所吞食異物的種類、數(shù)量、時間、危險程度分析。吞食異物種類不同所表現(xiàn)的癥狀也不同，如刀片銳器常會損傷胃腸黏膜，造成穿孔或大出血，吞食較多纖維織物可引起腸梗阻。五、吞食異物的防范與護(hù)理吞食異物是指患者吞食食物之外的其他物（二）護(hù)理診斷1.有胃腸出血危險與吞食銳器有關(guān)。2.有中毒和梗阻危險與吞食纖維織物、塑料有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間無吞食異物的現(xiàn)象。2.患者能理解吞食異物的后果，并糾正不良行為。（二）護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施1.吞食異物的防范對患者加強(qiáng)健康教育，講解吞食異物的危險性；了解吞食異物的原因，特別是有吞食異物傾向或病史的患者加強(qiáng)防范措施，不能指責(zé)刺激患者。2.吞食異物的處理關(guān)心愛護(hù)患者，減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定患者的情緒，引導(dǎo)患者說出異物的種類、大小、數(shù)量及感受,采取針對性處理措施。（1）較小的異物多可自行從腸道排出。（2）對金屬或不明物體應(yīng)立即進(jìn)行X線檢查，以確定異物所在位置；盡快食用富含纖維的蔬菜，使纖維包裹異物，減少異物對胃腸黏膜的損傷；嚴(yán)密觀察大便情況，注意有無異物出現(xiàn),直到找到全部異物為止。（3）若異物較大,不可能從腸道排出,應(yīng)通過外科手術(shù)取出異物（4）若患者咬碎了體溫表并吞食了水銀,立即讓患者吞食蛋清或牛奶，以減少水銀的吸收。（四）護(hù)理措施（五）護(hù)理評價1.患者住院期間是否吞食異物。2.患者是否認(rèn)識到吞食異物的危險性而改變行為方式。（五）護(hù)理評價第8章精神科護(hù)理基本技能威海衛(wèi)生學(xué)校徐梅林

制作第8章精神科護(hù)理基本技能威海衛(wèi)生學(xué)校徐梅林制作學(xué)習(xí)要點(diǎn)

1.精神科基礎(chǔ)護(hù)理的基本內(nèi)容和基本技能2.精神科常規(guī)護(hù)理與分級護(hù)理的對象和內(nèi)容3.精神科整體護(hù)理的概念和程序4.精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.精神科基礎(chǔ)護(hù)理的基本內(nèi)容和基本技能第一節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理第二節(jié)精神科整體護(hù)理第三節(jié)精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)第一節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理第一節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理一、護(hù)理的基本內(nèi)容二、護(hù)理的基本技能三、常規(guī)護(hù)理與分級護(hù)理第一節(jié)精神科基礎(chǔ)護(hù)理一、護(hù)理的基本內(nèi)容一、護(hù)理的基本內(nèi)容（一）密切觀察病情：

應(yīng)著重觀察以下內(nèi)容：1.重點(diǎn)觀察患者有無傷人、毀物、自殺等沖動行為。2．一般情況患者儀容、衣著、步態(tài)，生活自理的程度，睡眠、進(jìn)食、衛(wèi)生情況，對住院治療的態(tài)度。3．軀體狀況生命體征是否正常，有無軀體各系統(tǒng)疾病和癥狀，有無外傷等。3.精神癥狀有無意識障礙、幻覺、妄想等病態(tài)行為，心理活動有無過度興奮或抑制等狀態(tài)。4.治療情況有無藥物過敏、不良反應(yīng)，治療效果及合作程度。5.社會功能學(xué)習(xí)能力、工作情況、社交溝通能力、日常生活能力等。一、護(hù)理的基本內(nèi)容（一）密切觀察病情：應(yīng)著重觀察以下內(nèi)容：（二）一般護(hù)理1.加強(qiáng)心理護(hù)理（1）幫助患者正確認(rèn)識、對待疾病:主要是幫助患者從不安、消極、沖突的情緒中擺脫出來，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的態(tài)度配合治療。（2）心理護(hù)理的基本技巧：①善于傾聽并以適當(dāng)認(rèn)同；②以關(guān)心、同情、安慰、接納的態(tài)度鼓勵患者釋放情感,強(qiáng)化自我,對生活重新樹立信心；③合理應(yīng)用暗示治療的方法，并對患者進(jìn)行精神疾病知識的講解,讓患者對疾病有所認(rèn)識,以增加治療的信心，促進(jìn)康復(fù)。（二）一般護(hù)理1.加強(qiáng)心理護(hù)理2.做好組織管理（1）強(qiáng)化病房管理：由專職人員具體負(fù)責(zé)組織患者,將輕重患者分開，使其在良好的環(huán)境中接受治療和護(hù)理。（2）制定相關(guān)制度：制定作息制度、住院休養(yǎng)制度、會客制度,以培養(yǎng)患者良好的生活習(xí)慣和行為作風(fēng)。（3）豐富住院生活：為使患者在集體活動中轉(zhuǎn)移病態(tài)思維,穩(wěn)定情緒,促進(jìn)康復(fù)，可有計(jì)劃地開展各項(xiàng)文體活動,豐富住院生活。2.做好組織管理3.確?；颊甙踩踩o(hù)理是精神科護(hù)理的重要內(nèi)容。（1）加強(qiáng)病房的安全管理：清理危險物品，如刀、剪、針、繩、玻璃等。（2）防止患者發(fā)生沖動行為：經(jīng)常巡視有幻覺、精神運(yùn)動性興奮的患者等。（3）杜絕一切不安全因素：護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守病區(qū)內(nèi)各種通道，鎖好門窗，加強(qiáng)電源管理。4.保證醫(yī)囑的執(zhí)行（1）三查：即操作前、操作中、操作后查。（2）八對：即對床號、姓名、藥名、濃度、時間、劑量、用法及患者的相貌。3.確?；颊甙踩踩o(hù)理是精神科護(hù)理的重要內(nèi)容。二、護(hù)理的基本技能（一）與患者接觸的技巧1.傾聽是最重要最基本的技能，護(hù)理人員在接納的基礎(chǔ)上積極地、認(rèn)真地、關(guān)注地、并適度參與地聽。耐心、專注,對患者描述的病痛及異常的行為，應(yīng)表現(xiàn)出同情、理解，針對其訴說的內(nèi)容,對患者進(jìn)行疏導(dǎo)、鼓勵、幫助。2.尊重應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)，將他們作為完整的人格對待，體現(xiàn)在價值、尊嚴(yán)、人格上的平等；不僅給予患者軀體和疾病的照顧，更應(yīng)耐心接受患者的異常思想和行為，在交往中要讓患者體會到被尊重和理解，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。3.接納無條件接納患者的一切，不能有任何拒絕、厭惡、嫌棄和不耐煩的表現(xiàn)，但并不意味著對患者的惡習(xí)無動于衷。4.提問首先就患者最關(guān)心、最重視的問題開展交流，再自然地轉(zhuǎn)到深入交談。交談一般盡量采用開放式提問。注意語氣、語調(diào)，避免輕浮、咄咄逼人或指責(zé)。二、護(hù)理的基本技能（一）與患者接觸的技巧（二）護(hù)理觀察1.觀察的目的了解患者目前的健康狀況，為擬定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)；提供病情，為醫(yī)療、護(hù)理診斷的確立提供依據(jù)；有利于護(hù)理科研積累參考資料。2.觀察的原則（1）目的性與計(jì)劃性：護(hù)士需知道在收集哪些信息,根據(jù)自己工作忙閑，合理分配觀察接觸患者的時間、次數(shù)及觀察的重點(diǎn)。（2）客觀性與整體性：觀察必須實(shí)事求是,避免自己的主觀判斷。要對患者住院期間各個方面的表現(xiàn)了解觀察,包括患者所有的軀體狀況、心理因素，而且對正常與異常的部分都要給予同樣的觀察和注意。（二）護(hù)理觀察1.觀察的目的了解患者目前的健康狀況，為擬定3.觀察內(nèi)容

（1）一般情況：包括患者的儀容、服飾、個人衛(wèi)生情況；進(jìn)食、睡眠、排泄情況；生活自理程度：梳洗、更衣、整理床鋪；治療配合程度以及對治療的反應(yīng)。（2）精神癥狀：患者情緒有無高漲、低落,有無自殺、自傷、外逃等異常行為,有無錯覺、幻覺、妄想，思維有無奔逸、貧乏、破裂，有無自知力,有無強(qiáng)迫觀念和動作。（3）軀體情況：生命體征是否平穩(wěn)，患者的表情、意識狀態(tài)、姿勢體位情況，有無呼吸困難、咳嗽、咯血、腹痛、水腫、心悸等系統(tǒng)疾病。（4）治療效果及不良反應(yīng)：觀察患者對工作的態(tài)度，集體活動的參與交流情況；認(rèn)知、情感有否改善；用藥后有無黃疸、惡心、嘔吐、皮疹、錐體外系反應(yīng)。3.觀察內(nèi)容

（1）一般情況：包括患者的儀容、服飾、個人衛(wèi)生4.觀察的方法觀察的方法一般分為直接觀察與間接觀察的方法。（1）直接觀察：是指護(hù)士直接與患者接觸，觀察患者的意識狀態(tài)、情緒、言語動作、面部表情及自理能力，獲得患者生理、心理精神、社會方面的有關(guān)情況。（2）間接觀察：主要通過側(cè)面觀察患者，即從患者的日記、書信、家人、朋友、手工藝品了解患者的思想活動、精神癥狀及心理狀況的方法。4.觀察的方法觀察的方法一般分為直接觀察與間接觀察的方法。（三）護(hù)理記錄

1.記錄的內(nèi)容包括護(hù)理首頁、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、病情變化、護(hù)理措施、出院總結(jié)及效果評價。（1）護(hù)理首頁：將患者的入院時間、入院時的生命體征及軀體情況、精神狀況、自知力逐項(xiàng)填寫。（2）護(hù)理診斷：護(hù)士將收集的資料分析歸納整理，對患者的整體情況進(jìn)行評估，然后做出護(hù)理診斷。（3）護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)護(hù)理診斷，按基本的生理需要及病情輕重緩急，制定護(hù)理計(jì)劃；同時隨著病情不斷變化，應(yīng)及時修正護(hù)理計(jì)劃。（4）護(hù)理措施：將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)踐，解除患者的痛苦,有針對性地對患者實(shí)施整體護(hù)理。（5）出院總結(jié)及效果評價：將住院過程中的護(hù)理全面總結(jié)，與護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行對比，對護(hù)理效果進(jìn)行合理的評價。（三）護(hù)理記錄

1.記錄的內(nèi)容包括護(hù)理首頁、護(hù)理診斷2.記錄要求

（1）真實(shí)：記錄的內(nèi)容須真實(shí)、明確、客觀和簡明扼要。（2）及時：記錄時間及頻率根據(jù)患者病情，患者入院后的24h內(nèi)日夜三班連續(xù)3d寫護(hù)理記錄，此后每3天1次；慢性住院患者每周1～2次寫護(hù)理記錄；危重患者至少每4小時1次記錄，病情有變化隨時記錄。（3）準(zhǔn)確：記錄字體工整、清晰，使用統(tǒng)一文字符號，禁止涂改，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（4）完整：護(hù)理記錄的各項(xiàng)內(nèi)容必須逐項(xiàng)填寫，記錄完成后簽全名并注明時間。2.記錄要求

（1）真實(shí)：記錄的內(nèi)容須真實(shí)、明確、客觀和簡三、常規(guī)護(hù)理與分級護(hù)理

（一）常規(guī)護(hù)理1.保持病室清潔、整潔、安靜、安全,每日通風(fēng)2次,保持室溫18～25℃,相對濕度50%～60%,每日濕式2次。2.妥善安排床位,按醫(yī)囑實(shí)施等級護(hù)理,嚴(yán)格做好安全管理,危險物品不準(zhǔn)帶入病房。3.日常生活護(hù)理（1）口腔護(hù)理（2）皮膚的護(hù)理（3）大、小便的護(hù)理三、常規(guī)護(hù)理與分級護(hù)理

（一）常規(guī)護(hù)理

4.保證合理營養(yǎng)（1）就餐前的準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、寬敞；飲食色、香、味俱全,避免帶刺或骨的食物；餐具應(yīng)清潔消毒；督促患者洗手。（2）加強(qiáng)就餐時的護(hù)理：觀察患者進(jìn)食情況,關(guān)心提示細(xì)嚼慢咽，。對各類飲食障礙患者區(qū)別照顧。

5.睡眠與覺醒管理（1）為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣（3）制定合理的作息制度

4.保證合理營養(yǎng)（二）分級護(hù)理根據(jù)患者病情輕重以及對自身、他人和周圍環(huán)境安全的影響程度不同，精神科護(hù)理分為特級及一、二、三級護(hù)理。特級護(hù)理（1）護(hù)理對象：①精神障礙患者伴有嚴(yán)重軀體疾病，病情危重隨時有生命危險，如心力衰竭、呼吸衰竭、高血壓危象、腎衰竭等；②有明顯意識障礙，有極嚴(yán)重的自殺危險者或自殺未遂者；③極端興奮躁動，被迫入院，有嚴(yán)重傷人、外走危險者；④特殊手術(shù)如腦立體定向手術(shù)者；⑤有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),出現(xiàn)危象可危及生命者；⑥生活完全不能自理者。（2）護(hù)理內(nèi)容：①設(shè)24h專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化；②制定合理的護(hù)理計(jì)劃，及時填寫護(hù)理記錄；③嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩虎軅浜眉本任锲芳八幤?，以備急救需要；⑤嚴(yán)格封閉式管理。（二）分級護(hù)理根據(jù)患者病情輕重以及對自身、他一級護(hù)理（1）護(hù)理對象：①嚴(yán)重自殺、自傷、傷人、毀物、外走者，木僵，拒食，興奮躁動者；②重癥，生活不能自理者；③特殊治療需要嚴(yán)密觀察病情和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)者，如用大劑量精神藥物治療或有明顯不良反應(yīng)者；④新入院不合作的患者。（2）護(hù)理內(nèi)容：①安置在重點(diǎn)病房，實(shí)施封閉式管理，患者活動不能脫離護(hù)士視野，重點(diǎn)交班；②密切觀察病情變化及治療反應(yīng)，根據(jù)病情制定與實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，及時記錄；③加強(qiáng)生活護(hù)理，生活用品由工作人員管理，原則上室內(nèi)活動為主，外出必須由工作人員陪同；④定期檢查患者有無外傷,有無收藏傷人或自傷的危險物品；⑤有自殺、自傷、沖動、毀物行為的患者，遵醫(yī)囑予以保護(hù)性約束⑥酌情針對性心理輔導(dǎo)。一級護(hù)理二級護(hù)理（1）護(hù)理對象：①一級護(hù)理病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定，或僅有一般軀體病癥；②精神癥狀不危害自己或他人，如情感淡漠者、行為怪異者；③有輕度自殺、外走觀念，能聽勸說且無行為者。④生活自理尚有一定困難需協(xié)助者。（2）護(hù)理內(nèi)容：①安置在一般病房，以半開放式管理為主，患者除在室內(nèi)自由活動外,可在工作人員陪護(hù)下參加各種戶外活動；②定時巡視，密切觀察病情和治療反應(yīng)；③生活用品可由患者自行管理，督促或協(xié)助患者進(jìn)行生活料理；④有計(jì)劃安排患者參加適宜的公益活動和工娛治療；⑤每周填寫護(hù)理記錄1次，特殊情況隨時記錄。⑥有針對性的心理護(hù)理和健康教育。二級護(hù)理三級護(hù)理（1）護(hù)理對象：①經(jīng)治療精神癥狀基本緩解，病情穩(wěn)定，等待出院的康復(fù)期患者，②生活完全自理者；③神經(jīng)癥患者；④無自殺、自傷、沖動、外走危險者。（2）護(hù)理內(nèi)容：①患者安置在一般病房，可實(shí)施全開放管理；②用物自行管理，可允許患者在規(guī)定時間內(nèi)外出或假出院；③支持患者參加病房管理，組織參加工娛活動；④建立一般患者護(hù)理觀察記錄，每2周做護(hù)理記錄1次；⑤護(hù)理重點(diǎn)是心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和健康教育。三級護(hù)理第二節(jié)精神科整體護(hù)理一、護(hù)理評估二、護(hù)理診斷三、護(hù)理目標(biāo)四、護(hù)理措施五、護(hù)理評價第二節(jié)精神科整體護(hù)理一、護(hù)理評估一、護(hù)理評估（一）護(hù)理評估的原則1.整體性患者是有社會功能和生理功能的完整個體,因此評估應(yīng)包括生理、心理、社會各方面。2.客觀性在評估過程中,避免因觀念、立場、信仰、個人的情緒等的影響而對患者的評估發(fā)生偏差。3.準(zhǔn)確性評估中遇到一些一時難以確定的問題，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí),以獲得準(zhǔn)確的資料。4.安全性時刻防止患者沖動、傷人或自傷等行為,同時注意無論遇到患者不合作、沖動、誤解,均應(yīng)冷靜穩(wěn)定的心態(tài)，說服制止患者。5.持續(xù)性護(hù)理評估是一個持續(xù)的過程,從接觸患者并與其建立治療關(guān)系開始到治療關(guān)系結(jié)束，護(hù)士對患者的身心狀況不斷進(jìn)行觀察、評估補(bǔ)充資料。一、護(hù)理評估（一）護(hù)理評估的原則（二）評估的內(nèi)容評估內(nèi)容包括心理、社會、文化和生理等方面。1.一般情況（1）一般資料（2）外觀與行為反應(yīng)（3）日常生活情況（4）活動與休息2.軀體情況

患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓是否正常,有無呼吸、消化、心血管系統(tǒng)疾病的癥狀、體征,有無脫水、水腫、外傷、嘔吐等。（二）評估的內(nèi)容評估內(nèi)容包括心理、社會、文化和生理等方面。3.情緒方面可以從患者認(rèn)知、情感、意志與行為方面進(jìn)行評估。通過觀察患者面部表情、行為、身體姿勢，了解患者的情緒狀態(tài)和心理反應(yīng)；觀察患者的臨床表現(xiàn)，如臉紅、出汗、心跳加快、雙手發(fā)抖等說明患者可能正處于焦慮狀態(tài)。4.社會、心理狀況（1）自我概念（2）人際關(guān)系（3）角色功能（4）文化因素（5）環(huán)境因素3.情緒方面（三）評估具體方法1.觀察法護(hù)士通過直接或間接的方法獲取患者有關(guān)的病情資料，包括患者的外表、體格、步態(tài)、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣等,綜合判斷患者的個性特征、心理反應(yīng)及異常精神活動

。2.交談法交談是最基本的評估方法，與患者或其家屬交談可了解患者的健康資料。交談采用正式和非正式的方法進(jìn)行。3.護(hù)理查體護(hù)理查體的目的是為了收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料,了解患者病情變化和存在的問題

。4.閱讀有關(guān)健康記錄護(hù)士通過閱讀病歷、各種醫(yī)療文件、檢驗(yàn)結(jié)果等,發(fā)現(xiàn)患者的健康問題,但護(hù)士對這些資料僅作為參考。（三）評估具體方法1.觀察法護(hù)士通過直接或間接的方法獲取患二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題、生命過程反應(yīng)的臨床判斷。

（一）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

護(hù)理診斷是指患者對其現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng),是護(hù)士對健康問題的反應(yīng)及對壓力的應(yīng)對描述。通過護(hù)理診斷可以了解患者健康問題的嚴(yán)重程度。而醫(yī)療診斷是根據(jù)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果所確立的疾病名稱。護(hù)理診斷的提出,有利于為患者制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施,幫助患者或家屬解決存在的健康問題。而醫(yī)療診斷則是醫(yī)生治病的依據(jù)。二、護(hù)理診斷護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭（二）精神科常見的護(hù)理診斷根據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）按照人類反應(yīng)形態(tài)所做的分類，與精神科有關(guān)的護(hù)理診斷主要包括如下。（1）應(yīng)對失調(diào)（2）不合作（3）自理能力缺陷（4）健康維護(hù)能力改變（5）語言溝通障礙（6）社交偏離（7）睡眠形態(tài)紊亂（8）絕望（9）無力感（10）無助感（11）思維過程改變（二）精神科常見的護(hù)理診斷根據(jù)北美護(hù)理診斷協(xié)會（NANDA）（12）有暴力行為的危險:對自己或他人（13）拒食（14）潛在的或現(xiàn)存的外走行為（15）定向力障礙（16）自知力障礙（17）記憶障礙（18）強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征（19）焦慮（20）恐懼（21）父母角色沖突（22）性生活形態(tài)改變（23）自我形象紊亂（24）個人認(rèn)同紊亂（25）自尊紊亂（12）有暴力行為的危險:對自己或他人（三）護(hù)理診斷的排列順序護(hù)理診斷按首優(yōu)護(hù)理診斷、中優(yōu)護(hù)理診斷、次優(yōu)護(hù)理診斷順序排列。1.首優(yōu)護(hù)理診斷是指那些如果不優(yōu)先處理就會直接阻礙預(yù)期結(jié)果的達(dá)成或?qū)ψo(hù)理對象的功能狀態(tài)有明顯負(fù)面影響的護(hù)理診斷或合作處理問題。精神科護(hù)理首先需要解決的是如何保證患者的安全,所以首優(yōu)護(hù)理診斷應(yīng)該是高危安全的問題,例如“有暴力行為的危險”、“潛在的或現(xiàn)存的自殺行為、自傷行為”等

。2.中優(yōu)護(hù)理診斷指雖不直接威脅患者生命，但能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問題。如自我形象紊亂、焦慮等。3.次優(yōu)護(hù)理診斷是指在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題。這些問題并非不重要，而是在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。（三）護(hù)理診斷的排列順序護(hù)理診斷按首優(yōu)護(hù)理診斷、中優(yōu)護(hù)理診斷三、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù),護(hù)士期望達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變。護(hù)理目標(biāo)是按首優(yōu)護(hù)理診斷順序確立的,首先解決患者生命和安全問題。根據(jù)需要達(dá)成目標(biāo)的時間,將護(hù)理目標(biāo)分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。1.短期目標(biāo)一般指少于1周，如幾小時、幾天能達(dá)到的目標(biāo)，如本班便秘解除、1d后焦慮輕、1周內(nèi)失眠改善等。2.長期目標(biāo)指期望在1周以上、數(shù)周或數(shù)月才能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，如自理能力缺失的患者在1個月內(nèi)能自行料理個人生活等。三、護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù),護(hù)士期望達(dá)到的健四、護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士應(yīng)用各種方法和技巧,將已經(jīng)制定的護(hù)理目標(biāo)付諸實(shí)踐,執(zhí)行實(shí)施的過程。1.實(shí)施護(hù)理目標(biāo)由于患者的病情不斷變化，護(hù)理目標(biāo)也要做出相應(yīng)的調(diào)整。具體內(nèi)容包括：繼續(xù)執(zhí)行、修改目標(biāo)、停止執(zhí)行、可能性問題被排出或確定和已解決的問題再次出現(xiàn)，要恢復(fù)相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)等。2.直接提供護(hù)理護(hù)士有責(zé)任對患者執(zhí)行直接護(hù)理活動,有利于了解病情和取得患者信任。對患者和家屬進(jìn)行健康知識的宣教，促進(jìn)他們積極參與醫(yī)療護(hù)理活動，維護(hù)自我健康的目的。3.記錄護(hù)理目標(biāo)的執(zhí)行情況做好相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理文件的記錄及書寫，需要連續(xù)執(zhí)行的護(hù)理目標(biāo)必須做好交班記錄，便于核查。四、護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士應(yīng)用各種方法和技巧,將已經(jīng)制五、護(hù)理評價1.檢查護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況執(zhí)行護(hù)理措施后根據(jù)患者的反應(yīng),將其與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較,衡量目標(biāo)是否達(dá)到。評價可以分為完全實(shí)現(xiàn)、部分實(shí)現(xiàn)、未實(shí)現(xiàn)3個等級。2.復(fù)核護(hù)理目標(biāo)對部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的評價結(jié)果進(jìn)行分析,尋找其原因,如診斷正確性、措施可行性、目標(biāo)適當(dāng)性、護(hù)理措施的落實(shí)情況。3.護(hù)理目標(biāo)的重新評估對問題已經(jīng)解決,目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成,則停止計(jì)劃的實(shí)施；對問題尚未完全解決,目標(biāo)部分達(dá)成,重新評估計(jì)劃措施是可行的,則繼續(xù)執(zhí)行計(jì)劃；對問題未解決,則應(yīng)重新修改原來的護(hù)理診斷，制定新的護(hù)理目標(biāo)和措施,最后再進(jìn)行評價。五、護(hù)理評價1.檢查護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況執(zhí)行護(hù)理措施后第三節(jié)精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)一、自殺行為的防范與護(hù)理二、暴力行為的防范與護(hù)理三、出走的防范及護(hù)理四、噎食異物的防范與護(hù)理五、吞食異物的防范與護(hù)理第三節(jié)精神科危機(jī)干預(yù)技術(shù)一、自殺行為的防范與護(hù)理一、自殺行為的防范與護(hù)理自殺是一個人有意識的企圖傷害自己的身體,從而達(dá)到結(jié)束自己生命的行為。自殺是精神科較為常見的危急事件之一，也是精神障礙患者死亡的最常見原因。（一）護(hù)理評估1.自殺行為產(chǎn)生的危險因素（1）精神疾?。?）有自殺家族史（3）近期生活有重大的變故（4）情緒低落一、自殺行為的防范與護(hù)理自殺是一個人有意識的企圖傷害自己的身2.自殺行為發(fā)生的征兆評估（1）既往史：有企圖自殺的歷史、家族史。（2）情緒評估：易沖動、易激惹,失眠、情緒低落、哭泣。（3）意識狀態(tài)的評估：存在與自殺有關(guān)的幻覺；對家庭、社會的自罪感,生活、工作無能,覺得自己不配活在世上。（4）行為評估：收集與自殺有關(guān)的物品（如繩子、刀具、藥品等）；談?wù)撆c死亡、自殺有關(guān)的問題,并安排后事,如財(cái)產(chǎn)、子女等。3.自殺意念的輔助評估工具可以采取臨床量表進(jìn)行測驗(yàn),分析自殺的危險性，以便采取積極的防范措施，最大限度減少自殺行為的發(fā)生。2.自殺行為發(fā)生的征兆評估（二）護(hù)理診斷1.有暴力行為的危險與絕望情緒、幻聽有關(guān)。2.個人應(yīng)對無效與社會支持不足、溝通技巧缺乏有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者無自我傷害的行為。2.患者能夠認(rèn)識和表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)。3.患者不再有自殺的意念。4.患者有積極的自我認(rèn)識，對將來產(chǎn)生希望。（二）護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施1.自殺的預(yù)防（1）醫(yī)護(hù)人員精誠合作（2）創(chuàng)造安全的治療環(huán)境（3）密切觀察病情（4）建立良好的護(hù)患關(guān)系（5）重建社會支持系統(tǒng)（6）提高患者自尊（四）護(hù)理措施1.自殺的預(yù)防2.常見自殺的救護(hù)（1）自縊：

①發(fā)現(xiàn)患者自縊，立即抱住患者身體向上舉起，松開或剪斷縊套。②就地平放，或仰臥于硬板床上，立即搶救；松開衣扣、腰帶、清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢；檢查呼吸心跳，如果停止立即進(jìn)行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓，直到患者呼吸心跳恢復(fù)。③聯(lián)系醫(yī)生和其他人員共同搶救；按醫(yī)囑給氧、注射呼吸興奮藥、強(qiáng)心藥；患者復(fù)蘇后，繼續(xù)配合醫(yī)生進(jìn)行下一步搶救，密切觀察病情變化，做好搶救記錄。④患者完全清醒后加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，避免再次出現(xiàn)自殺行為。2.常見自殺的救護(hù)（2）觸電：①迅速切斷電源②如果患者呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救③設(shè)法聯(lián)系醫(yī)生共同搶救④心肺復(fù)蘇后，配合醫(yī)生進(jìn)行腦復(fù)蘇和進(jìn)一步生命支持⑤嚴(yán)密觀察病情變化，同時加強(qiáng)患者心理支持。（3）服毒：①評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、分泌物、嘔吐物等，初步判斷患者服毒的種類，根據(jù)患者服毒的種類進(jìn)行針對性處理。②催吐。適用于神志清楚且合作的患者③徹底洗胃。服毒后6h內(nèi)均應(yīng)洗胃，根據(jù)患者服毒的性質(zhì)選用合適的洗胃液，對服用大量抗精神病藥物中毒者可以用1∶15000～1∶20000的高錳酸鉀溶液5～10L洗胃，對毒物不明的一般用清水洗胃。④導(dǎo)瀉。（2）觸電：（4）外傷：①撞擊傷：如發(fā)現(xiàn)患者撞擊時，立即抱住患者阻止撞擊，或用雙手抱住患者頭部，避免頭部受傷。如果發(fā)生了撞傷，應(yīng)立即檢查患者有無開放性傷口、顱骨骨折、出血情況等；如果為開放性傷口，立即采取止血，清創(chuàng)包扎處理，同時重點(diǎn)檢查有無顱內(nèi)出血所致的顱內(nèi)高壓的癥狀和體征；②墜跌傷：常見于企圖自殺和企圖逃跑的患者，一旦發(fā)生，應(yīng)立即檢查患者受傷情況，有無顱腦損傷、內(nèi)臟出血、骨折情況等；若有開放式骨折，應(yīng)用無菌紗布輕輕包扎、固定；若發(fā)生脊椎骨折，應(yīng)將患者仰臥于硬板床上，搬運(yùn)時必須協(xié)調(diào)一致，以免引起脊柱橫斷損傷造成殘疾；③刀刺傷：患者常用銳器切斷血管等，容易引起大出血，嚴(yán)重時可以導(dǎo)致休克，應(yīng)立即進(jìn)行急救止血，補(bǔ)充血容量，必要時將患者轉(zhuǎn)外科處理。（4）外傷：（五）護(hù)理評價1.患者能否自己述說不會自殺或出現(xiàn)自殺意念時,能積極尋找?guī)椭?.患者是否能夠認(rèn)識和表達(dá)自己痛苦體驗(yàn),有良好的支持系統(tǒng)。3.患者是否有積極的自我意識；是否掌握一定的應(yīng)對技巧和途徑。（五）護(hù)理評價1.患者能否自己述說不會自殺或出現(xiàn)自殺意念時,二、暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為是指患者有強(qiáng)烈的攻擊性傷害或破壞性行為,具有嚴(yán)重的危害性,可以致傷、致殘甚至死亡。精神障礙患者由于知覺、情感、意志行為方面異常，因此，是產(chǎn)生暴力行為的主要危險人群。二、暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為是指患者有強(qiáng)烈的攻擊性傷害或（一）護(hù)理評估

1.暴力行為危險因素評估（1）精神疾?。喊l(fā)病年齡較輕，多處于急性期，有明顯的幻覺、妄想，特別是命令性幻覺、被害妄想的患者。其中，精神分裂癥、情感性精神障礙、精神活性物質(zhì)濫用出現(xiàn)暴力行為最多。因此，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評估精神癥狀與暴力行為的關(guān)系，對預(yù)防暴力行為至關(guān)重要。（2）過去有暴力史，情緒高昂而焦慮不安；入院時有暴力行為或攻擊意念及威脅攻擊的姿態(tài)。（3）心理因素：個體在早期心理發(fā)育過程中，經(jīng)歷了嚴(yán)重的情感剝奪或性格形成期處于暴力環(huán)境，容易采取暴力應(yīng)對方式。（4）社會因素：社會、文化、社會因素是導(dǎo)致暴力行為的重要組成部分。如家庭成員、同輩、周圍人們不良行為方式的模仿會增加暴力傾向。（一）護(hù)理評估

1.暴力行為危險因素評估2.暴力行為發(fā)生征兆的評估（1）行為評估：有興奮不安行為，如不能靜坐、躁動不安、來回走動、緊握拳頭、言語威脅、擊打物體等?；颊甙l(fā)生失控行為時，應(yīng)進(jìn)行積極護(hù)理干預(yù)，盡可能減少暴力行為的發(fā)生。（2）情感的評估：對有暴力傾向的患者進(jìn)行評估時，如患者表現(xiàn)出不愉快、激動、憤怒等不良的情緒反應(yīng)，通常提示即將發(fā)生攻擊行為,一旦失控將產(chǎn)生不良后果。（3）意識狀態(tài)的評估：意識狀態(tài)的改變，提示暴力行為將會發(fā)生。因此，護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，最大限度減少暴力現(xiàn)象的出現(xiàn)。2.暴力行為發(fā)生征兆的評估（二）護(hù)理診斷有暴力行為的危險（針對他人）與幻覺、妄想、焦慮、器質(zhì)性疾病有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院治療期間不會傷害他人。2.能夠認(rèn)識造成情緒波動的原因,并能控制自己的行為或?qū)で髱椭?.患者能以合理的方式表達(dá)自己的憤怒、激動的情緒。（二）護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施1.及時發(fā)現(xiàn)暴力行為的先兆如躁動不安、神情緊張、來回走動、言語威脅等失控行為時，應(yīng)進(jìn)行積極有效的護(hù)理干預(yù)。2.環(huán)境管理為患者創(chuàng)造無威脅的環(huán)境，保持環(huán)境安靜，避免嘈雜、擁擠，杜絕接觸各種危險物品。3.良好的溝通通過語言和非語言的方式，與患者進(jìn)行有效的交流，以坦誠的態(tài)度和高度的責(zé)任感及同情心對待患者，降低暴力行為的發(fā)生率。4.暴力行為發(fā)生時處理醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)助，盡快控制局面，及時迎面阻攔；立即疏散圍觀病員，確保其他患者和病房的安全；強(qiáng)