CRRT時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)課件

CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo1CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo2CompanyLogo

CRRT概念

CRRT是采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能.

CompanyLo3CompanyLogo危重病患者的臨床特點(diǎn)病情重而復(fù)雜，變化迅速常伴血流動(dòng)力學(xué)的改變常伴多臟器功能不全（腎、肝、心、肺等）常伴內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂CompanyLo4CompanyLogo藥代動(dòng)力學(xué)定義是研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄過程的學(xué)科。是機(jī)體對(duì)藥物的處理過程CompanyLo5CompanyLogoCRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變用藥種類多，相互作用復(fù)雜疾病影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)CRRT影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)CompanyLo6CompanyLogoCRRT影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)

直接影響：對(duì)流彌散吸附治療劑量間接影響CompanyLo7CompanyLogo研究現(xiàn)狀研究不多病例數(shù)少CRRT標(biāo)準(zhǔn)不一患者病理生理狀態(tài)不同CompanyLo8CompanyLogo正常人藥代動(dòng)力學(xué)存在個(gè)體差異CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異更大準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危重患者的藥代動(dòng)力學(xué)可能只是一個(gè)夢(mèng)想CompanyLo9CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo10CompanyLogoCRRT藥物清除的影響因素

藥物性質(zhì)血液凈化方式及透析器患者自身情況CompanyLo11CompanyLogo一藥物性質(zhì)清除率表觀分布容積半衰期蛋白結(jié)合率藥物電荷分子量藥物篩選系數(shù)CompanyLo12CompanyLogo清除率清除率（clearance,CL）

機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)清除藥物的血漿容量，也就是單位時(shí)間內(nèi)有多少毫升血漿中所含藥物被機(jī)體清除。CompanyLo13CompanyLogo藥物的清除途徑體內(nèi)清除：腎、肝、膽道等體外清除：濾過、透析、灌流、置換等CompanyLo14CompanyLogoCRRT患者藥物清除率改變腎臟功能改變肝臟血流下降肝酶活性改變CRRT清除CompanyLo15CompanyLogo清除率（clearance,CL）

藥物維持劑量＝清除率×目標(biāo)血漿濃度 ×給藥間隔

＝ml/min×

mg/ml

×

minCompanyLo16CRRT影響藥物代謝因素表觀分布容積（apparentvolumeofdistribution,Vd）當(dāng)血漿和組織內(nèi)藥物分布達(dá)到平衡后，體內(nèi)藥物按此時(shí)的血藥濃度在體內(nèi)分布時(shí)所需的體液容積Vd＝體內(nèi)藥物總量血漿藥物濃度CRRT影響藥物代謝因素表觀分布容積（apparentvo17CompanyLogo表觀分布容積意義負(fù)荷劑量＝Vd×血漿藥物濃度估計(jì)藥物分布范圍Vd高代表藥物組織結(jié)合率高，清除率就低。藥物Vd≤1L/kg易清除，≥2L/kg難以清除。CompanyLo18CompanyLogo表觀分布容積改變?cè)蚣?xì)胞外液量改變血液丟失液體復(fù)蘇液體轉(zhuǎn)移入第三間隙毛細(xì)血管滲漏、水腫嘔吐、腹瀉腹水蛋白結(jié)合率改變循環(huán)衰竭、組織灌注下降CompanyLo19CompanyLogo危重患者表觀分布容積改變危重患者實(shí)際Vd與理論上Vd不同存在個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)差異重癥患者萬古霉素、大部分β內(nèi)酰胺類抗生素Vd與正常人相似，但氨基糖苷類Vd可增加25%。CompanyLo20CompanyLogo半衰期半衰期（halflife,t1/2）血漿藥物濃度下降一半所需要的時(shí)間可以預(yù)計(jì)連續(xù)給藥后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間和停藥后藥物從體內(nèi)清除所需要的時(shí)間半衰期取決于藥物清除率和分布容積

t1/2=0.693×Vd/CLCompanyLo21CompanyLogo蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率（proteinbinding,PB）游離型藥物結(jié)合型藥物游離型藥物具有生物活性結(jié)合型藥物不能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)CompanyLo22CompanyLogo不同抗生素的蛋白結(jié)合率CompanyLo23CompanyLogo危重患者蛋白結(jié)合率改變酸中毒、發(fā)熱游離脂肪酸增多低蛋白血癥α1-酸性糖蛋白增多尿毒癥毒素、高膽紅素血癥其他藥物影響CompanyLo24CompanyLogo篩選系數(shù)篩選系數(shù)（sievingcoefficients,S）S＝濾出液藥物濃度血漿藥物濃度S≈1－PBCompanyLo25CompanyLogo不同抗生素的篩選系數(shù)CompanyLo26CompanyLogo藥物電荷濾過膜常吸附陰離子，帶負(fù)電荷，帶正電荷的藥物濾過減少，而帶負(fù)電荷的藥物濾過率增加。慶大霉素PB低，Vd小，分子量不大，但由于其攜帶多價(jià)陽離子，CRRT后仍有部分藥物滯留體內(nèi)。

CompanyLo27CompanyLogo彌散對(duì)流吸附500500050000分子量CompanyLo28CompanyLogo不同抗生素的分子量CompanyLo29CompanyLogo分子量小分子易以彌散方式通過透析膜孔，藥物清除與分子大小成反比大分子常以對(duì)流通過，除非其分子量超過膜孔大小，否則清除與超濾率相關(guān)多數(shù)藥物的分子量小于500Da，很少大于1500Da高通量膜及延長透析時(shí)間可改善較大分子清除CompanyLo30CompanyLogo二凈化方式及透析器血液凈化原理對(duì)流彌散吸附彌散對(duì)流吸附500500050000CompanyLo31CompanyLogo透析器的性質(zhì)包括膜的孔徑、超濾系數(shù)、表面積是影響藥物清除的幾個(gè)主要因素之一。超濾系數(shù)高及孔徑大的膜可通過對(duì)流方式清除更多分子量較大的藥物。不同的濾器其吸附的能力不同吸附有一個(gè)飽和過程，它對(duì)藥物清除的多少取決于更換濾器的頻率。通常濾器使用18－24小時(shí)就沒什么吸附作用了。CompanyLo32CompanyLogo三患者自身的影響多種因素可改變血漿蛋白結(jié)合率不同的疾病也會(huì)改變藥物的Vd、篩選系數(shù)、超濾率等CompanyLo33CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo34CompanyLogo血液濾過時(shí)體外藥物清除的評(píng)估血液濾過以對(duì)流方式清除藥物后稀釋法藥物清除率（ml/min） ＝超濾率（ml/min）×（1－蛋白結(jié)合率）前稀釋法藥物清除率（ml/min）＝超濾率（ml/min）×（1－蛋白結(jié)合率）×血流量/（血流量＋置換液流量）CompanyLo35CompanyLogo血液透析時(shí)體外藥物清除的評(píng)估血液透析以彌散方式清除藥物彌散時(shí)間足夠，大小分子藥物清除率相等，均為透析液流量透析液流量增加，不同分子量藥物清除區(qū)別明顯（分子量依賴）連續(xù)性血液透析時(shí)，透析液流量相對(duì)較低，不同分子量的藥物清除率差異小CompanyLo36CompanyLogo血液透析時(shí)體外藥物清除的評(píng)估透析飽和度（Sd）：表示通過彌散清除的能力Sd＝透析液藥物濃度血漿藥物濃度CompanyLo37CompanyLogo影響Sd的因素PB改變藥物-透析膜相互作用藥物分子量膜孔徑、厚度、面積CVVHD時(shí)，透析液流量<<<血流量，Sd≈（1－PB）CompanyLo38CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo39CompanyLogoCRRT藥物劑量調(diào)整原則根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)調(diào)整根據(jù)血藥濃度調(diào)整利用現(xiàn)有研究資料調(diào)整根據(jù)CRRT藥物清除量調(diào)整CompanyLo40CompanyLogo根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)調(diào)整

血管活性藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物胰島素、抗凝藥物……CompanyLo41CompanyLogo根據(jù)血藥濃度調(diào)整

對(duì)治療指數(shù)低的藥物，如強(qiáng)心苷、抗心律失常藥、抗驚厥藥、茶堿等藥物尤為必要給予藥物劑量＝

（理想血藥濃度－實(shí)際血藥濃度）×表觀容積分布×體重

CompanyLo42CompanyLogo利用現(xiàn)有研究資料調(diào)整

最容易的方法：以尿素清除率為基點(diǎn)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)HD清除率180ml/min，4hCRRT清除率30ml/min，24hCRRT與HD的清除機(jī)制不同，CRRT治療患者藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異更大借鑒，不能完全照搬CompanyLo43CompanyLogo根據(jù)CRRT藥物清除量調(diào)整

參考現(xiàn)有文獻(xiàn)研究有限絕大多數(shù)為小樣本資料CRRT參數(shù)未作很好界定在具體應(yīng)用時(shí)必須考慮患者的病理生理及CRRT的差異CompanyLo44CompanyLogoCRRT藥物劑量調(diào)整原則負(fù)荷量取決于Vd，無需調(diào)整腎功能不全時(shí)，以腎臟清除為主的藥物在給予維持量時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎臟對(duì)藥物清除的減少進(jìn)行調(diào)整。腎臟對(duì)藥物的清除能否被體外清除代償，取決于藥物體外清除率。體外清除率可以通過相關(guān)公式計(jì)算，也可查閱有關(guān)文獻(xiàn)藥物劑量調(diào)整可以通過改變給藥劑量或給藥間隔CompanyLo45CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.萬古霉素中等大小分子量腎功能不全時(shí)半衰期明顯延長常規(guī)間歇透析不被清除CVVH、CVVHD、CVVHDF都可以清除CompanyLo46CompanyLogo萬古霉素三乙酸纖維素透析器進(jìn)行高通量血透時(shí)，萬古霉素能很好清除推薦：負(fù)荷劑量1g

維持劑量0.5g每次HEHD后JMedAssocThai.2006Jul;89(7):986-91CompanyLo47CompanyLogo萬古霉素IntensiveCareMed(1999)25:1100±1104負(fù)荷劑量：15±20mg/kg維持劑量：250-500mgq12hCompanyLo48萬古霉素750mgq12HClCVVHDF:76±16.5%為達(dá)到15mg/L的穩(wěn)態(tài)濃度，推薦劑量為450mgq12hBrJClinPharmaco58:3259–268萬古霉素750mgq12HBrJClinPha49CompanyLogo萬古霉素CompanyLo50CompanyLogo萬古霉素負(fù)荷劑量：15mg/kg維持劑量：0.25-0.5q12h高通量時(shí)：0.5q6h建議監(jiān)測(cè)血藥濃度ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo51ABC替考拉寧400mgqdA:200mgq48hB:200mgq48hC:400mgq24hABC替考拉寧400mgqd52CAVH清除替考拉寧低CAVH時(shí)替考拉寧用量同腎損害時(shí)用量CAVH清除替考拉寧低53CompanyLogo替考拉寧無尿CRRT患者的CLCRRT與健康志愿者的CL相當(dāng)或略高負(fù)荷量：6mg/kg3-4劑維持量：3-6mg/kgｑ24ｈ對(duì)低蛋白，高通量，殘余腎功能者，需加大劑量有必要監(jiān)測(cè)血藥濃度ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo54CompanyLogo利奈唑胺分子量331D蛋白結(jié)合率31%Vd40-50L65%在肝臟代謝30%在尿中以原形排泄CompanyLo55CompanyLogo利奈唑胺利奈唑胺及其二種代謝產(chǎn)物都可通過透析清除利奈唑胺給藥后3小時(shí)開始透析，在大約3小時(shí)的透析期內(nèi)約30％的劑量可清除利奈唑胺應(yīng)在血透結(jié)束后給藥。CompanyLo56CompanyLogo利奈唑胺CRRT推薦劑量：600mgq12h高通量，后稀釋時(shí)，可增加到600mgq8hCompanyLo57CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.伊米配能/西司他丁70%伊米配能以原形從尿中排泄腎功能不全時(shí)，西司他丁蓄積比伊米配能明顯肝功能不全時(shí)，西司他丁易蓄積CompanyLo58CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.伊米配能/西司他丁CRRT時(shí)，為使伊米配能血藥濃度達(dá)2mg/L，建議500mgq12h或500mgq8h如MIC≥4mg/L，給予500mgq6hCompanyLo59CompanyLogo美羅培南CLcr(ml/min)CLCRRT

t?(h)95.93.6%1.51

23.522%2.731.129%3.72ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo60CompanyLogo美羅培南腎功能狀態(tài)Cmin給藥方法anephric

>4mg/L0.5q6h-q8hmoderateresidualrenalfunction

>2mg/L0.5q6hPresevered

renalfunction

<1mg/L2gq8hClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo61CompanyLogo美羅培南推薦劑量CRRT時(shí)美羅培南起始劑量：0.5q6h-q8h對(duì)殘余腎功能的患者：1gq4-6h必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo62CompanyLogo美羅培南CRRT時(shí)美羅培南清除與肌酐清除率明顯相關(guān)septicpatientsCL=6.63+0.064xCLcrpolytraumatizedpatientsCL=6.63+0.72xCLcrMIC≥4mg/L，推薦持續(xù)應(yīng)用美羅培南MIC>8mg/L，對(duì)多發(fā)傷患者不推薦應(yīng)用美羅培南ClinPharmacokinet.2008;47(3):173-80.CompanyLo63CompanyLogoβ內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物哌拉西林-他唑巴坦氨芐西林-舒巴坦CompanyLo64CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.哌拉西林/他唑巴坦CRRT時(shí)，哌拉西林被清除，他唑巴坦較易蓄積。他唑巴坦蓄積造成的副作用尚不明確CRRT時(shí)，哌拉西林-他唑巴坦2g/0.25gq6hCVVHDorCVVHDF患者銅綠假單胞菌感染，可加量至3g/0.375gq6hCompanyLo65CompanyLogo哌拉西林/他唑巴坦CLcr(ml/min)CLCRRT

t?(h)8.6737/62.5%7.8/7.925.212.7/35.4%4.2//13.1%2.6/5.0ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo66CompanyLogo哌拉西林/他唑巴坦在適度的QUF/QD的CVVH或CVVHDF時(shí)，哌拉西林/他唑巴坦推薦劑量：4.0/0.5q8h在有殘余腎功能時(shí)，特別是MIC在32-64mg/L時(shí)，推薦劑量：4.0/0.5q4hClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo67CompanyLogo氨芐西林-舒巴坦CVVH3gq12hCVVHDorCVVHDF3gq8hCompanyLo68CompanyLogo頭孢菌素頭孢他定頭孢吡肟頭孢曲松CompanyLo69CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.頭孢菌素除了頭孢曲松，頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢吡肟主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全易蓄積CVVHDorCVVHDF時(shí)，上述頭孢菌素清除與Ccr30-50ml/min一致，而CVVH時(shí)清除較少CompanyLo70CompanyLogo頭孢他啶10%的蛋白結(jié)合率，低Vd，腎臟排泄CLCRRT與流量明顯相關(guān)推薦劑量;0.25-0.75q12hCompanyLo71CompanyLogo頭孢吡肟16-19%的蛋白結(jié)合率，低Vd，腎臟排泄CRRT時(shí)，明顯清除CVVH時(shí)，1-2gq12hCVVHD/CVVHDF時(shí)，2gq12h高通量時(shí)，尤其在有殘余腎功能時(shí)，2gq8hClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo72CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.頭孢曲松蛋白結(jié)合率高，部分通過肝臟代謝，膽道排泄CRRT時(shí)，頭孢曲松清除與腎功能正常者一樣，不需調(diào)整劑量2gq12-24對(duì)有殘余腎功能，低白蛋白血癥，高通量時(shí)應(yīng)適度加大劑量CompanyLo73CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.氨曲南CVVH 1-2gq12hCVVHDorCVVHDF2gq12hCompanyLo74CompanyLogo氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星CompanyLo75CompanyLogo環(huán)丙沙星多途徑清除，腎臟清除占50-60%，肝臟代謝占20%CRRT清除，CVVHDF>CVVHCVVH:400mgq24hCVVHDF:400mgq12h(肝功能正常時(shí)）ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo76CompanyLogo左氧氟沙星大部分以原型經(jīng)尿排泄，腎功能不全需調(diào)整劑量間隙血透不影響清除，血透后不需追加劑量CRRT顯著清除，CVVHDF>CVVH負(fù)荷劑量：500mg維持劑量：250mgq24hOR500mgq48h高通量或殘余腎功能：500mgq24hClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo77CompanyLogo莫西沙星

CRRT時(shí)不需調(diào)整劑量：400mgq24hCompanyLo78CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.氨基糖苷類親水性，低Vd，幾乎全部腎臟清除危重癥患者分布容積增加CRRT時(shí)清除大致相當(dāng)于Ccr10-40ml/min建議監(jiān)測(cè)血藥濃度CompanyLo79CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.慶大霉素G+

菌：1mg/kg q24-36hG-

菌:負(fù)荷量3mg/kg，維持量2mg/kg

q24-48hCompanyLo80CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.妥布霉素G+菌：NotapplicableG-

菌：負(fù)荷量3mg/kg

維持量2mg/kg

q24-48hCompanyLo81CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.丁胺卡那G+

菌：NotapplicableG-

菌：負(fù)荷量10mg/kg

維持量7.5mg/kg

q24-48hCompanyLo82CompanyLogo抗真菌類三唑類兩性霉素B棘白菌素類CompanyLo83CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.氟康唑80%經(jīng)腎排泄，腎功能不全需減量CVVHD和CVVHDF時(shí)氟康唑清除較快（≥腎功能正常者）CVVH 400mgq24hCVVHDorCVVHDF400~800mgq24hCompanyLo84CompanyLogo氟康唑IntensiveCareMed(2003)29:1844–1848CHDF時(shí)氟康唑推薦劑量：500-600mgq12hCompanyLo85CompanyLogo三唑類Ccr＜30ml/min不建議靜脈使用伊曲康唑Ccr＜50ml/min不建議靜脈使用伏立康唑CompanyLo86伏立康唑9位無尿患者接受CVVHDF治療CVVHDF:血流量：150ml/min

透析液：1L/h

置換液：1L/h給藥：伏立康唑負(fù)荷量6mg/kg2次維持量4mg/kgq12h伏立康唑9位無尿患者接受CVVHDF治療87CompanyLogo伏立康唑JournalofAntimicrobialChemotherapy(2007)60,1085–1090CompanyLo88CompanyLogo血透對(duì)單次注射伊曲康唑后,ITCorOHITC的藥代動(dòng)力學(xué)不受影響,血透能清除環(huán)糊精建議血透前應(yīng)用伊曲康唑伊曲康唑ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Aug.2004,p.3151–3153CompanyLo89CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.兩性霉素B少量病例報(bào)道分子量大，與脂質(zhì)結(jié)合后分子量更大Vd大，大量分布于組織CRRT不建議調(diào)整劑量CompanyLo90CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.兩性霉素B脫氧膽酸（Deoxycholate）

CRRT

0.4-1.0mg/kgq24h脂質(zhì)復(fù)合體（Lipidcomplex）

CRRT

3-5mg/kgq24h脂質(zhì)復(fù)合體（Liposomal）

CRRT

3-5mg/kgq24hCompanyLo91CompanyLogo總結(jié)CLR高的藥物，CLCRRT也高，CRRT時(shí)較腎衰竭或IHD時(shí)需增加劑量非腎清除的藥物，CLCRRT也低，無需調(diào)整劑量CVVHDF>CVVHD高通量時(shí)需增加劑量危重病患者藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大必要時(shí)需監(jiān)測(cè)血藥濃度CompanyLo92ThankYou!ThankYou!CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo94CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo95CompanyLogo

CRRT概念

CRRT是采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能.

CompanyLo96CompanyLogo危重病患者的臨床特點(diǎn)病情重而復(fù)雜，變化迅速常伴血流動(dòng)力學(xué)的改變常伴多臟器功能不全（腎、肝、心、肺等）常伴內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂CompanyLo97CompanyLogo藥代動(dòng)力學(xué)定義是研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄過程的學(xué)科。是機(jī)體對(duì)藥物的處理過程CompanyLo98CompanyLogoCRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變用藥種類多，相互作用復(fù)雜疾病影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)CRRT影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)CompanyLo99CompanyLogoCRRT影響藥物代謝動(dòng)力學(xué)

直接影響：對(duì)流彌散吸附治療劑量間接影響CompanyLo100CompanyLogo研究現(xiàn)狀研究不多病例數(shù)少CRRT標(biāo)準(zhǔn)不一患者病理生理狀態(tài)不同CompanyLo101CompanyLogo正常人藥代動(dòng)力學(xué)存在個(gè)體差異CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異更大準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危重患者的藥代動(dòng)力學(xué)可能只是一個(gè)夢(mèng)想CompanyLo102CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo103CompanyLogoCRRT藥物清除的影響因素

藥物性質(zhì)血液凈化方式及透析器患者自身情況CompanyLo104CompanyLogo一藥物性質(zhì)清除率表觀分布容積半衰期蛋白結(jié)合率藥物電荷分子量藥物篩選系數(shù)CompanyLo105CompanyLogo清除率清除率（clearance,CL）

機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)清除藥物的血漿容量，也就是單位時(shí)間內(nèi)有多少毫升血漿中所含藥物被機(jī)體清除。CompanyLo106CompanyLogo藥物的清除途徑體內(nèi)清除：腎、肝、膽道等體外清除：濾過、透析、灌流、置換等CompanyLo107CompanyLogoCRRT患者藥物清除率改變腎臟功能改變肝臟血流下降肝酶活性改變CRRT清除CompanyLo108CompanyLogo清除率（clearance,CL）

藥物維持劑量＝清除率×目標(biāo)血漿濃度 ×給藥間隔

＝ml/min×

mg/ml

×

minCompanyLo109CRRT影響藥物代謝因素表觀分布容積（apparentvolumeofdistribution,Vd）當(dāng)血漿和組織內(nèi)藥物分布達(dá)到平衡后，體內(nèi)藥物按此時(shí)的血藥濃度在體內(nèi)分布時(shí)所需的體液容積Vd＝體內(nèi)藥物總量血漿藥物濃度CRRT影響藥物代謝因素表觀分布容積（apparentvo110CompanyLogo表觀分布容積意義負(fù)荷劑量＝Vd×血漿藥物濃度估計(jì)藥物分布范圍Vd高代表藥物組織結(jié)合率高，清除率就低。藥物Vd≤1L/kg易清除，≥2L/kg難以清除。CompanyLo111CompanyLogo表觀分布容積改變?cè)蚣?xì)胞外液量改變血液丟失液體復(fù)蘇液體轉(zhuǎn)移入第三間隙毛細(xì)血管滲漏、水腫嘔吐、腹瀉腹水蛋白結(jié)合率改變循環(huán)衰竭、組織灌注下降CompanyLo112CompanyLogo危重患者表觀分布容積改變危重患者實(shí)際Vd與理論上Vd不同存在個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)差異重癥患者萬古霉素、大部分β內(nèi)酰胺類抗生素Vd與正常人相似，但氨基糖苷類Vd可增加25%。CompanyLo113CompanyLogo半衰期半衰期（halflife,t1/2）血漿藥物濃度下降一半所需要的時(shí)間可以預(yù)計(jì)連續(xù)給藥后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間和停藥后藥物從體內(nèi)清除所需要的時(shí)間半衰期取決于藥物清除率和分布容積

t1/2=0.693×Vd/CLCompanyLo114CompanyLogo蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率（proteinbinding,PB）游離型藥物結(jié)合型藥物游離型藥物具有生物活性結(jié)合型藥物不能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)CompanyLo115CompanyLogo不同抗生素的蛋白結(jié)合率CompanyLo116CompanyLogo危重患者蛋白結(jié)合率改變酸中毒、發(fā)熱游離脂肪酸增多低蛋白血癥α1-酸性糖蛋白增多尿毒癥毒素、高膽紅素血癥其他藥物影響CompanyLo117CompanyLogo篩選系數(shù)篩選系數(shù)（sievingcoefficients,S）S＝濾出液藥物濃度血漿藥物濃度S≈1－PBCompanyLo118CompanyLogo不同抗生素的篩選系數(shù)CompanyLo119CompanyLogo藥物電荷濾過膜常吸附陰離子，帶負(fù)電荷，帶正電荷的藥物濾過減少，而帶負(fù)電荷的藥物濾過率增加。慶大霉素PB低，Vd小，分子量不大，但由于其攜帶多價(jià)陽離子，CRRT后仍有部分藥物滯留體內(nèi)。

CompanyLo120CompanyLogo彌散對(duì)流吸附500500050000分子量CompanyLo121CompanyLogo不同抗生素的分子量CompanyLo122CompanyLogo分子量小分子易以彌散方式通過透析膜孔，藥物清除與分子大小成反比大分子常以對(duì)流通過，除非其分子量超過膜孔大小，否則清除與超濾率相關(guān)多數(shù)藥物的分子量小于500Da，很少大于1500Da高通量膜及延長透析時(shí)間可改善較大分子清除CompanyLo123CompanyLogo二凈化方式及透析器血液凈化原理對(duì)流彌散吸附彌散對(duì)流吸附500500050000CompanyLo124CompanyLogo透析器的性質(zhì)包括膜的孔徑、超濾系數(shù)、表面積是影響藥物清除的幾個(gè)主要因素之一。超濾系數(shù)高及孔徑大的膜可通過對(duì)流方式清除更多分子量較大的藥物。不同的濾器其吸附的能力不同吸附有一個(gè)飽和過程，它對(duì)藥物清除的多少取決于更換濾器的頻率。通常濾器使用18－24小時(shí)就沒什么吸附作用了。CompanyLo125CompanyLogo三患者自身的影響多種因素可改變血漿蛋白結(jié)合率不同的疾病也會(huì)改變藥物的Vd、篩選系數(shù)、超濾率等CompanyLo126CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo127CompanyLogo血液濾過時(shí)體外藥物清除的評(píng)估血液濾過以對(duì)流方式清除藥物后稀釋法藥物清除率（ml/min） ＝超濾率（ml/min）×（1－蛋白結(jié)合率）前稀釋法藥物清除率（ml/min）＝超濾率（ml/min）×（1－蛋白結(jié)合率）×血流量/（血流量＋置換液流量）CompanyLo128CompanyLogo血液透析時(shí)體外藥物清除的評(píng)估血液透析以彌散方式清除藥物彌散時(shí)間足夠，大小分子藥物清除率相等，均為透析液流量透析液流量增加，不同分子量藥物清除區(qū)別明顯（分子量依賴）連續(xù)性血液透析時(shí)，透析液流量相對(duì)較低，不同分子量的藥物清除率差異小CompanyLo129CompanyLogo血液透析時(shí)體外藥物清除的評(píng)估透析飽和度（Sd）：表示通過彌散清除的能力Sd＝透析液藥物濃度血漿藥物濃度CompanyLo130CompanyLogo影響Sd的因素PB改變藥物-透析膜相互作用藥物分子量膜孔徑、厚度、面積CVVHD時(shí)，透析液流量<<<血流量，Sd≈（1－PB）CompanyLo131CompanyLogo目錄CRRT患者藥代動(dòng)力學(xué)改變1CRRT藥物清除的影響因素2CRRT時(shí)藥物清除的評(píng)估3CRRT時(shí)藥物清除的調(diào)整4CompanyLo132CompanyLogoCRRT藥物劑量調(diào)整原則根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)調(diào)整根據(jù)血藥濃度調(diào)整利用現(xiàn)有研究資料調(diào)整根據(jù)CRRT藥物清除量調(diào)整CompanyLo133CompanyLogo根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)調(diào)整

血管活性藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物胰島素、抗凝藥物……CompanyLo134CompanyLogo根據(jù)血藥濃度調(diào)整

對(duì)治療指數(shù)低的藥物，如強(qiáng)心苷、抗心律失常藥、抗驚厥藥、茶堿等藥物尤為必要給予藥物劑量＝

（理想血藥濃度－實(shí)際血藥濃度）×表觀容積分布×體重

CompanyLo135CompanyLogo利用現(xiàn)有研究資料調(diào)整

最容易的方法：以尿素清除率為基點(diǎn)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)HD清除率180ml/min，4hCRRT清除率30ml/min，24hCRRT與HD的清除機(jī)制不同，CRRT治療患者藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異更大借鑒，不能完全照搬CompanyLo136CompanyLogo根據(jù)CRRT藥物清除量調(diào)整

參考現(xiàn)有文獻(xiàn)研究有限絕大多數(shù)為小樣本資料CRRT參數(shù)未作很好界定在具體應(yīng)用時(shí)必須考慮患者的病理生理及CRRT的差異CompanyLo137CompanyLogoCRRT藥物劑量調(diào)整原則負(fù)荷量取決于Vd，無需調(diào)整腎功能不全時(shí)，以腎臟清除為主的藥物在給予維持量時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎臟對(duì)藥物清除的減少進(jìn)行調(diào)整。腎臟對(duì)藥物的清除能否被體外清除代償，取決于藥物體外清除率。體外清除率可以通過相關(guān)公式計(jì)算，也可查閱有關(guān)文獻(xiàn)藥物劑量調(diào)整可以通過改變給藥劑量或給藥間隔CompanyLo138CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.萬古霉素中等大小分子量腎功能不全時(shí)半衰期明顯延長常規(guī)間歇透析不被清除CVVH、CVVHD、CVVHDF都可以清除CompanyLo139CompanyLogo萬古霉素三乙酸纖維素透析器進(jìn)行高通量血透時(shí)，萬古霉素能很好清除推薦：負(fù)荷劑量1g

維持劑量0.5g每次HEHD后JMedAssocThai.2006Jul;89(7):986-91CompanyLo140CompanyLogo萬古霉素IntensiveCareMed(1999)25:1100±1104負(fù)荷劑量：15±20mg/kg維持劑量：250-500mgq12hCompanyLo141萬古霉素750mgq12HClCVVHDF:76±16.5%為達(dá)到15mg/L的穩(wěn)態(tài)濃度，推薦劑量為450mgq12hBrJClinPharmaco58:3259–268萬古霉素750mgq12HBrJClinPha142CompanyLogo萬古霉素CompanyLo143CompanyLogo萬古霉素負(fù)荷劑量：15mg/kg維持劑量：0.25-0.5q12h高通量時(shí)：0.5q6h建議監(jiān)測(cè)血藥濃度ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo144ABC替考拉寧400mgqdA:200mgq48hB:200mgq48hC:400mgq24hABC替考拉寧400mgqd145CAVH清除替考拉寧低CAVH時(shí)替考拉寧用量同腎損害時(shí)用量CAVH清除替考拉寧低146CompanyLogo替考拉寧無尿CRRT患者的CLCRRT與健康志愿者的CL相當(dāng)或略高負(fù)荷量：6mg/kg3-4劑維持量：3-6mg/kgｑ24ｈ對(duì)低蛋白，高通量，殘余腎功能者，需加大劑量有必要監(jiān)測(cè)血藥濃度ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo147CompanyLogo利奈唑胺分子量331D蛋白結(jié)合率31%Vd40-50L65%在肝臟代謝30%在尿中以原形排泄CompanyLo148CompanyLogo利奈唑胺利奈唑胺及其二種代謝產(chǎn)物都可通過透析清除利奈唑胺給藥后3小時(shí)開始透析，在大約3小時(shí)的透析期內(nèi)約30％的劑量可清除利奈唑胺應(yīng)在血透結(jié)束后給藥。CompanyLo149CompanyLogo利奈唑胺CRRT推薦劑量：600mgq12h高通量，后稀釋時(shí)，可增加到600mgq8hCompanyLo150CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.伊米配能/西司他丁70%伊米配能以原形從尿中排泄腎功能不全時(shí)，西司他丁蓄積比伊米配能明顯肝功能不全時(shí)，西司他丁易蓄積CompanyLo151CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.伊米配能/西司他丁CRRT時(shí)，為使伊米配能血藥濃度達(dá)2mg/L，建議500mgq12h或500mgq8h如MIC≥4mg/L，給予500mgq6hCompanyLo152CompanyLogo美羅培南CLcr(ml/min)CLCRRT

t?(h)95.93.6%1.51

23.522%2.731.129%3.72ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo153CompanyLogo美羅培南腎功能狀態(tài)Cmin給藥方法anephric

>4mg/L0.5q6h-q8hmoderateresidualrenalfunction

>2mg/L0.5q6hPresevered

renalfunction

<1mg/L2gq8hClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo154CompanyLogo美羅培南推薦劑量CRRT時(shí)美羅培南起始劑量：0.5q6h-q8h對(duì)殘余腎功能的患者：1gq4-6h必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo155CompanyLogo美羅培南CRRT時(shí)美羅培南清除與肌酐清除率明顯相關(guān)septicpatientsCL=6.63+0.064xCLcrpolytraumatizedpatientsCL=6.63+0.72xCLcrMIC≥4mg/L，推薦持續(xù)應(yīng)用美羅培南MIC>8mg/L，對(duì)多發(fā)傷患者不推薦應(yīng)用美羅培南ClinPharmacokinet.2008;47(3):173-80.CompanyLo156CompanyLogoβ內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物哌拉西林-他唑巴坦氨芐西林-舒巴坦CompanyLo157CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.哌拉西林/他唑巴坦CRRT時(shí)，哌拉西林被清除，他唑巴坦較易蓄積。他唑巴坦蓄積造成的副作用尚不明確CRRT時(shí)，哌拉西林-他唑巴坦2g/0.25gq6hCVVHDorCVVHDF患者銅綠假單胞菌感染，可加量至3g/0.375gq6hCompanyLo158CompanyLogo哌拉西林/他唑巴坦CLcr(ml/min)CLCRRT

t?(h)8.6737/62.5%7.8/7.925.212.7/35.4%4.2//13.1%2.6/5.0ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo159CompanyLogo哌拉西林/他唑巴坦在適度的QUF/QD的CVVH或CVVHDF時(shí)，哌拉西林/他唑巴坦推薦劑量：4.0/0.5q8h在有殘余腎功能時(shí)，特別是MIC在32-64mg/L時(shí)，推薦劑量：4.0/0.5q4hClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo160CompanyLogo氨芐西林-舒巴坦CVVH3gq12hCVVHDorCVVHDF3gq8hCompanyLo161CompanyLogo頭孢菌素頭孢他定頭孢吡肟頭孢曲松CompanyLo162CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.頭孢菌素除了頭孢曲松，頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢吡肟主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全易蓄積CVVHDorCVVHDF時(shí)，上述頭孢菌素清除與Ccr30-50ml/min一致，而CVVH時(shí)清除較少CompanyLo163CompanyLogo頭孢他啶10%的蛋白結(jié)合率，低Vd，腎臟排泄CLCRRT與流量明顯相關(guān)推薦劑量;0.25-0.75q12hCompanyLo164CompanyLogo頭孢吡肟16-19%的蛋白結(jié)合率，低Vd，腎臟排泄CRRT時(shí)，明顯清除CVVH時(shí)，1-2gq12hCVVHD/CVVHDF時(shí)，2gq12h高通量時(shí)，尤其在有殘余腎功能時(shí)，2gq8hClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo165CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.頭孢曲松蛋白結(jié)合率高，部分通過肝臟代謝，膽道排泄CRRT時(shí)，頭孢曲松清除與腎功能正常者一樣，不需調(diào)整劑量2gq12-24對(duì)有殘余腎功能，低白蛋白血癥，高通量時(shí)應(yīng)適度加大劑量CompanyLo166CompanyLogoTrotmanRLetal,ClinInfectDis2005Oct;41(8):1159-66.氨曲南CVVH 1-2gq12hCVVHDorCVVHDF2gq12hCompanyLo167CompanyLogo氟喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星CompanyLo168CompanyLogo環(huán)丙沙星多途徑清除，腎臟清除占50-60%，肝臟代謝占20%CRRT清除，CVVHDF>CVVHCVVH:400mgq24hCVVHDF:400mgq12h(肝功能正常時(shí)）ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038CompanyLo169CompanyLogo左氧氟沙星大部分以原型經(jīng)尿排泄，腎功能不全需調(diào)整劑量間隙血透不影響清除，血透后不需追加劑量CRRT顯著清除，CVVHDF>CVVH負(fù)荷劑量：500