2022年醫(yī)學(xué)專題-第八章5節(jié)溶血貧血

第五節(jié)溶血性貧血(pínxuè)中的應(yīng)用中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科劉建華第一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)第二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

一、溶血性貧血的分類(fēnlèi)與診斷

溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)

由于某種原因使紅細(xì)胞病理性破壞增加，壽命(shòumìng)縮短，超過(guò)骨髓代償能力所引起的一類貧血。第三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。溶血性貧血(pínxuè)的分類1．根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位3．根據(jù)病因

第四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

1.根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)分類急性溶血：寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、腰背痛，惡心(ěxīn)、嘔吐、腹痛，并有黃疸和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者急性腎功衰，周圍循環(huán)衰竭等。慢性溶血：起病慢，有貧血，輕度黃疸和脾（肝）臟腫大三大特征，長(zhǎng)期膽紅素血癥可致膽結(jié)石和肝功能損害等。第五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。溶血性貧血(pínxuè)的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞(pòhuài)的部位3．根據(jù)病因

第六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞(pòhuài)的部位分類（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)中破壞(pòhuài)（2）血管外溶血:RBC在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞，主要脾破壞RBC第七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。第八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。第九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。溶血性貧血(pínxuè)的分類1．根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位3．根據(jù)病因

第十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。3.根據(jù)病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制分類

（1）.遺傳性溶血性貧血：膜缺陷:遺傳性球形/橢圓形/口形紅細(xì)胞增多癥酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷血紅蛋白病:珠蛋白生成障礙性貧血、不穩(wěn)定Hb?。?）.獲得性溶血性貧血：免疫性:自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫性溶血性貧血、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血膜缺陷:PNH物理化學(xué)因素:心源性溶血，DIC和行軍性血紅蛋白尿砷化物、苯、蛇毒等中毒(zhòngdú)感染因素:溶血性鏈球菌、瘧原蟲(chóng)其他：脾亢

第十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)診斷確定溶血性貧血(pínxuè)的存在病史，癥狀，體征

實(shí)驗(yàn)室檢查確定溶血部位確定溶血病因第十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多(zēnɡduō)第十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。第十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。第十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。血管(xuèguǎn)外溶血高膽紅素血癥：主要為游離膽紅素增高，由于肝臟的加速處理，因此黃疸常表現(xiàn)(biǎoxiàn)為輕度或中度，血清總膽紅素也不超過(guò)85.5umol/L（5mg/dl）糞膽原排出增多尿膽原排出增多第十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。血管(xuèguǎn)內(nèi)溶血血紅蛋白血癥血清(xuèqīng)結(jié)合珠蛋白降低血紅蛋白尿含鐵血黃素尿第十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。確定(quèdìng)溶血的病因

（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透(shèntòu)脆性：增加：球形細(xì)胞；減低：海洋性貧血第十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。二、紅細(xì)胞膜缺陷(quēxiàn)性溶血性貧血

原發(fā)性遺傳性球形紅細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性：病因不在膜本身第二十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥

(hereditaryspherocytosis,HS)概述最常見(jiàn)的遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷性疾病常染色體顯性遺傳編碼紅細(xì)胞膜骨架蛋白的基因異常膜支架(zhījià)系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動(dòng)蛋白缺陷/缺無(wú)，鈉泵亢進(jìn)；ATP相對(duì)缺乏，鈣-ATP酶受抑制，鈣沉積，致RBC雙凹結(jié)構(gòu)喪失。第二十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。第二十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。概述(ɡàishù)

外周血中可見(jiàn)較多小球形紅細(xì)胞慢性病程伴有急性發(fā)作的病程。貧血、黃疸(huángdǎn)和脾腫大最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，半數(shù)以上病人并發(fā)膽紅素性膽石癥。第二十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血象

RBC、Hb正?；蛳陆?，多呈中度貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多(5-20％)：“溶血(rónɡxuè)危象”時(shí)可高達(dá)50％；球形紅細(xì)胞增多＞10％。

(二)骨髓檢查增生性骨髓象改變，紅系增生活躍，成熟紅細(xì)胞呈小球形(三)滲透脆性試驗(yàn)

第二十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。血象(xuèxiàng)球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞第二十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。滲透(shèntòu)脆性試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力開(kāi)始溶血：(5.2～7.2g/L)NaCl溶液完全(wánquán)溶血：(4g/L)NaCl溶液孵育后脆性更高加葡萄糖或ATP可糾正第二十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。正常(zhèngcháng)滲透脆性HS時(shí)低滲溶液(róngyè)中的異常溶血第二十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

(四)紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳

(五)膜蛋白定量(dìngliàng)測(cè)定：放射免疫法或ELISA法（六）分子生物學(xué)技術(shù)

SSCP、PCR+測(cè)序?qū)嶒?yàn)室檢查(jiǎnchá)第二十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)①臨床有慢性溶血的癥狀和體征，常有家族史；②外周血小球形紅細(xì)胞>10%；③紅細(xì)胞滲透脆性增加。

鑒別診斷自身免疫性溶血性貧血(pínxuè)：Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性第二十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥（hereditaryelliptocytosis，HE）紅細(xì)胞膜蛋白異常的異質(zhì)性溶血疾病(jíbìng)

大多數(shù)為常染色體顯性遺傳紅細(xì)胞膜骨架蛋白異常

1.收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，四聚體結(jié)構(gòu)不能形成。2.膜骨架穩(wěn)定性降低第三十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。檢驗(yàn)(jiǎnyàn)血象診斷主要依靠(yīkào)形態(tài)學(xué)。血涂片中見(jiàn)到成熟紅細(xì)胞形狀呈卵圓形、橢圓形、棒形或臘腸形，其橫經(jīng)與縱經(jīng)之比<0.78，數(shù)量>25%骨髓象增生性貧血骨髓象紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析低離子強(qiáng)度非變性凝膠電泳膜收縮蛋白分析第三十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。一種以血液中口形細(xì)胞明顯增多并超過(guò)5％為特征的少見(jiàn)(shǎojiàn)的溶血性貧血。用光學(xué)顯微鏡觀察，在普通血片中該病紅細(xì)胞中間有一細(xì)長(zhǎng)的淺染或不染區(qū)，狀似裂口，所以叫“口形細(xì)胞”。遺傳性口形(kǒuxíng)細(xì)胞增多癥第三十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。三、陣發(fā)性睡眠(shuìmián)性血紅蛋白尿癥（PNH）概念：是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起紅細(xì)胞膜缺陷所致(suǒzhì)的溶血病。中國(guó)溶血性貧血病人中，PNH最常見(jiàn)。體內(nèi)紅細(xì)胞分三型：

Ⅰ對(duì)補(bǔ)體敏感性正常

Ⅱ?qū)ρa(bǔ)體中度敏感Ⅲ對(duì)補(bǔ)體高度敏感

第三十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。PIG-A基因突變(jīyīntūbiàn)第三十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)貧血，與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作血紅蛋白尿?yàn)橹饕卣髀?mànxìng)血管內(nèi)溶血可伴有全血細(xì)胞減少和血栓形成第三十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血象：正色素或低色素貧血，Ｒet增加，WBC和PLT多減少，半數(shù)有全血細(xì)胞減少。骨髓象:隨病情變化不一。半數(shù)以上患者三系增生活躍，尤以紅系造血(zàoxuè)旺盛。第三十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)特殊試驗(yàn)：1.蔗糖溶血試驗(yàn)2.熱溶血試驗(yàn)3.尿隱血試驗(yàn)、尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）陽(yáng)性4.酸化血清(xuèqīng)溶血試驗(yàn)（Hamtest）5.流式細(xì)胞術(shù)：檢測(cè)GPI-錨連接蛋白6.嗜水氣單胞菌毒素溶血試驗(yàn)

篩查確診(quèzhěn)第三十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。診斷

1.臨床表現(xiàn)符合(fúhé)PNH

2.實(shí)驗(yàn)室檢查支持

3.與其他溶血疾病鑒別，全血細(xì)胞減少應(yīng)與再障鑒別

第三十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。某患者，男性。35歲，血尿(xuèniào)一個(gè)月，外觀醬油樣，早晨較重，下午較輕，睡眠時(shí)加重，同時(shí)伴發(fā)熱、乏力、腰腹疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb60g/L，尿潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。病例(bìnglì)第三十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。問(wèn)題(wèntí)1：該患者最可能的診斷是?AAITPPNH缺鐵性貧血(pínxuè)白血病溶血尿毒綜合癥正確答案：3第四十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。問(wèn)題2：該患者還可能出現(xiàn)?1Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性2蛇毒(shédú)因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性3蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性4束臂試驗(yàn)陽(yáng)性5熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性正確答案：2.3.5第四十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。（四）紅細(xì)胞酶缺陷(quēxiàn)性溶血性貧血概念：參與紅細(xì)胞代謝的酶由于基因突變導(dǎo)致的酶活性或性質(zhì)改變所引起的溶血及（或）其他表現(xiàn)的疾病。1.糖酵解途徑：丙酮酸激酶缺乏癥2.磷酸(línsuān)戊糖旁路途徑：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥3.核苷酸代謝第四十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。G-6-PD缺陷(quēxiàn)癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥：它是由于G6PD基因突變所致(suǒzhì)紅細(xì)胞G6PD活性降低和（或）酶性質(zhì)改變所引起溶血為主要表現(xiàn)的疾病。X連鎖隱性或不完全顯性遺傳。

第四十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全顯性遺傳(yíchuán)男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷女性（XX）缺陷者：雜合子—50%RBC缺陷，50%正常純合子—100%RBC缺陷第四十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制第四十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。1.蠶豆病2.急性溶血性貧血(pínxuè)：藥物、感染3.新生兒高膽紅素血癥4.先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血臨床(línchuánɡ)類型第四十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。（一）RBC壽命（二）網(wǎng)織紅細(xì)胞（三）血涂片檢查（四）骨髓(ɡǔsuǐ)檢查（五）特殊檢查檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第四十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。特殊(tèshū)檢查1.高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)還原試驗(yàn)2.熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)3.硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)紙片法4.紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定5.Heinz小體生成試驗(yàn)6.分子生物學(xué)法確診(quèzhěn)試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)第四十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)還原試驗(yàn)參考值：定性(dìngxìng)法（－）半定量法還原率>75%，臍血>78%

第四十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。熒光(yíngguāng)斑點(diǎn)試驗(yàn)NADPH在紫外線照射下會(huì)發(fā)出(fāchū)熒光NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過(guò)熒光產(chǎn)生時(shí)間來(lái)測(cè)定G-6-PD活性。參考值：正常10min出現(xiàn)熒光中等缺乏10-30min出現(xiàn)熒光嚴(yán)重缺乏30min不出現(xiàn)熒光第五十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。硝基(xiāojī)四氮唑藍(lán)試驗(yàn)紙片法NADPH通過(guò)(tōngguò)吩嗪二甲酯硫酸鹽(M～PMS)的遞氫作用，使淺黃色的硝基四氮唑藍(lán)(NBT)還原成紫色的甲膳。正常：紫藍(lán)色中間型：淡藍(lán)色顯著缺乏：呈紅色第五十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。Heinz小體生成(shēnɡchénɡ)試驗(yàn)

受檢RBC活體染色（結(jié)晶紫）有變性(biànxìng)珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒計(jì)算含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞的百分率正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般小于30%G6PD缺乏癥常高于40%，不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為75%—84%，還原型谷胱甘肽缺乏癥，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。

見(jiàn)圖第五十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。Heinzbodies第五十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)陽(yáng)性家族史實(shí)驗(yàn)室檢查

1.篩選試驗(yàn)一項(xiàng)中度異常(yìcháng)+2.篩選試驗(yàn)一項(xiàng)重度異常3.G6PD活性降低40%以上另一項(xiàng)中度(zhōnɡdù)異常heinz小體陽(yáng)性明確家族史第五十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

丙酮酸激酶(jīméi)缺乏癥（PKD）PK基因缺乏(quēfá)導(dǎo)致無(wú)氧糖酵解途徑中PK酶活性減低或性質(zhì)改變所致的溶血性貧血常染色體隱性遺傳第五十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。發(fā)生(fāshēng)機(jī)制第五十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。PK缺陷癥溶血(rónɡxuè)機(jī)制：紅細(xì)胞PK缺陷1.Ca2+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→Ca2+排出(páichū)↓→Ca2+與RBC蛋白結(jié)合→RBC膜變硬

ATP形成減少2.K+泵調(diào)節(jié)功能↓→K+、H2O丟失3.Na+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→紅細(xì)胞中ATP↓Na+進(jìn)入RBC↑→RBC中Na+、H2O↑

RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血

RBC體積(tǐjī)第五十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重者可在嬰兒早期即出現(xiàn)癥狀，為中度(zhōnɡdù)以上的貧血、黃疸，需反復(fù)多次輸血才能存活。多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會(huì)發(fā)生膽石癥。極少數(shù)患者由于溶血被代償而不表現(xiàn)貧血。新生兒的PKD常發(fā)生高膽紅素血癥。第五十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。1.自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)結(jié)果：陽(yáng)性(yángxìng)，即溶血率>5%，多者可>50%PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

2.熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)：正常：25min內(nèi)熒光消失中等缺乏：25-60min消失嚴(yán)重缺乏：60min不消失檢驗(yàn)(jiǎnyàn)第五十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。檢驗(yàn)(jiǎnyàn)3．紅細(xì)胞PK活性測(cè)定4.ATP測(cè)定：參考(cānkǎo)范圍4.32±0.29umol/gHb

5.中間代謝產(chǎn)物測(cè)定2，3-DPG，PEP，2-PG診斷(zhěnduàn)1.首先篩選PK活性2.家系調(diào)查有助于診斷第六十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。四、血紅蛋白病是一組由于血紅蛋白珠蛋白肽鏈的結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)或合成肽鏈的速率改變而引起血紅蛋白功能異常(yìcháng)的疾病

1.珠蛋白生成障礙性貧血2.異常血紅蛋白?。?/p>

3.獲得性Hb?。夯瘜W(xué)藥物第六十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。血紅蛋白(xuèhóngdànbái)病的種類珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)障礙性貧血鐮狀細(xì)胞貧血血紅蛋白E病不穩(wěn)定血紅蛋白病第六十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)障礙性貧血

地中海貧血（thalassemia）

由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血紅蛋白珠蛋白肽鏈中至少(zhìshǎo)一種合成缺乏所致貧血或病理狀態(tài)。第六十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。Hb的組成、種類(zhǒnglèi)和珠蛋白的合成類型肽鏈所占比例(bǐlì)HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%為胎兒期Hb主要成分(新生兒:50-80%

6months:8%>6months:1-2%）HbA2α2δ2正常成人2%-3%分為(fēnwéi)α珠蛋白生成障礙性貧血和β珠蛋白生成障礙性貧血。

α0、β0；α+、β+；(βδ)0、(βδ)+第六十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。α型地中海貧血(pínxuè)第16對(duì)染色體有四個(gè)α珠蛋白的基因，由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制(yìzhì),則β鏈和γ形成四聚體第六十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。輕型(qīnɡxínɡ)α珠蛋白生成障礙性貧血1靜止型：無(wú)癥狀，血象無(wú)特殊異常，唯一的異常是在出生八個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)HbBarts輕度增加（小于2%)，后消失。2標(biāo)準(zhǔn)型：無(wú)癥狀或輕度貧血。血象中有輕度低色素表現(xiàn)，MCV可降低，可見(jiàn)少量的靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞可輕度增高。紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)(shìyàn)陽(yáng)性，鹽水滲透脆性下降，Hb電泳HbBarts增高（5-15%），出生幾個(gè)月后消失。第六十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。3.血紅蛋白(xuèhóngdànbái)H病中間型α珠蛋白生成障礙性貧血。任何年齡均可發(fā)病。α鏈合成減少，β、γ鏈合成增多，且形成四聚體。輕至中度貧血，肝脾腫大。靶形紅細(xì)胞增多，MCV、MCH降低，Hb電泳出現(xiàn)HbH、HbBart’s帶，分別5-30%和5-18%，包涵(bāohɑn)體試驗(yàn)，熱不穩(wěn)定試驗(yàn)和異丙醇試驗(yàn)均可陽(yáng)性，紅細(xì)胞壽命縮短。第六十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。4血紅蛋白(xuèhóngdànbái)Barts病又名胎兒水腫(shuǐzhǒng)癥，胎兒常死于宮內(nèi)或流產(chǎn)早產(chǎn)等。胎兒全身水腫(shuǐzhǒng)，皮膚蒼白黃疸，肝脾大。Hb明顯下降，紅細(xì)胞中心淡染，異形，靶形和有核紅細(xì)胞增多。HbBarts大于90%，可見(jiàn)少量的HbH。臨床癥狀：

胎兒嚴(yán)重水腫，導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)或出生后不久死于嚴(yán)重水腫。第六十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。3.β-地中海貧血(pínxuè)（1）發(fā)病(fābìng)機(jī)制β-珠蛋白基因突變（90%為該原因）β-珠蛋白基因缺失第六十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。溶血(rónɡxuè)機(jī)制β-珠蛋白合成減少，α-珠蛋白合成正常→α-珠蛋白過(guò)剩1.→聚集成α-珠蛋白包涵體→粘附于紅細(xì)胞膜上→紅細(xì)胞變形性下降→無(wú)法通過(guò)脾竇壁孔→停留在脾索→血管外溶血。2.游離α-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生(chǎnshēng)增加→氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血。第七十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。β珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)障礙性貧血分三型

1.輕型β珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)障礙性貧血。2.重型β珠蛋白生成障礙性貧血。3.中間型β珠蛋白生成障礙性貧血。第七十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。β地中海貧血(pínxuè)輕型：

1·臨床表現(xiàn)：多無(wú)癥狀2·檢查：

輕度(qīnɡdù)小細(xì)胞低色素性貧血，靶形紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩HbA2明顯增高（>3.5%），HbF正?；蜉p度增加。第七十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。β地中海貧血重型：1.臨床表現(xiàn)：半周歲時(shí)出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血面容:大頭、額部突起、顴骨略突出、塌鼻梁、眼距過(guò)寬、臉浮腫2.檢查：血象靶形紅細(xì)胞10%-35%，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。HbF＞30%，脆性減低X線檢查顱骨(lúgǔ)呈放射狀改變等。

第七十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。第七十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。輕度(qīnɡdù)貧血，無(wú)明顯臨床癥狀。約半數(shù)病例有輕度(qīnɡdù)到中度的脾腫大。中間(zhōngjiān)型β珠蛋白生成障礙性貧血第七十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血象：貧血輕重不等，紅細(xì)胞大小不均，異形、靶形紅細(xì)胞增多常大于10%。骨髓象：骨髓中紅細(xì)胞系增生(zēngshēng)活躍，粒紅比例顯著倒置，呈無(wú)效性增生(zēngshēng)和原位溶血。血紅蛋白電泳：β珠蛋白生成障礙性貧血病者HbFHbA2增加。α珠蛋白生成障礙性貧血有HbH或HbBarts增加。第七十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。pH8.5醋酸纖維(cùsuānxiānwéi)膜電泳第七十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)?；蛟\斷:southern印跡雜交分析，基因探針及限制性內(nèi)切酶圖譜法，PCR或等位基因-特異性寡核苷酸探針對(duì)外周血、臍血、絨毛(róngmáo)膜細(xì)胞、羊水細(xì)胞進(jìn)行DNA診斷鐵代謝測(cè)定：SI、SF正?；蛏邔?shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)第七十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白電泳(diànyǒnɡ)確診診斷(zhěnduàn)第七十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。鐮狀細(xì)胞(xìbāo)貧血（HbS?。?/p>

(sickle-cellanemia)概述：出現(xiàn)異常血紅蛋白S,常染色體顯性遺傳病.主要(zhǔyào)見(jiàn)于黑種人。病因：HbA→HbS（α2β6谷-纈）紅細(xì)胞“鐮變”→溶血→組織器官損傷壞死

血液(xuèyè)粘滯性↑

微血管堵塞→組織缺氧酸中毒↙↖↙第八十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。鐮狀細(xì)胞(xìbāo)第八十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。純合子：鐮狀細(xì)胞貧血雜合子(hézǐ)：紅細(xì)胞鐮狀細(xì)胞性狀與其他Hb病的雙重雜合子，如HbSC、HbSE、HbSD等臨床表現(xiàn)：第八十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)外周血涂片(túpiàn)紅細(xì)胞:小、大細(xì)胞，異形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞及Ret增加，鐮狀RBCHb電泳：HbS增加（>80%）。特殊試驗(yàn)：鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞滲透脆性明顯下降第八十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。血紅蛋白(xuèhóngdànbái)E病(hemoglobinE,HbE)常染色體不完全顯性遺傳性疾病，HbE是珠蛋白β鏈第26位谷氨酸被賴氨酸所替代,我國(guó)最常見(jiàn)的血紅蛋白病

1.HbE純合子—血紅蛋白E病2.HbE與HbA雜合子(hézǐ)

—血紅蛋白E特征

3.HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血

第八十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)小細(xì)胞低色素性貧血紅細(xì)胞滲透脆性減低Hb電泳：HbE增加。異丙醇沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性(yángxìng)，熱變性試驗(yàn)弱陽(yáng)性(yángxìng)變性珠蛋白小體檢測(cè)陽(yáng)性第八十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。1.HbE純合子：患者輕度貧血，肝、脾輕度腫大貧血為小細(xì)胞(xìbāo)性，血片中25%-75%靶形細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蛏愿?，紅細(xì)胞滲透脆性減低。血紅蛋白E占75％～92％，HbF可稍高，無(wú)HbA。診斷(zhěnduàn)第八十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。2.HbE與HbA的雜合子：無(wú)貧血，但血片中可見(jiàn)少數(shù)靶細(xì)胞，患者(huànzhě)的雙親至少一人可檢出HbE

HbE占30％～45％3.HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血HbE明顯增多，并有珠蛋白生成障礙性貧血特征診斷(zhěnduàn)第八十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。不穩(wěn)定(wěndìng)血紅蛋白病

（unstablehemoglobinsyndrome）概述由于控制血紅蛋白的肽鏈基因突變，使維持血紅蛋白分子穩(wěn)定性的氨基酸被替換或缺失(quēshī)，導(dǎo)致Hb分子變得不穩(wěn)定而引起的溶血性貧血。uHb在RBC內(nèi)發(fā)生變性、沉淀，形成變性珠蛋白小體（Heinzbody）,使紅細(xì)胞膜變僵硬，易被脾臟破壞，導(dǎo)致溶血性貧血。常染色體共顯性遺傳，但部分患者無(wú)家族史。

第八十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)

1.輕者可無(wú)癥狀，或在服用某些藥物、氧化劑、感染而誘發(fā)溶血(rónɡxuè)；

2.重者可有貧血、黃疸、肝脾腫大；

3.部分類型可伴有紫紺。第八十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)依據(jù)1.正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞大小不均，有異形及靶形紅細(xì)胞；2.有遺傳(yíchuán)因素，父母可為雜合子；3.異丙醇試驗(yàn)陽(yáng)性4.熱變性試驗(yàn)及變性珠蛋白小體檢查

5.血紅蛋白電泳、聚丙烯酰胺凝膠電泳第九十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。異丙醇沉淀(chéndiàn)試驗(yàn)

第九十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。第九十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

六、免疫性溶血性貧血

（immunehemolyticanemia）

免疫性溶血性貧血(IHA)：

由于紅細(xì)胞表面結(jié)合抗體或（和）補(bǔ)體而引起(yǐnqǐ)溶血所致的貧血。

第九十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

六、免疫性溶血性貧血(pínxuè)

（immunehemolyticanemia）

根據(jù)病因分類：

1.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：

溫抗體型、冷抗體型；原發(fā)性、繼發(fā)性

2.同種異體免疫性溶血性貧血：

新生兒溶血癥和血型不合輸血

3.藥物免疫性溶血性貧血

自身抗體型、免疫復(fù)合物性和半抗原型第九十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。免疫調(diào)節(jié)功能(gōngnéng)異常第九十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

2.自身抗體破壞(pòhuài)紅細(xì)胞機(jī)理

(1)自身抗體的分類：溫抗體：IgG，不完全抗體冷抗體：IgM，完全抗體(2)溫抗體IgG結(jié)合到紅細(xì)胞膜上的數(shù)量與臨床表現(xiàn)有密切關(guān)系。

(3)冷凝集素IgM在低于32℃溫度下與紅細(xì)胞結(jié)合并激活補(bǔ)體(bǔtǐ)，經(jīng)過(guò)經(jīng)典反應(yīng)最終形成攻膜復(fù)合物破壞紅細(xì)胞膜，導(dǎo)致隱性血管內(nèi)溶血(4)D-L抗體屬IgG，在低于15℃下補(bǔ)體存在時(shí)與紅細(xì)胞結(jié)合，溫度升高至37℃時(shí)，在補(bǔ)體作用下發(fā)生血管內(nèi)溶血。

第九十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。溫抗體型自身(zìshēn)免疫性溶血性貧血概述溫抗體(kàngtǐ)型自身免疫性溶血性貧血是獲得性溶血性貧血中最重要的一種。分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

第九十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。原發(fā)性：病因不明，占41.7%～85.7%，女性多于男性，女：男=1.7～4.8:1。繼發(fā)性：1.感染：病毒性：巨細(xì)胞病毒病、肝炎等，細(xì)菌性：傷寒、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等2.腫瘤：白血病、淋巴細(xì)胞性白血病、惡性(èxìng)淋巴瘤、卵巢畸胎瘤、多發(fā)性骨髓瘤和巨球蛋白血癥等3.結(jié)締組織?。篠LE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、硬皮病等4.免疫缺陷性疾病：低丙種球蛋白血癥、異常球蛋白血癥、免疫缺陷綜合征等第九十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)蒼白(cāngbái)、頭昏、全身虛弱半數(shù)左右有黃疸及肝、脾腫大，繼發(fā)性者有原發(fā)疾病表現(xiàn)。急性溶血、休克、血紅蛋白尿，少尿者發(fā)生尿毒癥.慢性型病程遷延3～6月以上，有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少性紫癜第九十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查

血象:急性型RBC可降至0.8×1012/L，Hb降至20g/l；慢性型Hb多在40～80g/L。白細(xì)胞常增高，急性型可超50×109/L，慢性型可更高。血片較多RBC呈小球型，可見(jiàn)紅細(xì)胞自身凝集(níngjí)、碎片，偶見(jiàn)紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，常見(jiàn)有核和嗜多色性紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可超過(guò)10%。急性溶血期有早、中、晚幼粒細(xì)胞出現(xiàn)，甚至并發(fā)類白血病反應(yīng)。部分患者血小板減少。第一百頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。骨髓象:骨髓粒紅比例縮小或倒置，呈現(xiàn)幼紅細(xì)胞增生為主，偶見(jiàn)紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。溶血試驗(yàn)(shìyàn)：間接膽紅素、LDH升高，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性第一百零一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。

抗人球蛋白試驗(yàn)(shìyàn)（Coombs試驗(yàn)）

患者直接試驗(yàn)多陽(yáng)性，臨床上常分為三型：1.多數(shù)是抗IgG及抗C3型，預(yù)后差，治療困難。2.IgG型3.少數(shù)是抗C3型，預(yù)后好。4.抗IgA型偶見(jiàn)。但約有10%的病人(bìngrén)臨床類似自身免疫性溶血性貧血，但抗人球蛋白試驗(yàn)是陰性，遇可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。第一百零二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。冷凝集素綜合癥概述冷凝集素綜合癥：貧血、黃疸、由寒冷刺激所引起手足發(fā)紺、復(fù)溫后消失，偶見(jiàn)血紅蛋白尿。繼發(fā)于上呼吸道感染如支原體肺炎、傳單，慢性(mànxìng)肝炎、腫瘤等。引起本病的自身抗體為冷凝集素-IgM多見(jiàn)于女性，無(wú)遺傳因素第一百零三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。①慢性輕至中度貧血，外周血中無(wú)紅細(xì)胞畸形及大小不一，可有輕度高膽紅素血癥，反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿。

②冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，4℃效價(jià)可高至1：1000甚至1：16000，在30℃時(shí)，在白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價(jià)仍然(réngrán)較高，有診斷意義。③直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，幾乎均為c3型。

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：第一百零四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)。陣發(fā)性冷性血紅蛋白(xuèhóngdànbái)尿癥

概述自身免疫溶血性貧血中少見(jiàn)類型，是以全身或局部受寒冷后突然發(fā)生