內(nèi)科肺炎課件

肺炎北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科曹照龍一、定義指終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥包括水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維蛋白滲出，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺實(shí)變。以感染最常見(jiàn)，細(xì)菌性感染占80%。肺炎仍是世界各國(guó)首位死亡原因、尤其是老年人。支氣管內(nèi)粘液-纖毛轉(zhuǎn)動(dòng)系統(tǒng)正常呼吸道的防御機(jī)制肺泡內(nèi)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)可保證氣管隆凸以下無(wú)菌。病原微生物放射線化學(xué)氣體吸入抗腫瘤藥免疫抑制劑繁殖、導(dǎo)致肺炎。機(jī)體抵抗力下降細(xì)菌二、分類主要按病因和解剖分類(一）按病因分類1、細(xì)菌性肺炎G+需氧菌，肺炎球菌，金葡萄。G-需氧菌，肺炎桿菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌、軍團(tuán)桿菌。厭氧菌：棒狀桿菌，梭形桿菌2、病毒性肺炎3、支原體肺體4、真菌性肺炎5、其它：原蟲(chóng)（卡肺）衣原體，非典型分枝桿菌，物理、化學(xué)因素(二)按解剖分類1、大葉性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎變，沿肺泡間孔(Cohn孔）向其它肺泡擴(kuò)散，致使肺段、肺葉發(fā)生炎變。2、小葉性(支氣管性)肺炎：病原菌延著氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其它疾病，如COPD、腫瘤等。3、間質(zhì)性肺炎：侵犯肺間質(zhì)、病原為細(xì)菌、病毒和真菌。(三)按發(fā)病場(chǎng)所分類：社區(qū)獲得性(CAP)、醫(yī)院獲得性(HAP)(四)按年齡分類：小孩、青壯年、老年性。(五)按病情輕重分類：輕、中、重、休克性。肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎球菌引起的急性肺泡型肺炎，主要是表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，預(yù)后良好。[病因和發(fā)病機(jī)制]肺炎球菌G+球菌有莢膜。在機(jī)體抵抗力降低時(shí)，進(jìn)入到下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖，含多糖體的莢膜引起，肺泡壁水腫、出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出。臨床表現(xiàn)：

1、好發(fā)于冬春季度，多為身體健康的青壯年。

2、起病前有誘因，受寒、勞累、酗酒、上感。

3、起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉痛。

4、咳嗽、咳鐵銹色痰、劇烈胸痛。

5、消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、腹痛。

6、一般體征：急性病容、呼吸頻數(shù)、鼻翼扇動(dòng)、面潮紅、發(fā)紺、口周皰疹。

并發(fā)癥：

近年來(lái)少見(jiàn)。少數(shù)病人，尤其是老年人易發(fā)生感染性休克，表現(xiàn)為血壓下降、四肢厥冷、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、而高熱咳嗽、胸痛并不突出。重癥肺炎可有低氧血癥，甚至發(fā)展成ARDS。肺炎也常并發(fā)膿胸和膿瘍。診斷和鑒別診斷癥狀、體征、X線胸片不典型者增多。肺結(jié)核（浸潤(rùn)型肺結(jié)核，干酪型肺炎）胸腔積液支氣管肺癌，阻塞性肺炎急腹癥肺膿瘍：早期與肺炎鑒別，一些肺炎合并肺膿瘍。葡萄球菌肺炎(staphylococcuspneumonia)由葡萄球菌所致的急性肺部化膿性炎癥，常引起組織壞死。G+球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，致病物質(zhì)主要是毒素(溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素）和凝固酶。感染途徑：原發(fā)性：呼吸道吸入，多發(fā)于COPD、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒。血源性：原發(fā)灶皮膚感染灶→血液循環(huán)→肺病理變化：化膿壞死→肺膿腫，炎癥消退慢，細(xì)支氣管阻塞→氣囊腫，肺炎癥→胸膜，心包，腦膜。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性血源性病因：上感昏迷嘔吐機(jī)械通氣皮膚感染，手術(shù)傷口感染,骨髓炎臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽起病緩慢，毒血膿痰、血痰、發(fā)紺癥、肺外表現(xiàn)胸痛、濕羅音X線表現(xiàn)：肺葉、小葉分布，雙肺分布，多發(fā)浸潤(rùn)，空洞，多發(fā)片狀浸潤(rùn)影及空氣囊腫，膿胸洞檢查：血象WBC>5萬(wàn)，核左移，中毒顆粒，細(xì)菌培養(yǎng)“+”。X線檢查：肺段肺葉突變，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多個(gè)液氣囊腔。陰影易變性，病灶病化快。診斷和鑒別診斷：病史體征X線血象細(xì)菌學(xué)MRSA（MethicillinResistantStaphylococcusAureus)占金葡萄20-30%，耐藥率高，但目前對(duì)萬(wàn)古霉素不耐藥。在ICU病房占70-80%。檢查：血象WBC可升高或N%升高，核左移，貧血。X線：多見(jiàn)于右上葉、雙肺下葉，大葉致密影，葉間裂下墜進(jìn)展快，易形成空洞。診斷和鑒別診斷：臨床特點(diǎn)：X線，細(xì)菌培養(yǎng)，與干酪性肺炎。支氣管擴(kuò)張，肺膿瘍鑒別。預(yù)后：年老，白細(xì)胞減少、菌血癥、原有嚴(yán)重疾病、細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜酶（ESBL）患者預(yù)后差。臨床表現(xiàn)：1、多見(jiàn)于老年男性，營(yíng)養(yǎng)不良，全身衰竭，COPD，糠尿病。2、起病急，發(fā)展快，高熱，劇烈咳嗽，胸痛，咳棕紅色粘稠膠凍樣痰或黃綠色膿痰帶血，消化道癥狀。3、體征：重病容，呼吸急促，發(fā)紺，實(shí)變體征。檢查：血象WBC可正?；蜉p度升高，ESR↑痰，咽拭子培養(yǎng)可分離病原菌2周后，冷凝集試驗(yàn)>1:32，抗體測(cè)定(IgG)>1:100。X線單側(cè)肺下野多發(fā)性節(jié)段分布片狀浸潤(rùn)陰影，有的從肺門(mén)附近向外伸展。診斷：病史、X線、血清學(xué)軍團(tuán)菌肺炎(LegionairesPisease)嗜肺軍團(tuán)桿菌(LegionellapneumophilaLP)G-桿菌，1976年，美國(guó)費(fèi)城退伍軍人集會(huì)爆發(fā)流行。分為：肺炎型、Pontiacfever懷疑線索：1、消化道癥狀：嘔吐、腹瀉2、神經(jīng)，精神系統(tǒng)癥狀3、嚴(yán)重低鈉血癥4、肝功能異常。5、用其它抗生素?zé)o效，用紅霉素治療有效。病毒性肺炎(ViralPneumonia)

是上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。呼吸道病毒可通過(guò)飛沫和直接接觸傳播。兒童常見(jiàn)、成人少見(jiàn)。在非細(xì)菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。引起肺炎的病毒為腺V、流感V、副流感V、呼吸道合胞V、水痘—帶狀狀皰疹V等。病毒性肺炎為吸入性感染，常有氣管一支氣管炎。單純病毒性肺炎為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)。氣道上皮受損，防御功能下降，可招致細(xì)菌感染。好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，癥狀通常輕、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、后出現(xiàn)咳嗽、咽痛。小兒和老人癥狀較重，可出現(xiàn)休克，心力衰竭。