發(fā)熱的臨床思維路課件

發(fā)熱的臨床思維路徑內(nèi)江怡徳醫(yī)院羅偉臨床路徑（CP)的概念CP是醫(yī)院里的以組人員共同針對某一種病種的檢測，治療，康復(fù)和護理所制定的有嚴格工作順序，有正確時間要求的治療計劃。以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。發(fā)熱的概念由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fever)。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37．3～38℃)、中等度熱(38．1～39℃)、高熱(39．1～41℃)及超高熱(41℃以上)。(二)體格檢查重點1．一般狀況及全身皮膚粘膜檢查2．淋巴結(jié)檢查3．頭頸部檢查4．心臟檢查5．肺部檢杏6．腹部檢查7．四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查(三)實驗室及輔助檢查1．必須要做的檢查(1)血液檢查，(2)尿液檢查，(3)放射學(xué)檢查2．應(yīng)選擇做的檢查（1）(1)疑有敗血癥應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)(2)疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗(3)疑為傳染性單核細胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗。(4)疑為感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動圖檢查(5)疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查(6)疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。(7)疑為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查二、思維程序第一步是否為感染性發(fā)熱第二步如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么第三步確定感染部位第四步是否為結(jié)締組織病發(fā)熱第五步是否為腫瘤性發(fā)熱第六步是否為藥物熱第七步關(guān)于診斷性治療第八步如何處理

第一步是否為感染性發(fā)熱由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占50％一60％，感染性疾病中又以細菌感染最多見，因此應(yīng)首先考慮。白細胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細胞為主，伴中性粒細胞核象左移，成熟中性粒細胞內(nèi)見中毒顆粒，及中性粒細胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細菌性感染(少數(shù)見寸：中性粒細胞性類白血病反應(yīng))。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細胞總數(shù)并：不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。第三步確定感染部位根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位，如發(fā)熱伴咽痛、根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位，如發(fā)熱伴咽痛、發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗陽性，可診斷為傳染性單核細胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診第五步是否為腫瘤性發(fā)熱引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細胞病，其他發(fā)熱的實體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價值，淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細胞或巨多核組織細胞有助于惡性組織細胞病的診斷，胸、腹部CT掃描是篩檢其他實體瘤的重要手段。第七步關(guān)于診斷性治療若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實診斷。若病人長期反復(fù)高熱，高熱時伴關(guān)節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細胞升高、血沉增快外，無其他異常。對各種抗生素治療無效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥