壓瘡個案護(hù)理查房課件

疑難病例護(hù)理查房一例重度壓瘡的處理疑難病例護(hù)理查房一例重度壓瘡的處理1壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的2病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿3體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應(yīng)，不能正確交流，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg體格檢查4體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側(cè)腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡5既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精6輔助檢查白細(xì)胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L輔助檢查鉀5.10mmol/L7輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L

谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L輔助檢查血沉95mm/h8治療方案一級護(hù)理半流質(zhì)留置導(dǎo)尿監(jiān)測血糖抗感染護(hù)胃、護(hù)肝清創(chuàng)、換藥等治療方案一級護(hù)理9大家討論護(hù)理問題及難點?

？？？大家討論10

07-22

護(hù)理問題及難點

1.體溫過高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦?。?.皮膚及皮下組織完整性受損6.

排便異常（大小便失禁）7.潛在并發(fā)癥：靜脈血栓

（D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22護(hù)理問題及難點1.體溫過高（T39.0℃117-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常護(hù)理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監(jiān)測并匯

報醫(yī)師

（2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml（3）保持適宜的室溫18℃~22℃，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)1~2次（4）予以溫水擦浴

（5）口腔護(hù)理Bid（6）減少探視人員（7）遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理目標(biāo)：病人的意識障礙無進(jìn)一步加重意識逐漸恢復(fù)護(hù)理措施：（1）評估意識狀態(tài)和生命體征（2）體溫過高時采取降溫措施（3）戒酒（4）補(bǔ)充維生素，如：維生素B1等（5）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物護(hù)理目標(biāo)：（1）不可分期壓瘡得到及時處理

（2）Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護(hù)理措施：（1）Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼（2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥（3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h（4）適當(dāng)增加營養(yǎng)（5）必要時予以氣墊床使用（6）遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理目標(biāo)：在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：（1）監(jiān)測電解質(zhì)

（2）遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)

（3）給予高鈉飲食

（4）觀察病情7-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常護(hù)理目標(biāo)：127-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常

范圍護(hù)理措施：（1）制定糖尿病的食譜（2）三餐定時定量（3）教會病人家屬飲食換算法

（4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素（5）定期監(jiān)測血紅蛋白、血糖、總

蛋白

護(hù)理目標(biāo)：(1)肛周皮膚保持完整

(2)病人逐漸養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣護(hù)理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部

使用賽膚潤

(2)保留導(dǎo)尿

(3)遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物

(4)清淡飲食

(5)腹部保暖護(hù)理目標(biāo)：（1）病人不發(fā)生血栓（2）病人發(fā)生血栓時能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理護(hù)理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食（2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生（3）監(jiān)測出凝血時間、D-二聚體（4）使用抗凝、活血藥物（5）協(xié)助床上活動護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床

上活動四肢

（2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境，

每日為其做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理

（3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄

（4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動計

劃，逐漸提高活動耐力7-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常護(hù)1307-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導(dǎo)尿胰島素治療護(hù)肝護(hù)腎、改善微循環(huán)補(bǔ)液支持07-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液147-23新增護(hù)理問題及難點尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒……7-23新增護(hù)理問題及難點尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)157-23護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：導(dǎo)尿管保持在位通暢護(hù)理措施：（1）會陰護(hù)理每日2次每周更換防逆流尿袋1次（2）協(xié)助其多喝開水（3）翻身時防止導(dǎo)尿管折疊脫落等（4）每日觀察尿量、尿色并記錄（5）做好導(dǎo)管標(biāo)識，妥善固定導(dǎo)尿管（6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操

作規(guī)程護(hù)理目標(biāo)：（1）患者不發(fā)生低血糖反應(yīng)

（2）病人發(fā)生低血糖時能及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護(hù)理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫(yī)生，并監(jiān)測血糖

（2）發(fā)生低血糖時可給予病人進(jìn)食食物，

如2~4塊方糖、半杯果汁等或補(bǔ)充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護(hù)理目標(biāo)：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒（2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時能及時發(fā)現(xiàn)及時處理護(hù)理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏

無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變2）發(fā)生酮癥酸中毒時A、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時使用

B、病人絕對臥床休息，注意保暖C、嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化D、監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結(jié)合力7-23護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：導(dǎo)尿管保持在位通暢護(hù)理目標(biāo)：（1）1608-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味?？浦魅握垈谥委煄煏\08-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。17全身評估神志清不能正常交流不能正常進(jìn)食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護(hù)理全身評估神志清18清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潛行：3、6、9、12點

潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮溫：偏高疼痛：4分清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部1908-01護(hù)理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護(hù)膜封閉負(fù)壓閉合治療壓力-125mmHg08-01護(hù)理措施壓瘡傷口處理：2008-01新增護(hù)理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關(guān)創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營養(yǎng)差、大小便失禁、長期臥床、肝功能異常等有關(guān)家庭缺乏重度壓瘡家庭照護(hù)知識和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護(hù)知識和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護(hù)和能力08-01新增護(hù)理問題及難點

脫管的危險與躁動不安有關(guān)2108-01新增護(hù)理措施脫管的危險1.巡視病房QH，檢查引流管是否在位2.負(fù)壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時記錄5.煩躁時使用約束帶健康宣教創(chuàng)口愈合困難1.正確評估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教08-01新增護(hù)理措施創(chuàng)口愈合困難2208-06效果評價傷口情況大?。?.0*8.5*2.0cm3潛行：3、6、9、12點潛行

1.0、0.5、6.0、1.0cm基底：25%黃色腐肉75%紅色類型：慢性肉芽生長傷口滲液：少量，無味邊緣：上皮開始爬行皮溫：正常疼痛：2分08-06效果評價傷口情況2308-06效果評價全身情況：通過飲食和藥物調(diào)節(jié)，血糖和蛋白都控制在正常范圍內(nèi)患者能簡單溝通患者和家屬了解壓瘡預(yù)防措施，能夠配合治療，避免了局部繼續(xù)受壓患者和家屬了解糖尿病、酒精性腦病的家庭護(hù)理措施08-06效果評價全身情況：24后續(xù)創(chuàng)面處理停負(fù)壓吸引清創(chuàng)換藥大量生理鹽水沖洗銀離子敷創(chuàng)面油紗布填充無菌敷料外敷周圍皮膚使用皮膚保護(hù)膜Prn壓瘡家庭延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)后續(xù)創(chuàng)面處理停負(fù)壓吸引2509-06效果評價家庭照護(hù)一個月后的情況09-06效果評價家庭照護(hù)一個月后的情況2607-22至09-020727負(fù)壓傷口治療目的移除傷口過多的滲液增進(jìn)血管新生，促進(jìn)肉芽組織生長提供保護(hù)性環(huán)境，減少傷口細(xì)菌數(shù)量，減低傷口感染機(jī)會適用于復(fù)雜傷口或慢性傷口，不須每天換藥，治療費(fèi)用和住院天數(shù)相對減少。負(fù)壓傷口治療目的28結(jié)束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏自控能力的難愈性重度壓瘡患者除了進(jìn)行正確傷口評估、采用適當(dāng)清創(chuàng)方法、選擇合適的敷料、合理的營養(yǎng)支持、有效的健康教育和指導(dǎo)等常規(guī)措施外適時采用床邊簡易低負(fù)壓封閉治療結(jié)束語對于合并糖尿病、酒精性腦病、大小便失禁、營養(yǎng)失調(diào)、缺乏29謝謝聆聽謝謝聆聽30疑難病例護(hù)理查房一例重度壓瘡的處理疑難病例護(hù)理查房一例重度壓瘡的處理31壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的32病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化

患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院，給予對癥治療（具體用藥不詳），今轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。病情簡介患者肖某女性44歲住院號333481診斷:糖尿33體格檢查入院時平車送入，表情淡漠，呼之能應(yīng)，不能正確交流，大小便失禁評分：自理能力0分，壓瘡9分，跌倒10分查體：T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L

BP120/80mmHg體格檢查34體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側(cè)腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡35既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長期居住本地，大量飲酒，無吸煙史，月經(jīng)正常無傳染性病史，無家族性遺傳病史既往史、個人史、家族史既往長期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精36輔助檢查白細(xì)胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐

273.5mmol/L尿酸

627.9umol/L輔助檢查鉀5.10mmol/L37輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L

谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L輔助檢查血沉95mm/h38治療方案一級護(hù)理半流質(zhì)留置導(dǎo)尿監(jiān)測血糖抗感染護(hù)胃、護(hù)肝清創(chuàng)、換藥等治療方案一級護(hù)理39大家討論護(hù)理問題及難點?

？？？大家討論40

07-22

護(hù)理問題及難點

1.體溫過高（T39.0℃、wbc19.5*109/L）

2.水電解質(zhì)紊亂（血鈉131.7mmol/L）3.營養(yǎng)失調(diào)（Hb109g/L、白球比0.78

前白蛋白81.0mg/L

高血糖（16.8mmol/L）4.溝通障礙（酒精性腦病）5.皮膚及皮下組織完整性受損6.

排便異常（大小便失禁）7.潛在并發(fā)癥：靜脈血栓

（D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h）07-22護(hù)理問題及難點1.體溫過高（T39.0℃417-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常護(hù)理措施：（1）評估病人體溫的變化，密切監(jiān)測并匯

報醫(yī)師

（2）給予病人多喝開水，每日大于2000ml（3）保持適宜的室溫18℃~22℃，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)1~2次（4）予以溫水擦浴

（5）口腔護(hù)理Bid（6）減少探視人員（7）遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理目標(biāo)：病人的意識障礙無進(jìn)一步加重意識逐漸恢復(fù)護(hù)理措施：（1）評估意識狀態(tài)和生命體征（2）體溫過高時采取降溫措施（3）戒酒（4）補(bǔ)充維生素，如：維生素B1等（5）遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物護(hù)理目標(biāo)：（1）不可分期壓瘡得到及時處理

（2）Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護(hù)理措施：（1）Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼（2）不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥（3）保持皮膚清潔干燥、翻身q2h（4）適當(dāng)增加營養(yǎng)（5）必要時予以氣墊床使用（6）遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理目標(biāo)：在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：（1）監(jiān)測電解質(zhì)

（2）遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)

（3）給予高鈉飲食

（4）觀察病情7-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常護(hù)理目標(biāo)：427-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常

范圍護(hù)理措施：（1）制定糖尿病的食譜（2）三餐定時定量（3）教會病人家屬飲食換算法

（4）根據(jù)血糖高低正確使用胰島素（5）定期監(jiān)測血紅蛋白、血糖、總

蛋白

護(hù)理目標(biāo)：(1)肛周皮膚保持完整

(2)病人逐漸養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣護(hù)理措施：(1)保持肛周皮膚清潔干燥，局部

使用賽膚潤

(2)保留導(dǎo)尿

(3)遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物

(4)清淡飲食

(5)腹部保暖護(hù)理目標(biāo)：（1）病人不發(fā)生血栓（2）病人發(fā)生血栓時能及時發(fā)現(xiàn)，得到及時處理護(hù)理措施：（1）高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食（2）觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生（3）監(jiān)測出凝血時間、D-二聚體（4）使用抗凝、活血藥物（5）協(xié)助床上活動護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理措施：（1）病人臥床休息期間，協(xié)助其床

上活動四肢

（2）提供病人安靜、舒適的環(huán)境，

每日為其做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理

（3）協(xié)助病人翻身，并為其拉好欄

（4）協(xié)助病人家屬為病人制定活動計

劃，逐漸提高活動耐力7-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常護(hù)4307-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml，后消毒、無菌敷料包扎保留導(dǎo)尿胰島素治療護(hù)肝護(hù)腎、改善微循環(huán)補(bǔ)液支持07-23患者體溫36.8℃，經(jīng)外科會診后予大清創(chuàng)、引流膿液447-23新增護(hù)理問題及難點尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒……7-23新增護(hù)理問題及難點尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)457-23護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：導(dǎo)尿管保持在位通暢護(hù)理措施：（1）會陰護(hù)理每日2次每周更換防逆流尿袋1次（2）協(xié)助其多喝開水（3）翻身時防止導(dǎo)尿管折疊脫落等（4）每日觀察尿量、尿色并記錄（5）做好導(dǎo)管標(biāo)識，妥善固定導(dǎo)尿管（6）遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操

作規(guī)程護(hù)理目標(biāo)：（1）患者不發(fā)生低血糖反應(yīng)

（2）病人發(fā)生低血糖時能及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理護(hù)理措施：（1）病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無力，立即匯報醫(yī)生，并監(jiān)測血糖

（2）發(fā)生低血糖時可給予病人進(jìn)食食物，

如2~4塊方糖、半杯果汁等或補(bǔ)充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護(hù)理目標(biāo)：（1）病人未發(fā)生酮癥酸中毒（2）病人發(fā)生酮癥酸中毒時能及時發(fā)現(xiàn)及時處理護(hù)理措施：（1）觀察病情，有無糖尿病癥狀加重、疲乏

無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變2）發(fā)生酮癥酸中毒時A、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體及時使用

B、病人絕對臥床休息，注意保暖C、嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化D、監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結(jié)合力7-23護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：導(dǎo)尿管保持在位通暢護(hù)理目標(biāo)：（1）4608-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液，有異味?？浦魅握垈谥委煄煏\08-01患者體溫正常，電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。47全身評估神志清不能正常交流不能正常進(jìn)食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動不安不配合治療護(hù)理全身評估神志清48清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部大小：7.5×7.0×2.0cm3潛行：3、6、9、12點

潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底：75%黃色腐肉25%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫明顯傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮溫：偏高疼痛：4分清創(chuàng)后傷口評估部位：骶尾部4908-01護(hù)理措施壓瘡傷口處理：保守性利器清創(chuàng)生