急性左心衰診斷與急診處理課件

AcuteHeartFailure

急性左心衰診斷與急診處理

(AHF)定義由于心臟功能異常而出現(xiàn)的一系列急性臨床表現(xiàn)通常是致命的,需要緊急處理收縮功能異常舒張功能異常心臟前負(fù)荷失調(diào)心臟后負(fù)荷失調(diào)定義各種心臟病心肌細(xì)胞數(shù)量減少心臟舒張功能下降心臟前后負(fù)荷失調(diào)收縮/舒張SV/CO肺靜脈壓臨床表現(xiàn)病因左室充盈受阻快速性心律失常PSVTVTAFMS心肌肥厚肥厚性心肌病高血壓性心臟病限制性心肌病心臟泵血功能的維持泵血(通過CO/SV來反映)維持的條件充盈(前負(fù)荷正常8-12cmH2O)收縮力射血無受阻左心功能的血流動力學(xué)指標(biāo)SV60-100mlCO5L/minCI2.5-3.5L/min/m2LVEDP=左房壓＝肺毛壓8-12mmHg肺循環(huán)阻力800達(dá)因.cm-3.minForrester分類AHF的機體調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)：交感N為主神經(jīng)遞質(zhì)-去甲/腎上腺素結(jié)果HR增加(CO得以維持)BP增加(舒張壓為主)收縮力增加(SV增加)臨床表現(xiàn)呼吸困難（安靜下呼吸次數(shù)增加）平臥下咳嗽、氣促（與咽炎、支炎區(qū)別?。╆嚢l(fā)性夜間端坐呼吸（與臥位AP、PWS區(qū)別?。┬脑葱韵ㄅc支喘區(qū)別?。┓闻菪苑嗡[（粉紅色泡沫痰，彌散功能／通氣功能均受損）體循環(huán)供血不足的臨床表現(xiàn)代償機制的臨床表現(xiàn)體征：心臟：BP、HR、奔馬律、P2亢進、心臟雜音肺部：干濕性羅音（從局限肺底小水泡音到全肺的干濕性羅音）臨床類型低心排綜合征:BP下降,低尿量\CO\組織灌注Heartrate+SBP-CI-PCWP+Diuresis-Hypoperfusion+嚴(yán)重的心源性休克:低血壓,器官低灌注,無尿Heartrate++SBP--CI--PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++臨床類型高血壓急性左心衰:AHF癥狀與體征伴血壓高與正常的LVEFHeartrate+SBP++CI+/-PCWP+Diuresis+/-Hypoperfusion+/-臨床類型高心排心力衰竭:CO增加,心率增快,四肢溫暖Heartrate+SBP+/-CI+PCWP+/-Diuresis+Hypoperfusion+/-右心衰竭:低心排綜合征,伴有JVP增加,肝腫大,低血壓Heartrate+/-SBP-CI-PCWP-Diuresis+/-Hypoperfusion+/-臨床上病情的估計常規(guī)的檢查ＥＣＧ胸片氧飽和度、血氣分析心肌酶、肌鈣蛋白電解質(zhì)BNP/NT-proBNP床旁心超（盡可能）肺郁血胸片表現(xiàn)間質(zhì)肺水腫胸片表現(xiàn)腦鈉素（BNP）血漿BNP水平經(jīng)常用于評估肺水腫BNP主要由心室分泌的，由于心內(nèi)壓力及室壁張力刺激所致。充血性心衰患者BNP升高與ＬＶＤＥＰ／ＰＣＷＰ正相關(guān)。推薦的意見：BNP〈100pg/mlAHF可能極少，(陰性預(yù)測價值〉90%），BNP>500pg/ml提示左心衰可能大(陽性預(yù)測價值>90%)當(dāng)BNP水平在100-500pg/ml診斷價值差鑒別診斷—支氣管哮喘心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別病史很重要（臨床思維問題）難點：無癥狀性MI/隱匿舒張功能不全以AHF表現(xiàn)時叩診（前者多水、后者多氣）濕羅音（肺底吸氣末為主，隨體位改變）胸片（戲劇性變化）鑒別診斷--急性肺損傷病因、機制、處理完全不同心源性肺水腫—流體靜力性肺水腫利尿、減低前后負(fù)荷、病因治療（PCI）非心源性肺水腫—肺通透性水腫/急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征肺炎、膿毒血癥、胃內(nèi)容物吸入、大量輸血的創(chuàng)傷機械通氣、激素臨床表現(xiàn)難區(qū)別胸片特點漂浮導(dǎo)管檢查心源性與非心源性肺水腫胸片特征鑒別診斷--肺炎、肺感染肺感染作為左心衰的常見誘因，二者經(jīng)常合并存在區(qū)別肺感染為主還是心衰為主非常重要左心衰的肺片表現(xiàn)豐富，防止將心衰的肺片過分診斷為肺感染急診處理盡量做到心中有數(shù)病因與誘因?不同的病因與誘因,處理用藥有所差異觀察治療反應(yīng)及時分析,及時調(diào)整用藥急診處理一般處理心理安慰體位吸氧嗎啡3mg靜注,可重復(fù)用鎮(zhèn)靜/減輕前負(fù)荷觀察呼吸急診處理速尿/丁脲胺最初的排尿太重要,400-600ml往往能明顯緩解癥狀利尿效果往往在血管擴張劑起效后才表現(xiàn)出來尿毒癥患者超濾!急診處理血管擴張藥硝酸甘油(冠心病)通常選擇硝普鈉易掌握常規(guī)25-100ug/min使用血管擴張劑注意事項容量判斷心率血壓的反應(yīng)達(dá)到有效的劑量急診處理正性肌力藥最常用的西地蘭AHF伴快速型房顫時血管擴張藥使用后體循環(huán)供血不改善者注意慎用竇律時的MSAMI24小時內(nèi)預(yù)激伴房顫時急診處理快速性心律失常的處理VT、PSVT、AF+WPW明確的肺水腫誘因時，優(yōu)先處理心律失常，包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律。復(fù)雜病例的血流動力學(xué)指導(dǎo)下用藥Forrester分類