右室心肌梗死課件

右心室心肌梗死:

目前的認(rèn)識(shí)

右心室心肌梗死:目前的認(rèn)識(shí)

概述

1930年Saunders首次報(bào)導(dǎo)右心室心肌梗死此后40年間對(duì)RVMI認(rèn)識(shí)不夠1974年Guiha發(fā)布了RVMI經(jīng)典研究報(bào)告1980年以后開始對(duì)RVMI重視目前對(duì)RVMI的診斷仍顯不足下壁梗死中RVMI發(fā)生10–50%孤立的右室心梗較低，占所有心梗病例的不到3%概述

1930年Saunders首次報(bào)導(dǎo)右心室心肌相關(guān)生理—右心室耗氧量少右心室壁厚度是左室的1/3–1/2右心室肌肉重量為左室的1/6肺血管阻力為體循環(huán)的1/10右心室做功僅為左室1/4相關(guān)生理—右心室耗氧量少右心室壁厚度是左室的1/3–1/右室的血供右室的血供RVMI罪犯血管右冠脈—占85%，為主要罪犯血管回旋支—占10%，為次要罪犯血管前降支—極少成為罪犯血管RVMI罪犯血管右冠脈—占85%，為主要罪犯血管臨床表現(xiàn)發(fā)病表現(xiàn)：胃腸型（無(wú)胸痛或以腹部不適為首發(fā)）腦功能障礙型（可以暈厥為首發(fā)癥狀）低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克）心律失常型（心動(dòng)過緩型心律失常）無(wú)痛型（多以60歲以上老年人居多）臨床表現(xiàn)發(fā)病表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)依據(jù)病變范圍不同,右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚大。小面積右室梗死不產(chǎn)生血液動(dòng)力異常,無(wú)臨床表現(xiàn),容易漏診。大面積右室梗死常導(dǎo)致右心室衰竭,同時(shí)伴有低血壓和低心排狀態(tài)。臨床表現(xiàn)依據(jù)病變范圍不同,右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚大。體格檢查右室心梗三聯(lián)征：低血壓頸靜脈充盈/怒張或Kussmaul征陽(yáng)性雙肺聽診清晰Kussmaul征陽(yáng)性（深吸氣時(shí)頸靜脈怒張）：由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步增高。體格檢查右室心梗三聯(lián)征：心電圖表現(xiàn)一、ST段抬高的診斷意義V3R—V5R

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=1mv，其中以V4R更為重要。ST段抬高約有50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，約37.5%的患者持續(xù)1天，容易漏診。STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，診斷下壁合并右室梗死的準(zhǔn)確率達(dá)91%。STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴STV1抬高，STV2正常，提示右冠近端全閉。STⅢ抬高/STⅡ抬高<1，提示回旋支閉塞。STV3壓低/STⅢ抬高>1.2，提示回旋支閉塞。STV3壓低/STⅢ抬高<1.2，提示右冠脈閉塞。

心電圖表現(xiàn)一、ST段抬高的診斷意義心電圖表現(xiàn)

RCX閉塞尤其是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高。相比之下，同樣是下壁心肌梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能較好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好。心電圖表現(xiàn)RCX閉塞尤其是近端閉塞所累及心電圖表現(xiàn)二、病理性Q波的診斷意義右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是右室梗死的特異而敏感的指標(biāo)。心電圖表現(xiàn)二、病理性Q波的診斷意義急性下壁心梗合并右室心梗急性下壁心梗合并右室心梗心肌酶學(xué)同左室急性心肌梗死心肌酶學(xué)同左室急性心肌梗死心臟超聲

右室增大室壁運(yùn)動(dòng)異常瓣膜損害另具有重要鑒別價(jià)值，排除心包炎心臟超聲

右室增大臨床診斷

臨床癥狀心電圖提示急性下、后壁心肌梗死ECGV4R—V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=1mv右室梗死三聯(lián)征：低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部無(wú)啰音，特別是伴Kussmaul征陽(yáng)性心肌酶學(xué)心臟彩超等

臨床診斷

病理特點(diǎn)(1)

RVMI往往伴隨左室下壁心肌梗死，所有下壁梗死的患者都應(yīng)尋找右室梗死的證據(jù)，所以下壁心肌梗死的患者，一定要加作右室及正后壁導(dǎo)聯(lián)單純RVMI非常罕見<3%絕大多數(shù)RVMI(80%)不出現(xiàn)低血壓和右心衰竭，臨床經(jīng)過平穩(wěn)RVMI出現(xiàn)右心衰竭，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月右室功能可完全恢復(fù)正常病理特點(diǎn)(1)

RVMI往往伴隨左室下壁心肌梗死，所有病理特點(diǎn)(2)RVMI發(fā)生嚴(yán)重右心衰竭如肝大，腹水，下肢浮腫者非常少見，除非發(fā)生乳頭肌斷裂導(dǎo)致嚴(yán)重三尖瓣返流左室下壁梗死病人出現(xiàn)不明原因的低血壓或用小劑量硝酸甘油發(fā)生顯著低血壓應(yīng)考慮合并RVMI可能病理特點(diǎn)(2)RVMI發(fā)生嚴(yán)重右心衰竭如肝大，腹水，右室梗死的治療右室梗死面積不同。右室梗死后右心室功能狀態(tài)不同。左室梗死面積不同。左室功能狀態(tài)不同。治療應(yīng)區(qū)別對(duì)待兼顧左右心室功能。右室梗死的治療右室梗死面積不同。一、一般治療同左室心梗二、早期再灌注治療：靜脈溶栓/PCI三、輸液療法（擴(kuò)容）

有右心功能衰竭，體循環(huán)淤血，低血壓，低心排，無(wú)左心功能不全，首選擴(kuò)容。目的在于增加血容量，提高右房、右室充盈壓，增加肺血流量，從而提高左室充盈壓，增加排血量，以糾正右室梗死所致的低BP及休克。1、補(bǔ)液總量：4000－6000ml。（？）2、液體的選擇：先用具有擴(kuò)容、降血粘度、加快血流速、增加靜脈回流作用的低分子右旋糖酐500ml，一、一般治療同左室心?；蛘哌x用生理鹽水，在1－2小時(shí)內(nèi)快速滴入，余量維持滴入.3、快速輸液后的有效指標(biāo):BP≥90/60mmHg,脈壓差≥30mmHg，HR＜100次/分,心音及脈博有力，每小時(shí)尿量≥20ml，四肢轉(zhuǎn)暖.4、減慢輸液速度及停止輸液的指征:達(dá)到有效指標(biāo)后減慢輸液速度。5、快速輸液注意事項(xiàng):

輸液中出現(xiàn)左心哀表現(xiàn)(咳嗽、憋氣及肺部干濕羅音)應(yīng)立即減慢輸液速度。合并下述情況時(shí)，或者選用生理鹽水，在1－2小時(shí)內(nèi)快速滴入，余量維持滴入.

不宜快速擴(kuò)容：已有左心哀者、同時(shí)合并廣泛左心室心肌梗死、既往有心肌梗死病史、高齡、合并嚴(yán)重瓣膜病變。四、正性肌力藥物:不主張應(yīng)用洋地黃制劑。選用多巴胺及多巴酚丁胺以加強(qiáng)左室收縮功能及排血量，劑量不宜過大,以免加速心率,增加周圍血管阻力減少心排血量.擴(kuò)容(輸液1000-2000ml)后升壓不理想,可加用多巴酚丁胺及多巴胺，多巴胺及多巴酚丁胺與輸液療法合用可預(yù)防快速輸液所誘發(fā)的左心衰。不宜快速擴(kuò)容：已有左心哀者、同時(shí)合并廣泛左心室心肌梗死、右室梗死治療—多巴酚丁胺的應(yīng)用

右室梗死時(shí)正性肌力藥優(yōu)先選用多巴酚丁胺的原因：臨床研究已經(jīng)證明多巴酚丁胺通常能夠有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)受到損害的患者。多巴酚丁胺能夠維持前負(fù)荷，增加收縮力，結(jié)果隨著室壁運(yùn)動(dòng)改善，每搏心輸出量和RV射血分?jǐn)?shù)均增加。正性肌力治療的主要目的就是提高體循環(huán)動(dòng)脈血壓。然而大劑量應(yīng)用正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心率，加劇心肌需氧與供氧之間不平衡，因而在左冠狀動(dòng)脈有病變時(shí)引發(fā)心肌缺血。

對(duì)于心源性休克或?qū)?0ug／(kg?min)多巴酚丁胺沒有反應(yīng)的患者，可選擇多巴胺，因?yàn)楹笳叩?/p>

右室梗死治療—多巴酚丁胺的應(yīng)用

受體收縮作用明顯強(qiáng)于前者。但多巴胺的正性頻率作用較多巴酚丁胺強(qiáng)，導(dǎo)致的心率增加可進(jìn)一步加劇心絞痛。RVMI時(shí)，如果初始的擴(kuò)充容量雖然增加了右心和左心充盈壓，但是心輸量卻沒有明顯改善時(shí)，則繼續(xù)擴(kuò)充容量不可能提高心輸出量，此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用多巴酚丁胺來(lái)增強(qiáng)RV收縮力。受體收縮作用明顯強(qiáng)于前者。但多巴胺的正性頻率作用較多巴酚五、血管擴(kuò)張藥1、在擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺后,BP仍不升,而肺A楔壓增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮,以致四肢厥冷,并有發(fā)紺時(shí)可用.2、與多巴胺或多巴酚丁胺合用.3、一般選用平衡性血管擴(kuò)張劑,如硝普鈉,可減輕心臟前后負(fù)荷,增加心排血量.4、忌用硝酸甘油,對(duì)靜脈擴(kuò)張較強(qiáng),可進(jìn)一步降低血容量.5、單純右心功能不全為主，左心功能正常，不宜應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑。五、血管擴(kuò)張藥右室梗死治療—硝酸甘油的應(yīng)用

硝酸甘油可使充盈壓力進(jìn)一步降低，導(dǎo)致心臟搏出量減少，故常認(rèn)為是RVMI的禁忌，但掌握指征仍可有價(jià)值。

1、快速擴(kuò)容時(shí)，可使過高的RAP在短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)降低。2、對(duì)部分重癥患者即多支病變、左室受累，硝酸甘油與多巴胺或多巴酚丁胺合用，可緩解左心衰、糾正休克。3、一旦輸液過多（過度擴(kuò)容）出現(xiàn)左心衰，在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下少量應(yīng)用硝酸甘油，可達(dá)到糾正心衰的目的。右室梗死治療—硝酸甘油的應(yīng)用硝酸甘油六、利尿藥：?jiǎn)渭冇倚墓δ懿蝗珵橹?，左心功能正常，不宜?yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑。以免降低血容量及左室充盈壓,加重休克。七、心律失常治療:

合并心律失常會(huì)使心排血量進(jìn)一步下降,應(yīng)及時(shí)糾正,對(duì)緩慢心律失常,可用阿托品、異丙腎上腺素,使HR＞50次/分,必要時(shí)安置臨時(shí)起搏器。

六、利尿藥：?jiǎn)渭冇倚墓δ懿蝗珵橹?，左心功能正常，不宜?yīng)用血管

總之，急性右室梗死的治療，除了再灌注治療之外，關(guān)鍵是維持足夠的血容量以保證適當(dāng)?shù)淖笮氖页溆?，所有急性右室梗死的患者?yīng)慎用硝酸酯類靜脈擴(kuò)血管藥和利尿劑。對(duì)于動(dòng)脈血壓正常者可不必給予額外補(bǔ)液，對(duì)有低血壓，低心排表現(xiàn)者應(yīng)及時(shí)置入漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，只要肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）不高，首選補(bǔ)充血容量，1000－2000ml生理鹽水?？捎行Щ謴?fù)動(dòng)脈血壓，必要時(shí)可使用膠體液擴(kuò)容。如果血壓持續(xù)偏總之，急性右室梗死

低，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液直至PCWP達(dá)到并維持在15－18mmHg左右，不能無(wú)限制補(bǔ)液。對(duì)于嚴(yán)重低血壓患者，在補(bǔ)足血容量以前，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用升壓藥維持足夠的平均動(dòng)脈壓以保證重要臟器的灌注。當(dāng)PCWP達(dá)到15－18mmHg，而動(dòng)脈壓仍低于正常水平時(shí)，應(yīng)使用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。

予盾的治療原則:①雖有心功能不全,靜脈壓升高,但需大量輸液。②雖有水腫、少尿,但不用利尿藥。③雖有心肌缺血,但不用硝酸甘油。④雖有心輸出量下降,但不用洋地黃。低，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液直至PCWP達(dá)到并維持在15－1右室梗死治療—擴(kuò)容(以后我們?cè)撛鯓又委煟?

對(duì)ARVI導(dǎo)致的低血壓或心源性休克,建議快速擴(kuò)容以增加右室充盈壓。然而據(jù)患者的情況不同而有所差異，其中肺動(dòng)脈收縮壓不同而行區(qū)別對(duì)待。

Ⅰ型PASP<3010≦RAP≦12mmHg

Ⅱ型PASP>3013≦RAP<14mmHg（右室累及較大）

Ⅲ型PASP>30RAP≧14mmHg（左室累及較大）

Ⅰ、Ⅱ型可承受快速擴(kuò)容

Ⅲ型應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下緩慢補(bǔ)液注：PASP－肺動(dòng)脈收縮壓（彩超估測(cè)？）RAP－右房壓右室梗死治療—擴(kuò)容(以后我們?cè)撛鯓又委煟?ThanksThanks右心室心肌梗死:

目前的認(rèn)識(shí)

右心室心肌梗死:目前的認(rèn)識(shí)

概述

1930年Saunders首次報(bào)導(dǎo)右心室心肌梗死此后40年間對(duì)RVMI認(rèn)識(shí)不夠1974年Guiha發(fā)布了RVMI經(jīng)典研究報(bào)告1980年以后開始對(duì)RVMI重視目前對(duì)RVMI的診斷仍顯不足下壁梗死中RVMI發(fā)生10–50%孤立的右室心梗較低，占所有心梗病例的不到3%概述

1930年Saunders首次報(bào)導(dǎo)右心室心肌相關(guān)生理—右心室耗氧量少右心室壁厚度是左室的1/3–1/2右心室肌肉重量為左室的1/6肺血管阻力為體循環(huán)的1/10右心室做功僅為左室1/4相關(guān)生理—右心室耗氧量少右心室壁厚度是左室的1/3–1/右室的血供右室的血供RVMI罪犯血管右冠脈—占85%，為主要罪犯血管回旋支—占10%，為次要罪犯血管前降支—極少成為罪犯血管RVMI罪犯血管右冠脈—占85%，為主要罪犯血管臨床表現(xiàn)發(fā)病表現(xiàn)：胃腸型（無(wú)胸痛或以腹部不適為首發(fā)）腦功能障礙型（可以暈厥為首發(fā)癥狀）低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克）心律失常型（心動(dòng)過緩型心律失常）無(wú)痛型（多以60歲以上老年人居多）臨床表現(xiàn)發(fā)病表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)依據(jù)病變范圍不同,右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚大。小面積右室梗死不產(chǎn)生血液動(dòng)力異常,無(wú)臨床表現(xiàn),容易漏診。大面積右室梗死常導(dǎo)致右心室衰竭,同時(shí)伴有低血壓和低心排狀態(tài)。臨床表現(xiàn)依據(jù)病變范圍不同,右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚大。體格檢查右室心梗三聯(lián)征：低血壓頸靜脈充盈/怒張或Kussmaul征陽(yáng)性雙肺聽診清晰Kussmaul征陽(yáng)性（深吸氣時(shí)頸靜脈怒張）：由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步增高。體格檢查右室心梗三聯(lián)征：心電圖表現(xiàn)一、ST段抬高的診斷意義V3R—V5R

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=1mv，其中以V4R更為重要。ST段抬高約有50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，約37.5%的患者持續(xù)1天，容易漏診。STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，診斷下壁合并右室梗死的準(zhǔn)確率達(dá)91%。STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，提示右冠閉塞，同時(shí)伴STV1抬高，STV2正常，提示右冠近端全閉。STⅢ抬高/STⅡ抬高<1，提示回旋支閉塞。STV3壓低/STⅢ抬高>1.2，提示回旋支閉塞。STV3壓低/STⅢ抬高<1.2，提示右冠脈閉塞。

心電圖表現(xiàn)一、ST段抬高的診斷意義心電圖表現(xiàn)

RCX閉塞尤其是近端閉塞所累及的心肌面積大，右室梗死的概率高，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變和惡性心律失常的發(fā)生，如果沒有及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，病死率很高。相比之下，同樣是下壁心肌梗死，LCX閉塞心肌壞死面積小，心功能較好，心律失常發(fā)生率低，預(yù)后好。心電圖表現(xiàn)RCX閉塞尤其是近端閉塞所累及心電圖表現(xiàn)二、病理性Q波的診斷意義右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的病理性Q波是右室梗死的特異而敏感的指標(biāo)。心電圖表現(xiàn)二、病理性Q波的診斷意義急性下壁心梗合并右室心梗急性下壁心梗合并右室心梗心肌酶學(xué)同左室急性心肌梗死心肌酶學(xué)同左室急性心肌梗死心臟超聲

右室增大室壁運(yùn)動(dòng)異常瓣膜損害另具有重要鑒別價(jià)值，排除心包炎心臟超聲

右室增大臨床診斷

臨床癥狀心電圖提示急性下、后壁心肌梗死ECGV4R—V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>=1mv右室梗死三聯(lián)征：低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部無(wú)啰音，特別是伴Kussmaul征陽(yáng)性心肌酶學(xué)心臟彩超等

臨床診斷

病理特點(diǎn)(1)

RVMI往往伴隨左室下壁心肌梗死，所有下壁梗死的患者都應(yīng)尋找右室梗死的證據(jù)，所以下壁心肌梗死的患者，一定要加作右室及正后壁導(dǎo)聯(lián)單純RVMI非常罕見<3%絕大多數(shù)RVMI(80%)不出現(xiàn)低血壓和右心衰竭，臨床經(jīng)過平穩(wěn)RVMI出現(xiàn)右心衰竭，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月右室功能可完全恢復(fù)正常病理特點(diǎn)(1)

RVMI往往伴隨左室下壁心肌梗死，所有病理特點(diǎn)(2)RVMI發(fā)生嚴(yán)重右心衰竭如肝大，腹水，下肢浮腫者非常少見，除非發(fā)生乳頭肌斷裂導(dǎo)致嚴(yán)重三尖瓣返流左室下壁梗死病人出現(xiàn)不明原因的低血壓或用小劑量硝酸甘油發(fā)生顯著低血壓應(yīng)考慮合并RVMI可能病理特點(diǎn)(2)RVMI發(fā)生嚴(yán)重右心衰竭如肝大，腹水，右室梗死的治療右室梗死面積不同。右室梗死后右心室功能狀態(tài)不同。左室梗死面積不同。左室功能狀態(tài)不同。治療應(yīng)區(qū)別對(duì)待兼顧左右心室功能。右室梗死的治療右室梗死面積不同。一、一般治療同左室心梗二、早期再灌注治療：靜脈溶栓/PCI三、輸液療法（擴(kuò)容）

有右心功能衰竭，體循環(huán)淤血，低血壓，低心排，無(wú)左心功能不全，首選擴(kuò)容。目的在于增加血容量，提高右房、右室充盈壓，增加肺血流量，從而提高左室充盈壓，增加排血量，以糾正右室梗死所致的低BP及休克。1、補(bǔ)液總量：4000－6000ml。（？）2、液體的選擇：先用具有擴(kuò)容、降血粘度、加快血流速、增加靜脈回流作用的低分子右旋糖酐500ml，一、一般治療同左室心梗或者選用生理鹽水，在1－2小時(shí)內(nèi)快速滴入，余量維持滴入.3、快速輸液后的有效指標(biāo):BP≥90/60mmHg,脈壓差≥30mmHg，HR＜100次/分,心音及脈博有力，每小時(shí)尿量≥20ml，四肢轉(zhuǎn)暖.4、減慢輸液速度及停止輸液的指征:達(dá)到有效指標(biāo)后減慢輸液速度。5、快速輸液注意事項(xiàng):

輸液中出現(xiàn)左心哀表現(xiàn)(咳嗽、憋氣及肺部干濕羅音)應(yīng)立即減慢輸液速度。合并下述情況時(shí)，或者選用生理鹽水，在1－2小時(shí)內(nèi)快速滴入，余量維持滴入.

不宜快速擴(kuò)容：已有左心哀者、同時(shí)合并廣泛左心室心肌梗死、既往有心肌梗死病史、高齡、合并嚴(yán)重瓣膜病變。四、正性肌力藥物:不主張應(yīng)用洋地黃制劑。選用多巴胺及多巴酚丁胺以加強(qiáng)左室收縮功能及排血量，劑量不宜過大,以免加速心率,增加周圍血管阻力減少心排血量.擴(kuò)容(輸液1000-2000ml)后升壓不理想,可加用多巴酚丁胺及多巴胺，多巴胺及多巴酚丁胺與輸液療法合用可預(yù)防快速輸液所誘發(fā)的左心衰。不宜快速擴(kuò)容：已有左心哀者、同時(shí)合并廣泛左心室心肌梗死、右室梗死治療—多巴酚丁胺的應(yīng)用

右室梗死時(shí)正性肌力藥優(yōu)先選用多巴酚丁胺的原因：臨床研究已經(jīng)證明多巴酚丁胺通常能夠有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)受到損害的患者。多巴酚丁胺能夠維持前負(fù)荷，增加收縮力，結(jié)果隨著室壁運(yùn)動(dòng)改善，每搏心輸出量和RV射血分?jǐn)?shù)均增加。正性肌力治療的主要目的就是提高體循環(huán)動(dòng)脈血壓。然而大劑量應(yīng)用正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心率，加劇心肌需氧與供氧之間不平衡，因而在左冠狀動(dòng)脈有病變時(shí)引發(fā)心肌缺血。

對(duì)于心源性休克或?qū)?0ug／(kg?min)多巴酚丁胺沒有反應(yīng)的患者，可選擇多巴胺，因?yàn)楹笳叩?/p>

右室梗死治療—多巴酚丁胺的應(yīng)用

受體收縮作用明顯強(qiáng)于前者。但多巴胺的正性頻率作用較多巴酚丁胺強(qiáng)，導(dǎo)致的心率增加可進(jìn)一步加劇心絞痛。RVMI時(shí)，如果初始的擴(kuò)充容量雖然增加了右心和左心充盈壓，但是心輸量卻沒有明顯改善時(shí)，則繼續(xù)擴(kuò)充容量不可能提高心輸出量，此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用多巴酚丁胺來(lái)增強(qiáng)RV收縮力。受體收縮作用明顯強(qiáng)于前者。但多巴胺的正性頻率作用較多巴酚五、血管擴(kuò)張藥1、在擴(kuò)容及應(yīng)用多巴胺后,BP仍不升,而肺A楔壓增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮,以致四肢厥冷,并有發(fā)紺時(shí)可用.2、與多巴胺或多巴酚丁胺合用.3、一般選用平衡性血管擴(kuò)張劑,如硝普鈉,可減輕心臟前后負(fù)荷,增加心排血量.4、忌用硝酸甘油,對(duì)靜脈擴(kuò)張較強(qiáng),可進(jìn)一步降低血容量.5、單純右心功能不全為主，左心功能正常，不宜應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑。五、血管擴(kuò)張藥右室梗死治療—硝酸甘油的應(yīng)用

硝酸甘油可使充盈壓力進(jìn)一步降低，導(dǎo)致心臟搏出量減少，故常認(rèn)為是RVMI的禁忌，但掌握指征仍可有價(jià)值。

1、快速擴(kuò)容時(shí)，可使過高的RAP在短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)降低。2、對(duì)部分重癥患者即多支病變、左室受累，硝酸甘油與多巴胺或多巴酚丁胺合用，可緩解左心衰、糾正休克。3、一旦輸液過多（過度擴(kuò)容）出現(xiàn)左心衰，在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下少量應(yīng)用硝酸甘油，可達(dá)到糾正心衰的目的。右室梗死治療—硝酸甘油的應(yīng)用硝酸甘油六、利尿藥：?jiǎn)渭冇倚墓δ懿蝗珵橹?，左心功能正常，不宜?yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑。以免降低血容量及左室充盈壓,加重休克。七、心律失常治療:

合并心律失常會(huì)使心排血量進(jìn)一步下降,應(yīng)及時(shí)糾正,對(duì)緩慢心律失常,可用