糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的護(hù)理

關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的護(hù)理第1頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五背景

免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機(jī)制，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的重要方法。自1935年第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松發(fā)現(xiàn)以來，糖皮質(zhì)激素的種類不斷增多，由于它們確切而強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用，在腎臟病臨床治療中應(yīng)用十分廣泛。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有嚴(yán)格適應(yīng)證，使用不當(dāng)會造成嚴(yán)重的副作用。

第2頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成、分泌的一類激素的總稱。特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的主要作用機(jī)制

1.抗炎作用

（1）降低血管通透性，減輕血管擴(kuò)張，減少液體滲出。（2）減少中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎癥部位的積聚，抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的移動及吞噬作用。（3）穩(wěn)定溶酶體膜。

2.免疫抑制作用（1）抑制T、B淋巴細(xì)胞亞群（2）抑制補(bǔ)體活性第4頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的種類

種類繁多，根據(jù)半衰期不同可分成三種：

第5頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的臨床選擇

最為常用的是中效糖皮質(zhì)激素制劑潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍：較為理想第6頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的禁忌證

活動性消化性潰瘍肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術(shù)

第7頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握指征

嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動性結(jié)核等)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重高血壓病毒性肝炎青光眼精神病

第8頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法

1.口服用藥：成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對HPA軸的抑制作用。逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服。

2.靜脈用藥：嚴(yán)重水腫時(shí)，因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收，可采用靜脈用藥。病情嚴(yán)重時(shí)也可應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d×3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五激素治療反應(yīng)的判斷

第10頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的副作用

糖皮質(zhì)激素的副作用取決于劑量和時(shí)間。一般大劑量或長期應(yīng)用易出現(xiàn)副作用。主要副作用包括：

1.腎上腺：腎上腺萎縮，庫欣綜合征

2.心血管系統(tǒng)：高脂血癥，高血壓，動脈粥樣硬化、血栓形成

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：行為、認(rèn)知、記憶和精神改變

4.胃腸道系統(tǒng)：胃腸道出血，胰腺炎，消化性潰瘍

5.免疫系統(tǒng)：免疫力低下，易患感染尤其是重癥感染

6.皮膚：萎縮，傷口愈合延遲，紅斑，多毛，口周皮炎，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的痤瘡、紫紋和毛細(xì)血管擴(kuò)張等第11頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的副作用

7.骨骼肌肉系統(tǒng)：骨壞死，肌萎縮，骨質(zhì)疏松癥，長骨生長延緩

8.眼：白內(nèi)障，青光眼

9.腎：水鈉潴留，低鉀血癥

10.內(nèi)分泌系統(tǒng)：對內(nèi)源性垂體－下丘腦軸的抑制導(dǎo)致腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能低下，類固醇性糖尿病

11.生殖系統(tǒng)：青春期延遲，胎兒發(fā)育遲緩。性腺機(jī)能減退改變第12頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證

1.腎小球疾病①原發(fā)性腎小球疾病微小病變腎病(MCD)

局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

膜性腎病(MN)

膜增生性腎小球腎炎(MPGN)IgA腎病和系膜增殖性腎炎(MsPGN)

新月體腎炎

第13頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證

②繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎(LN)

系統(tǒng)性血管炎(SV)：如MPA，WG

其它：干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紫癜性腎炎等

2.腎小管-間質(zhì)疾病特發(fā)性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征等所致小管間質(zhì)性腎炎、藥物引起的小管間質(zhì)腎炎

3.腎移植排異反應(yīng)的防治第14頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

1.心理護(hù)理

應(yīng)用激素治療的腎病患者往往病情重、病史長、反復(fù)發(fā)作、長期多次住院，有的已經(jīng)產(chǎn)生了“滿月臉，水牛背”的不良反應(yīng)，影響了容貌和形體的美觀，因此產(chǎn)生了不同程度的抵觸、焦慮、自卑、恐懼等心理問題，患者的經(jīng)濟(jì)、精神、心理負(fù)擔(dān)較重。因此，解決患者的心理負(fù)擔(dān)是使患者順利接受及配合治療的關(guān)鍵。第15頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

(1)護(hù)理人員要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和具備一定的醫(yī)療知識，對待病人要有高度的同情心和責(zé)任心，關(guān)心患者疾苦，以飽滿的熱情、耐心仔細(xì)做好解釋、安慰、鼓勵(lì)工作，對脾氣暴躁、情緒易波動的患者更應(yīng)該以微笑、寬容博大的情懷，贏得患者信任。

(2)開展護(hù)患心理交流，讓患者從心理上消除對治療的緊張、恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心，使病人以最佳心理狀態(tài)積極配合治療。

(3)在治療過程中必須向家屬交待清楚，使其對隨時(shí)可能發(fā)生的副反應(yīng)有所了解，以取得家屬的有力配合。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

2.飲食護(hù)理

（1）糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖異生作用，抑制腎小管對糖的吸收，引起醫(yī)源性糖尿病，治療期間，測血糖、尿糖，觀察患者有無多飲、多食、惡心、嘔吐等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予降糖藥。（2）飲食充分指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食低鹽、高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物,少量多餐,不斷改變花色品種，以保障營養(yǎng)攝入。第17頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五第18頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

3.防止心律失常

沖擊療法輸入激素量較大，而且輸液過快，可引起心律失常，常見的是頻發(fā)室性早搏、室性心動過速，嚴(yán)重時(shí)可引起心臟驟停，大多數(shù)不需要做特殊處理，嚴(yán)重者及時(shí)給予相應(yīng)的抗心律失常藥物。因此，治療期間最好給予心電監(jiān)護(hù)，特別是輸液的第1個(gè)小時(shí)。應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，最好在40滴/min以內(nèi)，囑患者不可自行加快輸液速度，通常需要維持3～8h。第19頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

4.防止水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

大劑量激素可引起呼吸、血壓、精神狀態(tài)等生命體征的改變。低鈣、鈉水潴留等水電紊亂和酸堿失衡，加之激素造成的糖、蛋白質(zhì)代謝異常，更加劇這些紊亂。

第20頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

（1）詳細(xì)準(zhǔn)確的護(hù)理記錄是早期發(fā)現(xiàn)這一改變的最有效手段。體重、血壓、顏面及雙下肢可反映水鈉潴留情況，心律、呼吸可以反映電解質(zhì)、酸堿失衡情況，最常見的是低鉀和酸中毒。應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，每日各種液體進(jìn)出量相差不超過300ml，體重不超出基礎(chǔ)值0.5kg。

（2）及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如動脈血?dú)夥治觥＃?）根據(jù)腎功能及尿量適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鉀、鈣等。第21頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

5.防止感染

大劑量使用激素可使免疫功能降低而繼發(fā)感染，一旦出現(xiàn)高熱須做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，明確感染性質(zhì)，選用適當(dāng)?shù)乃幬?，同時(shí)應(yīng)做好以下幾方面護(hù)理:(1)保持病室清潔，空氣新鮮，溫度適宜，每天紫外線消毒1次。(2)囑患者戴口罩，減少接觸其他患者的機(jī)會，防止交叉感染。(3)注意口腔清潔，每天勤漱口。

(4)保持皮膚清潔，勤擦洗，勤翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生，每日仔細(xì)檢查皮膚，對于皮膚上任何一個(gè)潛在病灶和可能的誘因都應(yīng)該認(rèn)真處理，防止感染灶存在。第22頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

6.防止上消化道出血

上消化道明顯或隱匿出血是激素治療中常見的并發(fā)癥，特別是一些老年人和有胃病病史的患者。

(1)服用抑酸保護(hù)胃粘膜的藥物。

(2)飲食要做到定時(shí)、定量、定質(zhì)，少食多餐，不要食用生硬難消化的食物，不要吃得過飽，保持大便通暢。

(3)加強(qiáng)腹部體征的觀察，有無腹痛、腹脹、心慌、出冷汗等，仔細(xì)觀察大便顏色，如有懷疑出血及時(shí)進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)。第23頁，共25頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理

7.防止意外