教學查房狼瘡性腎炎課件

教學查房病史患者，朱xx，女性，22歲主

訴:

顏面部及雙下肢浮腫1月現(xiàn)病史

患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，非凹陷性，眼瞼水腫伴有面部少許對稱性紅斑，否認長時間日光暴露，無口腔潰瘍，無明顯脫發(fā)，解泡沫尿，量可，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛感，無腰酸腰痛，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶氣促，休息后癥狀未見好轉，逐漸加重，遂來我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白+3，尿紅細胞24/ul，尿白細胞105/ul；24小時尿蛋白定量3138.17mg/24h；尿特定蛋白：尿免疫球蛋白G1270mg/L，尿轉鐵蛋白753mg/L，尿微量白蛋白9660mg/L，K-鏈414mg/L，L-鏈314mg/L；生化：肌酐57.1umol/L，白蛋白20.3g/l，鈣1.86mmol/L，總膽固醇8.72mmol/L；抗核抗體測定：SM抗體陽性，Ul-nRNP抗體陽性；免疫功能+抗O全套：補體C30.49g/l，補體C40.11g/l；血常規(guī)無殊。為求進一步診治，門診擬“腎病綜合征、狼瘡性腎炎？”收住入院?；颊卟?，神志清，精神可，胃納夜眠可，大便無殊，小便如上述，近來體重無明顯增減。

個人史婚育史家族史體檢T37.4℃，P99次/分，R20次/分，BP153/115mmHg，神志清，咽無充血，甲狀腺無腫大，淺表淋巴結未觸及腫大，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，心率99次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎無叩痛，雙下肢浮腫。面部皮疹，壓之不褪色。輔助檢查2015-12-12生化：肌酐57.1umol/L，白蛋白20.3g/l，鈣1.86mmol/L，總膽固醇8.72mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白+3，尿紅細胞24/ul，尿白細胞105/ul；24小時尿蛋白定量3138.17mg/24h；尿特定蛋白：尿免疫球蛋白1270mg/L，尿轉鐵蛋白753mg/L，尿微量白蛋白9660mg/L，K-鏈414mg/L，L-鏈314mg/L；免疫功能+抗O全套：補體C30.49g/l，補體C40.11g/l抗核抗體測定：SM抗體陽性，Ul-nRNP抗體陽性；血常規(guī)無殊。肝膽胰脾腎B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。附見：少量腹腔積液。初步診斷入院后輔檢尿蛋白測定：尿免疫球蛋白G91.7mg/L↑，尿轉鐵蛋白59.5mg/L↑，尿微量白蛋白633mg/L↑，輕鏈L鏈（尿）24.9mg/L↑，輕鏈K鏈（尿）36.4mg/L↑血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.8210^9/L，*血紅蛋白109g/l↓，紅細胞計數(shù)3.9310^12/L，*血小板計數(shù)18410^9/L生化：補體C30.46g/L↓，補體C40.04g/L↓，總膽紅素3.2μmol/L↓，總蛋白45.2g/L↓，白蛋白21.8g/L↓，鉀3.4mmol/L↓，鈣1.95mmol/L↓，磷1.94mmol/L↑，總膽固醇7.07mmol/L↑。心電圖：竇性心律。HE見腎小球內(nèi)細胞數(shù)目增多PAS見系膜細胞和基質(zhì)輕度增生PASM見基底膜增厚，可見較多釘突樣結構免疫熒光見IgG沉積診斷狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡膜性狼瘡性腎炎V型系統(tǒng)性紅斑狼瘡定義系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemiclupuserythematosus,SLE）是一種病因未明的自身免疫性結締組織病，臨床主要特點為患者體內(nèi)產(chǎn)生多種致病性自身抗體和免疫復合物，造成多系統(tǒng)、多臟器的損傷。SLE常被稱為自身免疫性疾病的原型。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡自身免疫病血液中可檢出多種自身抗體，尤其是抗核抗體可同時累及全身多個系統(tǒng)/臟器，也可以僅有單一系統(tǒng)受累重要臟器的受累，特別是腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累，是重要的死亡原因與治療相關的并發(fā)癥也是導致死亡的原因之一病因遺傳因素：同卵雙生發(fā)病率25%性別：成年女/男：8-12/1感染：CMV環(huán)境：日光藥物：肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺自身抗原自身抗體免疫復合物免疫炎癥反應激活補體發(fā)病機理狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)

無癥狀性血尿或/和蛋白尿慢性腎炎綜合征高血壓腎病綜合征急進性腎炎綜合征晚期尿毒癥，個別患者首診即為慢性腎衰竭自身抗體檢查

抗核抗體（ANA）：敏感性高、特異性低,是SLE的主要篩選試驗。

抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體：特異性高、敏感性稍低,對SLE的診斷及病情狀態(tài)判定意義大。對腎損害確定有意義。

抗Sm抗體：特異性高，敏感性差，與疾病活動無關，在回顧性診斷上意義較大。

抗RNP抗體：對SLE特異性不高，可見于其它結締組織病。

自身抗體檢查其它抗體：抗組蛋白、抗紅細胞膜、抗血小板、抗淋巴細胞膜、抗神經(jīng)元抗體等。

補體：C3、C4下降，CH50（總補體）下降，特異性較高，對SLE診斷有幫助，并提示SLE活動。診斷

1982年美國風濕病協(xié)會（ACR）標準

顴部蝶形紅斑盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍關節(jié)炎漿膜炎腎臟病變：蛋白尿>0.5g神經(jīng)精神異常血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織RBC增多免疫學異常：LE細胞陽性，或anti-dsDNA陽性，或anti-Sm抗體陽性，或梅毒血清學反應假陽性抗核抗體陽性在確診為SLE的基礎上，如有持續(xù)性蛋白尿或管型，可診斷狼瘡性腎炎LN診斷SLE疾病活動度的評價

SLEdiseaseactivityindex(SLEDAI)抽搐8血尿4精神異常8白細胞尿4器質(zhì)性腦病8新發(fā)紅斑2視覺異常8脫發(fā)2顱神經(jīng)病變8粘膜潰瘍2狼瘡性頭痛8胸膜炎2腦血管事件8心包炎2血管炎8低補體血癥2關節(jié)炎4dsDNA陽性2肌炎4發(fā)熱1管型尿4血小板減少1蛋白尿4白細胞減少110天內(nèi)是否出現(xiàn)上述癥狀，≥10考慮狼瘡活動腎活檢的目的腎臟病理分型病理的活動性和慢性化積分狼瘡腎炎腎臟病分型的歷史WHO分型：19741982和1995二次修訂2003年ISN/RPS分型新分型的目的統(tǒng)一專業(yè)名詞的標準化定義強調(diào)與臨床相關的病變鼓勵不同中心應用統(tǒng)一、可重復性的病理報告狼瘡腎炎的腎臟病理分型指導治療判斷預后新分型的主要改變?nèi)∠５念愋腿∠鸙型的亞型各型之間劃分更為精確明確定義活動性和慢性病變IV型增加亞型節(jié)段性(IV-S)和全球性(IV-G)病變IV病例增加VI型:硬化腎小球

90%CLASSICLASSIICLASSIIICLASSICLASSICLASSIVCLASSVCLASSVILN腎臟病理評分（腎小球病變）活動指數(shù)慢性指數(shù)1.細胞增生1.腎小球硬化2.纖維素樣壞死、核碎裂2.纖維性新月體3.細胞性新月體4.透明血栓，鐵絲圈5.白細胞浸潤LN腎臟病理評分（腎小管間質(zhì)病變）每項評為0至3分纖維素樣壞死和細胞性新月體乘以2個活動指數(shù)活動指數(shù)最高為24分，慢性指數(shù)最高為12分活動指數(shù)慢性指數(shù)1.單核細胞浸潤1.間質(zhì)纖維化2.腎小管萎縮狼瘡腎炎的轉型-重復腎活檢？各種腎臟病變中很獨特的一種現(xiàn)象發(fā)生率約30~50%

系膜增生型（II） 局灶節(jié)段增生型（III） 彌漫增生型（IV）

是病情加重或緩解的表現(xiàn) 膜型（V）LN的治療1980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的標準治療。形成共識：治療慢性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導（induction）階段和維持（maintenance）階段。2000年代以后在循證醫(yī)學指導下的治療規(guī)范化，和治療方案的推陳出新，激素＋CTX誘導緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等生物制劑狼瘡腎炎的治療評價疾病活動情況誘導緩解治療(inductiontherapy)

強化治療維持緩解治療(maintenancetherapy)及時發(fā)覺疾病的變化（復燃flare，復發(fā)relapse）并及時給予相應的處理治療手段糖皮質(zhì)激素細胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺）免疫抑制劑（MMF，LEF、AZA、CSA、FK506、羥氯喹、雷公藤）免疫球蛋白血漿置換其它（LJP394，抗淋巴細胞抗體）何時需要強化治療？病理上“極”活動性病變腎小球毛細血管袢纖維素樣壞死多數(shù)大新月體形成腎間質(zhì)小動脈纖維素樣壞死炎臨床“危象”中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)（嚴重溶血性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少性紫癜）心臟嚴重狼瘡性肺炎嚴重狼瘡性肝炎嚴重的血管炎（HUS/TTP）強化治療甲基強的松龍沖擊療法多數(shù)0.5-1.0g/d（一般不超過1g）x3血漿置換與免疫吸附與常規(guī)療法相比無肯定的額外好處可用于HUS/TTP可用于控制肺毛細血管炎引起的大咯血激素的應用

1mg/kg/d6-8wks,

每1-2周減10%

維持劑量＜10mg/d細胞毒及免疫抑制劑作用機理

環(huán)孢素AFK506DNA和RNA從頭合成LEF體細胞calcineurinMMF&AZArituximabB淋巴細胞T淋巴細胞

CTXCTX靜脈或口服?國內(nèi)常規(guī)用法CTX劑量8－12mg/kg/d×2天,每月1次,總量至150mg/kg后改每3個月1次,2次后改半年一次，共2年0.5-1.0g/m2，每月1次×8次，改3月1次，至活動靜止后1年BalowJEetal.LupusNephritis,InBradyHR,WilcoxC(eds):TherapyinNephrologyandHypertension.WBSaunders,Philadelphia,pp130-137,1999環(huán)磷酰胺（CTX）原理腎臟排泄（95%）肝臟羥化酶CTX丙烯醛結合DNA磷酸酰胺氮芥膀胱毒性轉錄和翻譯CTX臨床應用的注意事項胃腸道癥狀較常見性腺抑制與累積劑量和年齡相關骨髓抑植，血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率↑監(jiān)測血常規(guī)肝損害監(jiān)測肝功能CTX：出血性膀胱炎/膀胱腫瘤充分水化2-巰基乙烷硫酸鹽（MESNA）:中和丙烯醛，劑量為CTX的20%終生監(jiān)測尿常規(guī)CsA多為臨床觀察性研究，包括難治性LNtargetedserumtroughlevel:80-150ng/ml治療6個月以上免疫抑制治療療效肯定緩解率：60%2周后蛋白尿減少激素：維持不加量SLEDAI可顯著下降（

8.6+/-5.3to4.4+/-2.5）復發(fā)率下降60%副作用與劑量無關：32.2%，需停藥Ogawa,etal.Lupus2010;18(2):162-9FK506多為臨床觀察性研究，包括難治性LN1-6mg/d(0.1-0.2mg/kg/d)糖皮質(zhì)激素可不加量24周以上

免疫抑制治療療效肯定緩解率：75%以上維持藥物全血濃度（2-15ng/ml）血清白蛋白恢復早主要的副作用血糖升高Suziki,etal.RheumatolInt.2010Feb19.EpubSzetoCC,etal.Rheumatol2008;47:1678-81MokCC,etal.KidneyInt2005;68:813-7劉玉春等。中國實用內(nèi)科

2004;24:175-176CsA（FK506）的腎毒性血管損傷（內(nèi)皮細胞損傷）：血栓性微血管病血管收縮（腎素產(chǎn)生、釋放增多）

系統(tǒng)性高血壓 腎內(nèi)血管收縮

腎臟低灌注、低濾過慢性CsA腎?。篊INFK506的代謝及清除特點經(jīng)CYP3A4酶系統(tǒng)代謝：肝臟、小腸清除前99%已被代謝，主要經(jīng)膽汁清除清除率：腎移植患者〉肝移植患者〉健康人兒童是成人的2倍嚴重肝臟損傷，明顯降低代謝清除CYP3A受體抑制劑和誘導劑可顯著影響藥物血濃度血液透析不能清除藥物49FK506的吸收過程排泄

15%CYP3A4代謝50%CYP3A4首過代謝

10%25%進入血液腸腔腸壁門靜脈肝有效部分消除部分50部分影響FK506血藥濃度的藥物和食物合用物質(zhì)增加血濃度合用物質(zhì)降低血濃度克拉霉素2-3倍氟康唑100mg/d200mg/d1.4倍3.1倍氯霉素207%紅霉素↑異搏定↑硝苯地平↑地爾硫卓↑西咪替丁抑制清除制酸劑減少吸收西沙必利增加吸收強的松龍↑地塞米松↓茶堿↑西柚汁↑51硫唑嘌呤作用機理常用于自身免疫性腎臟病的維持緩解狼瘡腎炎ANCA相關小血管炎可用于合并妊娠者？AZA6-MP6-thionosinicacid6-thioguanylicacidDenovopurinesynthesis結合DNA-DNA和RNA合成障礙AZA臨床應用注意事項嘌呤類似物胃腸道癥狀常用血液系統(tǒng)受累常見監(jiān)測血常規(guī)自身免疫病常用劑量：1-2.5mg/kg/d禁忌或高度注意與別嘌呤醇合用黃嘌呤氧化酶不能滅活AZA的活性代謝產(chǎn)物MMFRCT研究證實免疫抑制療效肯定療效與CTX相仿不良反應發(fā)生率與IV-CTX相仿腎功能影響藥物代謝：腎功能不全易造成蓄積感染藥物代謝監(jiān)測：酶酚酸CD4陽性T細胞計數(shù)國際多中心RCT370例活動性LN:24wMMF=185：～3g/dIVC=185：0.5-1.0g/m緩解率MMFvsIVC：56.2%vs53.0%不良反應：相仿 Appeletal.JAmSocNephrol2009;20-1103-12嗎替麥考酚酯（MMF）高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）抑制劑抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑作用機理MMFMPAIMPDHDenovopurinesynthesis--56LEF2009年4月SFDA批準首個具有治療活動性狼瘡腎炎適應證的免疫抑制劑LEF治療活動性狼瘡腎炎-誘導多中心、前瞻、隨機、開放、陽性藥物對照臨床觀察目的：LEF治療活動性狼瘡性腎炎的療效和安全性

LEF和CTX組:6個月LEF:50mg/dx3→30mg/dCTX：

0.5g/m2/m，ivLEF組包括更多難治性療效與安全性相仿總有效率—LEFvsCTX：78.70%vs77.64%延長治療時間可進一步提高療效主要不良反應高血壓:----減量WangHY,etal.Lupus2008;17(7):638-644LEF---作用機理抑制嘧啶的從頭合成途徑抑制酪酸激酶的活性抑制NF-kB的激活LEFA771726二氫乳清酸脫氫酶DHODHDenovopyrimidinesynthesis-LEF臨床應用注意事項二氫乳酸脫氫酶(DHODH)抑制劑胃腸道癥狀常見減少劑量轉氨酶升高常見監(jiān)測血常規(guī)劑量：負荷量100mg/dx3→20-30mg/d與MTX有協(xié)同效應，但可能增加肝毒性高血壓常見60狼瘡性腎炎TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USAI,II型狼瘡性腎炎激素和免疫抑制劑治療只用于有腎外損害的SLE（未分級）如果患者尿蛋白>3g/d,我們建議使用激素或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療微小病變或局灶節(jié)段腎小球硬化（2D）足細胞病，特征為廣泛的足突融合，不伴有腎小球毛細血管壁免疫復合物沉積和毛細血管內(nèi)增生，在SLE患者中更普遍VI型狼瘡性腎炎激素和免疫抑制劑治療只用于有腎外損害的SLE（2D）作為CKD，病因治療，降蛋白尿，降壓以及腎臟保護治療旨在保護殘存腎功能盡可能延緩ESRD進程增殖性狼瘡性腎炎的治療策略初始治療惡化選擇其他初始治療穩(wěn)定好轉部分緩解完全緩解維持治療完全緩解部分緩解繼續(xù)考慮逐漸停止治療3-6M6-24M12M隨時TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USAIII/IV型狼瘡性腎炎的初始治療方案TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USAIII/IV型狼瘡性腎炎其他初始治療方案硫唑嘌呤

歐洲RCT：AZA+corticosteroidsvs.IV-CYC+corticosteroids2年結果：治療反應率無差異；AZA的副作用更少長期隨訪：AZA組復發(fā)率更高,肌酐翻倍的風險更高，腎活檢慢性病變更多環(huán)孢素A

小型開放性RCT(N=40)：CSA(9M)vs.靜脈&口服CYC(非經(jīng)典方案）

9個月，18個月的治療反應率無差異他克莫司+MMF

中國小型RCT比較他克莫司(4mg/d)+MMF(1g/d)+激素vs.IV-CYC+激素用于ClassIV+VLN6個月緩解率多靶點治療90%vsCYC組45%(P=0.002)

尚未評估其他人種TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USATreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA維持治療方案激素（≦10mg/d強的松及相當?shù)募に兀?MMF（1-3g/d)(1B)或+AZA（1.5-2.5mg/kg/d)(1B)或+CNI（若不耐受MMF或AZA）（2C）維持治療時間達到完全緩解后，建議維持治療至少1年后再減量

(2D)如果維持治療減量期間出現(xiàn)腎功能惡化或蛋白尿惡化，建議將免疫抑制劑增加到之前控制LN的水平

(2D)如果12個月的維持治療不能達到完全緩解，應在改變免疫治療方案之前進行腎活檢

(未分級)Austin,etal,NEJM,1986;Boumpas,etal,Lancet,1992;Contreras,etal,NEJM,2004;Houssiau,etal,AnnRheumDis;Grootscholten,etal,KidneyInt,2006;Chan,etal,JASN,2005;Mok,etal,AJKD,20017個RCT統(tǒng)計：平均治療：3.5年中位治療：2年范圍：1.5-7年TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USARCT顯示：*40%達到完全緩解的患者，腎臟復發(fā)的中位時間為緩解后41個月

63%達到部分緩解的患者，腎臟復發(fā)的中位時間為緩解后11.5個月預示復發(fā)的最有力的因素為是否達到完全緩解，風險指數(shù)（HR）為6.2狼瘡性腎炎復發(fā)的治療

LN在達到完全緩解或者部分緩解后復發(fā)，建議給予初始的誘導治療方案（2B）如果重復初始治療導致環(huán)磷酰胺累計治療量超過限制，建議采用非環(huán)磷酰胺的初始治療（2B）如果懷疑LN的病理類型有改變，或者LN活動性VS慢性病變有不確定性，可考慮在復發(fā)時做重復腎活檢(未分級)TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA難治性狼瘡性腎炎的治療對于經(jīng)過一種初始治療后出現(xiàn)肌酐和/或蛋白尿惡化的患者，可考慮重復腎活檢以明確狼瘡性腎炎是否活動或者結瘢(未分級)

如果患者采用初始治療仍有活動性狼瘡性腎炎（未分級）對于一種以上推薦的初始治療無反應的患者可考慮：靜脈免疫球蛋白（2D）環(huán)孢素或者他克莫司（2D）利妥昔單抗（2D）TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA狼瘡性腎炎和妊娠在達到完全緩解之前應避免妊娠(2D)

妊娠期間不應用CYC,MMF,ACEi,和ARB治療(1A)

妊娠期間應該繼續(xù)使用羥氯喹

(2B)

患者在應用MMF治療期間妊娠，應該轉為硫唑嘌呤治療(1B)

妊娠期間如果狼瘡性腎炎復發(fā)，應給予激素和硫唑嘌呤（根據(jù)嚴重性）治療如果妊娠的患者正在接受激素或硫唑嘌呤治療，不要減量，繼續(xù)治療至產(chǎn)后至少3個月(未分級)

妊娠期間給予低劑量的硫唑嘌呤可減少胎兒丟失的風險(2C)TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA狼瘡性腎炎和妊娠緩解期的狼瘡性腎炎患者，胎兒丟失率為8-13%

活動性狼瘡性腎炎患者，胎兒丟失率為35%

低補體血癥致胎兒丟失的相關風險系數(shù)為19

低劑量的硫唑嘌呤致胎兒丟失的相關風險系數(shù)為0.11

妊娠期間或妊娠后有10-69%的患者會復發(fā)部分緩解，受損腎功能或蛋白尿大于1g/d的患者，復發(fā)更多TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USALN的最新治療指南LN分型治療原則Ⅰ型和Ⅱ型不需要免疫抑制劑治療Ⅲ和Ⅳ型需要積極激素+免疫抑制劑治療Ⅴ型當合并Ⅲ或Ⅳ型時與Ⅲ和Ⅳ型相同Ⅴ型單獨存在時治療策略略有不同Ⅵ型通常需要替代治療而不是免疫抑制劑此外慢性程度高，LN對免疫抑制劑藥物反應越差，活動（A）或慢性（C）未進行推薦狼瘡腎炎（LN）–早診斷早治療終末期腎?。‥SRD）危險因素1腎穿前腎臟受累表現(xiàn)持續(xù)≥

6個月血肌酐水平≥

140umol/L收縮壓≥

180mmHg腎臟治療應答相關因素2基線C4水平自狼瘡腎炎診斷至治療時間基線GFR水平早期補體水平恢復正常蛋白尿水平下降FaurschouM,DreyerL,KamperAL,etal.

2010Dall‘era

M,Stone

D,Levesque

V,etal.

2011特殊的病理改變與預后新月體形成與腎臟不良預后密切相關血管病變合并血栓性微血管病預后最差腎間質(zhì)病變間質(zhì)炎癥、小管萎縮、間質(zhì)纖維化與不良預后相關足細胞病變Ⅰ型LN合并足細胞病變，給予CNIs治療ClassIII/IVLN誘導治療MMF和CYC兩種方案療效相等MMF在所有種族療效相似（白種人、亞洲人、非洲裔美國人等）。黑人及Hispanic人群對CYC的反應率較低，因此對該類人群，MMF為首選MMF在中國人群當中效果良好（反應率>80%），pred+MMF與pred+CYC(口服)療效相當。誘導治療療效和改變治療的時機治療8周，蛋白尿下降≥25%，C3或C4正常治療6個月，血肌酐下降，尿蛋白<1g/24h,50%患者明顯改善，12-24個月后達到65-80%。在需要作出較大治療改變前，CYC或MMF誘導治療的大多數(shù)患者需隨訪6個月（可改變GC劑量）治療3個月時有明顯惡化證據(jù)（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改變治療方案。維持治療維持治療藥物選擇選擇MMF或AZA，時間不短于3年MAINTAIN研究：MMF=AZA

隨訪53個月結果顯示，腎臟及腎外復發(fā)率相似，其不良反應如血肌酐兩倍升高、感染等的發(fā)生率亦相似。ALMS研究：MMF優(yōu)于AZA

pred+MMF維持方案比pred+AZA方案疾病復發(fā)率低，且該結果不受人種及地理區(qū)域影響。亞洲人群LN的治療共識TheAsian

LupusNephritisNetwork(ALNN)consensusrecommendations亞洲人群LN治療共識輕-中度疾?。–lassIILN）此類患者中大部分呈現(xiàn)非腎病范疇蛋白尿，且不伴腎功能惡化。與KDIGO的建議類似，治療藥物主要為