2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第十二章-慢性疼痛康復(fù)

第一頁(yè)，共六十六頁(yè)。第十二章慢性疼痛(téngtòng)康復(fù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)(kāngfù)醫(yī)學(xué)科高敏王兵第二頁(yè)，共六十六頁(yè)。第一節(jié)概述(ɡàishù)目錄第三節(jié)康復(fù)(kāngfù)評(píng)定第二節(jié)臨床表現(xiàn)第四節(jié)功能障礙第五節(jié)康復(fù)(kāngfù)治療第六節(jié)功能結(jié)局與健康教育第三頁(yè)，共六十六頁(yè)。掌握熟悉了解

了解慢性疼痛病因、疼痛的基本知識(shí)、治療方法中的神經(jīng)阻滯(zǔzhì)治療、藥物治療、癌痛藥物治療（三階梯治療）等掌握疼痛的定義、康復(fù)治療目的、療原則、康復(fù)評(píng)定、主要(zhǔyào)掌握疼痛的物理因子療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、心理治療方法等慢性疼痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、急性和慢性疼痛的區(qū)別、功能障礙及結(jié)局(jiéjú)、治療的適應(yīng)證與禁忌證第四頁(yè)，共六十六頁(yè)。

慢性疼痛是人類(lèi)健康的常見(jiàn)的問(wèn)題，也是臨床多學(xué)科面臨的醫(yī)學(xué)難題之一，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）為了提高醫(yī)療保健對(duì)疼痛的意識(shí)和治療，提出“疼痛是第五個(gè)生命體征，與血壓(xuèyā)、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)”在2002年8月第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)上，與會(huì)專(zhuān)家達(dá)成基本共識(shí)“慢性疼痛是一種疾病”

第一節(jié)概述(ɡàishù)第五頁(yè)，共六十六頁(yè)。

1．疼痛（pain）國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為伴隨著組織損傷或潛在的組織損傷，并與這種損傷有關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情緒(qíngxù)體驗(yàn)，疼痛是身體局部或整體的感覺(jué)

2．急性疼痛是大多數(shù)物種對(duì)內(nèi)、外界有害刺激所產(chǎn)生的基本反應(yīng)。這種疼痛有生理性的保護(hù)作用，是對(duì)組織損傷的一種逃避性反應(yīng)，急性疼痛常為自限性，隨著傷害性刺激的減小，疼痛可以減輕，這種疼痛持續(xù)時(shí)間短，一般不超過(guò)3個(gè)月，如未接受有效的治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸?、疼?téngtòng)分類(lèi)第六頁(yè)，共六十六頁(yè)。3．慢性(mànxìng)疼痛是一個(gè)綜合征，慢性(mànxìng)疼痛是一種持續(xù)的病理過(guò)程，是疾病或損傷恢復(fù)期過(guò)后仍持續(xù)出現(xiàn)的疼痛。慢性疼痛比急性疼痛復(fù)雜，對(duì)人的身心健康有危害性，臨床癥狀常與自主神經(jīng)功能表現(xiàn)有關(guān)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)3~6個(gè)月以上。慢性疼痛是包括癌性疼痛、炎性疼痛和神經(jīng)性痛等病因所致的慢性疼痛綜合征第七頁(yè)，共六十六頁(yè)。表：急性疼痛和慢性疼痛之間的區(qū)別急性疼痛慢性疼痛疼痛是生物學(xué)癥狀疼痛是疾病難忍痛苦伴不安疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂/抑郁評(píng)估與治療時(shí)間不長(zhǎng)評(píng)估與治療時(shí)間長(zhǎng)必要(bìyào)時(shí)用藥非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，抗抑郁藥無(wú)藥物不良反應(yīng)有藥物不良反應(yīng)易診斷難診斷可治愈難治愈第八頁(yè)，共六十六頁(yè)。二、病因1．疾病或刺激(cìjī)2．心因性因素第九頁(yè)，共六十六頁(yè)。三、生理學(xué)基礎(chǔ)（一）傷害性感受（二）傷害感受器（痛感受器）（三）傷害性刺激及傳導(dǎo)（四）上行(shàngxíng)傳導(dǎo)通路（五）對(duì)疼痛及疼痛行為的感知第十頁(yè)，共六十六頁(yè)。

疼痛(téngtòng)發(fā)生機(jī)制各種刺激（物理化學(xué)）

致痛物質(zhì)游離神經(jīng)末梢大腦皮層第一感覺(jué)區(qū)疼痛沖動(dòng)(chōngdòng)傳導(dǎo)(chuándǎo)途徑組織胺、無(wú)羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物主要是A-δ和C纖維-經(jīng)脊髓-腦干-丘腦-到大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)，中樞整合后產(chǎn)生疼痛感第十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。四、發(fā)生機(jī)制（一）疼痛“閘門(mén)控制(kòngzhì)”學(xué)說(shuō)（二）生化學(xué)說(shuō)（三）心理及環(huán)境機(jī)制學(xué)說(shuō)（三）心理及環(huán)境機(jī)制學(xué)說(shuō)（五）中樞性機(jī)制學(xué)說(shuō)

（六）抑制理論說(shuō)第十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。

L-為粗纖維，S-為細(xì)纖維，SG-膠質(zhì)細(xì)胞，T-向中樞投射的第一級(jí)T細(xì)胞，A-痛和痛反應(yīng)系統(tǒng)GCS-閘門(mén)控制系統(tǒng)(kònɡzhìxìtǒnɡ)，（+興奮，-抑制）粗神經(jīng)纖維L下行抑制調(diào)節(jié)

GCSSGGGGAT細(xì)神經(jīng)纖維S＂閘門(mén)控制(kòngzhì)＂理論模擬圖第十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。第二節(jié)臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病診斷

(一)了解病情

1．原發(fā)病表現(xiàn)

2.病變部位

3.病程急緩程度

4.病人的一般情況（年齡、體質(zhì)、精神狀態(tài)、性格特點(diǎn)(tèdiǎn)、既往治療經(jīng)過(guò)等）第十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。(二)

采集病史采集病史要全面、客觀，要有重點(diǎn)地采集與疼痛的發(fā)生、發(fā)展等有密切聯(lián)系的部分

1．性別

2．年齡

3．職業(yè)(zhíyè)

4．誘因

5．疼痛癥狀

6．既往史

7．家族史第十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。

（三）查體

主要檢查神經(jīng)、關(guān)節(jié)、肌肉，檢查壓痛點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)、詳細(xì)的檢查疼痛局部狀況，是否(shìfǒu)伴有受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限、是否有肌力減弱和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等第十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。

（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑痛風(fēng)的病人應(yīng)查血尿酸；懷疑風(fēng)濕病的病人應(yīng)查ASO、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉(xuèchén)、抗核抗體等；懷疑癌癥檢查甲胎蛋白ATP、癌胚抗原CEA和腫瘤特異性標(biāo)志物等；懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)查血常規(guī)等

2．影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查方法有X線(xiàn)平片、超聲波、CT、MRI、ECT、PET和造影檢查等

3．其他檢查如肌電圖、誘發(fā)電位等第十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。

（五）慢性疼痛臨床分類(lèi)(fēnlèi)

1．神經(jīng)性疼痛神經(jīng)源性疼痛是中樞或周?chē)杏X(jué)神經(jīng)損傷所致

2．組織損傷疼痛各種損傷刺激、炎癥性和無(wú)菌性炎性

3．心理性疼痛在受過(guò)嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷后，患者可能會(huì)將精神創(chuàng)痛錯(cuò)誤地當(dāng)作為軀體上的病痛

4．行為性疼痛由行為表現(xiàn)慢性疼痛第十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。第三節(jié)康復(fù)評(píng)定一、生理功能評(píng)定

（一）疼痛評(píng)定

1．視覺(jué)(shìjué)模擬（目測(cè)）評(píng)分法（VAS）無(wú)痛0∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣2．?dāng)?shù)字類(lèi)比評(píng)分法（NRS）用于疼痛緩解程度評(píng)定

無(wú)痛輕度(qīnɡdù)疼痛中度(zhōnɡdù)疼痛重度疼痛

最劇烈的痛10第十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。

3．簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷表McGill疼痛問(wèn)卷是根據(jù)(gēnjù)疼痛的生理感受，評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度和性質(zhì)

4．壓力測(cè)痛壓力評(píng)定多用于肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛評(píng)定

5．疼痛行為評(píng)定觀察患者疼痛時(shí)的行為和活動(dòng)中出現(xiàn)的表現(xiàn)判斷，如：面部表情

第二十頁(yè)，共六十六頁(yè)。0級(jí)

1級(jí)

2級(jí)

3級(jí)

不痛需非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

需口服(kǒufú)麻醉劑需口服(kǒufú)與/或肌內(nèi)注射麻醉劑癌癥(áizhènɡ)疼痛分為五級(jí)

4級(jí)需靜脈注射麻醉劑

6．癌性疼痛的評(píng)定：是根據(jù)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、麻醉劑情況將第二十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。

（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

包括運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)和肌肉功能評(píng)定

（三）心肺功能評(píng)定

心臟負(fù)荷的反應(yīng)和肺活量評(píng)價(jià)

（四）結(jié)構(gòu)異常

結(jié)構(gòu)的損傷包括畸形、缺失或身體(shēntǐ)結(jié)構(gòu)的顯著變異

第二十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。二、心理功能評(píng)定

慢性疼痛是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，有醫(yī)學(xué)和心理社會(huì)方面的因素，正性情緒表現(xiàn)為樂(lè)觀，利于心理和生理(shēnglǐ)健康；負(fù)性情緒可導(dǎo)致焦和慮抑郁，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致身心障礙。常用的評(píng)定量表有：焦慮量表（SAS）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）

Beck抑郁問(wèn)卷（BDI）抑郁自評(píng)量表（SDS）情緒狀態(tài)問(wèn)卷（POMS）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）第二十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。三、日常生活能力評(píng)定(píngdìng)（一）基本的日常生活能力評(píng)定（二）工具性日常生活能力評(píng)定（三）獨(dú)立生活能力（FIM）評(píng)定

參照本套教材《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》第二十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。四、社會(huì)參與能力評(píng)定（一）社會(huì)參與能力

由于疼痛、心理障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等導(dǎo)致患者不能或沒(méi)有興趣參與家庭和社會(huì)活動(dòng)，也不能發(fā)揮自己應(yīng)有的責(zé)任和義務(wù)，社會(huì)參與能力明顯(míngxiǎn)下降（二）環(huán)境條件評(píng)定環(huán)境是指多方面的，公共設(shè)施（如房屋、街道、交通等）和社會(huì)人文環(huán)境等，方便患者出行或活動(dòng)，包括到氣候適宜、空氣新鮮、景觀優(yōu)美的環(huán)境定期療養(yǎng)第二十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。五、生存質(zhì)量評(píng)定(píngdìng)

按照世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)的生存質(zhì)量，其內(nèi)涵廣泛，它包含了個(gè)體的生理健康狀況、情緒角色和心理狀態(tài)、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系及社會(huì)功能、個(gè)人信仰以及周?chē)沫h(huán)境等評(píng)定多用WHO生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表QOL-100，量表由6個(gè)領(lǐng)域的24個(gè)小方面外加一個(gè)總的健康狀況方面構(gòu)成，每個(gè)小方面由4個(gè)條目組成，分別從強(qiáng)度、頻度、能力、評(píng)價(jià)四個(gè)方面反應(yīng)同一個(gè)特征，從而QOL-100量表對(duì)一般人的健康狀況及生存質(zhì)量評(píng)定有較好的參考價(jià)值第二十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。第四節(jié)功能障礙（一）生理功能障礙1．疼痛多以彌漫性疼痛為主訴，也有表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛或持續(xù)性疼痛，影響睡眠和正常生活2．運(yùn)動(dòng)功能障礙原發(fā)病所致的運(yùn)動(dòng)障礙，也可由于疼痛采用不良姿勢(shì)和活動(dòng)減少，隨時(shí)間增加導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及肌肉攣縮(luánsuō)，重者造成運(yùn)動(dòng)功能障礙3．心肺功能下降疼痛、運(yùn)動(dòng)能力下降，進(jìn)而使心肺功能適應(yīng)性下降4.結(jié)構(gòu)異常原發(fā)病損害和疼痛導(dǎo)致組織器官結(jié)構(gòu)異常，實(shí)驗(yàn)室或影像有異常改變第二十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。（二）心理功能障礙患者承受著生理和心理的痛苦，可導(dǎo)致沮喪、抑郁、焦慮甚者絕望（三）日常生活能力(nénglì)障礙疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肢體畸形嚴(yán)重者，會(huì)影響患者的日常生活能力（四）職業(yè)及社會(huì)參與能力受限疼痛、心理功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肢體畸形等會(huì)影響患者的生活質(zhì)量、工作能力和社會(huì)交往等能力第二十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。目標(biāo)(mùbiāo)：鎮(zhèn)痛，減少或不用鎮(zhèn)痛藥，提高提高日常生活活動(dòng)的獨(dú)立性，使患者重新適應(yīng)家庭、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量

方法：物理因子治療、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、心理認(rèn)知治療、神經(jīng)阻滯治療、藥物(yàowù)治療、傳統(tǒng)方法治療和健康教育等

康復(fù)目標(biāo)(mùbiāo)、原則、方法

原則：依據(jù)病因和康復(fù)評(píng)定為基礎(chǔ)，制定以物理治療為主的綜合康復(fù)治療方案?？刂圃l(fā)病，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的第五節(jié)康復(fù)治療第二十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。一、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證

1．退化(tuìhuà)性病及無(wú)菌炎性痛對(duì)頸椎病、肩周炎、椎間盤(pán)病變、腰背部及下肢疼痛、骨性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛、肌筋膜疼痛綜合癥等

2．神經(jīng)痛頭痛、帶狀皰疹及其后遺痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、交感神經(jīng)痛、中樞性疼痛，外周神經(jīng)痛，神經(jīng)炎或神經(jīng)損傷等第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。

3．癌性疼痛各種癌癥晚期多有難以忍受的疼痛，物理療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)損毀或手術(shù)等療法，以及三階梯癌痛用藥，對(duì)緩解患者由癌痛，以及癌癥引起的恐懼、焦慮、憂(yōu)郁等不良情緒，均可起到了積極效果

4．其他(qítā)疼痛（1）感染性疼痛，如胰腺炎、外耳道炎、盆腔炎、乳腺炎等（2）風(fēng)濕免疫性疾病：如類(lèi)風(fēng)濕、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等（3）各種急慢性創(chuàng)傷性疼痛：如肌肉或韌帶損傷（4）內(nèi)部臟器痛（5）手術(shù)后疼痛（6）外周血管病型疼痛等第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。（二）物理治療禁忌證

禁用：

急性(jíxìng)疼痛未經(jīng)確診者有嚴(yán)重的出血傾向者嚴(yán)重的心功能衰竭者帶心臟起搏器者

慎用：

孕婦皮膚病頸動(dòng)脈區(qū)不用或第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。二、物理治療（一）物理因子治療1．高頻電療法對(duì)一些慢性疼痛性疾病均有較好治療效果，具有改善局部血液循環(huán)及組織代謝，增加局部營(yíng)養(yǎng)和抗病力，加速致痛物質(zhì)的排除等作用（1）超短波療法：電極放置(fàngzhì)疼痛局部對(duì)置或并置，微熱量或無(wú)熱量，每次15分鐘，每日1次，10~15次為1療程（2）毫米波療法：毫米波局部治療每次，20分鐘，每日1次，10~15次為1療程

第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。2．低、中頻電療法通過(guò)神經(jīng)、體液(tǐyè)、內(nèi)分泌等生理生化作用，加速致痛物質(zhì)和致痛的病理代謝產(chǎn)物排出，增加局部營(yíng)養(yǎng)和免疫功能、改善局部的代謝和內(nèi)環(huán)境，鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)（1）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）：也稱(chēng)周?chē)窠?jīng)粗纖維刺激療法第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。（2）脊髓電刺激療法（SCS）：用導(dǎo)管針在相應(yīng)的脊髓脊節(jié)的硬膜外間隙安裝電極，導(dǎo)線(xiàn)(dǎoxiàn)引出體外，硬膜外弱電流刺激可興奮后索的神經(jīng)纖維，抑制痛覺(jué)的傳入而鎮(zhèn)痛（3）等幅中頻電療法：有促進(jìn)血液循環(huán)、解痙鎮(zhèn)痛、松解粘連、消散慢性炎癥和硬結(jié)、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能等作用第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。3．超聲波療法通過(guò)使用高頻率聲波作用于局部組織，使組織深部產(chǎn)熱，使深部肌肉、關(guān)節(jié)囊、肌腱產(chǎn)生熱緩解疼痛；超聲波還有微細(xì)按摩作用、增加局部組織血液循環(huán)和改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，能使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延長(zhǎng)、變軟，使粘連組織松解等作用也使疼痛減輕方法：采用(cǎiyòng)脈沖方式局部治療，強(qiáng)度用無(wú)熱量或溫?zé)崃浚看?~10分鐘，每日1次，10~15次為1療程第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。4．激光療法局部(júbù)激光鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是激光啟動(dòng)了腦內(nèi)的某些鎮(zhèn)痛結(jié)構(gòu)，阻止了痛信號(hào)的上傳和改善了局部的內(nèi)環(huán)境，使局部血循環(huán)增加及致痛物質(zhì)減少和化學(xué)鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加等方法：半導(dǎo)體激光療法：散焦或穴位照射治療，強(qiáng)度200~350mW，每日1次，每部位5~8分鐘，5~10次為1療程第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。5．磁療法磁療對(duì)創(chuàng)傷性疼痛、癌性疼痛、神經(jīng)性疼痛及炎性疼痛均有較好的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)效果。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)機(jī)制主要是磁場(chǎng)降低了感覺(jué)神經(jīng)對(duì)外界刺激的反應(yīng)，減少了疼痛感覺(jué)的傳入，磁療還有鎮(zhèn)靜、消炎、消腫作用方法：兩個(gè)磁頭于病灶處對(duì)置，頻率40~60次/分鐘，磁場(chǎng)強(qiáng)度為0.6~0.8T，每次20分鐘，

10~15次為1療程第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。

6．溫?zé)岑煼ㄖ饕惺灟煼ê退煹仁咕植繙囟壬仙ㄟ^(guò)神經(jīng)、生化和內(nèi)分泌作用緩解疼痛，溫?zé)嵩黾幽z原組織伸展性，減輕痙攣，可提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果，使患者舒適地耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或手法治療(zhìliáo)蠟療法是一種利用加熱的蠟敷在患部，還可將患部浸入蠟液中的理療方法。每次30分鐘，每日一次，10次一療程第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。7．冷療法用溫度(wēndù)在10℃以下時(shí)的冷療方法，寒冷可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，使疼痛得到緩解。方法：局部冷敷5~10分鐘，每日1~2次，5~10次即可。但應(yīng)注意溫度不能過(guò)低，防止發(fā)生凍傷8．音樂(lè)治療通過(guò)聆聽(tīng)、欣賞樂(lè)曲，引起人體心理生理狀態(tài)改變，從而達(dá)到疼痛治療的目的，可做為綜合治療慢性疼痛的方法之一第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)。9．牽引療法牽引療法主要用于脊柱和關(guān)節(jié)疾病(jíbìng)，如可使脊柱椎間隙和椎間孔得以增寬，從而減輕神經(jīng)根受壓。牽引的體位，重量，頻率因疾病(jíbìng)性質(zhì)及部位選擇方式方法第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。（二）運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)療法包括手法治療、局部運(yùn)動(dòng)療法和整體運(yùn)動(dòng)1．手法治療根據(jù)引起疼痛的具體情況，使用相應(yīng)的治療技術(shù)對(duì)軟組織、關(guān)節(jié)及肌肉行手法治療，減輕患者疼痛

2．肌力訓(xùn)練保持和促進(jìn)肌力恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能

3．健身性鍛煉主動(dòng)鍛煉是慢性疼痛康復(fù)治療的基本方式，最好選擇集體運(yùn)動(dòng)的方法（如徒步、瑜伽、健身操、街舞、羽毛球、游泳、醫(yī)療體操和太極拳鍛煉等），一起活動(dòng)或鍛煉便于交流和分享(fēnxiǎnɡ)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)，可以相互影響易堅(jiān)持第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。（三）生物反饋治療物反饋療法是控制論的反饋原理在人體的應(yīng)用，它是通過(guò)再學(xué)習(xí)或訓(xùn)練來(lái)調(diào)整人體的內(nèi)環(huán)境，改善身體內(nèi)部調(diào)節(jié)機(jī)制(jīzhì)，最大優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)患共同參與，有助于調(diào)動(dòng)患者積極性。應(yīng)用生物反饋治療慢性疼痛，是通過(guò)具體的訓(xùn)練，讓患者學(xué)會(huì)自我控制，以改變病理過(guò)程，達(dá)到自己控制情緒，達(dá)到疼痛康復(fù)的目的。每天訓(xùn)練10～15分鐘，每日1～3次第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。三、心理治療

心理治療是綜合治療方法中的一個(gè)重要組成部分，認(rèn)識(shí)疼痛的主觀性，尊重患者評(píng)價(jià)自身疼痛的權(quán)利，關(guān)鍵是幫助他們正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的病情，改變患者對(duì)疾病不符合實(shí)際的目標(biāo)和不正確的想法，使患者相信疼痛是可治愈的，積極主動(dòng)參與治療（一）認(rèn)知行為療法

1．行為療法作法是略去患者對(duì)疼痛的訴說(shuō)，修正痛苦表情和不良的保護(hù)性動(dòng)作與行為，鼓勵(lì)患者增加一些體力活動(dòng)，將藥物用量減到最低限度，以減輕痛行為和藥物成癮

2．行為重塑重塑正常行為，鼓勵(lì)患者按計(jì)劃做能夠達(dá)到的積極行為目標(biāo)，并給予贊揚(yáng)(zànyáng)鼓勵(lì)，這樣新的行為被強(qiáng)化，不良行為則被削弱第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。（二）放松療法

1．對(duì)照法對(duì)照法也稱(chēng)漸進(jìn)放松法，它通過(guò)對(duì)肌肉進(jìn)行的反復(fù)“收縮-放松”的循環(huán)(xúnhuán)對(duì)照訓(xùn)練，使被試者覺(jué)察到什么是緊張，從而更好地體會(huì)到什么是放松的感覺(jué)

2．直接法在安靜的環(huán)境和舒適的體位下進(jìn)行，閉上眼睛，靜聽(tīng)或默誦暗示性的指導(dǎo)語(yǔ)，以平靜的心情，緩慢而逐步地從頭部或足部開(kāi)始體驗(yàn)各部位的放松感、沉重感、溫暖感、呼吸放松、心臟放松、脊柱、腹部及胸腔臟器以及五官各部位逐漸的放松?；颊邥?huì)感到心情輕松平靜，全身感到安寧、舒適和放松，有一種內(nèi)在的平靜，結(jié)束時(shí)深吸一口氣，然后慢慢地睜開(kāi)眼睛第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。（三）集體治療

利用集體的相互影響，給患者提供與人交流的機(jī)會(huì)，使他們敞開(kāi)心扉，傾訴苦惱，有助于克服孤獨(dú)感。同時(shí)還可建立和改善與他人的人際關(guān)系，以期達(dá)到消除癥狀(zhèngzhuàng)，逐步改善不良的心理和認(rèn)知，建立積極的人格和行為第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。四、作業(yè)治療作業(yè)治療主要目的是減輕疼痛及其相關(guān)的殘障，使其日常生活能力達(dá)到理想(lǐxiǎng)狀態(tài)，避免過(guò)度休息和被他人過(guò)度保護(hù)。不同疾病引起的慢性疼痛，根據(jù)疾病性質(zhì)與功能障礙的具體情況，選擇及設(shè)計(jì)相應(yīng)的作業(yè)治療方法，作業(yè)治療師可通過(guò)讓患者參與共同制訂作業(yè)治療方案，增強(qiáng)患者主動(dòng)康復(fù)意識(shí)，促進(jìn)患者對(duì)疼痛的自我治療，提高其獨(dú)立緩解疼痛能力通常是利用打扮自己、做家務(wù)、購(gòu)物、文體活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)和工作等適當(dāng)?shù)姆绞?，使患者從各?xiàng)活動(dòng)中得到訓(xùn)練，目標(biāo)是減輕疼痛，改善患者日常生活及工作能力，從而提高生活質(zhì)量第四十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。五、康復(fù)輔具對(duì)有些慢性疼痛可利用一些支具減輕疼痛，如關(guān)節(jié)和韌帶損傷(sǔnshāng)性疼痛，可選用關(guān)節(jié)支具；脊柱支具可以穩(wěn)定椎體關(guān)節(jié)減輕疼痛，也可根據(jù)具體情況選擇支具或矯形器等第四十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。六、其他(qítā)治療（一）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法1．針灸針灸可應(yīng)用于多種情況下的疼痛，包括頭痛、肌筋膜痛和纖維肌痛等2．推拿按摩推拿按摩有較好的止痛效果，按摩鎮(zhèn)痛手法一般是用傳統(tǒng)的撫摩法、掌揉法、揉捏、震顫、滾動(dòng)和叩打等，提高痛閾，有較好的緩解疼痛的效應(yīng)，受到許多慢性疼痛患者的認(rèn)可3．氣功氣功調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、改善代謝和緩解疼痛第四十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。（二）神經(jīng)阻滯治療

神經(jīng)阻滯是指在脊神經(jīng)（或神經(jīng)節(jié)）、交感神經(jīng)節(jié)、周?chē)窠?jīng)等神經(jīng)鞘內(nèi)或神經(jīng)附近注入藥物或以物理方法阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)阻滯的方法有許多種，根據(jù)具體病情，采用不同的阻滯方法1．破壞感覺(jué)神經(jīng)阻滯：用的神經(jīng)破壞藥有2％~7％酚甘油和95％~99％乙醇，常用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、椎體旁神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、末梢神經(jīng)阻滯，偶爾用于硬膜外阻滯2．冷凍神經(jīng)阻滯：是利用冷凍探頭產(chǎn)生極低溫度（-70℃）的冷凍儀器，使相應(yīng)部位的神經(jīng)末梢髓鞘變性，而失去(shīqù)傳導(dǎo)功能達(dá)到止痛目的3．射頻熱凝阻滯利用可控溫度的高頻治療儀器作用于神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用第五十頁(yè)，共六十六頁(yè)。4．治療性神經(jīng)阻滯阻滯方法是用含有糖皮質(zhì)激素的局麻藥行神經(jīng)阻滯，對(duì)神經(jīng)性疾病疼痛治療5．周?chē)窠?jīng)阻滯是臨床治療區(qū)域疼痛的常用方法，根據(jù)疼痛部位選擇(xuǎnzé)不同周?chē)窠?jīng)阻滯第五十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。6．交感神經(jīng)阻滯(zǔzhì)由于交感神經(jīng)阻滯(zǔzhì)后的疼痛緩解期比預(yù)期的局麻藥阻滯(zǔzhì)緩解期長(zhǎng)，用極低濃度的局麻藥即可阻滯(zǔzhì)疼痛，而不伴有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)的缺失，因此這項(xiàng)技術(shù)有較好的治療價(jià)值，常用的交感神經(jīng)阻滯(zǔzhì)有：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

腰交感神經(jīng)阻滯

腹腔叢阻滯第五十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。7．扳機(jī)點(diǎn)阻滯扳機(jī)點(diǎn)注射常用來(lái)治療肌筋膜痛綜合征引起的疼痛、肌緊張性結(jié)節(jié)或索條樣硬塊注射技術(shù)：讓患者舒適地坐位或臥位，醫(yī)師輕柔地觸摸緊張的肌肉帶，用拇指和示指小心地捏著皮膚和皮膚下面的部分肌肉，確定扳機(jī)點(diǎn)的結(jié)節(jié)或索條，局部消毒，將針頭刺入扳機(jī)點(diǎn)，接著在此部位做“扇形”注入局麻藥物1％利多卡因1.5ml，局麻藥直接注入扳機(jī)點(diǎn)及周?chē)鷧^(qū)域，以確保藥物很好地?cái)U(kuò)散到緊張的肌肉中。注射后，可以進(jìn)行主動(dòng)(zhǔdòng)的或被動(dòng)的肌肉牽伸第五十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。8．A型肉毒素神經(jīng)阻滯是一種阻滯神經(jīng)肌肉之間傳導(dǎo)的神經(jīng)毒素，小劑量注射可引起選擇性肌肉麻痹，因?yàn)槿舛舅乜稍谶\(yùn)動(dòng)終板與突觸前的膽堿能神經(jīng)末端形成不可逆的結(jié)合，阻止乙酰膽堿的釋放，從而抑制肌肉活動(dòng)，導(dǎo)致持久的肌肉松弛。肉毒桿菌毒素在3~7天內(nèi)起效，作用持續(xù)(chíxù)數(shù)月，可用于治療疼痛綜合征，可緩解多種強(qiáng)直性和非強(qiáng)直性肌肉痙攣疼痛第五十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。（三）藥物治療(zhìliáo)

選擇鎮(zhèn)痛藥物全身治療，首先要了解疼痛的病因以及用藥的適應(yīng)證，選擇性用藥

1．阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可分為強(qiáng)阿片藥（嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼），和弱阿片藥（可待因、雙氫可待因）

2．非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥乙酰水楊酸類(lèi)是最基本的非甾體類(lèi)藥物；布洛芬被廣泛應(yīng)用于各種疼痛綜合征，且耐受性良好第五十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。3．對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛藥（苯胺類(lèi)）乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛藥有鎮(zhèn)痛解熱作用，可能對(duì)中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)有直接鎮(zhèn)痛作用，如撲熱息痛

4．抗抑郁藥以阿米替林、氯丙咪嗪、地昔帕明、去甲替林和多塞平為代表

5．苯二氮類(lèi)及巴比妥苯二氮類(lèi)地西泮、氯硝西泮基本巴比妥等、可作為慢性疼痛病人的輔助用藥第五十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。6．精神興奮劑咖啡因鎮(zhèn)痛的作用可鼓舞情緒(欣快)并提供一個(gè)良好(liánghǎo)的感覺(jué)

7．抗癲癇藥苯妥英鈉廣泛地用于治療神經(jīng)疾患性疼痛，也有用卡馬西平來(lái)治療各種神經(jīng)病性疼痛第五十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。8．患者自控給藥鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：即患者感覺(jué)疼痛(téngtòng)時(shí)通過(guò)計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫(yī)護(hù)人員操作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)有許多阿片類(lèi)藥物可用于自控鎮(zhèn)痛泵，如芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等第五十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。用于中度疼痛使用弱阿片類(lèi)止痛藥±非阿片類(lèi)止痛藥±輔助(fǔzhù)藥弱阿片類(lèi)藥常用可待因和多瑞吉等9．三階梯止痛(zhǐtònɡ)用藥世界衛(wèi)生組織提出的三階梯止痛方法，可以使90％腫瘤患者的疼痛得到有效的緩解(huǎnjiě)，使75％以上的晚期腫瘤患者的疼痛得以解除第一階梯常用藥物有阿司匹林、復(fù)方阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布桂嗪等第二階梯第三階梯使用強(qiáng)效阿片類(lèi)