禽流感培訓(xùn)2014年邵紅衛(wèi)修改版課件

屯溪區(qū)人感染H7N9禽流感

防控知識培訓(xùn)

屯溪區(qū)疾病預(yù)防控制中心2014年1月26日一、疫情形勢我國H7N9禽流感病例總體發(fā)病情況

（截至2014年1月20日24時，12省份103縣區(qū)）發(fā)病時間（周）人感染H7N9禽流感確診病例流行曲線（截止1月20日24時，N=205）病例數(shù)主要臨床癥狀（N=33，專病系統(tǒng)）主要臨床表現(xiàn)仍然以急性呼吸道感染癥狀為主2013年10月1日至今，專病系統(tǒng)共錄入42例病例，其中33例病例填寫了簡單的臨床癥狀。建議各省、市按相關(guān)文件要求病例信息錄入專病系統(tǒng)?；A(chǔ)性疾病（N=33，專病系統(tǒng)）以高血壓和糖尿病為主。

2013年10月1日至今，專病系統(tǒng)共錄入42例病例，其中33例病例填寫了臨床信息，15例患者有基礎(chǔ)疾病。N=185人感染H7N9禽流感病例的暴露史我國內(nèi)地不同階段H7N9禽流感疫情特點比較12媒體監(jiān)測重要信息（二）1月20日下午，上海市衛(wèi)生計生委召集專家對本市人感染H7N9禽流感防控情況進行研判，綜合分析認為，上海發(fā)現(xiàn)的人感染H7N9禽流感病例為散發(fā)病例，病毒的傳播途徑仍是由禽到人，接觸活禽以及活禽市場暴露史是感染H7N9禽流感的高危因素。未來仍有可能繼續(xù)出現(xiàn)散發(fā)病例，但發(fā)生流行的可能性較小。專家呼吁市民做好自身防護，衛(wèi)生部門將繼續(xù)密切監(jiān)測禽流感發(fā)病情況，進一步加強上海市人感染H7N9禽流感的各項防控工作。路透倫敦1月17日：雖然冬季流感季節(jié)意味著感染病例增多并不意外，但這提高了病毒突變的風(fēng)險，甚至可能有機會發(fā)生基因改變，從而可輕易在人際間傳播。10月以來病例主要發(fā)生于廣東省及長三角地區(qū)（浙江省、上海等）、福建12月份以來病例報告數(shù)呈現(xiàn)快速增長報告病例地區(qū)范圍不斷擴大（舊疫區(qū)仍有病例報告，新疫區(qū)不斷出現(xiàn)）臨床和流行病學(xué)特征未發(fā)生明顯變化病例散發(fā)為主，發(fā)生2起家庭聚集性疫情呈現(xiàn)一定地區(qū)聚集性,個別縣區(qū)報告病例數(shù)較高各省份病例平均年齡有所降低疫情特征小結(jié)

（2013年10月份以后）病例就診、確診、報告時間無明顯變化病例暴露及感染模式無明顯變化活禽或市場暴露為主12月以后外環(huán)境H7N9陽性檢出率高于以前病原學(xué)特征無變化疫情特征小結(jié)

（2013年10月份以后）風(fēng)評結(jié)果進入冬春季流感病毒活動不斷增強，疫情已進入高發(fā)階段。H7N9禽流感病毒尚未具備有效人間傳播的能力，從禽傳染到人仍是主要感染來源，活禽市場暴露仍是主要危險因素。由于春節(jié)期間人員流動增加，可能會在我省出現(xiàn)病例。我省農(nóng)業(yè)部門提供的監(jiān)測資料顯示，在禽間發(fā)生H7N9禽流感等暴發(fā)和流行的風(fēng)險較低。正值流感流行季節(jié)，預(yù)計未來數(shù)月（尤其春節(jié)前后）我國發(fā)生人感染，H7N9禽流感病例的風(fēng)險將明顯增加，散發(fā)病例仍會出現(xiàn)。我省可能會出現(xiàn)散發(fā)病例，可能會伴有重癥病例發(fā)生;但近期疫情發(fā)生在局部地區(qū)暴發(fā)或流行的風(fēng)險極低。當前防控目標是努力降低禽類、活禽市場暴露風(fēng)險，減少病例和重癥病例發(fā)生，降低病死率。指導(dǎo)文件《人感染H7N9禽流感診療方案（第二版）》(2013-4-10)《人感染H7N9禽流感防控方案（第二版）》(2013-5-10)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》(一)、適用范圍此方案適用于現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展人感染H7N9禽流感疫情防控工作，并將根據(jù)對該疾病認識的深入和疫情形勢變化適時更新。(二)、病例的發(fā)現(xiàn)、報告

監(jiān)測病例。同時具備以下4項條件的病例：（1）發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；（2）具有肺炎的影像學(xué)特征；（ARDS)（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細胞分類計數(shù)減少；（4）不能從臨床或?qū)嶒炇医嵌仍\斷為常見病原所致肺炎。（舊版不明原因肺炎病例定義為經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天）病例定義1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標準。（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。（二）病例的發(fā)現(xiàn)、報告

第一時間電話CDC，嚴禁直接網(wǎng)絡(luò)報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)對就診的流感樣病例，要詢問其禽類或活禽市場的暴露史，重點關(guān)注從事活禽養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)刃袠I(yè)的人群，在發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感疑似病例、確診病例后，應(yīng)當分別于24小時和2小時內(nèi)通過中國疾病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。(三)、病例的流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測

1、流行病學(xué)調(diào)查。縣級疾控中心接到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報告的人感染H7N9禽流感確診病例后，應(yīng)當按照中國疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案》進行調(diào)查。流行病學(xué)調(diào)查對于單例病例，調(diào)查內(nèi)容主要包括病例基本情況、發(fā)病就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和轉(zhuǎn)歸情況、病例家庭及家居環(huán)境情況、暴露史、密切接觸者情況等。對病例可能暴露的禽類飼養(yǎng)或交易等場所，應(yīng)當采集禽類糞便、籠具涂拭標本等環(huán)境標本開展病原學(xué)檢測。必要時根據(jù)調(diào)查情況組織開展病例主動搜索。對于聚集性病例，在上述工作基礎(chǔ)上，要立即排查疑似病例，并重點調(diào)查病例的暴露史及病例之間的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，對從病例和環(huán)境標本中分離到的病毒進行同源性分析，明確是否存在人際傳播或因共同暴露而感染。標本采集、運送與實驗室檢測當醫(yī)務(wù)人員懷疑病人感染H7N9禽流感病毒時，應(yīng)當盡早采集其上、下呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及與急性期血清采集時間間隔2-4周的血清等。沒有條件開展核酸檢測的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當盡快利用快速抗原檢測試劑進行甲型流感病毒抗原檢測，并將甲型流感病毒抗原檢測陽性的標本送當?shù)亓鞲斜O(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室進一步開展H7N9病毒核酸檢測。（四）、信息報告所在轄區(qū)的縣級疾控中心完成初步調(diào)查后，要網(wǎng)上填報《人感染H7N9禽流感病例調(diào)查表——流行病學(xué)部分》（詳見《人感染H7N9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案》），并根據(jù)調(diào)查進展，及時補充完善調(diào)查表信息，每日更新其中的密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察情況。如已經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直報的病例轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)出病例的醫(yī)療機構(gòu)要通過人感染H7N9禽流感信息管理系統(tǒng)錄入病例的轉(zhuǎn)出情況。接收病例的醫(yī)療機構(gòu)要通過上述系統(tǒng)對該病例信息進行查詢核實，并錄入病例的收治情況。聚集性病例一經(jīng)確認后，應(yīng)當于2小時內(nèi)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報，并根據(jù)事件進展及時進行進程報告和結(jié)案報告。（五）、病例管理和感染防護參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2013〕6號），落實消毒、院內(nèi)感染控制和個人防護等措施。（六）、可疑暴露者和密切接觸者管理1、可疑暴露者的管理?？梢杀┞墩呤侵副┞队贖7N9禽流感病毒檢測陽性的禽類、環(huán)境，且暴露時未采取有效防護的養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)热藛T。由縣級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門會同農(nóng)業(yè)、工商、交通等相關(guān)部門，組織對可疑暴露者進行健康告知，囑其出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀時要及時就醫(yī)，并主動告知其禽類接觸情況。2、密切接觸者管理

密切接觸者是指診治疑似或確診病例過程中未采取有效防護措施的醫(yī)護人員或曾照料患者的家屬；在疑似或確診病例發(fā)病前1天至隔離治療或死亡前，與病人有過共同生活或其他近距離接觸情形的人員；或經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查人員判斷需作為密切接觸者管理的其他人員。密切接觸者管理由縣級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門組織對密切接觸者進行追蹤、醫(yī)學(xué)觀察，不限制其活動，每日晨、晚各1次測體溫，并了解是否出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀，體溫測量可由密切接觸者自己進行或由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一實施。醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次暴露或與病例發(fā)生無有效防護的接觸后7天。一旦密切接觸者出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，則立即轉(zhuǎn)送至當?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)進行診斷、報告及治療。密切接觸者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀時，還要采集其咽拭子，送當?shù)亓鞲斜O(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室進行檢測。（七）、流感樣病例強化監(jiān)測在發(fā)生人感染H7N9禽流感確診病例的縣（區(qū)）內(nèi)，應(yīng)當在病例確診后開展為期2周的強化監(jiān)測。所有二級及以上醫(yī)療機構(gòu)對符合流感樣病例定義的門急診患者，以及住院嚴重急性呼吸道感染患者，應(yīng)當及時采集呼吸道標本，詢問暴露史，并按照中國疾控中心制定的《人感染H7N9禽流感病毒標本采集及實驗室檢測策略》開展相關(guān)檢測工作。（七）、流感樣病例強化監(jiān)測各醫(yī)療機構(gòu)每周匯總并上報流感樣病例總數(shù)、住院嚴重急性呼吸道感染患者總數(shù)、采樣人數(shù)、本醫(yī)院檢測人數(shù)、送疾控機構(gòu)檢測人數(shù)、陽性數(shù)及陽性結(jié)果等。具體上報方式參照中國疾控中心印發(fā)的強化監(jiān)測信息報告有關(guān)技術(shù)要求。各地可根據(jù)工作情況適當擴大監(jiān)測范圍和時間。尚未發(fā)生人感染H7N9禽流感病例的地區(qū)，在既往流感樣病例監(jiān)測工作基礎(chǔ)上，要提高監(jiān)測強度。（八）、及時開展疫情形勢研判各級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門應(yīng)當根據(jù)人感染H7N9禽流感的疫情形勢、病原學(xué)監(jiān)測和研究進展及時組織專家進行疫情形勢研判，達到突發(fā)事件標準時，應(yīng)當按照相關(guān)預(yù)案及時啟動相應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)機制，并按照相關(guān)規(guī)定及時終止響應(yīng)。（九）、做好健康教育工作要積極開展輿情監(jiān)測，針對公眾和社會關(guān)注的熱點問題，積極做好疫情防控知識宣傳和風(fēng)險溝通，指導(dǎo)并促進公眾養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，尤其要加強對從事活禽養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)刃袠I(yè)人群的健康教育和風(fēng)險溝通工作。（十）、加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人員培訓(xùn)與督導(dǎo)檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當開展人感染H7N9禽流感病例的發(fā)現(xiàn)與報告、流行病學(xué)調(diào)查、標本采集、實驗室檢測、病例管理與感染防控、風(fēng)險溝通等內(nèi)容的培訓(xùn)。各級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門負責(zé)組織對本轄區(qū)內(nèi)的防控工作進行督導(dǎo)和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（十一）、大力開展愛國衛(wèi)生運動各級愛衛(wèi)會要切實發(fā)揮議事協(xié)調(diào)作用，強化組織管理和督促檢查，結(jié)合衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建活動，廣泛發(fā)動群眾，動員基層單位，在城鄉(xiāng)范圍內(nèi)深入開展環(huán)境衛(wèi)生集中整治行動。要重點加強農(nóng)貿(mào)市場的衛(wèi)生管理，著力解決活禽銷售、宰殺方面存在的突出衛(wèi)生問題。三、診療方案臨床表現(xiàn)（一）癥狀、體征和臨床特點?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。實驗室檢查1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本送指定機構(gòu)檢測。實驗室檢查（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。（2）核酸檢測。對患者呼吸道標本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。胸部影像學(xué)檢查

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

2013-4-25衛(wèi)計委人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作會議人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家公識主要共識早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重癥的患者重癥患者的治療策略主要共識早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重癥的患者重癥患者的治療策略診斷原則根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中病原學(xué)檢測陽性，可作出診斷。

H7N9流感病原學(xué)診斷抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（1）甲型流感病毒抗原篩查：初篩實驗（2）核酸檢測：realtimePCR（或RT-PCR）建議：H7檢測敏感性高于N9，在目前只有H7N9流行前提下，可以僅檢測H7（3）病毒分離（4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

早期識別、早期干預(yù)是降低重癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵發(fā)熱病例應(yīng)檢測血常規(guī)，必要時檢查胸片和（或）肺部CT白細胞不高或者降低者，應(yīng)進行甲流及H7N9病原學(xué)檢測有PCR檢測條件，行H7N9或H7核酸檢測；不具備PCR檢測條件，可先行甲型流感病毒抗原檢測；病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測陰性，但臨床高度懷疑仍應(yīng)進行抗病毒治療。主要共識早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重癥的患者重癥患者的治療策略對于疑診者應(yīng)進行以下常規(guī)檢查進行評估1、血常規(guī)：2、血CRP、ALT、AST、CK及LDH檢查3、對于病情較重或懷疑肺炎患者應(yīng)進行胸部影像學(xué)（盡可能作CT)檢查發(fā)展為重癥的危險因素年齡>60歲；合并嚴重基礎(chǔ)疾病或重要臨床情況：心臟或肺基礎(chǔ)疾病高血壓糖尿病肥胖腫瘤免疫抑制狀態(tài)孕婦等；發(fā)病后持續(xù)高熱3天及3天以上（T>39℃）；白細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；CRP、LDH及CK持續(xù)增高；胸部影像學(xué)提示肺炎；

—凡有以上危險因素，要加強檢測及治療胸部影像學(xué)檢查發(fā)病2天內(nèi)CT即可見肺部病變早期病變形態(tài)為小片狀影像，呈單發(fā)或多發(fā)。多數(shù)為磨玻璃密度影，少數(shù)可合并實變病變分布呈現(xiàn)雙側(cè)或一側(cè)為主，可為肺葉或肺段分布，但其他部位可有少許病灶病變的特點之一是動態(tài)變化快，一天病變影像即可有增多提示病變嚴重的胸部影像學(xué)改變病變超過3個肺葉老年或伴有基礎(chǔ)疾病者（如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化）由于肺臟儲備能力差，預(yù)后比一般人差實變陰影比例增多，或者病變總體密度增高動態(tài)變化快，數(shù)日內(nèi)即可從小片狀陰影到彌漫改變提示ARDS的胸部影像學(xué)改變當實變陰影所占比例增大，磨玻璃密度范圍擴大，應(yīng)考慮ARDS病變影像占整個肺野的60%以上提示ARDS。而“白肺”則為ARDS的典型表現(xiàn)患者背側(cè)為實變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影為典型的ARDS表現(xiàn)重癥病例診斷標準

（符合下列標準的其中1條可診斷）多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)病灶進展>50%；呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；嚴重低氧血癥：吸氧3-5升/分條件下，SpO2≤92%出現(xiàn)休克、ARDS或MODS主要共識早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重癥的患者重癥患者的治療策略重癥病例的治療1.呼吸功能支持：（1）機械通氣：在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：重癥病例的治療（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。（3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應(yīng)當重視其他呼吸功能支持氧療的指征：平臥位吸空氣,SpO2≤92%

或呼吸頻率增快≥24次/分或有呼吸困難、呼吸窘迫的臨床表現(xiàn)若氧療無效，建議盡快改行無創(chuàng)人工通氣無創(chuàng)機械通氣的指征經(jīng)規(guī)范氧療,氧流量：3-5L/min2hrsSpO2≤92%

或呼吸困難/窘迫改善不明顯無創(chuàng)通氣：推薦使用面罩有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征：若規(guī)范應(yīng)用無創(chuàng)通氣2hrs后OI≤150或呼吸困難/窘迫改善不明顯/影像學(xué)檢查進展迅速，應(yīng)及時改行有創(chuàng)通氣采用保護性通氣策略建議所有接受機械通氣患者都需要接受充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，必要時考慮應(yīng)用肌松劑.肺保護性通氣策略：

1、小潮氣量6-8mls/kgIBW2、合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）

3、FiO2:保證SpO2≥92%的最低濃度若上述治療不能達到滿意的氧合水平（SpO2≤92%）盡快考慮應(yīng)用熟悉的挽救性治療措施挽救性治療策略肺復(fù)張：注意評估氣壓傷的風(fēng)險及對循環(huán)的影響，合理選擇俯臥位通氣：注意避免人工氣道脫落，注意評估對循環(huán)的影響高頻振蕩通氣：有關(guān)ECMO的應(yīng)用推薦指征：經(jīng)過積極的機械通氣治療，包括采用挽救性治療措施后，仍未能達到滿意的氧合狀態(tài)OI≤80（PEEP15-20cmH2O）and/orpH≤7.20（呼吸性酸中毒引起）持續(xù)6小時以上循環(huán)支持1.加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者2.合理使用血管活性藥物3.有條件進行血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療4.在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意液體平衡藥物治療抗病毒治療：盡量早期應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑，重癥患者療程可適當延長（參考氣道分泌物的核酸檢測結(jié)果）劑量可根據(jù)病情酌情加量；激素：不推薦常規(guī)應(yīng)用，在以下情況下可考慮：膿毒癥休克，經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物無效抗菌藥物:

病毒感染，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物；密切監(jiān)測，一旦發(fā)生繼發(fā)細菌感染，應(yīng)及時選擇針對性抗菌藥物治療早期腸內(nèi)營養(yǎng)，保持腸道微生態(tài)平衡四、人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）（一）、基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)人感染H7N9禽流感的流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實際情況，建立預(yù)警機制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識、報告與處置能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似或確診人感染H7N9禽流感感染患者時，應(yīng)當按照有關(guān)要求，及時報告，做好相應(yīng)處置工作。消毒：指用物理、化學(xué)、生物等辦法殺滅病原體。消毒的目的：阻止、減緩或延遲疫情的傳播蔓延。消毒時個人防護要求：穿戴防護服、手套、口罩、帽、膠鞋。消毒結(jié)束后工作人員的手及皮膚裸露部位應(yīng)清洗消毒。（一）、基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)人感染H7N9禽流感的流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實際情況，建立預(yù)警機制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識、報告與處置能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似或確診人感染H7N9禽流感感染患者時，應(yīng)當按照有關(guān)要求，及時報告，做好相應(yīng)處置工作。（一）、基本要求4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當規(guī)范消毒、隔離和防護工作，為醫(yī)務(wù)人員提供充足、必要、符合要求的消毒和防護用品，確保消毒、隔離和個人防護等措施落實到位。5、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的規(guī)定，加強診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時進行空氣消毒。6、在人感染H7N9禽流感感染患者診治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進行管理和處置。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制1、發(fā)熱門診。（1）應(yīng)當建立疑似、確診患者隔離、轉(zhuǎn)出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程應(yīng)當符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。發(fā)熱門診出入口應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。（2）醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當遵循標準預(yù)防原則，接觸所有患者時均應(yīng)當戴外科口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。接觸疑似患者或確診患者時應(yīng)當戴醫(yī)用防護口罩。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（3）.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病學(xué)特點與臨床特征，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告?；颊咿D(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進行終末處理。（4）.醫(yī)務(wù)人員進入或離開發(fā)熱門診時，要按照有關(guān)要求，正確穿脫防護用品。（5）.陪伴者及病情允許的患者應(yīng)當戴外科口罩。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制2、急診。（1）.應(yīng)當建立預(yù)檢分診制度，制定并完善重癥患者的轉(zhuǎn)出、救治應(yīng)急預(yù)案并嚴格執(zhí)行。（2）.應(yīng)當設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。（3）.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵照標準預(yù)防的原則進行個人防護和診療環(huán)境的管理。（4）.診療區(qū)域應(yīng)保持良好的通風(fēng)并定時清潔消毒。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制3、普通病區(qū)（房）。（1）.應(yīng)當備有應(yīng)急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的應(yīng)對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。（2）.病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，對患者實施及時有效隔離和救治。（3）.疑似或確診患者宜專人診療與護理，限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入，原則不探視；有條件的可以安置在負壓病房或及時轉(zhuǎn)到有隔離和救治能力的?？漆t(yī)院?；颊咿D(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進行終末處理。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制4、收治疑似或確診人感染H7N9禽流感感染患者的病區(qū)（房）。（1）.建筑布局和工作流程應(yīng)當符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。（2）.對疑似或確診患者應(yīng)當及時采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當分開安置；疑似患者進行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的同類型感染患者可以同室安置。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（3）.根據(jù)人感染H7N9禽流感的傳播途徑，在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離和接觸隔離等措施。具體措施包括：

醫(yī)務(wù)人員進入或離開隔離病房時，應(yīng)當遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求，并正確穿脫防護用品。

原則上患者的活動限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)當采取相應(yīng)措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染。

用于疑似或確診患者的聽診器、體溫計、血壓計等醫(yī)療器具應(yīng)專人專用。非專人專用的醫(yī)療器具使用后，應(yīng)當進行徹底清潔和消毒。

嚴格探視制度，原則上不設(shè)陪護。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制5、醫(yī)務(wù)人員的防護。（1）.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照標準預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離和接觸隔離的防護措施。（2）.醫(yī)務(wù)人員使用的防護用品應(yīng)當符合國家有關(guān)標準。（3）.每次接觸患者前后應(yīng)當嚴格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時正確進行手衛(wèi)生。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（4）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險程度采取相應(yīng)的防護措施。

接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手。

可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣。

對疑似或確診患者進行氣管插管操作時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣。

外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當及時更換。

正確穿戴和脫摘防護用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。

處理所有的銳器時應(yīng)當防止被刺傷。

每個患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行清潔與消毒。（二）、醫(yī)院感染預(yù)防與控制6、加強對患者的管理。（1）.應(yīng)當對疑似或確診患者及時進行隔離，并按照指定路線由專人引導(dǎo)進入病區(qū)。（2）.病情允許時，患者應(yīng)當戴外科口罩；指導(dǎo)患者咳嗽或者打噴嚏時用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當使用清潔劑洗手或者使用手消毒劑消毒雙手。（3）.患者出院、轉(zhuǎn)院后按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進行終末消毒。（4）.患者死亡后，應(yīng)當及時對尸體進行處理。處理方法為：用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點火化；因民族習(xí)慣和宗教信仰不能進行火化的，應(yīng)當經(jīng)上述處理后，按照規(guī)定深埋。五、消殺（一）病死畜禽

無害化處理要點1、病死畜禽的運送（1）、運送前，工作人員應(yīng)穿戴工作服、口罩、膠鞋及手套。（2）、運送用密閉、不泄漏、不透水的容器包裹。（3）、病死畜禽躺過的地方，應(yīng)用1：100“84”消毒液噴灑消毒，如為土壤地面，土層連同尸體一起運走。（4）、運送過的用具、車輛、工作人員的手套、衣物及膠鞋等用1：200“84”消毒液消毒。2、病死畜禽處理無害化處理的方式一般為深埋法，具體方法為：（1）、掩埋地點應(yīng)遠離學(xué)校、公共場所、居民住宅區(qū)、村莊、動物飼養(yǎng)和屠宰場所、飲用水源地、河流等地區(qū)。（2）、坑的長度和寬度以能容納病死畜禽側(cè)臥即可，坑深不得少于2米。（3）、坑底鋪2－5cm厚的漂白粉，將病死畜禽側(cè)臥放入，將污染的土層、捆尸體的繩索一起拋入坑內(nèi)，然后再鋪2－5cm厚的漂白粉，用土覆蓋，覆蓋土層厚度不少于1.5米，掩埋后，與周圍持平，填土不要太實。（4）、對污染的飼料、排泄物和雜物等物品，也應(yīng)噴灑消毒劑后共同深埋。（5）、

掩埋后的地表環(huán)境應(yīng)使用1：100“84”消毒液噴灑消毒。三、無法采取深埋方法處理時，采用焚燒處理。1、焚燒時應(yīng)符合環(huán)境要求。2、挖一條深大于0.5米的適當大小的坑，底部鋪以干草和木柴，放入病死畜禽，淋煤油助燃焚燒。3、焚燒結(jié)束后，掩埋燃燒后的灰燼，表面噴灑1：100“84”消毒液。（二）禽流感消毒技術(shù)要點1、僅出現(xiàn)動物禽流感疫情

各級疾病控制機構(gòu)應(yīng)該配合農(nóng)業(yè)部門開展工作，指導(dǎo)現(xiàn)場消毒，進行消毒效果評價。(1)對死禽和宰殺的家禽、禽舍、禽糞進行終末消毒；

(2)對劃定的動物疫區(qū)內(nèi)禽類密切接觸者，在停止接觸后應(yīng)對其及其