類風(fēng)濕(巖)課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第十一章、關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)一、概述（一）基本概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以累及周圍小關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病。多發(fā)于25-55歲中青年，男：女1:4.一、概述（一）基本概念特征：多數(shù)關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性腫脹、疼痛、功能障礙，常從掌指關(guān)節(jié)起病，早期為游走性，發(fā)作與緩解交替反復(fù)發(fā)作；晚期關(guān)節(jié)僵硬、畸形、功能嚴(yán)重受損。病理：慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨造成關(guān)節(jié)破壞，60-70%的患者活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子臨床表現(xiàn)

一、關(guān)節(jié)癥狀晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛與壓痛、關(guān)節(jié)畸形二、關(guān)節(jié)外癥狀臨床表現(xiàn) 一.關(guān)節(jié)癥狀（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)的僵硬感

1.見與95%的RA患者

2.晨僵持續(xù)時(shí)間較長，常大于60分鐘

3.晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正

相關(guān)

4.晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一關(guān)節(jié)表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)腫脹由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致

1.近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹

2.尺骨莖突腫脹

3.腕關(guān)節(jié)腫脹，可以是最早出現(xiàn)的體征

4.腫脹的關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)癥狀（四）關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致

1.尺側(cè)偏斜

2.天鵝頸樣畸形

3.屈曲畸形（紐扣樣畸形）

4.拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”關(guān)節(jié)外癥狀二、關(guān)節(jié)外癥狀（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

1.多位于關(guān)節(jié)隆凸部及受壓部位的皮下，最常見易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近

2.直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘

3.質(zhì)地較硬.無壓痛

4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動(dòng)。

（二）類風(fēng)濕血管炎

主要累及中小動(dòng)（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞

1.雷諾現(xiàn)象

2.甲床下點(diǎn)狀出血

3.指端皮疹指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。

4.鞏膜炎

5.下肢潰瘍?。ㄈ┓问芾?/p>

1.肺間質(zhì)纖維化，最常見

2.胸膜炎

3.肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié)

4.類風(fēng)濕塵肺（Caplansyndrome），患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人。（四）神經(jīng)系統(tǒng)

腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)受累時(shí)，腕橫韌帶腫脹壓迫了正中神經(jīng)，出現(xiàn)手橈側(cè)的三個(gè)半手指的麻木和疼痛。輕叩腕正中部位時(shí)，引起上述癥狀，稱為Tinel（丁尼爾）征。

（六）干燥綜合征

RA患者約30~40%出現(xiàn)干燥綜合征，為繼發(fā)性干燥綜合征，是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。（七）其他臟器受累如心臟血管炎可引起冠心病，腎臟受累少見。若出現(xiàn)蛋白尿、管型尿及腎功損害時(shí)，首先要考慮抗風(fēng)濕藥物所致。類風(fēng)濕因子（RF）

1.命名：抗人或動(dòng)物免疫球蛋白IgG分子

Fc片段的特異抗原決定簇的抗體。

2.生產(chǎn)部位：由外周血和滑膜液中的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生

3.檢測(cè)方法—乳膠凝集試驗(yàn)

4.正常值：IgM-RF≤1：16

若≥1：32，為陽性RF陽性的臨床意義1.70%的RA患者2.其他風(fēng)濕疾病如SLE.SS等3.某些感染.如肺結(jié)核.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎4.肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多發(fā)性骨髓瘤等6.約5%的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的RF。

陽性者要結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)RA的診斷，分期等均有重要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期：

Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變

Ⅳ期晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定肌力評(píng)定疼痛評(píng)定步態(tài)分析日常生活活動(dòng)能力評(píng)定畸形分析心理功能評(píng)定31關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定用角度計(jì)或量規(guī)器精確測(cè)量，左右對(duì)比。

肌力評(píng)定徒手肌力測(cè)定法，對(duì)手的肌力測(cè)定一般采用握力計(jì)法。測(cè)定時(shí)要注意規(guī)范化，治療前后的肌力測(cè)定最好由同一治療師來進(jìn)行。采用視覺模擬評(píng)定法。

疼痛評(píng)定步態(tài)分析疼痛步態(tài)，肌無力步態(tài)，關(guān)節(jié)攣縮步態(tài)等?？祻?fù)功能評(píng)定《疾病康復(fù)》人民衛(wèi)生出版社32Fries功能障礙調(diào)查表

SOFI評(píng)定表（量表見教材）其他的ADL評(píng)定可以采用Barthel指數(shù)分級(jí)法、Katz指數(shù)分級(jí)法、PULSES功能評(píng)定量表等方法。

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

心理功能評(píng)定《疾病康復(fù)》人民衛(wèi)生出版社33尺偏畸形“鵝頸”畸形“紐扣花”畸形“望遠(yuǎn)鏡”畸形“槌狀指”畸形畸形分析三、康復(fù)治療（一）康復(fù)治療的目標(biāo)鎮(zhèn)痛、維持受累關(guān)節(jié)的正常功能、維持患部周圍肌肉的正常肌力、保護(hù)關(guān)節(jié)避免受到進(jìn)一步器質(zhì)性破壞或畸形的外加損傷。三、康復(fù)治療（二）康復(fù)治療的原則解除疼痛、控制炎癥、保持良好的全身狀態(tài)、預(yù)防或改善功能障礙。急性期：休息，功能位休息亞急性期：維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，適當(dāng)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)慢性期：預(yù)防和矯正畸形，通過體力訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌力三、康復(fù)治療（三）康復(fù)治療的方法1.藥物治療（1）非甾體類消炎藥（2）抗風(fēng)濕藥（慢作用藥）（3）糖皮質(zhì)激素（4）植物藥制劑三、康復(fù)治療（三）康復(fù)治療的方法2.合理休息：功能位3.運(yùn)動(dòng)療法：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、等長肌肉收縮、等張肌肉收縮、抗阻力活動(dòng)、肌耐力訓(xùn)練、牽引訓(xùn)練4.物理因子治療：冷療、熱療、電療、光療三、康復(fù)治療5.作業(yè)治療6.心理療法7.推拿治療8.關(guān)節(jié)保護(hù)措施