三甲醫(yī)院病案科三級(jí)評(píng)審資料

三甲醫(yī)院病案科三級(jí)評(píng)審資料三甲醫(yī)院病案科三級(jí)評(píng)審資料三甲醫(yī)院病案科三級(jí)評(píng)審資料資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月三甲醫(yī)院病案科三級(jí)評(píng)審資料版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料準(zhǔn)備考評(píng)辦法主責(zé)部門4．27．1病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4.27.1.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．設(shè)置病案科2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。

3．有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。

4．配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?？啤1、設(shè)置病案科的文件C2、病案室工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限）C3病案室負(fù)責(zé)人及工作人員職稱證書(shū)C4、病案室計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)【查閱資料】（時(shí)限未1個(gè)1年度）1.查看醫(yī)院設(shè)置病案科室的文件。

2.病案科室工作人員一覽表（學(xué)歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限）,非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。

3.查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。

4.病案科室之人具有相關(guān)專業(yè)的高級(jí)職稱。院務(wù)部、人力資源部、網(wǎng)絡(luò)中心;【Ｂ】符合“Ｃ”，并

高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求1.負(fù)責(zé)人職稱證書(shū)。2.病案室工作人員一覽表及職稱證書(shū)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科室主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定并形成人才梯隊(duì)。人力資源部【Ａ】符合“Ｂ”，有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不高于20%。A1.病案室負(fù)責(zé)人及工作人員證書(shū)。A2.病案室工作人員一覽表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科室在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員≤20%；人力資源部4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。

2．有病案工作流程。

3．工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。C-1.(1)病案室工作人員職責(zé)。(2)病案工作制度及規(guī)范。C-2.病歷上交流程。C-3.相關(guān)培訓(xùn)資料?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

1.醫(yī)院制定的病案科室工作制度、規(guī)范、工作流程。

2.醫(yī)院制定的病案科室各崗位工作職責(zé)。

2.相關(guān)培訓(xùn)資料。醫(yī)務(wù)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。

2．有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。

3．病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施B-1.病案室人員培訓(xùn)規(guī)劃

B-2.培訓(xùn)及學(xué)習(xí)記錄（法律法規(guī)、本崗位職責(zé)）B-3.病案室對(duì)制度和流程落實(shí)情況檢查記錄?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名工作人員，了解其對(duì)本崗位職能和相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)的知曉度，知曉率100%。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

1.核查病案科室對(duì)制度和流程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查的狀況。

2.核查繼續(xù)教育手冊(cè)記錄?？平滩俊荆痢糠稀癇”，并

1．病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。

2．職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。A-1.病案室人員培訓(xùn)規(guī)劃及學(xué)習(xí)記錄A-2.教育培訓(xùn)部門檢查記錄及問(wèn)題追蹤評(píng)估記錄?！靖櫤瞬椤繌穆毮懿块T及醫(yī)院教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中抽取對(duì)科室檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施、對(duì)整改成效的追蹤評(píng)估記錄?？平滩?.27.2為每一位在門診、急診、住院患者書(shū)寫符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.27.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書(shū)病歷記錄。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫門診、急診、住院患者病歷。

2．保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。

3．住院患者的姓名索引：

（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。C-1.病歷書(shū)寫基本規(guī)范C-2.病案信息統(tǒng)計(jì)查詢C-3.職能部門對(duì)門診病歷書(shū)寫質(zhì)量檢查記錄?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

1.查看醫(yī)院制定的病案書(shū)寫基本規(guī)范。

2.從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查到每一位來(lái)醫(yī)院就診的患者的基本信息。

3.職能部門的檢查記錄。（此項(xiàng)結(jié)合4.5.7.3考核）醫(yī)務(wù)部、門診部、網(wǎng)絡(luò)中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫的要求。

2．質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。 B-1病歷書(shū)寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到表及培訓(xùn)記錄B-2 2011-2012年門診病歷檢查情況及整改措施【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名醫(yī)師，了解對(duì)病歷書(shū)寫相關(guān)要求的知曉度，知曉率100%。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查的資料。醫(yī)務(wù)部、門診部、科教部【Ａ】符合“B”，并

職能部門對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。(1)2011-2012年門診病歷檢查情況(2)東風(fēng)公司總醫(yī)院門診病歷質(zhì)量考核表【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及所提出整改措施的落實(shí)情況。醫(yī)務(wù)部、門診部4.27.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。

2．為急診留觀患者建立留觀病歷。

3．急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。

4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。C-1（1）門診日志

（2）門急診患者急診、留觀、ICU規(guī)定及相關(guān)要求C-2急診科留觀病歷登記本C-3門急診病歷檢查記錄C-4門診醫(yī)師工作站相關(guān)資料【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

1.醫(yī)院制定的各類門診、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.職能部門的檢查記錄。醫(yī)務(wù)部、門診部、網(wǎng)絡(luò)中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并

質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。門急診病歷檢查記錄及門診科室病案質(zhì)量整改書(shū)【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷個(gè)5份，按照《湖北省病歷書(shū)寫規(guī)范》的要求，判定甲級(jí)病案率≥90%。醫(yī)務(wù)部、門診部【Ａ】符合“B”，并

職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。（1）2011-2012年門急診病歷檢查情況

（2）2011-2012年?yáng)|風(fēng)公司總醫(yī)院門急診病歷質(zhì)量考核表【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)門急診病歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的的問(wèn)題及所提出的整改措施的落實(shí)情況。醫(yī)務(wù)部、門診部4.27.2.3為每一位住院患者建立并保存病案。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。

2．有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。

3．有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。C-1病案信息統(tǒng)計(jì)查詢C-2東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷質(zhì)量管理規(guī)定，明確實(shí)行唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。C-3（1）病歷（案）管理規(guī)定（2）借閱病歷登記本【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

1.醫(yī)院制定的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定，明確規(guī)定實(shí)行唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。

2.病案科室的相關(guān)服務(wù)措施。醫(yī)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄。

2．保證病案的完整性、連續(xù)性。

3．職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施。B-1．2病案信息統(tǒng)計(jì)查詢

B-3病案保存及使用情況記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】

1.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)病案管理模塊，隨機(jī)抽取50份連號(hào)病歷，編號(hào)為一人一號(hào)，無(wú)空號(hào)、錯(cuò)號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象。

2.按姓名索引和病案號(hào)查找病歷，能在15分鐘內(nèi)獲得病歷。

【調(diào)查訪談】詢問(wèn)10名醫(yī)師，了解對(duì)病案科室所提供服務(wù)的滿意度，滿意率100%。醫(yī)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【Ａ】符合“B”，并

職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量檢查記錄及問(wèn)題整改追蹤【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)住院病歷質(zhì)量的檢查記錄中，跟蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及所提出的整改措施落實(shí)情況。醫(yī)務(wù)部4.27.2.4住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

2．病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。C-1

1.2012年衛(wèi)生部病案首頁(yè)填寫說(shuō)明

2.三級(jí)醫(yī)師查房制度

C-21.病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確性統(tǒng)計(jì)表2.總醫(yī)院病案首頁(yè)【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

1.查看職能科室的檢查記錄與檢查情況通報(bào)。

2.病案科室每月對(duì)病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計(jì)表。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取50份紙質(zhì)病歷，查看并統(tǒng)計(jì)首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師簽名符合率、診斷填寫完整率、主要診斷的正確率，均為100%。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。

2．病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。

3．病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。

4．有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。B-12012年衛(wèi)生部病案首頁(yè)填寫說(shuō)明B-2.病歷書(shū)寫基本規(guī)范B-3.東風(fēng)公司總醫(yī)院病案B-4.（1）臨床科室病歷檢查記錄本（2）職能科室病案質(zhì)量檢查整改反饋【跟蹤核實(shí)】從臨床科室的自查記錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門的檢查記錄中，抽查檢查所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需要整改的住院病歷（10份），核查是否按要求整改。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【Ａ】符合“B”，并

主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。病歷質(zhì)量問(wèn)題整改措施及效果?！靖櫤藢?shí)】職能部門提供病例說(shuō)明，各科室對(duì)住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題高度重視，采取了相應(yīng)的整改措施，有持續(xù)改進(jìn)的效果。醫(yī)務(wù)部 4.27.2.5病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》。

2．相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。C-1

1、2012年病案甲級(jí)率.2、病案質(zhì)量檢查問(wèn)題反饋表3、出院病歷質(zhì)量考核表C-2

各級(jí)、各崗人員崗位職責(zé)【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看病案科室對(duì)評(píng)審周期內(nèi)各年度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的資料。醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。

2．臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。B-1抽取在架病歷檢查10份符合病歷書(shū)寫基本規(guī)范。B-2科室病案質(zhì)量自查記錄本?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取10份在架住院病歷（隨機(jī)抽取不限科室）核查病程記錄是否符合國(guó)家省級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的病歷書(shū)寫規(guī)范的要求，合格率95%。

【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名臨床醫(yī)師，了解其對(duì)病程記錄規(guī)范的知曉度，知曉率100%。臨床各科室【Ａ】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。2012年臨床各科住院病歷書(shū)寫質(zhì)量檢查記錄及評(píng)價(jià)本【跟蹤抽查】抽查2個(gè)病區(qū)，追蹤臨床科室質(zhì)控員對(duì)病歷書(shū)寫平時(shí)檢查、質(zhì)控的情況，評(píng)價(jià)科室病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)措施是否落實(shí)。臨床各科室4.27.2.6保持病案的可獲得性。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．保持病案的可獲得性。

（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，

（2）病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。

2．有3年病案存放的發(fā)展空間。

3．對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。

4．對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。

5．患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。 C-1

1.借閱病歷登記本

2.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）管理規(guī)定（回收、核對(duì)、入庫(kù)、評(píng)價(jià)）

C-2.病案庫(kù)管理規(guī)定。

C-3.病歷催還記錄。

C-4.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）管理規(guī)定C-5.病案回歸檢查記錄【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

1.醫(yī)院制定的病案報(bào)送、核對(duì)、校正、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的規(guī)范。

2.病案科室對(duì)違反規(guī)定情形的通報(bào)。

3.職能部門的檢查記錄。病案科、臨床各科【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。

2．病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。B-1

現(xiàn)場(chǎng)抽取住院號(hào)50個(gè)提取病歷B-2

病案室病歷回歸登記本【現(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)≥3天＜5天的住院號(hào)（50個(gè)），從病案室提取病歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率≥90%。病案科、臨床各科【Ａ】符合“B”，并

1．患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。

2．病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。A-1現(xiàn)場(chǎng)抽取住院號(hào)50個(gè)提取病歷A-2.病歷（案）借閱登記本

【現(xiàn)場(chǎng)核查】

1.隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù)≥2天＜4天的住院號(hào)（50個(gè)），從病案室提取病歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率100%。

2.從病歷借閱登記本，追蹤辦理借出手續(xù)病歷的去向（10份），并核實(shí)是否在借出人員處。病案室、臨床各科4．27．3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。4.27.3.1醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。

2．病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。C-1

1.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）及信息安全相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案。C-2病案庫(kù)防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

C-3病案庫(kù)消防器材位置圖及消防器材配置清單。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

1.查看醫(yī)院制定的保護(hù)病案及信息安全相關(guān)制度。

2.配置消防器材的位置示意圖。

3.醫(yī)院制定的應(yīng)急預(yù)案。

4.職能部門的檢查記錄。保衛(wèi)科、網(wǎng)絡(luò)中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。

2．指定專人負(fù)責(zé)安全管理。

3．科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。B-1.東風(fēng)公司總醫(yī)院病歷（案）及信息安全相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案。B-2病案庫(kù)防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

B-3.病案庫(kù)安全記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】

1.核查病案庫(kù)設(shè)施（含消防設(shè)施）是否符合要求。

2.核查病案庫(kù)有防盜、防塵、防潮、防高溫、防蛀措施是否達(dá)到了規(guī)定要求。

【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)1名工作人員，了解其對(duì)應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉度，知曉率100%。保衛(wèi)科、網(wǎng)絡(luò)中心【Ａ】符合“B”，并

職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。保衛(wèi)科對(duì)病案庫(kù)檢查記錄?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)病案庫(kù)安全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出的需要整改措施的落實(shí)情況。保衛(wèi)科4．27．4有病歷書(shū)寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4.27.4.1有《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．有《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

2．病歷書(shū)寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

3．病歷書(shū)寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。

4．有病歷書(shū)寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。C-1病歷書(shū)寫基本規(guī)范

C-2病歷書(shū)寫培訓(xùn)資料及病歷書(shū)寫基本規(guī)范課件。C-3醫(yī)師崗前培訓(xùn)記錄、課件。

C-4病歷書(shū)寫培訓(xùn)計(jì)劃?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）

1.查看醫(yī)院制定的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件。

2.相關(guān)培訓(xùn)資料。

【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)2名醫(yī)師，了解其對(duì)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容的知曉度，知曉率100%?？平滩?、醫(yī)務(wù)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。我院培訓(xùn)記錄及簽到表

(2)病歷書(shū)寫基本規(guī)范課件

(3)病程記錄培訓(xùn)考核表【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率≥95%；培訓(xùn)合格率≥98%?？平滩?、醫(yī)務(wù)部【Ａ】符合“B”，并

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師“三基”訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書(shū)寫合格率100%。（1）醫(yī)師崗前培訓(xùn)記錄、課件簽到表。

（2）病歷書(shū)寫基本規(guī)范考核表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】

1.核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率≥95%；培訓(xùn)合格率≥98%。

2.核查取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》2年內(nèi)的醫(yī)師，參訓(xùn)率100%，培訓(xùn)率100%。科教部、醫(yī)務(wù)部4.27.4.2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。

3．臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。

4．主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。

5．院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。C-1東風(fēng)總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織及質(zhì)控小組文件（成員名單、職責(zé)）C-2.病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及.醫(yī)務(wù)部病歷質(zhì)量控制計(jì)劃與記錄。C-3.臨床各科病歷自查與評(píng)價(jià)本。

C-4.病歷督導(dǎo)檢查記錄及考核表。C-5.病歷質(zhì)量檢查反饋表?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的工作計(jì)劃與工作記錄。病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床各科室定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)資料（抽2個(gè)科）。職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報(bào)。（此項(xiàng)結(jié)合4.5.7.3考核）醫(yī)務(wù)部、臨床各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。

2．醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。1.質(zhì)控人員名單

2.每月或季病歷質(zhì)量檢查分析報(bào)告?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】按500張床位1名專職院級(jí)質(zhì)控人員、每科1-2名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn)配備病歷質(zhì)控人員。核查專職質(zhì)控人員的相關(guān)資料（專業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時(shí)間）。核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報(bào)告（每季度）醫(yī)務(wù)部【Ａ】符合“B”，并院科兩級(jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。(1)2012年出院病歷檢查情況數(shù)。

(2)20112年出院病歷甲級(jí)率?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取出院病歷（內(nèi)、外、婦、兒科C、D型非死亡病例）10份，依據(jù)《湖北省住院病歷（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。核查年度住院病案總檢查數(shù)（院、科二級(jí)檢查）占總住院病案數(shù)≥70%（抽一個(gè)病區(qū)評(píng)審前1年度的）。病案室4．27．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。C-1.編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料）C-2.編碼員培訓(xùn)合格證書(shū)。C-3.東風(fēng)公司總醫(yī)院2012年ICD編碼培訓(xùn)計(jì)劃表。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料），要求從事編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷或接受過(guò)較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)的資質(zhì)。編碼員接受省級(jí)及以上專門的培訓(xùn)的資料，及所取得培訓(xùn)合格證。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對(duì)編碼準(zhǔn)確率抽查情況的通報(bào)。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽取20份出院病歷，核查疾病分類及手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率≥95%。病案室【B】符合“C”，并1落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2、病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。B-1.編碼員培訓(xùn)合格證書(shū)。

B-2.東風(fēng)公司總醫(yī)院2012年ICD編碼培訓(xùn)計(jì)劃表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查2名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合格證。核查醫(yī)院開(kāi)展診斷相關(guān)疾病組（DRGs）情況。病案室【Ａ】符合“B”，并

1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。抽取出院病歷核查編碼準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)師對(duì)疾病分類就手術(shù)分類編碼熟悉程度。信息系統(tǒng)軟件【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽取20份出院病歷，檢查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，編碼準(zhǔn)確率≥98%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)5名醫(yī)師（中、初級(jí)），了解其對(duì)疾病分類與手術(shù)操作分類相關(guān)知識(shí)的知曉度，知曉率≥90%。病案室、網(wǎng)絡(luò)中心、信息科4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

2．病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

3．病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。C-1病案信息查詢系統(tǒng)。C-2.查詢系統(tǒng)中能查看病案首頁(yè)全部資料信息

C-3.病案信息統(tǒng)計(jì)查詢【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁(yè)全部資料信息（抽看2例）。網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。

（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。

（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。

2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。B-1.病案首頁(yè)電子版B-2.病案首頁(yè)信息查詢系統(tǒng)【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查20份病案首頁(yè)（電子版），核對(duì)其信息是否完整。核查病案的權(quán)限管理與審查制度。能否采取單一條件或復(fù)合查詢3年內(nèi)的病案信息。網(wǎng)絡(luò)中心、信息科【Ａ】符合“B”，并

能提供5年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。病案首頁(yè)查詢系統(tǒng)【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查是否能采用單一條件查詢或兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目復(fù)合查詢5年內(nèi)病案首頁(yè)完整信息。網(wǎng)絡(luò)中心4．27．6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。 4.27.6.1有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。（牽頭科室：醫(yī)務(wù)部病案科）【Ｃ】

1．有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。

2．病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。

4．有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

5．有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。C-1.病歷室工作制度C-2復(fù)印管理規(guī)定

C-3.病歷（案）管理制度C-4.病歷（案）服務(wù)規(guī)范及程序

C-5.病歷借閱登記本病歷復(fù)印登記本復(fù)印申請(qǐng)書(shū)身份證復(fù)印件等職能部門檢查記錄【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院制定的病案服務(wù)管理制度。醫(yī)院制定的病案服務(wù)規(guī)范與程序。職能部門的檢查記錄。醫(yī)務(wù)部【Ｂ】符合“Ｃ”，并

病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)。1.2012年復(fù)印、借閱等病歷數(shù)

2.病案室人員及設(shè)備情況【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。核查提供病案服務(wù)的能力（人員、設(shè)備設(shè)施）。病案室【Ａ】符合“B”，并職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印片節(jié)，防止病案丟失、毀損、篡改，保護(hù)患者隱私。職能部門對(duì)病案服務(wù)檢查記錄。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)病案服務(wù)檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù)印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問(wèn)題，評(píng)價(jià)病案服務(wù)的質(zhì)量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實(shí)。醫(yī)務(wù)部4．27．7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4.27.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建