兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識(shí)淺析課件

兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識(shí)淺析兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識(shí)淺析1是一大類具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病常共患孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷多動(dòng)癥障礙等多種精神行為障礙是全球兒童主要致殘?jiān)蛑徊∫驈?fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境等多種因素臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，異質(zhì)性強(qiáng)智力障礙或全面發(fā)育遲緩概述是一大類具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病智力障礙2定義

發(fā)育階段出現(xiàn)的障礙，包括智力和適應(yīng)能力缺陷，表現(xiàn)在概念、社交和實(shí)用的領(lǐng)域中（DSM-5：2013年APA修訂的第5版診斷和統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)）定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)定義定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)3診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺陷在發(fā)育階段發(fā)生總體智能缺陷包括推理、解決問題、計(jì)劃、抽象思維、判斷、學(xué)業(yè)、和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)等，由臨床評(píng)估及個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化的智力測試確認(rèn)智能缺陷通常對(duì)應(yīng)智商（IQ）低于平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差適應(yīng)功能缺陷指適應(yīng)功能未達(dá)到保持個(gè)人的獨(dú)立性和完成社會(huì)責(zé)任所需的發(fā)育水平和社會(huì)文化標(biāo)準(zhǔn)，并需要持續(xù)的支持（交流、社會(huì)參與、獨(dú)立生活等日常生活受限）標(biāo)準(zhǔn)化測試得分低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差是，則定義存在適應(yīng)功能損害

定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)4非特定智力障礙

當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化測試因?yàn)榘殡S感覺或軀體障礙（如失明或?qū)W語前聽力喪失）特定運(yùn)動(dòng)障礙或存在嚴(yán)重行為問題，或同時(shí)出現(xiàn)精神障礙障礙，其智力缺陷程度的評(píng)估存在困難或不能進(jìn)行時(shí)，可診斷為非特定智力障礙定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)非特定智力障礙定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)5全面發(fā)育遲緩專用于＜5歲，在≥2個(gè)能區(qū)（大運(yùn)動(dòng)或精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、社交和社會(huì)適應(yīng)能力等）未達(dá)到預(yù)期的發(fā)育標(biāo)志，且無法接受系統(tǒng)性智力能力評(píng)估，包括年齡太小無法家屬系統(tǒng)性智力功能評(píng)估智力障礙

通常應(yīng)用于≥5歲兒童早期評(píng)估對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)兒童是否存在需要早期干預(yù)的缺陷有價(jià)值，但不能準(zhǔn)確預(yù)測未來智力。

適用對(duì)象適用對(duì)象6非遺傳因素：對(duì)輕度智力障礙或全面發(fā)育遲緩影響很大產(chǎn)前因素：先天性感染，接觸致畸物或環(huán)境毒物（藥物、酒精、鉛、汞、輻射等）產(chǎn)時(shí)因素：早產(chǎn)、產(chǎn)傷、缺氧、窒息、顱內(nèi)出血、低出生體重產(chǎn)后因素：低血糖、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、核黃疸、驚厥后腦損傷、碘缺乏、營養(yǎng)不良、腦血管疾病遺傳因素：占不明原因智力障礙的50%，中重度智力障礙尤為突出染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常、單基因病、線粒體病、多基因或表觀遺傳異常病因非遺傳因素：對(duì)輕度智力障礙或全面發(fā)育遲緩影響很大病因7遺傳因素導(dǎo)致的智力障礙進(jìn)一步分為：綜合征型智力障礙除智力障礙外存在特定臨床表現(xiàn)或已知共患病的兒童（如唐氏）非綜合征型智力障礙

病因遺傳因素導(dǎo)致的智力障礙進(jìn)一步分為：病因8確認(rèn)診斷

根據(jù)DSM-5定義，利用適合年齡的量表結(jié)合臨床評(píng)估，確定智力障礙或發(fā)育遲緩的診斷診斷流程確認(rèn)診斷診斷流程92.排查各種非遺傳性病因進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查之前，首先進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和全民的體格檢查，17.2%-34.2%可明確病因，62%-79%可找到診斷線索詳細(xì)病史包括：患兒生長發(fā)育環(huán)境因素（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后）、所處社會(huì)環(huán)境、營養(yǎng)狀態(tài)起病年齡和病程：確認(rèn)是靜止性還是進(jìn)展性對(duì)判斷先天性或獲得性病因有重要提示作用新生兒篩查病史、既往診治過程、接受過的各種檢查聽力篩查：聽覺誘發(fā)電位、聲阻抗診斷流程2.排查各種非遺傳性病因診斷流程103.確定是否有腦結(jié)構(gòu)異常或髓鞘發(fā)育異常

進(jìn)行MRI檢查的指征：嚴(yán)重學(xué)習(xí)困難、抽搐、進(jìn)展性或退行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、巨顱或小頭畸形、局灶性或不對(duì)稱神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、中重度運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、痙攣性步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙等普通智力障礙或全面發(fā)育遲緩患兒建議行頭顱MRI平掃和FLAIR考慮遺傳代謝病者酌情加做MRS診斷流程3.確定是否有腦結(jié)構(gòu)異?；蛩枨拾l(fā)育異常診斷流程114.排查各種遺傳性及代謝性病因

如果常規(guī)詢問病史和體格檢查無法明確病因，頭顱影像學(xué)未見結(jié)構(gòu)異?；蛩姰惓２荒芙忉尠Y狀，建議再次采集完整病史、繪制三代或以上家系圖，進(jìn)行遺傳學(xué)檢查和評(píng)估分析診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因診斷流程124.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟一：確定患兒是否存在特定的病因和綜合征根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)提示是否有唐氏綜合征、18-三體綜合征等若母親有不明原因死胎、反復(fù)流產(chǎn)，建議行染色體核型分析若臨床表現(xiàn)提示其它綜合征，根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)檢查手段診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因診斷流程134.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟二：是否存在遺傳代謝性疾?。ㄈ绫奖虬Y、線粒體?。┰儐柣純菏欠窠邮苄律鷥汉Y查推薦篩查：血尿常規(guī)（尿酮體）、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血脂、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、血?dú)夥治?、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、血串聯(lián)質(zhì)譜分析、尿有機(jī)酸分析若母親有不明原因死胎、反復(fù)流產(chǎn)，建議行染色體核型分析若臨床表現(xiàn)提示其它綜合征，根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)檢查手段診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因診斷流程144.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟三：對(duì)仍不能明確的智力障礙或全面發(fā)育遲緩患兒，推薦CMA或脆性X綜合征作為一線檢查步驟四：經(jīng)過以上遺傳學(xué)評(píng)估仍然沒有明確診斷，再次對(duì)臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。在這一階段應(yīng)考慮單基因缺陷導(dǎo)致的智力障礙或全面發(fā)育遲緩，推薦使用基于二代測序的相關(guān)方法進(jìn)行監(jiān)測，如基因包、全外顯子測序、全基因組測序等診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因診斷流程155.重新分析數(shù)據(jù)、再評(píng)估及隨訪

由于技術(shù)限制、患兒選擇偏倚、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不全等因素，仍有部分患兒經(jīng)現(xiàn)有手段無法明確病因，應(yīng)盡可能保留組織和血液樣本，待有條件是重新分析數(shù)據(jù)及進(jìn)一步病因分析診斷流程5.重新分析數(shù)據(jù)、再評(píng)估及隨訪診斷流程166.評(píng)估共患病

各步驟中均需要評(píng)估患兒是否存在癲癇、偏頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥、以及自殘行為等共患病診斷流程6.評(píng)估共患病診斷流程176.評(píng)估共患病

各步驟中均需要評(píng)估患兒是否存在癲癇、偏頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥、以及自殘行為等共患病診斷流程6.評(píng)估共患病診斷流程18首都兒科研究所0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表首都兒科研究所0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表19首都兒科研究所0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表首都兒科研究所0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表20首都兒科研究所0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表首都兒科研究所0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表21首都兒科研究所0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表首都兒科研究所0-6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表22韋氏智力量表（成人/兒童）韋氏智力量表23兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識(shí)淺析兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識(shí)淺析24是一大類具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病常共患孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷多動(dòng)癥障礙等多種精神行為障礙是全球兒童主要致殘?jiān)蛑徊∫驈?fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境等多種因素臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，異質(zhì)性強(qiáng)智力障礙或全面發(fā)育遲緩概述是一大類具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病智力障礙25定義

發(fā)育階段出現(xiàn)的障礙，包括智力和適應(yīng)能力缺陷，表現(xiàn)在概念、社交和實(shí)用的領(lǐng)域中（DSM-5：2013年APA修訂的第5版診斷和統(tǒng)計(jì)學(xué)手冊(cè)）定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)定義定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)26診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺陷在發(fā)育階段發(fā)生總體智能缺陷包括推理、解決問題、計(jì)劃、抽象思維、判斷、學(xué)業(yè)、和經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)等，由臨床評(píng)估及個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化的智力測試確認(rèn)智能缺陷通常對(duì)應(yīng)智商（IQ）低于平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差適應(yīng)功能缺陷指適應(yīng)功能未達(dá)到保持個(gè)人的獨(dú)立性和完成社會(huì)責(zé)任所需的發(fā)育水平和社會(huì)文化標(biāo)準(zhǔn)，并需要持續(xù)的支持（交流、社會(huì)參與、獨(dú)立生活等日常生活受限）標(biāo)準(zhǔn)化測試得分低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差是，則定義存在適應(yīng)功能損害

定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)27非特定智力障礙

當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化測試因?yàn)榘殡S感覺或軀體障礙（如失明或?qū)W語前聽力喪失）特定運(yùn)動(dòng)障礙或存在嚴(yán)重行為問題，或同時(shí)出現(xiàn)精神障礙障礙，其智力缺陷程度的評(píng)估存在困難或不能進(jìn)行時(shí)，可診斷為非特定智力障礙定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)非特定智力障礙定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)28全面發(fā)育遲緩專用于＜5歲，在≥2個(gè)能區(qū)（大運(yùn)動(dòng)或精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知、社交和社會(huì)適應(yīng)能力等）未達(dá)到預(yù)期的發(fā)育標(biāo)志，且無法接受系統(tǒng)性智力能力評(píng)估，包括年齡太小無法家屬系統(tǒng)性智力功能評(píng)估智力障礙

通常應(yīng)用于≥5歲兒童早期評(píng)估對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)兒童是否存在需要早期干預(yù)的缺陷有價(jià)值，但不能準(zhǔn)確預(yù)測未來智力。

適用對(duì)象適用對(duì)象29非遺傳因素：對(duì)輕度智力障礙或全面發(fā)育遲緩影響很大產(chǎn)前因素：先天性感染，接觸致畸物或環(huán)境毒物（藥物、酒精、鉛、汞、輻射等）產(chǎn)時(shí)因素：早產(chǎn)、產(chǎn)傷、缺氧、窒息、顱內(nèi)出血、低出生體重產(chǎn)后因素：低血糖、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、核黃疸、驚厥后腦損傷、碘缺乏、營養(yǎng)不良、腦血管疾病遺傳因素：占不明原因智力障礙的50%，中重度智力障礙尤為突出染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常、單基因病、線粒體病、多基因或表觀遺傳異常病因非遺傳因素：對(duì)輕度智力障礙或全面發(fā)育遲緩影響很大病因30遺傳因素導(dǎo)致的智力障礙進(jìn)一步分為：綜合征型智力障礙除智力障礙外存在特定臨床表現(xiàn)或已知共患病的兒童（如唐氏）非綜合征型智力障礙

病因遺傳因素導(dǎo)致的智力障礙進(jìn)一步分為：病因31確認(rèn)診斷

根據(jù)DSM-5定義，利用適合年齡的量表結(jié)合臨床評(píng)估，確定智力障礙或發(fā)育遲緩的診斷診斷流程確認(rèn)診斷診斷流程322.排查各種非遺傳性病因進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查之前，首先進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和全民的體格檢查，17.2%-34.2%可明確病因，62%-79%可找到診斷線索詳細(xì)病史包括：患兒生長發(fā)育環(huán)境因素（產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后）、所處社會(huì)環(huán)境、營養(yǎng)狀態(tài)起病年齡和病程：確認(rèn)是靜止性還是進(jìn)展性對(duì)判斷先天性或獲得性病因有重要提示作用新生兒篩查病史、既往診治過程、接受過的各種檢查聽力篩查：聽覺誘發(fā)電位、聲阻抗診斷流程2.排查各種非遺傳性病因診斷流程333.確定是否有腦結(jié)構(gòu)異常或髓鞘發(fā)育異常

進(jìn)行MRI檢查的指征：嚴(yán)重學(xué)習(xí)困難、抽搐、進(jìn)展性或退行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、巨顱或小頭畸形、局灶性或不對(duì)稱神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、中重度運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、痙攣性步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙等普通智力障礙或全面發(fā)育遲緩患兒建議行頭顱MRI平掃和FLAIR考慮遺傳代謝病者酌情加做MRS診斷流程3.確定是否有腦結(jié)構(gòu)異?；蛩枨拾l(fā)育異常診斷流程344.排查各種遺傳性及代謝性病因

如果常規(guī)詢問病史和體格檢查無法明確病因，頭顱影像學(xué)未見結(jié)構(gòu)異?；蛩姰惓２荒芙忉尠Y狀，建議再次采集完整病史、繪制三代或以上家系圖，進(jìn)行遺傳學(xué)檢查和評(píng)估分析診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因診斷流程354.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟一：確定患兒是否存在特定的病因和綜合征根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)提示是否有唐氏綜合征、18-三體綜合征等若母親有不明原因死胎、反復(fù)流產(chǎn)，建議行染色體核型分析若臨床表現(xiàn)提示其它綜合征，根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)檢查手段診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因診斷流程364.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟二：是否存在遺傳代謝性疾病（如苯丙酮尿癥、線粒體?。┰儐柣純菏欠窠邮苄律鷥汉Y查推薦篩查：血尿常規(guī)（尿酮體）、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、血脂、血氨、乳酸、同型半胱氨酸、血?dú)夥治?、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、血串聯(lián)質(zhì)譜分析、尿有機(jī)酸分析若母親有不明原因死胎、反復(fù)流產(chǎn)，建議行染色體核型分析若臨床表現(xiàn)提示其它綜合征，根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)檢查手段診斷流程4.排查各種遺傳性及代謝性病因診斷流程374.排查各種遺傳性及代謝性病因

步驟三：對(duì)仍不能明確的智力障礙或全面發(fā)育遲緩患兒，推薦CMA或脆性X綜合征作為一線檢查步驟四：經(jīng)過以上遺傳學(xué)評(píng)估仍然沒有明確診斷，再次對(duì)臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。在這一階段應(yīng)考慮單基因缺陷導(dǎo)致的智力障礙或全面發(fā)育遲緩，推薦使用基于二代測序的相關(guān)方法進(jìn)行監(jiān)測，如基因包、全外顯子測序、全基因組測序等診斷流程4