2022年醫(yī)學(xué)專題-二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

二級綜合醫(yī)院評審

相關(guān)法規(guī)(fǎguī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第一頁，共八十七頁。概述為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極(jījí)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。第二頁，共八十七頁。一、醫(yī)院(yīyuàn)評審暫行辦法解讀第三頁，共八十七頁?！夺t(yī)院(yīyuàn)評審暫行辦法》第一章總則（共7條）第二章評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)(jīgòu)（共7條）第三章評審申請與受理（共7條）第四章評審的實施（共12條）第五章評審結(jié)論（共9條）第六章監(jiān)督管理（共9條）第七章附則（共3條）共七章五十四條第四頁，共八十七頁。評審原則：“政府主導(dǎo)、分級(fēnjí)負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”

評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”

圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。第五頁，共八十七頁。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合(jiéhé)本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點評價。第六頁，共八十七頁。評審目的：通過開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有(fùyǒu)效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，對不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。第七頁，共八十七頁。評審周期：

＊醫(yī)院評審周期為4年。

＊新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請評審。

＊醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生(fāshēng)變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。第八頁，共八十七頁。評審結(jié)論：評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

對評審結(jié)論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級別。第九頁，共八十七頁。評審(pínɡshěn)權(quán)限與評審(pínɡshěn)組織評審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部組建或是(huòshì)受衛(wèi)生行政部委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。第十頁，共八十七頁。評審權(quán)限(quánxiàn)與評審組織省級衛(wèi)生行政部成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)組組長由省級衛(wèi)生行政部的主要負(fù)責(zé)同志兼任。醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評審專家?guī)?，并組織評審專家的培訓(xùn)工作；評審專家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面(fāngmiàn)的專家和群眾代表等組成。第十一頁，共八十七頁。醫(yī)院評審(pínɡshěn)程序醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理(guǎnlǐ)、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。

第十二頁，共八十七頁。醫(yī)院(yīyuàn)評審程序醫(yī)院開展6個月的自評----等級證書有效期滿前3個月提交申報書----衛(wèi)生行政部受理后，在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?---明確評審時間和日程安排-----組織(zǔzhī)現(xiàn)場評審----評審小組在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告----衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論----評審結(jié)論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準(zhǔn)。第十三頁，共八十七頁。周期性評審(pínɡshěn)周期性評審包對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息(xìnxī)統(tǒng)計、現(xiàn)場評價社會評價等四方面的綜合評審。第十四頁，共八十七頁。周期性評審(pínɡshěn)1、書面評價的內(nèi)容：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況(qíngkuàng)報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第十五頁，共八十七頁。周期性評審(pínɡshěn)2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價(píngjià)的內(nèi)容：（一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第十六頁，共八十七頁。周期性評審(pínɡshěn)3、現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展(kāizhǎn)各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七頁，共八十七頁。周期性評審(pínɡshěn)4、社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：（一）地方政府開展(kāizhǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第十八頁，共八十七頁。醫(yī)院(yīyuàn)等級證書的使用醫(yī)院等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審：因醫(yī)院地址、所有制形式(xíngshì)、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的。第十九頁，共八十七頁。二、綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)

實施細(xì)則解讀第二十頁，共八十七頁。主要章節(jié)(zhāngjié)和內(nèi)容第一章醫(yī)院功能任務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位(dìngwèi)，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計。第二十一頁，共八十七頁。第三章患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部(nèibù)管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第二十二頁，共八十七頁。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點工作(gōngzuò)任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。第二十三頁，共八十七頁。標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的解讀和體會新標(biāo)準(zhǔn)特點之一：門檻設(shè)定：進(jìn)入評審程序(chéngxù)之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。第二十四頁，共八十七頁。特點之二：不再進(jìn)行量化評分設(shè)置356項考評指標(biāo)；其中50項必須(bìxū)基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達(dá)標(biāo)率來衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無。第二十五頁，共八十七頁。特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀、B-良好(liánghǎo)、C-合格、D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。第二十六頁，共八十七頁。第1--6章節(jié)(zhāngjié)的條款分布名稱

節(jié) 條款核心條款 第一章醫(yī)院(yīyuàn)功能任務(wù) 6 27 29 3 第二章醫(yī)院服務(wù) 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6 第四章醫(yī)療質(zhì)量管理23141 32213 第五章護(hù)理管理 5 31 53 1 第六章醫(yī)院管理 11 60105 7 合計 63 321 583 33

第二十七頁，共八十七頁。為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款(tiáokuǎn)，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。關(guān)于(guānyú)核心條款第二十八頁，共八十七頁。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對策略。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育第二十九頁，共八十七頁。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對策略。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育第三十頁，共八十七頁。第一章至第六章評審結(jié)果(jiēguǒ)項目類別基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款(tiáokuǎn)

C級B級A級 C級B級A級 甲等≥90%≥60%≥20%

100% ≥70%≥20% 乙等≥80%≥50%≥10% 1O0% ≥60%≥l0%

第三十一頁，共八十七頁。特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院(yīyuàn)的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。第三十二頁，共八十七頁。特點之四：抓住5個體系：質(zhì)量管理體系安全管理體系、服務(wù)管理體系績效考核體系、改革與創(chuàng)新(chuàngxīn)體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析追蹤檢查、診斷相關(guān)組第三十三頁，共八十七頁。特點之五：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查(jiǎnchá)、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)第三十四頁，共八十七頁。評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action通過質(zhì)量管理(guǎnlǐ)計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。第三十五頁，共八十七頁。特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)(yōuzhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理危急值報告第三十六頁，共八十七頁。特點之七：內(nèi)容多，要求(yāoqiú)高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

C級通常為3-4條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-9條要求整個標(biāo)準(zhǔn)合計約3000條要求。第三十七頁，共八十七頁。特點之八：為了進(jìn)一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平(shuǐpíng)，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共24個2、3級?？?，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個。第三十八頁，共八十七頁。臨床科室設(shè)置：（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科(érkē)、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。

第三十九頁，共八十七頁。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸(hūxī)、消化、神經(jīng)、心血管、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。第四十頁，共八十七頁。特點之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須(bìxū)達(dá)到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達(dá)到的技術(shù)水平。第四十一頁，共八十七頁。可選科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍(fànwéi)內(nèi)二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內(nèi)科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。第四十二頁，共八十七頁。特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程(liúchéng)、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程(liúchéng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理第四十三頁，共八十七頁。特點之十一：注重軟件(ruǎnjiàn)管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計指標(biāo)第四十四頁，共八十七頁。三、我省醫(yī)院評審工作(gōngzuò)安排第四十五頁，共八十七頁。1、評審(pínɡshěn)組織三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案(bèiàn)并抽查復(fù)核二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，衛(wèi)生廳進(jìn)行復(fù)核和抽查；衛(wèi)生廳成立了領(lǐng)導(dǎo)組、專家?guī)鞌M分批進(jìn)行培訓(xùn)。第四十六頁，共八十七頁。2、檢查人員分組及其組成(zǔchénɡ)醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、財務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理臨床組：內(nèi)科、外科、醫(yī)療管理護(hù)理(hùlǐ)醫(yī)院感染管理醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、營養(yǎng)第四十七頁，共八十七頁。3、每個組的檢查(jiǎnchá)內(nèi)容管理(guǎnlǐ)組：第一章第1—6節(jié)、第二章第5節(jié)、第6章1—11節(jié)；臨床組：第二章1—4節(jié)和6—8節(jié)、第三章1—3節(jié)和第6、9、10節(jié)；第四章第1—13節(jié)和第20、21、23、24、26、節(jié)；護(hù)理組：第2章第7、8節(jié)、第5章1—5節(jié)；院感組：第2章第4節(jié)、第四章第19節(jié)；醫(yī)技組：第2章第5節(jié)、第4章第14—18節(jié)和第22、25節(jié)第四十八頁，共八十七頁。4、評審(pínɡshěn)方法編寫評審員手冊省內(nèi)分成臨床、醫(yī)院管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理和醫(yī)技5個組進(jìn)行編寫，已完成初稿國家(guójiā)編寫評審員手冊尚未出臺?；緳z查方法：文字材料、現(xiàn)場查看、現(xiàn)場訪談、病歷檢查、基本知識考核、追蹤檢查、統(tǒng)計資料第四十九頁，共八十七頁。國家(guójiā)檢查方法依據(jù)各條款的功能契合與內(nèi)在關(guān)聯(lián)性為前提，依據(jù)編寫者自己的理解將各條款涉及到的相關(guān)評審(pínɡshěn)要素填寫在表格的條款的對應(yīng)空格中。如相應(yīng)條款無，則空著；如內(nèi)容過多可使用Alt+Enter在單元格中換行。第五十頁，共八十七頁。各項評審要素說明如下： ①資料查閱：請?zhí)顚懺摋l款評審時需要查閱的文檔； ②調(diào)查訪談：請?zhí)顚懺摋l款明確需要調(diào)查訪談對象，及調(diào)查和訪談內(nèi)容提綱；③實地(shídì)訪視：請?zhí)顚懺摋l款中確定的必檢點位、環(huán)節(jié)和訪視程序、內(nèi)容；④個案追蹤：請?zhí)顚懺摋l款中可以采用的個案追蹤方法（技術(shù)路徑與基本路線圖）； 第五十一頁，共八十七頁。⑤抽查考核：請?zhí)顚懺摋l款中需要抽查考核的標(biāo)準(zhǔn)；⑥依據(jù)鏈接：請?zhí)顚懺摋l款中作為評審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范性文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和技術(shù)(jìshù)指南等的名稱、文號、發(fā)布機(jī)構(gòu)和對應(yīng)的具體條款； ⑦名詞釋義：請?zhí)顚懺摋l款中涉及的需要釋義的名詞； ⑧范本展示：請?zhí)顚懺摋l款中條款對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)樣式范本。

第五十二頁，共八十七頁。臨床科室(kēshì)檢查方法1、臨床科室：（1）參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程(guòchéng)。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本。（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程。第五十三頁，共八十七頁。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完成情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師(yīshī)配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師(yīshī)的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況等。第五十四頁，共八十七頁。（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及(yǐjí)住院感受；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，崗位職責(zé)以及(yǐjí)醫(yī)師對病人病情的掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況。第五十五頁，共八十七頁。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例(bìnglì)，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。第五十六頁，共八十七頁。追蹤檢查(jiǎnchá)之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)第五十七頁，共八十七頁。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔(guī〃dàng)病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。第五十八頁，共八十七頁。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取(huòqǔ)危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。第五十九頁，共八十七頁。追蹤檢查之五：不良(bùliáng)事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。第六十頁，共八十七頁。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入(nàrù)路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。第六十一頁，共八十七頁。5、檢查(jiǎnchá)原則與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)對接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)項目、筆試等；結(jié)合我省實際：如評等與評級相結(jié)合；每一款必查；按照原來檢查分工，仍然分成5個組。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護(hù)理管理組、信息(xìnxī)設(shè)備組與追蹤檢查組。追蹤檢查僅限于本組追蹤。第六十二頁，共八十七頁。6、檢查(jiǎnchá)時間共3天。第1天上午：先集中聽取匯報，然后開始分組檢查(jiǎnchá)（包括筆試）；第1天下午到第3天上午，分組檢查；第3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結(jié)；不進(jìn)行現(xiàn)場反饋。第六十三頁，共八十七頁。四、等級(děngjí)醫(yī)院創(chuàng)建第六十四頁，共八十七頁。等級醫(yī)院(yīyuàn)創(chuàng)建程序主要經(jīng)過和流程成立(chénglì)組織---制定計劃---宣傳發(fā)動---分解指標(biāo)---明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書）---舉辦培訓(xùn)班---科室第一次摸底自查、匯總、評分---針對缺陷進(jìn)行創(chuàng)建---五大組第二次檢查---匯總評分---重點攻關(guān)創(chuàng)建---全院模擬自查、匯總、評分---填寫申報書---向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報---向市衛(wèi)生局遞交申報書---做好檢查前的準(zhǔn)備工作---評審---反饋意見---整改意見---報省衛(wèi)生廳---衛(wèi)生廳復(fù)核---審批第六十五頁，共八十七頁。第一階段：

前期工作之一：成立(chénglì)組織醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組人員組成：院領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門負(fù)責(zé)人，內(nèi)外科等大科室主任，院長任組長職責(zé)：制定創(chuàng)建計劃和落實措施，協(xié)調(diào)全院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造(chuàngzào)必要條件，迎接評審第六十六頁，共八十七頁。成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室人員組成3—5人，其中脫產(chǎn)2—3人，可以從醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、院辦各抽一人職責(zé)：分解指標(biāo)，督促檢查和落實各項指標(biāo)，組織協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備(zhǔnbèi)資料，包括申報書、資料盒、匯報材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)建快報等第六十七頁，共八十七頁。成立五個工作組醫(yī)院管理(guǎnlǐ)組（綜合管理(guǎnlǐ)、財務(wù)、科教、人力資源、總務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、臨床組（外科組和內(nèi)科組）、護(hù)理組、醫(yī)院感染組、醫(yī)技組每組由分管院長或職能科長為組長，相應(yīng)部門負(fù)責(zé)人3-5人組成，設(shè)秘書1人第六十八頁，共八十七頁。五個工作組職責(zé)熟悉并組織落實本組有關(guān)指標(biāo)協(xié)調(diào)本組與其他(qítā)工作組之間的工作組織并參與院內(nèi)自查配合衛(wèi)生局五個檢查組的檢查第六十九頁，共八十七頁?？剖页闪⒐ぷ餍〗M成員組成：科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人主要任務(wù)：組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握(zhǎngwò)有關(guān)指標(biāo)；科室自查，提出本科室的缺陷和應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院解決的問題；落實本部門指標(biāo)第七十頁，共八十七頁。主要文字資料編寫組醫(yī)院管理制度各級各類工作人員崗位職責(zé)診療常規(guī)（臨床、護(hù)理、醫(yī)技）診療技術(shù)規(guī)范申報(shēnbào)書匯報材料第七十一頁，共八十七頁。第一階段：

前期工作之二：宣傳(xuānchuán)發(fā)動掌握標(biāo)準(zhǔn)方法和措施醫(yī)院召開動員大會舉辦培訓(xùn)班和學(xué)習(xí)班編制宣傳冊，醫(yī)院簡報外出參觀學(xué)習(xí)，跟隨別的醫(yī)院檢查利用當(dāng)?shù)孛襟w，及時報道(bàodào)有關(guān)情況第七十二頁，共八十七頁。第一階段：

前期工作之三：制定(zhìdìng)計劃分步實施宣傳發(fā)動階段:1個月;分解指標(biāo)階段:1月第一次院內(nèi)自查:2周;整改(zhěnɡɡǎi)創(chuàng)建:2—3個月第二次院內(nèi)自查:1周:整改創(chuàng)建:2—3個月第三次院內(nèi)自查:1周;整改創(chuàng)建:2--3個月迎接檢查階段：1—2個月第七十三頁，共八十七頁。第一階段：

前期工作之四：指標(biāo)(zhǐbiāo)分解責(zé)任到人指標(biāo)分解辦法首先分成4塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷準(zhǔn)備、統(tǒng)計指標(biāo)將4大塊指標(biāo)按照五個工作組的分工，進(jìn)一步分解到各工作組，將分解到工作組的指標(biāo)再進(jìn)一步分解落實(luòshí)到科室部分共同指標(biāo)應(yīng)重復(fù)分解到多個部門第七十四頁，共八十七頁。醫(yī)院三甲辦公室應(yīng)有指標(biāo)總目錄，并進(jìn)行編號，部分指標(biāo)建立資料(zīliào)盒存三甲辦各工作組應(yīng)掌握本組指標(biāo)目錄，屬于本組的文字材料應(yīng)存放于各組，也可復(fù)印各科室的指標(biāo)應(yīng)有分別的目錄，并建立資料盒責(zé)任到組，責(zé)任到科，責(zé)任到人簽定責(zé)任書，獎罰分明第七十五頁，共八十七頁。第二階段：創(chuàng)建(chuàngjiàn)階段第一次自查設(shè)置統(tǒng)一的自查表，逐項填寫初步建立科室的資料盒重點在于找出本科室存在的不足，并提出需要醫(yī)院解決(jiějué)的問題指定整改措施第七十六頁，共八十七頁。第一次自查表———科室第一階段自查登記表1?？剖腋艣r（床位、人才梯隊、特色等）本科室共有指標(biāo)-----項3?，F(xiàn)已達(dá)標(biāo)——項，其目錄：4。目前尚未達(dá)標(biāo)——項，其目錄：5。未能達(dá)標(biāo)的原因：6。需要(xūyào)醫(yī)院解決的問題：7。其他意見：科室負(fù)責(zé)人：年月日第七十七頁，共八十七頁。第一次整改創(chuàng)建(chuàngjiàn)的要點三甲辦將全院各科室自查表收齊，編制表格統(tǒng)計全院能達(dá)標(biāo)的項目和不能達(dá)標(biāo)的項目，第一次院內(nèi)評分統(tǒng)計全院需要醫(yī)院解決的問題，提交院長辦公會討論解決辦法，并以書面形式通知相應(yīng)科室作好配合協(xié)調(diào)科室提出的交叉指標(biāo)(zhǐbiāo)和共同指標(biāo)(zhǐbiāo)第