2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

相關(guān)法規(guī)(fǎguī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀第一頁(yè)，共八十七頁(yè)。概述為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極(jījí)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專(zhuān)家制訂了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，啟動(dòng)了我國(guó)第二輪醫(yī)院評(píng)審工作。第二頁(yè)，共八十七頁(yè)。一、醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審暫行辦法解讀第三頁(yè)，共八十七頁(yè)?！夺t(yī)院(yīyuàn)評(píng)審暫行辦法》第一章總則（共7條）第二章評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)(jīgòu)（共7條）第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理（共7條）第四章評(píng)審的實(shí)施（共12條）第五章評(píng)審結(jié)論（共9條）第六章監(jiān)督管理（共9條）第七章附則（共3條）共七章五十四條第四頁(yè)，共八十七頁(yè)。評(píng)審原則：“政府主導(dǎo)、分級(jí)(fēnjí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”

評(píng)審方針：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”

圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。第五頁(yè)，共八十七頁(yè)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合(jiéhé)本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)。第六頁(yè)，共八十七頁(yè)。評(píng)審目的：通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有(fùyǒu)效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。第七頁(yè)，共八十七頁(yè)。評(píng)審周期：

＊醫(yī)院評(píng)審周期為4年。

＊新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年方可首次申請(qǐng)?jiān)u審。

＊醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生(fāshēng)變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年方可按照改變后級(jí)別首次申請(qǐng)首次評(píng)審。第八頁(yè)，共八十七頁(yè)。評(píng)審結(jié)論：評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

對(duì)評(píng)審結(jié)論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評(píng)審結(jié)論為乙等或不合格。在整改期滿(mǎn)后未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)考慮適當(dāng)調(diào)低醫(yī)院級(jí)別。第九頁(yè)，共八十七頁(yè)。評(píng)審(pínɡshěn)權(quán)限與評(píng)審(pínɡshěn)組織評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部組建或是(huòshì)受衛(wèi)生行政部委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。第十頁(yè)，共八十七頁(yè)。評(píng)審權(quán)限(quánxiàn)與評(píng)審組織省級(jí)衛(wèi)生行政部成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)組組長(zhǎng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部的主要負(fù)責(zé)同志兼任。醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組應(yīng)在衛(wèi)生行政部領(lǐng)導(dǎo)下，組建和管理評(píng)審專(zhuān)家?guī)?，并組織評(píng)審專(zhuān)家的培訓(xùn)工作；評(píng)審專(zhuān)家應(yīng)由衛(wèi)生行政、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面(fāngmiàn)的專(zhuān)家和群眾代表等組成。第十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)程序醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理(guǎnlǐ)、專(zhuān)科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。

第十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審程序醫(yī)院開(kāi)展6個(gè)月的自評(píng)----等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)前3個(gè)月提交申報(bào)書(shū)----衛(wèi)生行政部受理后，在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?---明確評(píng)審時(shí)間和日程安排-----組織(zǔzhī)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審----評(píng)審小組在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告----衛(wèi)生行政部在收到評(píng)審工作報(bào)告后，在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論----評(píng)審結(jié)論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門(mén)發(fā)文批準(zhǔn)。第十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。周期性評(píng)審(pínɡshěn)周期性評(píng)審包對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息(xìnxī)統(tǒng)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)等四方面的綜合評(píng)審。第十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。周期性評(píng)審(pínɡshěn)1、書(shū)面評(píng)價(jià)的內(nèi)容：（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況(qíngkuàng)報(bào)告；（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。周期性評(píng)審(pínɡshěn)2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)(píngjià)的內(nèi)容：（一）年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。周期性評(píng)審(pínɡshěn)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展(kāizhǎn)各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。周期性評(píng)審(pínɡshěn)4、社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（一）地方政府開(kāi)展(kāizhǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。醫(yī)院(yīyuàn)等級(jí)證書(shū)的使用醫(yī)院等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：因醫(yī)院地址、所有制形式(xíngshì)、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項(xiàng)改變而變更登記的。第十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。二、綜合醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)則解讀第二十頁(yè)，共八十七頁(yè)。主要章節(jié)(zhāngjié)和內(nèi)容第一章醫(yī)院功能任務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位(dìngwèi)，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第二十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。第三章患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確保患者醫(yī)療安全。第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部(nèibù)管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第二十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作(gōngzuò)任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。第二十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的解讀和體會(huì)新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門(mén)檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序(chéngxù)之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。第二十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；其中50項(xiàng)必須(bìxū)基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來(lái)判斷，再根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來(lái)衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無(wú)。第二十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀、B-良好(liánghǎo)、C-合格、D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。第二十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。第1--6章節(jié)(zhāngjié)的條款分布名稱(chēng)

節(jié) 條款核心條款 第一章醫(yī)院(yīyuàn)功能任務(wù) 6 27 29 3 第二章醫(yī)院服務(wù) 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6 第四章醫(yī)療質(zhì)量管理23141 32213 第五章護(hù)理管理 5 31 53 1 第六章醫(yī)院管理 11 60105 7 合計(jì) 63 321 583 33

第二十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款(tiáokuǎn)，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。關(guān)于(guānyú)核心條款第二十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對(duì)策略。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類(lèi)排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育第二十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對(duì)策略。（★）【Ｃ】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類(lèi)排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ谶M(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育第三十頁(yè)，共八十七頁(yè)。第一章至第六章評(píng)審結(jié)果(jiēguǒ)項(xiàng)目類(lèi)別基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款(tiáokuǎn)

C級(jí)B級(jí)A級(jí) C級(jí)B級(jí)A級(jí) 甲等≥90%≥60%≥20%

100% ≥70%≥20% 乙等≥80%≥50%≥10% 1O0% ≥60%≥l0%

第三十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院(yīyuàn)的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。第三十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之四：抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系安全管理體系、服務(wù)管理體系績(jī)效考核體系、改革與創(chuàng)新(chuàngxīn)體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計(jì)分法、評(píng)管圈、根本原因分析追蹤檢查、診斷相關(guān)組第三十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之五：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查(jiǎnchá)、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)第三十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action通過(guò)質(zhì)量管理(guǎnlǐ)計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。第三十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門(mén)要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)(yōuzhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理危急值報(bào)告第三十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求(yāoqiú)高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

C級(jí)通常為3-4條要求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-9條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。第三十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之八：為了進(jìn)一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平(shuǐpíng)，以附件形式增加了二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共24個(gè)2、3級(jí)專(zhuān)科，其中可選4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)。第三十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。臨床科室設(shè)置：（1）一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科(érkē)、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。

第三十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸(hūxī)、消化、神經(jīng)、心血管、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少3個(gè)。2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。第四十頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之九：必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：臨床科室共202項(xiàng)，其中可選項(xiàng)目14項(xiàng)，可選科室的項(xiàng)目30項(xiàng)，必須(bìxū)達(dá)到的158項(xiàng)；醫(yī)技科室21項(xiàng)，分布于5個(gè)科室，其中影像4，超聲7項(xiàng)。以客觀資料證實(shí)能達(dá)到的技術(shù)水平。第四十一頁(yè)，共八十七頁(yè)?？蛇x科室與可選項(xiàng)目的解釋?zhuān)喝羰潜镜貐^(qū)非常見(jiàn)病，縣（直轄市的區(qū)）域內(nèi)已有三級(jí)綜合/專(zhuān)科醫(yī)院、100公里范圍(fànwéi)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院中已有該專(zhuān)業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬(wàn)者，則為“可選”項(xiàng)目，非必備。如“血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè)”、“燒傷整形科專(zhuān)業(yè)”。第四十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門(mén)診流程(liúchéng)、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院病人流程(liúchéng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理第四十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。特點(diǎn)之十一：注重軟件(ruǎnjiàn)管理；3看2問(wèn)1考試：看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；問(wèn)病人、問(wèn)工作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第四十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。三、我省醫(yī)院評(píng)審工作(gōngzuò)安排第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。1、評(píng)審(pínɡshěn)組織三級(jí)醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評(píng)審，衛(wèi)生部備案(bèiàn)并抽查復(fù)核二級(jí)醫(yī)院委托市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織評(píng)審，衛(wèi)生廳進(jìn)行復(fù)核和抽查；衛(wèi)生廳成立了領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家?guī)鞌M分批進(jìn)行培訓(xùn)。第四十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。2、檢查人員分組及其組成(zǔchénɡ)醫(yī)院管理組：綜合和管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、財(cái)務(wù)管理、總務(wù)管理、信息設(shè)備管理臨床組：內(nèi)科、外科、醫(yī)療管理護(hù)理(hùlǐ)醫(yī)院感染管理醫(yī)技組：藥事、檢驗(yàn)、影像、輸血、病理、營(yíng)養(yǎng)第四十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。3、每個(gè)組的檢查(jiǎnchá)內(nèi)容管理(guǎnlǐ)組：第一章第1—6節(jié)、第二章第5節(jié)、第6章1—11節(jié)；臨床組：第二章1—4節(jié)和6—8節(jié)、第三章1—3節(jié)和第6、9、10節(jié)；第四章第1—13節(jié)和第20、21、23、24、26、節(jié)；護(hù)理組：第2章第7、8節(jié)、第5章1—5節(jié)；院感組：第2章第4節(jié)、第四章第19節(jié)；醫(yī)技組：第2章第5節(jié)、第4章第14—18節(jié)和第22、25節(jié)第四十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。4、評(píng)審(pínɡshěn)方法編寫(xiě)評(píng)審員手冊(cè)省內(nèi)分成臨床、醫(yī)院管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理和醫(yī)技5個(gè)組進(jìn)行編寫(xiě)，已完成初稿國(guó)家(guójiā)編寫(xiě)評(píng)審員手冊(cè)尚未出臺(tái)。基本檢查方法：文字材料、現(xiàn)場(chǎng)查看、現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談、病歷檢查、基本知識(shí)考核、追蹤檢查、統(tǒng)計(jì)資料第四十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。國(guó)家(guójiā)檢查方法依據(jù)各條款的功能契合與內(nèi)在關(guān)聯(lián)性為前提，依據(jù)編寫(xiě)者自己的理解將各條款涉及到的相關(guān)評(píng)審(pínɡshěn)要素填寫(xiě)在表格的條款的對(duì)應(yīng)空格中。如相應(yīng)條款無(wú)，則空著；如內(nèi)容過(guò)多可使用Alt+Enter在單元格中換行。第五十頁(yè)，共八十七頁(yè)。各項(xiàng)評(píng)審要素說(shuō)明如下： ①資料查閱：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款評(píng)審時(shí)需要查閱的文檔； ②調(diào)查訪(fǎng)談：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款明確需要調(diào)查訪(fǎng)談對(duì)象，及調(diào)查和訪(fǎng)談內(nèi)容提綱；③實(shí)地(shídì)訪(fǎng)視：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款中確定的必檢點(diǎn)位、環(huán)節(jié)和訪(fǎng)視程序、內(nèi)容；④個(gè)案追蹤：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款中可以采用的個(gè)案追蹤方法（技術(shù)路徑與基本路線(xiàn)圖）； 第五十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。⑤抽查考核：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款中需要抽查考核的標(biāo)準(zhǔn)；⑥依據(jù)鏈接：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款中作為評(píng)審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)范性文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和技術(shù)(jìshù)指南等的名稱(chēng)、文號(hào)、發(fā)布機(jī)構(gòu)和對(duì)應(yīng)的具體條款； ⑦名詞釋義：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款中涉及的需要釋義的名詞； ⑧范本展示：請(qǐng)?zhí)顚?xiě)該條款中條款對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)樣式范本。

第五十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。臨床科室(kēshì)檢查方法1、臨床科室：（1）參加早交班，參加1次教學(xué)查房過(guò)程(guòchéng)。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本。（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程。第五十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。（4）現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完成情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師(yīshī)配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師(yīshī)的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況等。第五十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。（5）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：隨機(jī)詢(xún)問(wèn)病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及(yǐjí)住院感受；隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，崗位職責(zé)以及(yǐjí)醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況。（6）查閱運(yùn)行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況。第五十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。（7）追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例(bìnglì)，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無(wú)監(jiān)管記錄。第五十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。追蹤檢查(jiǎnchá)之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)第五十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢(xún)問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔(guī〃dàng)病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。第五十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取(huòqǔ)危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄→差職能部門(mén)是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。第五十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。追蹤檢查之五：不良(bùliáng)事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門(mén)的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門(mén)相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門(mén)的監(jiān)管記錄。第六十頁(yè)，共八十七頁(yè)。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入(nàrù)路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門(mén)相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。第六十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。5、檢查(jiǎnchá)原則與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)項(xiàng)目、筆試等；結(jié)合我省實(shí)際：如評(píng)等與評(píng)級(jí)相結(jié)合；每一款必查；按照原來(lái)檢查分工，仍然分成5個(gè)組。衛(wèi)生部分成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護(hù)理管理組、信息(xìnxī)設(shè)備組與追蹤檢查組。追蹤檢查僅限于本組追蹤。第六十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。6、檢查(jiǎnchá)時(shí)間共3天。第1天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，然后開(kāi)始分組檢查(jiǎnchá)（包括筆試）；第1天下午到第3天上午，分組檢查；第3天下午，集中評(píng)分，并卷寫(xiě)檢查總結(jié)；不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。第六十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。四、等級(jí)(děngjí)醫(yī)院創(chuàng)建第六十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。等級(jí)醫(yī)院(yīyuàn)創(chuàng)建程序主要經(jīng)過(guò)和流程成立(chénglì)組織---制定計(jì)劃---宣傳發(fā)動(dòng)---分解指標(biāo)---明確責(zé)任（簽訂責(zé)任書(shū)）---舉辦培訓(xùn)班---科室第一次摸底自查、匯總、評(píng)分---針對(duì)缺陷進(jìn)行創(chuàng)建---五大組第二次檢查---匯總評(píng)分---重點(diǎn)攻關(guān)創(chuàng)建---全院模擬自查、匯總、評(píng)分---填寫(xiě)申報(bào)書(shū)---向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)匯報(bào)---向市衛(wèi)生局遞交申報(bào)書(shū)---做好檢查前的準(zhǔn)備工作---評(píng)審---反饋意見(jiàn)---整改意見(jiàn)---報(bào)省衛(wèi)生廳---衛(wèi)生廳復(fù)核---審批第六十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。第一階段：

前期工作之一：成立(chénglì)組織醫(yī)院成立領(lǐng)導(dǎo)組人員組成：院領(lǐng)導(dǎo)、主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，內(nèi)外科等大科室主任，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)職責(zé)：制定創(chuàng)建計(jì)劃和落實(shí)措施，協(xié)調(diào)全院工作，部署院內(nèi)自查自糾，創(chuàng)造(chuàngzào)必要條件，迎接評(píng)審第六十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室人員組成3—5人，其中脫產(chǎn)2—3人，可以從醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、院辦各抽一人職責(zé)：分解指標(biāo)，督促檢查和落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)，組織協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備(zhǔnbèi)資料，包括申報(bào)書(shū)、資料盒、匯報(bào)材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)建快報(bào)等第六十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。成立五個(gè)工作組醫(yī)院管理(guǎnlǐ)組（綜合管理(guǎnlǐ)、財(cái)務(wù)、科教、人力資源、總務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、臨床組（外科組和內(nèi)科組）、護(hù)理組、醫(yī)院感染組、醫(yī)技組每組由分管院長(zhǎng)或職能科長(zhǎng)為組長(zhǎng)，相應(yīng)部門(mén)負(fù)責(zé)人3-5人組成，設(shè)秘書(shū)1人第六十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。五個(gè)工作組職責(zé)熟悉并組織落實(shí)本組有關(guān)指標(biāo)協(xié)調(diào)本組與其他(qítā)工作組之間的工作組織并參與院內(nèi)自查配合衛(wèi)生局五個(gè)檢查組的檢查第六十九頁(yè)，共八十七頁(yè)?？剖页闪⒐ぷ餍〗M成員組成：科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、科秘書(shū)或住院總，后者作為聯(lián)系人主要任務(wù)：組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握(zhǎngwò)有關(guān)指標(biāo)；科室自查，提出本科室的缺陷和應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院解決的問(wèn)題；落實(shí)本部門(mén)指標(biāo)第七十頁(yè)，共八十七頁(yè)。主要文字資料編寫(xiě)組醫(yī)院管理制度各級(jí)各類(lèi)工作人員崗位職責(zé)診療常規(guī)（臨床、護(hù)理、醫(yī)技）診療技術(shù)規(guī)范申報(bào)(shēnbào)書(shū)匯報(bào)材料第七十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。第一階段：

前期工作之二：宣傳(xuānchuán)發(fā)動(dòng)掌握標(biāo)準(zhǔn)方法和措施醫(yī)院召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)舉辦培訓(xùn)班和學(xué)習(xí)班編制宣傳冊(cè)，醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)外出參觀學(xué)習(xí)，跟隨別的醫(yī)院檢查利用當(dāng)?shù)孛襟w，及時(shí)報(bào)道(bàodào)有關(guān)情況第七十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。第一階段：

前期工作之三：制定(zhìdìng)計(jì)劃分步實(shí)施宣傳發(fā)動(dòng)階段:1個(gè)月;分解指標(biāo)階段:1月第一次院內(nèi)自查:2周;整改(zhěnɡɡǎi)創(chuàng)建:2—3個(gè)月第二次院內(nèi)自查:1周:整改創(chuàng)建:2—3個(gè)月第三次院內(nèi)自查:1周;整改創(chuàng)建:2--3個(gè)月迎接檢查階段：1—2個(gè)月第七十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。第一階段：

前期工作之四：指標(biāo)(zhǐbiāo)分解責(zé)任到人指標(biāo)分解辦法首先分成4塊：文字材料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷準(zhǔn)備、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)將4大塊指標(biāo)按照五個(gè)工作組的分工，進(jìn)一步分解到各工作組，將分解到工作組的指標(biāo)再進(jìn)一步分解落實(shí)(luòshí)到科室部分共同指標(biāo)應(yīng)重復(fù)分解到多個(gè)部門(mén)第七十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。醫(yī)院三甲辦公室應(yīng)有指標(biāo)總目錄，并進(jìn)行編號(hào)，部分指標(biāo)建立資料(zīliào)盒存三甲辦各工作組應(yīng)掌握本組指標(biāo)目錄，屬于本組的文字材料應(yīng)存放于各組，也可復(fù)印各科室的指標(biāo)應(yīng)有分別的目錄，并建立資料盒責(zé)任到組，責(zé)任到科，責(zé)任到人簽定責(zé)任書(shū)，獎(jiǎng)罰分明第七十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。第二階段：創(chuàng)建(chuàngjiàn)階段第一次自查設(shè)置統(tǒng)一的自查表，逐項(xiàng)填寫(xiě)初步建立科室的資料盒重點(diǎn)在于找出本科室存在的不足，并提出需要醫(yī)院解決(jiějué)的問(wèn)題指定整改措施第七十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。第一次自查表———科室第一階段自查登記表1?？剖腋艣r（床位、人才梯隊(duì)、特色等）本科室共有指標(biāo)-----項(xiàng)3?，F(xiàn)已達(dá)標(biāo)——項(xiàng)，其目錄：4。目前尚未達(dá)標(biāo)——項(xiàng)，其目錄：5。未能達(dá)標(biāo)的原因：6。需要(xūyào)醫(yī)院解決的問(wèn)題：7。其他意見(jiàn)：科室負(fù)責(zé)人：年月日第七十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。第一次整改創(chuàng)建(chuàngjiàn)的要點(diǎn)三甲辦將全院各科室自查表收齊，編制表格統(tǒng)計(jì)全院能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目和不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，第一次院內(nèi)評(píng)分統(tǒng)計(jì)全院需要醫(yī)院解決的問(wèn)題，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論解決辦法，并以書(shū)面形式通知相應(yīng)科室作好配合協(xié)調(diào)科室提出的交叉指標(biāo)(zhǐbiāo)和共同指標(biāo)(zhǐbiāo)第