2022年醫(yī)學專題-肺結核(幻燈)

上午(shàngwǔ)好！

1第一頁，共九十二頁。2個小問題(wèntí)1.單一病原菌致死的最主要原因是什么？2.感染和傳染性疾病中的第一(dìyī)殺手是什么？

2第二頁，共九十二頁。結核病全球告急！（1993年4月23日，WHO）3第三頁，共九十二頁。結核病全球告急全球結核病例總數(zǒngshù)從1990年的750萬上升到2000年的1020萬。總死亡人數也從250萬上升到350萬。

4第四頁，共九十二頁。肺結核Pulmonarytuberculosis5第五頁，共九十二頁。結核病疫情(yìqíng)惡化的原因HIV感染急劇增加和AIDS傳播蔓延。出生于人口增長率較高地區(qū)的兒童，到了結核病發(fā)病和死亡高峰年齡。結核病控制系統的削弱(xuēruò)和消失。結核病例治療管理不善而導致耐藥菌株快速產生，控制困難。6第六頁，共九十二頁。2000年第四次

全國(quánɡuó)結核病學抽樣調查結果

活動性肺結核患病率367/10萬涂陽肺結核患病率122/10萬菌陽結核病患病率160/10萬估計(gūjì)全國現有活動性肺結核病人450萬，涂陽肺結核患者約15萬，菌陽肺結核患者約200萬。7第七頁，共九十二頁。2000年第四次

全國結核病學抽樣調查(chōuyànɡdiàochá)結果全國近2/3的活動性肺結核患者，3/5的涂陽患者未被發(fā)現。有癥狀的患者中，42.8%的患者有癥狀而未及時(jíshí)就診，患者不在乎和經濟困難是主要原因，經濟困難者占37.3%。

8第八頁，共九十二頁。2000年第四次

全國結核病學抽樣調查(chōuyànɡdiàochá)結果人口類型活動性肺結核涂陽肺結核菌陽肺結核城市21168117城鎮(zhèn)319101129農村3931161699第九頁，共九十二頁。2000年第四次

全國結核病學抽樣調查(chōuyànɡdiàochá)結果全國結核病死亡率9.8/10萬，每年(měinián)死于結核病者13萬人，是各種其他傳染病何寄生蟲病死亡總和的兩倍。青壯年結核病死亡占結核病總死亡的48%。

10第十頁，共九十二頁。病因（etiology)結核菌(tuberclebacillus)：1882年由Koch發(fā)現(fāxiàn)。分枝桿菌，涂片染色具有抗酸性。生長緩慢，對外界抵抗力強。分人型、牛型、鼠型等。人型、牛型（尤以人型，標準菌株H37Rv）為人類結核病的主要病原菌。11第十一頁，共九十二頁。結核菌生長(shēngzhǎng)速度慢

快

A不斷(bùduàn)繁殖菌B細胞(xìbāo)內菌

C偶然繁殖菌D休眠菌12第十二頁，共九十二頁。感染途徑呼吸道消化道其他途徑(tújìng)：經皮膚、泌尿生殖道等，少見。13第十三頁，共九十二頁。結核菌的呼吸道傳播(chuánbō)人的痰是最重要的結核菌來源?？人浴⒄勗?、吐痰回產生含結核菌的微滴浮于空氣中，這些微滴被他人吸入導致感染和疾病。經過(jīngguò)2~3周治療傳染性就不那么大了。要教育有傳染性的病人咳嗽時捂住嘴、轉過臉。14第十四頁，共九十二頁。人體感染(gǎnrǎn)結核菌后是否一定會發(fā)病?不一定(yīdìng).15第十五頁，共九十二頁。人體(réntǐ)對結核菌的免疫

(immunity)1.自然(zìrán)免疫力（nativeimmunity）2.獲得性免疫力（acquiredimmunity）16第十六頁，共九十二頁。結核病的免疫(miǎnyì)機體在經結核菌感染(gǎnrǎn)或注射BCG人工感染后4-8周，在巨噬細胞和T細胞作用下，產生特異性的免疫力，同時形成遲發(fā)型變態(tài)反應。這種由巨噬細胞和T細胞介導的對結核菌的特異性免疫屬細胞免疫.17第十七頁，共九十二頁。結核病的變態(tài)反應機體對結核菌的初染和再染表現的反應不同，初染時機體缺乏免疫力，亦未形成免疫力，以至(yǐzhì)病變擴散。再染結核菌由于機體產生免疫力，病變局限化，但可引起機體組織對結核菌及其代謝產物產生劇烈反應稱變態(tài)反應.18第十八頁，共九十二頁?？坪宅F象：機體(jītǐ)對結核菌再感染與初感染不同反應的現象稱為科赫(Koch)現象。初感染(gǎnrǎn)再感染(gǎnrǎn)19第十九頁，共九十二頁。結核病的病理(bìnglǐ)特點(pathology)結核結節(jié)（tubercularnodus)：類上皮細胞，多核巨細胞（langhan細胞）。干酪性壞死(caseousedegeneration)：壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質松而脆，似干酪。鏡檢見一片凝固(nínggù)、染成伊紅色、無結構的壞死組織。易于形成空洞（cavity):中心性，壁薄而規(guī)則。20第二十頁，共九十二頁。結核病的基本(jīběn)病變（pathologicalchanges)滲出為主的病變：充血水腫、白細胞浸潤?？赏耆?。增生為主的病變:結核結節(jié)的形成，是結核病的特征性改變。菌量少、細胞(xìbāo)免疫占優(yōu)勢。變質為主的病變：人體抵抗力低或菌量多、變態(tài)反應占優(yōu)勢。干酪性壞死。

21第二十一頁，共九十二頁。結核病變的轉歸愈合(yùhé)肺內播散沿血行或淋巴管播散局部進展擴大22第二十二頁，共九十二頁。肺結核分類法

（1978年）原發(fā)型肺結核(Ⅰ型)血行播散型肺結核(Ⅱ型)浸潤型肺結核(Ⅲ型)慢性(mànxìng)纖維空洞型肺結核(Ⅳ型)結核性胸膜炎(Ⅴ型)23第二十三頁，共九十二頁。中國(zhōnɡɡuó)結核病分類

（1998）原發(fā)型肺結核（代號(dàihào)：Ⅰ型）血行播散型肺結核（代號：Ⅱ型）繼發(fā)型肺結核（代號：Ⅲ型）結核性胸膜炎（代號：Ⅳ型）其它肺外結核（代號：V型）24第二十四頁，共九十二頁。原發(fā)型肺結核（一）定義：原發(fā)型肺結核為原發(fā)結核感染所致(suǒzhì)的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結核。25第二十五頁，共九十二頁。原發(fā)型肺結核（二）癥狀(zhèngzhuàng)：輕微而短暫。部位：多發(fā)生在肺通氣較大部位。形成原發(fā)綜合征（原發(fā)病灶、淋巴管炎、局部淋巴結炎）。26第二十六頁，共九十二頁。原發(fā)型肺結核（三）X線表現(biǎoxiàn)：肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大，呈“啞鈴樣”。肺門或縱隔淋巴結核較原發(fā)綜合征更為常見。(slide1)預后：肺部病灶多較快吸收；肺門淋巴結炎可較長時間不愈；肺內病灶鄰近胸膜，可致胸膜炎。27第二十七頁，共九十二頁。血行播散(bōsàn)型肺結核（一）急性(jíxìng)血行播散型肺結核（急性(jíxìng)粟粒型肺結核）亞急性、慢性血行播散型肺結核。28第二十八頁，共九十二頁。血行播散(bōsàn)型肺結核（二）發(fā)生機理

1.兒童多由原發(fā)型肺結核發(fā)展而來。2.成人(chéngrén)多由繼發(fā)性肺或肺外結核病灶破潰到血管引起。29第二十九頁，共九十二頁。急性(jíxìng)粟粒性型結核癥狀(zhèngzhuàng)：起病急，有全身毒血癥狀，可伴發(fā)結核性腦膜炎。X線表現：肺內病變細小、等大、均勻地分布于兩肺。30第三十頁，共九十二頁。亞急性或慢性(mànxìng)

血行播散型肺結核發(fā)生機理：當人體抵抗力較高，少量結核菌分期分批(fēnqīfēnpī)經血行進入肺部時發(fā)生。癥狀可不明顯。

X線表現：肺內病灶大小不均、新舊不等，較對稱地分布在兩肺中下部。(slide2、3)31第三十一頁，共九十二頁。繼發(fā)型肺結核（一）包括1978年分類法中的浸潤型肺結核和慢性纖維(xiānwéi)空洞型肺結核。肺結核中的主要類型。多種病理改變：以增殖病變?yōu)橹鳌⒁詽B出病變?yōu)橹?、以干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩床∽優(yōu)橹鞯取?2第三十二頁，共九十二頁。繼發(fā)型肺結核（二）發(fā)生(fāshēng)機理：

1.內源性感染2.外源性感染病變部位：多位于鎖骨上下。33第三十三頁，共九十二頁。繼發(fā)型肺結核X線表現(biǎoxiàn)1.多為片狀、絮狀模糊陰影2.葉性分布、濃密不均的陰影（干酪性肺炎）3.球形陰影（結核球）4.空洞5.其它：胸膜肥厚、垂柳狀肺紋理(wénlǐ)、播散病灶等。(slide4、5、6）34第三十四頁，共九十二頁。肺結核癥狀(symptom)肺結核癥狀輕微或癥狀明顯(míngxiǎn)，何者為多???

35第三十五頁，共九十二頁。癥狀（一）多數病人癥狀輕微少數病人急劇起病有些病人因咯血而就診少數病人因其他疾病使用糖皮質激素使?jié)撛诘慕Y核病惡化(èhuà)才確診36第三十六頁，共九十二頁。癥狀（二）全身癥狀(zhèngzhuàng)呼吸系統癥狀1.干咳，可有少量粘痰2.伴繼發(fā)感染時，痰可呈膿性3.1/3病人有不同程度咯血4.胸痛：炎癥波及胸壁時出現37第三十七頁，共九十二頁。肺結核體癥

(physicalsign)（一）面部潮紅病變(bìngbiàn)范圍小或位于肺組織深部，多無異常肺部體癥38第三十八頁，共九十二頁。體癥（二）病變范圍大、廣泛纖維化、胸膜肥厚粘連(zhānlián)時，可有：1.氣管移位2.患側呼吸運動減弱，胸廓下陷，肋間變窄2.叩濁，對側代償性肺氣腫體癥3.呼吸音減弱，可聞及支氣管肺泡呼吸音、濕羅音39第三十九頁，共九十二頁。實驗室或其他(qítā)檢查Pay

attention!40第四十頁，共九十二頁。結核菌檢查（一）痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療(zhìliáo)的主要指標。痰菌檢查陽性，以（+）表示；陰性以（—）表示。需注明痰檢方法。如：涂（+）、涂（—）培（+）、培（—）（無痰）或（未查）41第四十一頁，共九十二頁。結核菌檢查（二）1.痰涂片(túpiàn)2.培養(yǎng)法3.經纖支鏡檢查4.清晨的胃洗滌液檢查5.聚合酶鏈反應(PCR,polymerasechainreaction)42第四十二頁，共九十二頁。X線檢查(jiǎnchá)

方法透視攝片點片病灶斷層片特殊體位(tǐwèi)攝影透視+攝片計算機斷層掃描，CT（computertomography)熒光(yíngguāng)縮影X線檢查43第四十三頁，共九十二頁。X線表現（一）病灶部位：一般在上肺，一側或雙側。存在時間(shíjiān)較長。常有多種性質不同的病灶混合存在和肺內播散病灶。44第四十四頁，共九十二頁。X線表現（二）硬結病灶（斑點(bāndiǎn)、條索、結節(jié)狀、密度較高、邊緣清晰）浸潤性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊）干酪性病灶（密度較高、濃密不均）空洞（有環(huán)形邊界的透亮區(qū)）45第四十五頁，共九十二頁。結核菌素試驗(shìyàn)舊結素（oldtuberculin,OT)結素的純蛋白(dànbái)衍化物（purifiedproteinderivative,PPD)46第四十六頁，共九十二頁。結核菌素試驗判斷(pànduàn)方法48~72小時測硬結直徑<5mm，陰性5~9mm，（+），弱陽性10~19mm，（++），陽性20mm，或局部(júbù)皮膚發(fā)生水皰與壞死者，（+++），強陽性。47第四十七頁，共九十二頁。結素試驗陽性(yángxìng)的意義用5IU結素試驗，一般陽性結果意義不大用1IU，強陽性提示(tíshì)體內有活動性結核病灶對嬰幼兒診斷價值比成人大48第四十八頁，共九十二頁。結素試驗陰性(yīnxìng)的意義無結核菌感染結核菌感染早期服用免疫抑制劑患營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、重癥結核(jiéhé)及各種危重病人淋巴細胞免疫系統缺陷部分老年人49第四十九頁，共九十二頁。結核菌抗體(kàngtǐ)檢查血清中特異性抗體

對于診斷肺外結核可提供(tígōng)參考。酶連免疫吸附試驗（ELISA，enzyme-linkedimmunosorbentassay)50第五十頁，共九十二頁。其它檢查血象ESR活組織病理檢查1.經纖支鏡2.淺表淋巴結活檢(huójiǎn)3.經B超引導下穿刺B超CT51第五十一頁，共九十二頁。肺結核診斷（一）包括(bāokuò)病變范圍及部位、分類類型、痰菌情況、化療史。如：1.右中原發(fā)型肺結核，涂（+），初治；2.左側結核性胸膜炎，涂（—），培（—），初治。52第五十二頁，共九十二頁。肺結核診斷（二）初治：凡既往未用過抗結核藥物治療或用藥時間少于一個月的新發(fā)病例。復治：凡既往應用抗結核藥物一個月以上(yǐshàng)的新發(fā)病例、復發(fā)病例、初治治療失敗病例等。53第五十三頁，共九十二頁。肺結核診斷（三）痰菌檢查為主要依據。X線健康檢查是發(fā)現早期(zǎoqī)肺結核的主要方法。活組織病理檢查也十分重要。54第五十四頁，共九十二頁。鑒別診斷肺部陰影(yīnyǐng)的鑒別：1.肺癌2.肺炎3.肺膿腫4.結節(jié)病5.淋巴瘤癥狀鑒別：

1.慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)2.支氣管擴張3.傷寒4.敗血癥5.白血病55第五十五頁，共九十二頁。肺結核治療(zhìliáo)化學(huàxué)藥物治療對癥治療中醫(yī)治療手術治療56第五十六頁，共九十二頁?？菇Y核化療適應癥：有結核中毒癥狀，痰菌（+），X線：病灶有炎性成分或病灶處于進展或好轉(hǎozhuǎn)階段，均屬活動性肺結核，是化療適應證?；熢瓌t：早期、聯用、適量、規(guī)律、全程。57第五十七頁，共九十二頁。藥物與結核菌全殺菌劑：異煙肼、利福平，對A、B、C菌群均有效。半個殺菌劑：

鏈霉素：對堿性環(huán)境、細胞(xìbāo)外菌有效。吡嗪酰胺；對酸性環(huán)境、細胞(xìbāo)內菌有效。抑菌劑：乙胺丁醇、對氨水楊酸。58第五十八頁，共九十二頁。化療方法

(chemotherapy)59第五十九頁，共九十二頁。兩階段用藥(yònɡyào)和間歇用藥(yònɡyào)兩階段用藥：強化階段：開始化療的1~3個月。鞏固(gǒnggù)階段：化療3個月以后。間歇用藥：在鞏固階段有規(guī)律地每周3次用藥。原理：結核菌與藥物接觸數小時后，延緩數天生長。60第六十頁，共九十二頁。常規(guī)化療以往常規(guī)使用異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸鈉12~18個月治療結核病，習慣(xíguàn)稱為“常規(guī)療法”。61第六十一頁，共九十二頁。短程化療聯用異煙肼、利福平等兩個(liǎnɡɡè)以上殺菌劑，總療程6~9個月，療效和復發(fā)率均與常規(guī)化療相同。62第六十二頁，共九十二頁。督導治療醫(yī)護人員按時督促用藥，加強訪視宣教，取得(qǔdé)病人合作，做好全程管理。提高病人堅持用藥率和治療效果。63第六十三頁，共九十二頁。常用(chánɡyònɡ)的抗結核藥物64第六十四頁，共九十二頁。65第六十五頁，共九十二頁。初治病例(bìnglì)化療方案1.短程(duǎnchénɡ)化療方案：2SHRZ/4HR2SHRZ/4H3R32E3H3R3Z3/4H3R3

2.常規(guī)化療(huàliáo)方案：2HSE/10HE1HS/11H2S266第六十六頁，共九十二頁。復治病例(bìnglì)化療方案一般可用：2SHRZ/6HR初治規(guī)則治療失敗者：2S3H3R3Z3E3/6H3R3Z3慢性排菌者：可用敏感的一線藥與二線(èrxiàn)藥聯用，如：卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星等，療程6~12個月，監(jiān)測痰菌、藥物副作用。67第六十七頁，共九十二頁。對癥治療（一）糖皮質激素：

適用于毒性癥狀過于嚴重，或胸腔積液不能很快吸收，在使用有效抗結核藥同時，加用糖皮質激素。

用法：潑尼松，15~20mg/日，分3~4次口服(kǒufú)，癥狀減輕后，漸減量，6~8周停藥。68第六十八頁，共九十二頁。對癥治療（二）咯血的治療：

1.小量咯血：鎮(zhèn)靜、休息、止咳。

2.咯血較多：患側臥位，清除氣管內積血，可用垂體后葉素止血。3.大咯血不止(bùzhǐ)者：保持呼吸道通暢，頭低腳高位，清除積血，可經氣管鏡止血，經明膠海綿栓塞治療，肺葉段切除術等。69第六十九頁，共九十二頁。醫(yī)生治療(zhìliáo)結核病準則

作為醫(yī)生，你應該確保所有您的工作人員理解下列而且(érqiě)力行。

結核病能夠治愈你對病人的生命負責70第七十頁，共九十二頁。醫(yī)生治療(zhìliáo)結核病準則1.結核病是一個傳染性疾病，咳嗽和痰傳播，所以要反對隨地吐痰。你自己(zìjǐ)永遠不要隨地吐痰。當咳嗽時，請用手遮蓋嘴。71第七十一頁，共九十二頁。醫(yī)生治療(zhìliáo)結核病準則.結核病的癥狀：假如一個病人有下列一個癥狀，考慮他是一個“結核病可疑者”：咳嗽超過3星期；咯血；胸痛超過3星期；發(fā)熱超過3星期。所有這些可以由于(yóuyú)其他疾病引起，但是必須查痰。72第七十二頁，共九十二頁。醫(yī)生(yīshēng)治療結核病準則3.查痰比X線更可靠(kěkào)。假如3次痰陰性，可給予簡單治療（不是結核病藥物）。假如癥狀繼續(xù)，要重復查痰并且或者轉到結核病門診或醫(yī)生。73第七十三頁，共九十二頁。肺結核要求(yāoqiú)掌握內容掌握(zhǎngwò)：1.結核病在人體內發(fā)生發(fā)展過程，臨床類型，鑒別診斷要點。2.抗結核藥物的正確使用。3.結核病預防原則和方法。熟悉：1.痰結核菌檢查，結素檢查，卡介苗接種。2.肺結核X線診斷特點。3.咯血處理。了解：外科手術適應癥及禁忌癥。74第七十四頁，共九十二頁。結核性胸膜炎75第七十五頁，共九十二頁。結核性胸膜炎（一）臨床上已排除(páichú)其它原因引起的胸膜炎。在結核性胸膜炎的不同階段，有結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。76第七十六頁，共九十二頁。結核性胸膜炎（二）發(fā)生機理：結核菌到達胸膜表面，當人體(réntǐ)正處于高過敏狀態(tài)時，可發(fā)生結核性胸膜炎。肺內可同時有或無結核病灶。干性胸膜炎：胸膜充血、水腫，出現胸痛、胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎：胸腔內出現滲出液。77第七十七頁，共九十二頁。結核性胸膜炎體征望：患側胸廓飽滿，呼吸(hūxī)運動減弱。觸：觸覺語顫減弱，氣管向健側移位?？郏簩嵰艋驖嵋簟Ｐ慕缦蚪纫莆?。聽：呼吸音減弱或消失。健側可出現代償性肺氣腫體癥。78第七十八頁，共九十二頁。胸液檢查胸水常規(guī)：淡黃色，少數為血性，滲出液，淋巴細胞為主。胸水結核菌檢查：涂片找結核菌，結核菌培養(yǎng)(péiyǎng)，PCR。胸水ADA（adenosinedeaminase)：腺苷酸脫氨酶。結核菌抗體檢測.其它：細胞學，腫瘤標記物，細菌培養(yǎng)等。79第七十九頁，共九十二頁。結核性胸膜炎X線表現(biǎoxiàn)肋膈角變鈍（0.3~0.5L）向外側、向上的弧形上緣的積液影平臥位，肺野透亮度降低(jiàngdī)液氣胸時，有液平面大量積液時，整個患側陰暗，縱隔推向健側積液可掩蓋病灶包裹性積液80第八十頁，共九十二頁。81第八十一頁，共九十二頁。82第八十二頁，共九十二頁。其它輔助(fǔzhù)檢查B超胸膜活檢X線檢查(jiǎnchá)CT結核菌素試驗83第八十三頁，共九十二頁。結核性胸膜炎診斷(zhěnduàn)根據癥狀、體癥、輔助檢查綜合判斷(pànduàn)?？菇Y核化療有效，支持診斷。84第八十四頁，共九十二頁。滲出液漏出液85第八十五頁，共九十二頁。診斷思路（一）鑒別滲出液與漏出液滲出液：1.結核性胸膜炎最常見；