門診優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)匯編

門診優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級指標(biāo)——護理組織管理（20分）二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.科室由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，并有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。（1分）現(xiàn)場查看護理部及相關(guān)部門資料，并訪組織2.科室有科室護理質(zhì)量評價指標(biāo)、評價標(biāo)準(zhǔn)及管理目標(biāo)。（0.5分）談護理部主任、副主任及護士長、科室33.科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期進行目標(biāo)監(jiān)測與評價，通過數(shù)據(jù)分析不斷改進工作，管理體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（0.5分）質(zhì)管小組成員，了解工作落實情況。每項工作落實不到位，該項不得分。4.科室相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（0.5分）5.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。（0.5分）1.科室有護理工作年度計劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。（0.5分）工作2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。（0.5分）3.有效執(zhí)行護理工作年度計劃。（0.5分）現(xiàn)場查看科室資料，訪談相關(guān)人員。24.4.科室對計劃落實情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)《護士長手冊》規(guī)劃要求完成計劃完成情況總結(jié)，并對完成和調(diào)整情況進行分析。（0.5分）1二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)院對門診開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有總體要求，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵機制。（1分）。2.科室有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案和年度計劃，根據(jù)專業(yè)特點，有針對患者的創(chuàng)新性優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措。（1分）3.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（1分）優(yōu)質(zhì) 護理人員服務(wù)符合職業(yè)規(guī)范，著裝整齊、儀表端莊、行為舉止大方得體，使用文明用語，禮貌10 待人。（1分）護理 4.有門診患者預(yù)檢分診體系，專人負責(zé)預(yù)檢、分診工作，按照《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診工作，防止院內(nèi)交叉感染。（1分）5.實施迎前式主動服務(wù)，推行“一站式”便民服務(wù)（1分）6.落實“首問負責(zé)制”。熱情、主動接診，耐心答詢，做好與患者的溝通。（2分）7.落實預(yù)約診療制度與流程，有效縮短患者等候時間。（1分）9.診療中做好患者隱私保護，做到只有一名患者診室內(nèi)就診且陪人不可超過3人。（1分）

查看科室資料，現(xiàn)場訪談護理管理者、科室醫(yī)護人員、患者及家屬，了解工作落實情況。醫(yī)護人員、患者及家屬不滿意每人次扣0.5分?，F(xiàn)場查看護理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實情況。1.有門診護理工作制度、崗位職責(zé)、護理規(guī)范、專業(yè)技術(shù)規(guī)范、健康教育資料，并及時修訂。（11.各項文件缺少一項扣0.5分。制度分）2.新項目、新技術(shù)未及時補充護理常規(guī)2.有規(guī)范的門診服務(wù)工作流程，護士知曉并規(guī)范執(zhí)行。（2分）或操作規(guī)范扣0.5分。53.有門診常見突發(fā)事件的護理應(yīng)急預(yù)案，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)、有記錄。（0.5分）3.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)建設(shè)4.門診急救與急診轉(zhuǎn)運有效銜接，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。（0.5分）與考核缺一項扣0.5分。5.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期檢查并有分析、反饋，追蹤與評價，持續(xù)改進（1分）4.制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分。5.護理部、護理單元缺乏動態(tài)管理各扣1分。2第二部分：一級指標(biāo)——護理人力資源管理（20分）二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.護士長應(yīng)當(dāng)具備主管護師以上技術(shù)職稱。（1分）護士 2.門診護理崗位設(shè)置合理，各崗位護士職責(zé)明確，護理人員數(shù)量能滿足門診工作需要。(1分) 查閱科室排班表，并訪談護理管理人員5 3.實行彈性工作制，高峰時段、高峰區(qū)域及時增設(shè)護士，保持良好的就診秩序。（1分） 及護士，了解工作落實情況。配置 4.理排班兼顧工作需要和護士意愿，按照能級對應(yīng)、專業(yè)對口原則合理排班，護士能正確判斷患者病情，及時準(zhǔn)確解答患者疑問。(2分)1.嚴(yán)格執(zhí)行《護士條例》，護士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）護士 2.護理技術(shù)操作規(guī)范，各項診療護理操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。（1分）3.落實各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確做好各項治療、護理操作。（2分）業(yè)務(wù) 10 4.熟練掌握本?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床表現(xiàn)、治療原則及基本搶救技術(shù)等，遇突發(fā)急癥能按照相關(guān)預(yù)案及時給與患者合理處置。（4分）管理 5.5.科室建立統(tǒng)一管理的護理人員檔案，至少包括護士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考核資料等。（2分）

查看科室資料，訪談護理管理人員及護士，詢問工作落實情況，現(xiàn)場查看排班、護士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。未取得護士執(zhí)業(yè)證人員獨立值班者全扣。護士 1.科室制定護士培訓(xùn)與考核計劃，嚴(yán)格落實。（3分） 查看科室資料，訪談護理管理人員及護2.門診新入護士須經(jīng)過核心制度、工作程序、行為禮儀規(guī)范、文明用語使用、應(yīng)急預(yù)案等專項士。培訓(xùn)培訓(xùn)考核后方可從事門診護理服務(wù)工作。（2分）3第三部分：一級指標(biāo)——門診管理（25分）二級指標(biāo)環(huán)境質(zhì)量搶救車/箱管理消毒隔離

分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.門診布局科學(xué)合理，符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。（1分）2.有醫(yī)院就診指南、有門診分區(qū)平面圖、有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識、有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。（1分）3.有明顯的識別與路徑標(biāo)識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。標(biāo)識用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)現(xiàn)場查看病區(qū)環(huán)境及各項安全警示標(biāo)識向易懂。（1分）104.有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。（1分）情況，隨機抽查醫(yī)護人員消防設(shè)備操作5.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。（1分）或應(yīng)急預(yù)案演練。6.有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識醒目。（1分）7.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。（1分）8.有候診排隊提示系統(tǒng)，就診管理有序。（1分）9.有私密性良好的診療環(huán)境，保護患者隱私。（1分）10.禁止吸煙，達到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；安全通道暢通，易于患者疏散。（1分）1.搶救車（箱）定點放置，專人管理。（1分）2.搶救車分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖。（1分）3.根據(jù)科室特點配備一定基數(shù)的急救物品、藥品、器械，建立交接登記本，班班交接，急救藥實地檢查搶救車、交接和使用記錄。品、物品、器械種類、數(shù)量適宜，滿足本專業(yè)急救需要。（1分）4.搶救車內(nèi)藥品、物品取用后及時（2小時內(nèi)）補充，確保處于備用狀態(tài)；近效期藥品有標(biāo)識，搶救車內(nèi)嚴(yán)禁存放過期藥品。（1分）5.護士長每月全面檢查1次搶救車并有記錄。（1分）1.各診室每日空氣消毒，物體表面每日用清水擦拭；若被血液、體液等污染的物體表面或地面應(yīng)先用吸濕材料去除污染物，再清潔、消毒。（2分）現(xiàn)場查看治療室、處置室、病室，觀察2.每周對各診區(qū)衛(wèi)生徹底清潔。（1分）護士工作行為，提問護士消毒隔離知識3.無菌物品保存、使用符合規(guī)范，均在有效期內(nèi)，無菌物品與非無菌物品放置規(guī)范，擺放有序，掌握情況。10執(zhí)行近期先用原則。（1分）1.制度、規(guī)范，每缺一項扣0.5分。4.無菌物品一人一用一滅菌，一次性衛(wèi)生材料一人一用一處置，處理符合消毒隔離規(guī)范。（1分）5.各種消毒液使用規(guī)范，均在有效期內(nèi)。(1分)2.有過期物品1件扣1分。6.治療室、換藥室嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，每日空氣消毒，有記錄。(2分)7.醫(yī)療廢物分類放置，密閉運送，日產(chǎn)日清，交接有記錄。(2分)4第四部分：一級指標(biāo)——門診護理質(zhì)量管理（25分）二級指標(biāo)就診前就診中

分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.做好診室內(nèi)物品準(zhǔn)備，診室整潔，無雜物，確保儀器設(shè)備用物處于備用狀態(tài)，確保按時迎診。（2分）5 2.分診護士做好患者的就診前指導(dǎo)、開診宣教。包括：診區(qū)專業(yè)、環(huán)境、就診流程、預(yù)約方式、現(xiàn)場查看物品準(zhǔn)備及宣講情況。診室分布、候診秩序及就診注意事項等。（3分）1.根據(jù)患者病情及時準(zhǔn)確分診并安排病員有序就診。（1分）2.巡診護士及時掌握診療信息并反饋，維持候診秩序，指導(dǎo)患者有序就診。（3分）3.認真觀察就診者病情變化，病情突變者立即啟動應(yīng)急預(yù)案實施必要的搶救措施。（3分）4.診療中做好患者隱私保護，做到只有一名患者診室內(nèi)就診且陪人不可超過3人。（2分） 現(xiàn)場查看就診秩序及候診情況，查看護5.主動為患者提供服務(wù)，遇到危重患者等特殊情況要有人員護送。（1分）士的服務(wù)、巡診護士秩序管理及病情觀6.根據(jù)患者需求，提供相關(guān)健康教育指導(dǎo)。如檢驗、檢查及取藥流程，特殊檢查、治療的目的察。及方法、用藥指導(dǎo)等。（2分）7.進行治療及處置時，嚴(yán)格操作規(guī)程及無菌操作。（1分）8.做好預(yù)檢分診工作，發(fā)現(xiàn)傳染病，按規(guī)定進行隔離，消毒并及時上報相關(guān)部門。（2分）1.耐心解答患者提出的問題，主動講解就診后相關(guān)事項，如：用藥、飲食、活動、休息等注意事項，心理調(diào)節(jié)方法，復(fù)診時間及預(yù)防保健知識等。（2分）現(xiàn)場查看患者就診后各項工作處理情況就診后52.做好診室整理，各種物品歸位，準(zhǔn)備次日用物。（1分）及物品準(zhǔn)備情況。3.做好患者特殊檢查前準(zhǔn)備及其他相關(guān)指導(dǎo)。（1分）4.診室開窗通風(fēng)，必要時進行消毒。（1分）5第五部分一級指標(biāo)——護理安全管理（10分）二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、身份證號、病歷號、醫(yī)卡通等）管理。（1分）2.嚴(yán)格執(zhí)行綠色通道管理，急危重癥立即轉(zhuǎn)運急診科就診。（1分）3.在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用兩種方法核對就診患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（2分）護理安全 10 4.根據(jù)門診量彈性排班，保證病人就診安全，高峰期間防止意外事件發(fā)生。（1分）5.各崗下班前仔細查看，確保無人員滯留，保證門、窗、水電關(guān)閉。（1分）6.急救藥品、物品、設(shè)備做到“五固定”，完好率100%，處于備用狀態(tài)；做到班班交接有記錄，護士長每周檢查一次有記錄。(2分)7.各種設(shè)備、儀器、搶救設(shè)施，應(yīng)專人管理，定期檢查、維修，有記錄。(2分)參照標(biāo)準(zhǔn)：《護士條例》《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》《xx省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》《2015價標(biāo)準(zhǔn)》

現(xiàn)場查看，現(xiàn)場考核護理人員。年xx省三級醫(yī)院急診護理質(zhì)量評6急診科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級指標(biāo)——護理組織管理（15分）二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.科室由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。（1分）組織2.科室有科室護理質(zhì)量評價指標(biāo)、評價標(biāo)準(zhǔn)及管理目標(biāo)。（0.5分）現(xiàn)場查看護理部及相關(guān)部門資料，并訪3.科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期進行目標(biāo)監(jiān)測與評價，通過數(shù)據(jù)分析不斷改進工作，談護理部主任、副主任及護士長、科室3體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（0.5分）質(zhì)管小組成員，了解工作落實情況。管理4.科室相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（0.5分）每項工作落實不到位，該項不得分。5.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。（0.5分）1.科室有護理工作年度計劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。（0.5分）工作2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。（0.5分）現(xiàn)場查看科室資料，訪談相關(guān)人員。3.有效執(zhí)行護理工作年度計劃。（0.5分）2規(guī)劃4.科室對計劃落實情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)《護士長手冊》要求完成計劃完成情況總結(jié)，并對完成和調(diào)整情況進行分析。（0.5分）二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)71.醫(yī)院對急診科開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有總體要求，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵機制。（1分）。2.科室有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案和年度計劃，根據(jù)專業(yè)特點，有針對患者的創(chuàng)新性優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措。（0.5分）查看科室資料，現(xiàn)場訪談護理管理者、優(yōu)質(zhì)3.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（0.5分）科室醫(yī)護人員、患者及家屬，了解工作4.有急診患者分診體系，專人負責(zé)檢診、分診工作，根據(jù)病情、分級標(biāo)準(zhǔn)，實施分級、分區(qū)救治。落實情況。5（0.5分）醫(yī)護人員、患者及家屬不滿意每人次扣護理5.護士主動迎接120患者并護送至診室或搶救室，規(guī)范交接并記錄。（0.5分）0.5分。6.實施首問負責(zé)制，主動詢問患者需求，提供幫助及就診指導(dǎo)。（0.5分）7.護士熟悉重點病種的急診搶救流程，及時給予病人合理處置。（0.5分）8.護理人員熟練掌握各項急救技能，急救措施及時、到位，執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤。（0.5分）9.搶救過程中注意保護個人隱私，體現(xiàn)愛傷觀念。（0.5分）現(xiàn)場查看護理部、科室資料，訪談相關(guān)1.有急診科護理工作制度、崗位職責(zé)、護理規(guī)范、專業(yè)技術(shù)規(guī)范，并及時修訂。（1分）人員，查看工作落實情況。2.有規(guī)范的急危重癥搶救和處置流程，至少包括重點病種（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力１.各項文件缺少一項扣0.5分。制度衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）、批量患者、三無患者救治流程，有綠２.新項目、新技術(shù)未及時補充護理常規(guī)色通道、先搶救后付費實施流程，護士知曉并規(guī)范執(zhí)行。（2分）或操作規(guī)范扣0.5分。5建設(shè)3.有適用于急診科的護理應(yīng)急預(yù)案，對應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)、有記錄。（0.5分）３.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)4.醫(yī)療急救與院前急救有效銜接，并與緊急診療相關(guān)科室的服務(wù)保持連續(xù)與暢通，保障患者獲得與考核缺一項扣0.5分。連貫醫(yī)療的可及性。（0.5分）４.制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分。5.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期檢查并有分析、反饋，追蹤與評價，持續(xù)改進（1分）５.護理部、護理單元缺乏動態(tài)管理各扣1分。8第二部分：一級指標(biāo)——護理人力資源管理（20分）二級指標(biāo) 分值護士5配置護士資質(zhì) 5管理

三級指標(biāo)1.搶救室護士人數(shù)與搶救床位數(shù)之比≥2.5～3:1，急診病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥0.4:1，1名護士負責(zé)≤8名患者，急診監(jiān)護病房護士人數(shù)與實際開放床位數(shù)之比≥2.5～3:1。（1分）2.護士長應(yīng)當(dāng)具備主管護師以上技術(shù)職稱和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗。（1分）3.護理人員數(shù)量充足，固定護士不少于在崗護士的75%。(1分)4.按照能級對應(yīng)原則合理排班，滿足患者需求。(1分)5.體現(xiàn)連續(xù)性、彈性，盡量減少交班次數(shù)。(1分)1.嚴(yán)格執(zhí)行《護士條例》，護士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）2.護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，護師以上職稱不少于70%。（0.5分）3.急診護士實行資質(zhì)準(zhǔn)入管理，護理人員需通過專業(yè)理論與技能準(zhǔn)入培訓(xùn)，考核合格后方可獨立執(zhí)業(yè)。（1分）4.急診護士掌握急診、危重癥患者的急救護理技能，常見急救操作技術(shù)的配合及急診護理工作流程，并定期接受急救技能的再培訓(xùn)，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年。（1分）5.設(shè)專人負責(zé)預(yù)檢分診工作，分診護士由具備豐富急診工作經(jīng)驗的護士承擔(dān)，并能嚴(yán)格執(zhí)行分診程序及分診原則。（0.5分）6.科室有統(tǒng)一管理的護理人員檔案，至少包括護士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考核資料等。（1分）

評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)查閱科室排班表，并訪談護理管理人員及護士，了解工作落實情況。查看科室資料，訪談護理管理人員及護士，詢問工作落實情況，現(xiàn)場查看排班、護士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。未取得護士執(zhí)業(yè)證人員獨立值班者全扣。護士1.科室制定不同層級護士的培訓(xùn)與考核計劃，護士培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專查看科室資料，訪談護理管理人員及護業(yè)、不同層級護理人員的特點。（3分）5士。2.急診科新入護士須經(jīng)過核心制度、工作程序、?？茦I(yè)務(wù)、搶救儀器使用、應(yīng)急預(yù)案等專科培培訓(xùn)訓(xùn)考核后方可獨立從事急診科一般性護理工作。（2分）績效1.有基于護理工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度、護理難度、護理風(fēng)險、勞動強度及技術(shù)要求的績查閱科室管理文件、護士工資、獎金情效考核方案。（2分）況一覽表，訪談護士，了解績效考核工52.護士薪酬體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。（1分）作落實情況考核3.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見，全員知曉。（1分）4.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（1分）9第三部分：一級指標(biāo)——病區(qū)管理（20分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.急診科布局合理，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。（0.5分）2.搶救床每床凈使用面積不少于12平方米。（0.5分）現(xiàn)場查看病區(qū)環(huán)境及各項安全警示標(biāo)識環(huán)境3.各區(qū)域標(biāo)識清楚，標(biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑相符，有綠色通道示意圖。（0.5分）4.各診室環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜，工作間物品分類放置，標(biāo)識明顯，管理有序。（0.5分）情況，隨機抽查醫(yī)護人員消防設(shè)備操作45.根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點設(shè)置觀察床，觀察床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)和急診量確或應(yīng)急預(yù)案演練。質(zhì)量定。（1分）6.安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能良好。消防設(shè)施完好，定點放置，定期檢查，（0.5分）人人掌握使用方法。（0.5分）物品1.科室物品、儀器、設(shè)備賬物相符、庫存合理。（0.5分）儀器2.護理人員了解科室儀器設(shè)備的日常保養(yǎng)方法并定期檢查、保養(yǎng)，設(shè)備、設(shè)施隨時保持整潔、處于應(yīng)急備用狀態(tài)。（0.5分）現(xiàn)場查看病區(qū)儀器、設(shè)備、醫(yī)用冰箱，3.所有儀器設(shè)備均有操作流程標(biāo)牌，護理人員均能掌握并熟練應(yīng)用。（1分）抽查儀器、設(shè)備性能。抽考護理人員儀設(shè)備44.急救物品每班核對，做到“五定”（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定器設(shè)備操作。時檢查維護。（1分）管理5.冰箱不存放非低溫保存藥品及私人用品。每日至少監(jiān)測溫度一次并有記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異常及時維修。（0.5分）6.護士長定期檢查（至少每月1次）并有簽名。（0.5分）1.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置（需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層，2℃~8℃），定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專人管理。（0.5分）2.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊實地查看治療室、冰箱、搶救車內(nèi)藥品藥品藥品的使用管理制度（1分）43.高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品有標(biāo)識，貯存方法正確。（0.5分）管理。提問護士安全用藥相關(guān)知識。管理4.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放應(yīng)有明晰的“警示標(biāo)識”（1分）5.對藥品的取放有明確規(guī)定，遵循近效期先用原則。每月檢查備用藥品的質(zhì)量和有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標(biāo)識。過期藥品由護士長確認后，交藥劑科統(tǒng)一銷毀，各護理單元不得自行銷毀。（1分）10二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.搶救車（箱）定點放置，專人管理。（1分）搶救2.搶救車分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖。（0.5分）3.根據(jù)科室特點配備一定基數(shù)的急救物品、藥品、器械，建立交接登記本，班班交接（0.5分），實地檢查搶救車、交接和使用記錄。車/箱4急救藥品、物品、器械種類、數(shù)量適宜，滿足本專業(yè)急救需要。（0.5分）4.搶救車內(nèi)藥品、物品取用后及時（2小時內(nèi)）補充，確保處于備用狀態(tài)（0.5分）；近效期藥品管理有標(biāo)識，搶救車內(nèi)嚴(yán)禁存放過期藥品。（0.5分）5.護士長每月全面檢查1次搶救車并有記錄。（0.5分）1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。 (1分)2.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。（0.5分）消毒 3.各類無菌物品存放符合要求，使用后的物品、器械處置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。 (0.5分)4 4.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》分類放置，密閉運送，日產(chǎn)日清，交接有記錄。(0.5分)隔離 5.搶救患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對儀器、物品、床單位進行終末消毒。(0.5分)6.遇傳染病患者時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病消毒隔離制度。(0.5分)7.護士知曉以上管理規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。（0.5分）

現(xiàn)場查看治療室、處置室、病室，觀察護士工作行為，提問護士消毒隔離知識掌握情況。1.制度、規(guī)范，每缺一項扣0.5分。2.有過期物品1件扣1分。11第四部分：一級指標(biāo)——臨床護理質(zhì)量管理（25分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)臨床護理11.實施“以病人為中心”的整體護理工作模式，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。（1分）現(xiàn)場查看，未實行責(zé)任制整體護理全扣模式1.責(zé)任護士熟知分管患者的診療護理信息：①主要診斷；②主要病情：主訴、臨床表現(xiàn)、心理狀現(xiàn)場查看病情評估管理制度和提問護士況等；③治療措施及診療計劃，主要用藥和目的；④主要輔助檢查的陽性結(jié)果；⑤主要護理問所分管患者病情評估及診療護理情況。病情評估題及護理措施；⑥病情變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；⑦病情變化的觀察重點。⑧高危因素的風(fēng)險評1.無評估制度扣1分。5估（壓瘡、跌倒/墜床、管路滑脫、誤吸等）；⑨自理能力評估；⑩心理狀態(tài)、患者及家屬個性化2.未按制度要求評估扣1分，評估內(nèi)容與觀察需求（3分）與患者病情不符一項扣0.5分。2.根據(jù)患者病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（巡視單、護3.護士掌握病情不全面每項扣0.5分。理記錄、心電監(jiān)護記錄、出入量記錄等），發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并積極處理，做好交接班。（2分）4.交接班制度落實不到位扣1分。1.護士熟知危重患者護理常規(guī)、護理操作并發(fā)癥預(yù)防及處理流程，并具有生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等搶救技能，為危重患者提供規(guī)范護理，并做好記錄。（1分）2.根據(jù)醫(yī)囑為患者正確實施各項治療及護理措施，對模糊不清和有疑問的醫(yī)囑，必須與下達醫(yī)囑的醫(yī)師進行核對，確認后方可執(zhí)行。及時、準(zhǔn)確給患者用藥并觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況護理及時匯報并處理，有記錄。（1分）現(xiàn)場查看患者，詢問患者及家屬，了解3.認真執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度；輸血過程中嚴(yán)密觀察，做護理核心制度、工作流程、護理常規(guī)及措施7好記錄；護士熟知輸血注意事項、輸血反應(yīng)及處理方法。（1分）操作規(guī)范內(nèi)容落實情況。提問護士制度、4.根據(jù)患者風(fēng)險評估采取適宜的安全防范措施并有記錄；做好各種管道護理，如胃管、尿管、流程、常規(guī)相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場查看護士操引流管、深靜脈置管等；采取有效措施預(yù)防與處理護理并發(fā)癥。（1分）作。落實5.對清醒患者，尊重患者知情權(quán)，進行治療及護理時說明目的及注意事項，取得患者配合。設(shè)置患者隱私保護裝置，進行護理操作時注意遮擋，保護患者隱私。（1分）6.了解患者心理狀態(tài)、文化信仰、社會支持等情況，做好心理護理與人文關(guān)懷。（1分）7.根據(jù)專科特點，定期組織護理查房，對疑難病例組織討論并有記錄，必要時報請護理部組織護理會診。（1分）12二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.有符合專業(yè)特點的健康教育資料方便護士及患者使用。（1分）健康 2.做好患者（家屬）的入院指導(dǎo)，包括：病房管理相關(guān)規(guī)定、主管醫(yī)師、責(zé)任護士等。（1分） 現(xiàn)場查看專業(yè)健康教育資料，查看、訪4 3.根據(jù)患者需求提供疾病、飲食、活動等適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，對指導(dǎo)效果進行評價。（1分） 談患者及家屬。教育 4.做好患者（家屬）的出院/轉(zhuǎn)科指導(dǎo)，如出院用藥指導(dǎo)、飲食活動休息的要求及注意事項等，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（1分）1.準(zhǔn)確評估患者生活自理能力。（1分）現(xiàn)場查看護士對所分管患者的生活自理2.根據(jù)自理能力分級，照顧或協(xié)助患者進食/水。（0.5分）能力評估情況及生活照顧落實情況。生活3.根據(jù)自理能力分級，照顧或協(xié)助患者做好面部清潔、口腔護理、會陰護理和足部清潔等。（0.5未進行患者生活自理能力評估或患者生4分）活自理能力評估與患者實際病情不符扣照顧4.根據(jù)自理能力分級，照顧或協(xié)助患者翻身、有效咳痰、床上移動等，保持舒適臥位。（1分）1分5.為大小便失禁患者提供床上使用的便器，保持皮膚清潔、干燥；為留置導(dǎo)尿患者做好會陰護理。（1分）1.護理文書符合《xx省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》相關(guān)規(guī)定，記錄格式護理簡化，重點突出。（1分）現(xiàn)場查看各項護理文書書寫情況及主管2.護理文書記錄及時；評估要點全面；內(nèi)容客觀真實；規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，書寫規(guī)范4部門、科室監(jiān)管資料。無涂改；記錄者簽全名。（1分）文書3.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。（1分）4.主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有記錄。（1分）13第五部分：一級指標(biāo)——護理安全管理（20分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法身份和核對程序。（1分）32.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅識別以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（1分）3.護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，查對方法正確。（1分）1.急診科所有患者均須使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識。對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識腕帶別標(biāo)識（腕帶與床頭卡）。（0.5分）22.正確填寫腕帶識別信息，字跡清晰規(guī)范，雙人核對確保準(zhǔn)確無誤，若腕帶損害需更新時，須管理經(jīng)兩人重新核對。（0.5分）3.定期觀察佩戴腕帶部位的皮膚情況及肢端血運，出院或轉(zhuǎn)科時由護士取下。（1分）1.對患者有明確的入科、轉(zhuǎn)科交接流程。（1分）患者 2.患者入科或轉(zhuǎn)出前需對患者進行充分評估，根據(jù)患者情況備齊所需物品，對轉(zhuǎn)接環(huán)節(jié)可能發(fā)3 生的病情變化或其它突發(fā)狀況提前做好應(yīng)急準(zhǔn)備。（1分）交接 3.醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行患者交接環(huán)節(jié)的身份識別和無縫隙交接，發(fā)現(xiàn)問題，立即查問（0.5）；建立轉(zhuǎn)科交接登記本，內(nèi)容記錄齊全，雙人簽名。（0.5分）

評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)查看制度，現(xiàn)場查看患者身份識別過程。查看制度，實地查看患者腕帶佩戴情況。查看科室關(guān)鍵流程交接相關(guān)資料，實地跟蹤患者關(guān)鍵流程交接落實情況。1.科室轉(zhuǎn)科交接記錄有漏項、時間不準(zhǔn)確、無交接人簽名一項不符合要求扣0.5分；2.患者轉(zhuǎn)科交接時，身份的識別、患者的轉(zhuǎn)運交接、藥物及其他相關(guān)資料等的交接，一處不符合要求扣0.5分。14二級指標(biāo) 分值執(zhí)行口頭2醫(yī)囑

評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)三級指標(biāo)1.除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（0.5分）2.搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述，由雙人核查后方可執(zhí)行，并保留空安 現(xiàn)場查看相關(guān)資料，實地提問醫(yī)護人員瓿。（0.5分） 口頭醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)要求。3.搶救結(jié)束后，醫(yī)師及時補記醫(yī)囑；兩人核對空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄；執(zhí)行者于醫(yī)囑單簽字。（1分）危急值 2管理重點環(huán)節(jié)2應(yīng)急管理不良事件2管理

1.護士知曉臨床危急值報告制度及流程。（0.5分）2.護士接獲非書面危急值報告時應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息。復(fù)述確認無誤后及時向值班醫(yī)生、責(zé)任護士報告，并做好記錄。（0.5分）3.責(zé)任護士知曉分管患者危急值，了解相關(guān)治療措施并密切觀察治療處置后效果（1分）1.有患者用藥、跌倒/墜床、安全管理等重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案。（1分）2.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)，相關(guān)崗位護理人員知曉，每年至少演練相關(guān)應(yīng)急預(yù)案一次，有記錄。（1分）1.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)（0.5分），護理人員對護理安全（不良）時間報告制度的知曉100%（0.5分）.2.護理安全（不良）事件有成因分析和討論（0.5分），定期對護理人員進行安全警示教育（0.5分）。

查看相關(guān)制度及流程。追蹤危急值處理并提問護士危急值相關(guān)知識。查看相關(guān)資料，現(xiàn)場考核護理人員。查看相關(guān)資料及不良事件上報網(wǎng)絡(luò)，現(xiàn)場考核護理人員不良事件相關(guān)知識及上報流程。跌倒/1.有防范患者壓瘡、跌倒/墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門合作。（1分）查看相關(guān)資料，現(xiàn)場查看壓瘡、跌倒/墜墜床/壓瘡2.對住院患者進行壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險評估，根據(jù)患者病情及用藥變化進行動態(tài)評估，對高?；颊呗男懈嬷x務(wù)，采取有效措施防止壓瘡、跌倒/墜床，持續(xù)追蹤有記錄。（1分）床相關(guān)護理落實情況?？己俗o士壓瘡、43.護士知曉患者發(fā)生壓瘡、跌倒/墜床的緊急處理和報告程序。（1分）跌倒/墜床相關(guān)知識。管理4.有壓瘡、跌倒/墜床的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析，有針對性整改措施（1分）發(fā)生非預(yù)期壓瘡全扣5.無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。參照標(biāo)準(zhǔn)：《護士條例》《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》《xx省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》《2015年xx省三級醫(yī)院急診護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》15手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級指標(biāo)——護理組織管理（15分）二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療護理管理的制度健全，開展護理質(zhì)量控制工作，有崗位職責(zé)及崗位質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，及時修訂、完善，持續(xù)質(zhì)量改進。（0.5分）2.科室有護理質(zhì)量控制小組，成員分工明確，職責(zé)劃分。每年制定手術(shù)室護理質(zhì)量管理計劃，按現(xiàn)場查看護理部及相關(guān)部門資料，并組織時落實。（0.5分）訪談護理部主任、副主任及護士長、33.科室護理質(zhì)控記錄真實、完整、及時，每月有質(zhì)控分析?？剖页蓡T對本月質(zhì)控重點問題知曉率科室質(zhì)管小組成員，了解工作落實情管理100%。質(zhì)控分析體現(xiàn)持續(xù)改進、效果追蹤。（0.5分）況。4.科室質(zhì)量控制體現(xiàn)目標(biāo)管理，有數(shù)據(jù)記錄。質(zhì)控目標(biāo)體現(xiàn)手術(shù)室護理特點。（0.5分）每項工作落實不到位，該項不得分。5.手術(shù)室應(yīng)設(shè)置質(zhì)量管理、科研管理、教學(xué)管理及各亞專業(yè)手術(shù)組。（0.5分）6.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。（0.5分）1.科室有護理工作年度計劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。（0.5分）工作2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。（0.5分）3.有效執(zhí)行護理工作年度計劃。（0.5分）現(xiàn)場查看科室資料，訪談相關(guān)人員。24.科室對計劃落實情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)《護士長手冊》要規(guī)劃求完成計劃完成情況總結(jié)，并對完成和調(diào)整情況進行分析。（0.5分）16二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)院對手術(shù)室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有總體要求，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵機制。（0.5分）2.科室成立手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作小組，每年制定優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作計劃。（0.5分）3.依據(jù)手術(shù)級別、類別配置?？谱o士。手術(shù)配合充分體現(xiàn)?？铺厣渴中g(shù)?？婆溆邢鄳?yīng)數(shù)量的?？谱o士，保障手術(shù)診療、護理措施的連續(xù)性和完整性。（0.5分）4.手術(shù)室護士全面履行護理職責(zé)，為患者提供醫(yī)學(xué)照顧與人文關(guān)懷，協(xié)助醫(yī)師實施手術(shù)診療計劃，與醫(yī)師溝通順暢。（0.5分）查看科室資料，現(xiàn)場訪談護理管理者、5.注重圍術(shù)期整體護理理念。落實術(shù)前訪視及評估，加強術(shù)中?？苹o理內(nèi)容，做好術(shù)后患者的優(yōu)質(zhì)回訪及滿意度調(diào)查。（0.5分）科室醫(yī)護人員、患者及家屬，了解工作落實情況。56.積極開展術(shù)前訪視和術(shù)后回訪工作，實施具有手術(shù)室特色的健康宣教。（0.5分）醫(yī)護人員、患者及家屬不滿意每人次護理7.術(shù)后滿意度調(diào)查問卷涵蓋手術(shù)醫(yī)生及患者兩個層面。每月發(fā)放調(diào)查問卷分別不少于20份。根據(jù)扣0.5分。調(diào)查結(jié)果及時分析總結(jié)整改反饋。（0.5分）8.滿足手術(shù)需要、兼顧護士意愿，合理實施排班，減少交接班次數(shù)。根據(jù)患者病情、手術(shù)難度和級別要求等要素，對護士進行合理分工，分層管理，體現(xiàn)能級對應(yīng)。（0.5分）9.正確充分掌握手術(shù)過程及手術(shù)配合規(guī)范。掌握體位對手術(shù)、麻醉及避免術(shù)后并發(fā)癥的重要性。協(xié)助醫(yī)生擺放患者體位，正確使用體位固定裝置、硅膠軟墊、棉墊，使手術(shù)患者體位安全、舒適、術(shù)野暴露清楚便于手術(shù)操作，保持胸廓運動和肢體的功能位，防止體位不當(dāng)影響呼吸、循環(huán)功能，防范手術(shù)壓瘡及深靜脈血栓形成。（0.5分）10.手術(shù)室環(huán)境安靜、整潔、安全、有序，溫濕度適宜，符合醫(yī)院感染管理要求。（0.5分）17二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.有完善的科室規(guī)章制度，與實際工作相符。規(guī)章制度應(yīng)涵蓋以下內(nèi)容：交接班制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)物品清點制度、查對制度、差錯事故防范制度、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度、輸血核查制度、麻醉藥品及第一類精神藥品管理制度、手術(shù)室消毒隔離制度等。人員進出管理制度、參現(xiàn)場查看護理部、科室資料，訪談相觀制度、手術(shù)病人交接制度、手術(shù)體位管理制度、接臺手術(shù)管理制度、物品進出與儀器管理制度、關(guān)人員，查看工作落實情況。搶救及特殊事件報告處理制度、手術(shù)訪視制度、手術(shù)中安全用藥制度、手術(shù)器械、物品清潔、消1.各項文件缺少一項扣0.5分。毒、滅菌及存放規(guī)定、聽班制度、手術(shù)通知制度、衛(wèi)生清潔制度、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、高危險藥制度品管理制度、特殊感染手術(shù)管理制度、醫(yī)療設(shè)備管理制度、職業(yè)防護制度、麻醉恢復(fù)室相關(guān)制度2.新項目、新技術(shù)未及時補充護理常規(guī)5或操作規(guī)范扣0.5分。建設(shè)等。（2分）。3.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)2.根據(jù)核心制度及各專業(yè)崗位制定完善的手術(shù)室工作流程。（1分）與考核缺一項扣0.5分。3.應(yīng)急預(yù)案制定詳細，指引性、可操作性強。應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容應(yīng)涵蓋：火災(zāi)、停水、停電、停氣等4.制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分?；绢A(yù)案的制定、有術(shù)中儀器設(shè)備等突發(fā)意外情況的應(yīng)急預(yù)案、有術(shù)中發(fā)生不良事件時的應(yīng)急處理預(yù)案、也有多臺急診手術(shù)、網(wǎng)癱、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案等，定期進行模擬演練并記錄。（1分）。4.執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防制度與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（1分）。18第二部分：一級指標(biāo)——護理人力資源管理（20分）二級指標(biāo) 分值護士5配置護士資質(zhì) 5管理護士5培訓(xùn)

三級指標(biāo)1.根據(jù)手術(shù)量及工作需要配備護理人員、輔助工作人員和技術(shù)人員。手術(shù)室護理人員與開放手術(shù)間之比不少于3：1。（1分）2.按照能級對應(yīng)原則，依據(jù)患者病情、手術(shù)級別及護士能力合理排班，滿足患者需要。（1分）3.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員人數(shù)占總數(shù)≤20%。（1分）4.科室內(nèi)應(yīng)建立由護士長、專業(yè)組長、責(zé)任護士的三級管理體系。不同層級護士承擔(dān)不同級別的手術(shù)配合。（1分）5.手術(shù)室應(yīng)設(shè)立崗位包括：手術(shù)室護士長、?？平M長、洗手護士、巡回護士、夜班護士、輔助護理崗位等。（1分）1.嚴(yán)格執(zhí)行《護士條例》，護士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）2.三級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當(dāng)具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當(dāng)具備護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力。（1分）實行資質(zhì)準(zhǔn)入管理，護士資質(zhì)準(zhǔn)入內(nèi)容至少包括準(zhǔn)入培訓(xùn)及考核方案（包括理論、技能、專業(yè)素質(zhì)等）、培訓(xùn)落實情況記錄、考核成績及綜合評價，護士能級與承擔(dān)手術(shù)級別相符。（1分）手術(shù)室人員排班體現(xiàn)與實際手術(shù)需求相關(guān)的彈性排班制，護士按規(guī)定排休。（1分）科室有統(tǒng)一管理的護理人員檔案，至少包括護士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考核資料、主管部門審核意見等。（1分）1.手術(shù)室護士實施分層次培訓(xùn)及考核，有各層級護士的專業(yè)培訓(xùn)方向、培訓(xùn)計劃。（1分）。2.有定時進行護理安全管理的培訓(xùn)計劃，內(nèi)容涉及科室核心制度、核心流程、應(yīng)急預(yù)案、安全警示案例等。（1分）3.每月完成各級護士的專業(yè)理論及技能操作考核，考核合格率100%。每月進行培訓(xùn)、考核效果的分析、整改、追蹤，有記錄。（1分）4.科室有手術(shù)室?？茦I(yè)務(wù)護理常規(guī)、操作標(biāo)準(zhǔn)、健康教育內(nèi)容等。（1分）5.對新入職、轉(zhuǎn)崗人員有獨立的崗位培訓(xùn)計劃，考核、評價合格后方可獨立上崗。（1分）

評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)查閱科室排班表，并訪談護理管理人員及護士，了解工作落實情況。查看科室資料，訪談護理管理人員及護士，詢問工作落實情況，現(xiàn)場查看排班、護士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。1.未取得護士執(zhí)業(yè)證人員獨立值班者全扣。2.分管患者或所從事護理工作高于護士自身能級或資質(zhì)者，每人次扣2分。查看科室資料，訪談護理管理人員及護士。提問護士培訓(xùn)內(nèi)容掌握情況。191.健全績效考核制度，根據(jù)護士工作量、護理質(zhì)量、承擔(dān)職責(zé)與工作風(fēng)險等要素對護士進行綜合績效 考評。（2分）5 2.護士薪酬體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。（1分）考核 3.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見，全員知曉。（1分）4.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（1分）

查閱科室管理文件、護士工資、獎金情況一覽表，訪談護士，了解績效考核工作落實情況。第三部分：一級指標(biāo)——手術(shù)室管理（20分）二級指標(biāo) 分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.手術(shù)間數(shù)量與外科手術(shù)床位比約為1：20-25（包括門診手術(shù)室），面積符合國家相關(guān)規(guī)定。（0.5分）2.手術(shù)室應(yīng)建筑布局合理，符合規(guī)范。環(huán)境清潔、遠離污染源。自成一區(qū)，與血庫、病理科、供應(yīng)室、ICU、手術(shù)科室相鄰近。手術(shù)室分區(qū)明確，標(biāo)識清楚。應(yīng)劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)（潔凈區(qū)，緩沖區(qū)和非潔凈區(qū)）。手術(shù)室工作流線無潔污交叉。單通道式手術(shù)室應(yīng)設(shè)置密閉轉(zhuǎn)運設(shè)施。各工作區(qū)域功能與實際工作保持一致，護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。（0.5分）3.手術(shù)器械未交供應(yīng)室集中處理的手術(shù)室，器械清洗消毒、包裝、滅菌等區(qū)域的建設(shè)與布局應(yīng)符環(huán)境合衛(wèi)計委《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求。（0.5分）現(xiàn)場查看手術(shù)室環(huán)境布局、工作流線、4.感染手術(shù)間設(shè)置：綜合醫(yī)院手術(shù)室應(yīng)設(shè)置一間以上的感染或急診手術(shù)間；新建手術(shù)室宜設(shè)置負4保潔情況等。壓或正負壓互換機械通氣設(shè)施。其設(shè)置應(yīng)靠近手術(shù)室潔凈區(qū)或限制區(qū)入口處或直接與外走廊相通。質(zhì)量外科手消毒區(qū);每2～4間手術(shù)間應(yīng)設(shè)一外科手消毒區(qū)，應(yīng)設(shè)于清潔走廊內(nèi)。刷手池設(shè)置非手動水龍頭。（0.5分）5.落實保潔制度。有工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)記錄。（0.5分）6.連臺手術(shù)管理規(guī)范。手術(shù)結(jié)束后規(guī)范處理手術(shù)間及物品。手術(shù)間自凈時間按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范（2014版）》要求執(zhí)行，有記錄。急癥手術(shù)、感染性手術(shù)、多重耐藥菌手術(shù)后環(huán)境處理符合國家相關(guān)規(guī)定。（0.5分）7.醫(yī)療廢物處置符合國家衛(wèi)計委《醫(yī)療廢物管理條例》的要求。（0.5分）8.醫(yī)院設(shè)專人對手術(shù)凈化系統(tǒng)進行維護及更新，定期進行潔凈設(shè)施清潔與維護，各級過濾器更換嚴(yán)格按照《醫(yī)院空氣凈化規(guī)范》要求執(zhí)行。定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（0.5分）20二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.手術(shù)間的設(shè)備配置應(yīng)安全、使用方便，符合環(huán)境衛(wèi)生要求。手術(shù)間所有設(shè)置裝備均應(yīng)嵌入式不突出墻面。（0.5分）儀器2.手術(shù)間應(yīng)配備無影燈和照明燈。每手術(shù)間應(yīng)居中放置1張手術(shù)臺，長軸沿手術(shù)間縱向布置。手術(shù)間所有設(shè)置裝備均應(yīng)嵌入式不突出墻面。（0.5分）3.使用放射設(shè)備的手術(shù)間應(yīng)設(shè)置射線屏蔽或相關(guān)防護設(shè)施。（0.5分）現(xiàn)場查看病區(qū)儀器、設(shè)備、醫(yī)用冰箱，設(shè)備4.手術(shù)室采用雙路電源供電或設(shè)有備用電源，并能在1分鐘內(nèi)自動切換。（0.5分）抽查儀器、設(shè)備性能。抽考護理人員45.手術(shù)間應(yīng)配備必要的醫(yī)用氣體，如氧氣、壓縮空氣、負壓吸引、二氧化碳以及廢氣回收等裝置。儀器設(shè)備操作。管理（0.5分）6.手術(shù)間應(yīng)有溫、濕度、壓力顯示調(diào)節(jié)設(shè)施，并有監(jiān)測記錄。（0.5分）7.精密、易損壞及價格昂貴的專科器材宜由專人負責(zé)使用、保養(yǎng)和保管。（0.5分）8.專職技術(shù)人員每日檢查儀器設(shè)備性能，做好維護，及時排除故障，確保術(shù)中使用。.各種專科儀器使用后需檢查各部件是否齊全、性能是否正常，應(yīng)清潔或消毒儀器表面，應(yīng)記錄使用及保養(yǎng)情況。長時間不用的設(shè)備置儀器室存放并每周清潔保養(yǎng)一次。（0.5分）1.醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一招標(biāo)采購手術(shù)器械、耗材。每一滅菌批次須有無菌監(jiān)測合格報告；消毒劑應(yīng)有衛(wèi)生許可證明。（0.5分）2.手術(shù)器械分類登記管理、正確放置。有專人負責(zé)耗材的出、入庫管理，先進先出的原則，登記完善。高值耗材管理規(guī)范，請領(lǐng)、使用帳物相符。（0.5分）3.手術(shù)器械包裝應(yīng)標(biāo)識清楚、項目齊全。急救器械數(shù)量、效期交接明確。（0.5分）手術(shù)4.滅菌物品應(yīng)分類、分架存放。存放架或柜距地面高度為20~25cm，離墻5~10cm，距天花板50cm。1.醫(yī)院采購部門提供器械、耗材的合宜使用開放式的儲物架。一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后進入無菌物品存放區(qū)。滅菌物品有效期存放符合規(guī)定。使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期為7～14天，其它包裝材料按照國家格證件。器械相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。干式無菌持物筒的使用有效期為4小時。（0.5分）2.現(xiàn)場查看無菌物品存放區(qū)，抽查滅45.無菌物品存放區(qū)由專人負責(zé)管理，保持環(huán)境整齊。物品擺放體現(xiàn)效期管理，做好環(huán)境監(jiān)測和記菌器械包效期、包裝。耗材錄。（0.5分）3.現(xiàn)場查看自行處理器械流程。6.使用后手術(shù)器械應(yīng)密閉保存送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。未行消毒供應(yīng)中心集中處置的手術(shù)室自4.查看外來廠供器械管理制度、記錄。管理行處理器械的清洗、消毒、滅菌、存放應(yīng)符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、5.提問高值耗材管理《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》等要求。外來手術(shù)器械每次使用前應(yīng)送消毒供應(yīng)中心清洗、包裝、滅菌。使用后離院前應(yīng)進行消毒處理。（0.5分）7.檢查嚴(yán)格:必須對所有一次性材料逐一檢查有無包裝破損、霉變、失效等。經(jīng)常核對:檢查一月一次,核對一次性材料的有效期及失效期,并記錄。（0.5分）8.一次性物品不得重復(fù)使用，應(yīng)在效期內(nèi)使用。一次性器材用后應(yīng)毀型處理，使用后按醫(yī)療廢物處理要求處理。所有無菌物品及消毒劑（碘酊、酒精、碘伏）打開后要標(biāo)注開啟時間。（0.5分）21二級指標(biāo) 分值藥品4管理

三級指標(biāo)1.根據(jù)科室情況備用藥品保存一定基數(shù)，有備案表，備用藥應(yīng)帳物相符。（0.5分）2.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置（需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層，2℃~8℃），定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專人管理。（0.5分）3.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度，存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法符合規(guī)定。（0.5分）4.高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑等特殊藥品應(yīng)有標(biāo)識，貯存方法正確。（0.5分）5.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放應(yīng)有明晰的“警示標(biāo)識”。（0.5分）6.對藥品的取放有明確規(guī)定，遵循近效期先用原則。每月檢查備用藥品的質(zhì)量和有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標(biāo)識。過期藥品由護士長確認后，交藥劑科統(tǒng)一銷毀，各護理單元不得自行銷毀。（0.5分）7.麻醉藥品實行“專人負責(zé)、雙人雙鎖、專柜、專用帳冊、專用處方、專冊登記”的管理方法，專用標(biāo)識、專室存放，嚴(yán)格交接班。（0.5分）8.第一類精神藥品注射劑有殘余液時，必須有二人在場立即銷毀處置，并做好登記及雙人簽字；麻醉藥品、第一類精神藥品使用后的空安瓿或廢貼必須交回病房藥品調(diào)劑科統(tǒng)一銷毀處理，并做好相關(guān)記錄。（0.5分）

評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)實地查看毒麻藥品、冰箱內(nèi)藥品管理。提問護士安全用藥相關(guān)知識。1.有搶救車（箱）管理制度，搶救車（箱）定點放置，專人管理。（1分）搶救2.搶救車分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖。（0.5分）3.根據(jù)科室特點配備一定基數(shù)的急救物品、藥品、器械，建立交接登記本，班班交接（0.5分），車/箱4急救藥品、物品、器械種類、數(shù)量適宜，滿足本專業(yè)急救需要。（0.5分）實地檢查搶救車交接和使用記錄。4.搶救車內(nèi)藥品、物品取用后及時補充，確保處于備用狀態(tài)（0.5分）；近效期藥品有標(biāo)識，搶救管理車內(nèi)嚴(yán)禁存放過期藥品。（0.5分）5.護士長每月檢查1次搶救車并有記錄。（0.5分）22第四部分：一級指標(biāo)——護理質(zhì)量管理（20分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護理現(xiàn)場查看，未實行圍術(shù)期整體護理全11.實施“以手術(shù)病人為中心”的整體護理工作模式，體現(xiàn)圍術(shù)期整體護理責(zé)任制。（1分）扣模式術(shù)前1.有手術(shù)患者術(shù)前訪視制度。訪視護士運用規(guī)范指導(dǎo)用語對手術(shù)患者進行患者評估、健康宣教。（0.5訪視分）現(xiàn)場查看術(shù)前訪視管理制度、提問護2.有手術(shù)患者術(shù)前訪視表格，內(nèi)容涵蓋評估內(nèi)容、健康宣教內(nèi)容、護理風(fēng)險告知內(nèi)容等。（0.5分）士所分管患者病情評估情況、術(shù)前訪23.手術(shù)患者術(shù)前評估內(nèi)容應(yīng)包括：患者的意識狀態(tài)、既往史、手術(shù)史、過敏史、皮膚狀態(tài)、肢體視效果等。與運動狀態(tài)、外周靜脈狀態(tài)、植入物、心臟起搏器、傳染性疾病篩查結(jié)果等內(nèi)容。（0.5分）評估4.正確進行患者手術(shù)體位、皮膚壓瘡風(fēng)險、深靜脈血栓形成風(fēng)險等護理評估。（0.5分）1.手術(shù)安排應(yīng)按切口分類、手術(shù)間潔凈度和人員能力合理安排手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。（0.5分）2.完善關(guān)鍵流程患者識別措施，健全交接登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者交接制度，保證患者安全。（0.5分）3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。三方核查時機、內(nèi)容正確，記錄及時，確保正確患者、正確部位、正確手術(shù)。（0.5分）護理4.輸血、輸液、執(zhí)行口頭醫(yī)囑前應(yīng)有二人共同核對后方可操作。輸血前雙人核對血制品及配血報現(xiàn)場查看患者，了解護理核心制度、告單、患者原始血型等，并填寫輸血查對登記表，輸血中、后及時觀察輸血情況。（0.5分）5.手術(shù)室應(yīng)當(dāng)建立并實施手術(shù)中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定專人負責(zé)，防止用藥工作流程、護理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容措施5差錯。（0.5分）落實情況。提問護士制度、流程、常6.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度。準(zhǔn)確把握清點時機、內(nèi)容，確保所有物品數(shù)量、完整性的正確。（0.5規(guī)相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場查看護士操作。落實分）7.嚴(yán)格消毒隔離制度，做好無菌物品的保管、監(jiān)測，嚴(yán)格質(zhì)量控制。（0.5分）8.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本管理制度，標(biāo)本的保存、登記、送檢等按流程規(guī)范執(zhí)行。（0.5分）9.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)體位管理制度。術(shù)前加強評估，協(xié)助醫(yī)生規(guī)范安置手術(shù)體位，避免體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（0.5分）10.有不良事件報告制度，護士知曉上報途徑。對重點安全指標(biāo)（給藥錯誤、跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫，意外事件等）有評估、分析及反饋。（0.5分）23二級指標(biāo) 分值醫(yī)院xx感染 6管理護理1文書

三級指標(biāo)1.有手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。（0.5分）2.定期對空氣質(zhì)量、環(huán)境、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行檢測，有記錄。（0.5分）3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。（0.5分）4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效期，清洗、消毒及滅菌監(jiān)測規(guī)范。（0.5分）5.手術(shù)室工作區(qū)域每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。（0.5分）6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。（0.5分）7.由醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。（0.5分）8.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率、正確率100%.對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)督，記錄存在問題與缺陷。（0.5分）9.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。（0.5分）10.正確執(zhí)行圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用，把握正確用藥指征、時機、速度等要求。（0.5分）11.預(yù)防患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。有保暖措施、設(shè)施。（0.5分）12.有留置針、無菌導(dǎo)尿術(shù)等有創(chuàng)操作流程，規(guī)范操作，防范并發(fā)癥發(fā)生。（0.5分）1.護理文書符合《xx省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》相關(guān)規(guī)定，記錄格式簡化，重點突出。護理文書記錄及時；評估要點全面；內(nèi)容客觀真實；規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，書寫規(guī)范無涂改；記錄者簽全名。（0.5分）2.主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有記錄。（0.5分）

評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生、手衛(wèi)生執(zhí)行、無菌操作、防護設(shè)施等，提問護士消毒隔離知識掌握情況、考核外科手消毒操作?，F(xiàn)場查看各項護理文書書寫情況及主管部門、科室監(jiān)管資料。護理質(zhì)量 5追溯

1.由科主任、護士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理控制。有科室護理質(zhì)量控制目標(biāo)，每月根據(jù)管理目標(biāo)進行質(zhì)控。（1分）2.質(zhì)控小組成員定時檢查護理人員各項操作規(guī)程、規(guī)章制度等的落實情況，每月科內(nèi)通報護理質(zhì)量存在問題，持續(xù)改進。（1分）3.有院感管理小組，有監(jiān)控護士，針對消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護等進行抽查，現(xiàn)場查看資料，訪談管理者、護理人匯總分析工作情況，采取整改措施。（1分） 員。4.質(zhì)控記錄應(yīng)具有可追溯性。各項記錄如滅菌標(biāo)識、植入物合格證、手術(shù)護理記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)切口感染風(fēng)險評估表等記錄放入患者病歷中存檔。（1分）5.定時進行警示案例教育，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，定期組織人員討論，采取措施并有相關(guān)記錄。（1分）24第五部分：一級指標(biāo)——護理安全管理（25分）二級指標(biāo)

分值

三級指標(biāo)

評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)安全核查

7

1.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方實施“手術(shù)安全核查”：第一步：麻醉實施前：三方依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2分）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，現(xiàn)場查看手術(shù)安全核查情況。并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（2分）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（2分）2.手術(shù)安全核查必須按照三個步驟依次進行，每一步核查無誤三方分別簽字確認后方可進行下一步操作，不得提前填寫。（1分）1.接手術(shù)患者時，手術(shù)護士應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單、病歷、患者腕帶與病房責(zé)任護士共同核對患者信息。核對內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識、皮膚準(zhǔn)備、攜帶物品等。核對無誤后雙方確認簽字。（1分）查看科室關(guān)鍵流程交接相關(guān)資料，實地患者2.手術(shù)患者入室后，巡回護士應(yīng)與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生根據(jù)《手術(shù)安全核查表》患對患者依次進行再4次核對。（1分）跟蹤患者關(guān)鍵流程交接落實情況。交接3.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護士應(yīng)與下一護理單元的護理人員認真交接患者手術(shù)情況、生命體征、輸血量、皮膚狀態(tài)等，并將交接情況準(zhǔn)確記錄雙方確認簽字。（1分）4.醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行患者交接環(huán)節(jié)的身份識別和無縫隙交接，發(fā)現(xiàn)問題，立即查問（0.5）；建立轉(zhuǎn)科交接登記本，內(nèi)容記錄齊全，雙人簽名。（0.5分）25二級指標(biāo) 分值手術(shù)物品 3清點手術(shù)標(biāo)本 3管理

三級指標(biāo)1.手術(shù)物品清點嚴(yán)格執(zhí)行二人或三人四次（二人指洗手護士、巡回護士；三人指手術(shù)醫(yī)師、洗手護士、巡回護士；四次指手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后）清點制度。（1分）手術(shù)物品清點內(nèi)容包括一切手術(shù)用品。對“紗布、紗墊、棉球、腦棉、刀片、針頭、縫針”等小件物品每次必須清點兩遍確保無誤。（0.5分）2.術(shù)中臨時添、減物品時，巡回護士、洗手護士必須認真清點、及時準(zhǔn)確記錄。手術(shù)切口涉及兩個及以上部位或腔隙時，關(guān)閉每個部位及腔隙時均需嚴(yán)格清點。（0.5分）3.清點過程中應(yīng)檢查確保手術(shù)敷料及器械的數(shù)目及完整性正確。清點項目的數(shù)目、完整性不正確時，須重新清點，確認無誤。（0.5分）4.手術(shù)需交接班時，巡回、洗手護士與接班者應(yīng)認真清點交接所有手術(shù)物品，簽全名及交接時間。（0.5分）1.手術(shù)部（室）應(yīng)建立手術(shù)標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本差錯。（1分）2.手術(shù)標(biāo)本應(yīng)核對患者姓名、住院號、診斷、手術(shù)名稱、標(biāo)本名稱等信息。處理多個標(biāo)本時，應(yīng)分別做好標(biāo)記，嚴(yán)防混淆。手術(shù)標(biāo)本送檢及時、準(zhǔn)確、無丟失，交接、登記項目齊全、字跡清晰。（0.5分）3.手術(shù)標(biāo)本離體后30分鐘內(nèi)使用10％中性甲醛緩沖液固定，固定液不少于組織體積3～5倍，特殊需求除外。處理手術(shù)標(biāo)本，特別是多個標(biāo)本時，妥善保存，嚴(yán)防丟失、混淆。甲醛溶液管理符合規(guī)范要求。（0.5分）4.病理標(biāo)本應(yīng)由專人送檢，嚴(yán)格交接，有實施記錄。（0.5分）5.術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式，嚴(yán)禁口頭或電話報告。（0.5分）

評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)查看手術(shù)物品清點過程、記錄。現(xiàn)場查看手術(shù)標(biāo)本固定、登記、交接資料。26二級指標(biāo)執(zhí)行口頭醫(yī)囑危急值管理護理風(fēng)險與職業(yè)安全防護

分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（0.5分）2.搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述，由雙人核查后方可執(zhí)行，并保留空安瓿?，F(xiàn)場查看相關(guān)資料，實地提問醫(yī)護人員2 （0.5分） 口頭醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)要求。3.搶救結(jié)束后，醫(yī)師及時補記醫(yī)囑；兩人核對空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄；執(zhí)行者于醫(yī)囑單簽字。（1分）1.護士知曉臨床危急值報告制度及流程。（0.5分） 查看相關(guān)制度及流程。追蹤危急值處理2.護士接獲非書面危急值報告時應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報并提問護士危急值相關(guān)知識。告者的信息。復(fù)述確認無誤后及時向值班醫(yī)生、手術(shù)護士報告，并做好記錄。（0.5分）1.正確進行患者手術(shù)體位、皮膚壓瘡風(fēng)險、深靜脈血栓形成風(fēng)險等護理評估與措施干預(yù)。（0.5分）1.查看手術(shù)體位、壓瘡等護理評估資2.嚴(yán)格規(guī)范體內(nèi)植入物的使用及管理。嚴(yán)格落實植入物及植入性器械滅菌提前放行規(guī)定。（0.5分）料。3.嚴(yán)格落實每日的消防安全巡檢，定期檢查維護消防設(shè)施，保持消防疏散通道的暢通。（0.5分）2.提問體內(nèi)植入物的管理。44.注意保護患者的隱私。（0.5分）3.查看植入物及植入性器械滅菌提前5.壓力蒸汽滅菌器的操作人員應(yīng)持證上崗，有防熱力傷措施。（0.5分）放行記錄。6.規(guī)范儲存及使用各種化學(xué)消毒劑，保持廢氣排放系統(tǒng)正常運行。（0.5分）4.查看消防安全巡檢記錄。7.遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)暴露的處理、報告制度。（0.5分）5.查看滅菌器操作上崗證。8.科室配備齊全的防護用品。應(yīng)配備防護面罩、眼鏡、圍裙、鞋、鉛衣等設(shè)施。（0.5分）6.提問職業(yè)暴露的處理流程。1.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，有護理人員主動報告護理安查看相關(guān)資料及不良事件上報網(wǎng)絡(luò)，現(xiàn)不良全（不良）事件的教育和培訓(xùn)，護理人員對護理安全（不良）時間報告制度的知曉率100%（0.51場考核護理人員不良事件相關(guān)知識及事件分）.上報流程。管理2.護理安全（不良）事件有成因分析和討論，定期對護理人員進行安全警示教育，應(yīng)用案例成因分析結(jié)果修訂科室護理工作制度或流程并培訓(xùn)落實（0.5分）。參照標(biāo)準(zhǔn)：《護士條例》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范（2014版）》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》《專科護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》《2015年xx省三級醫(yī)院手術(shù)室護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》《xx省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》27血液凈化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級指標(biāo)——護理組織管理（15分）二級指標(biāo)分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)１.科室由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（0.5分）組織２.科室有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。（0.5分）3３.科室有科室護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及管理目標(biāo)，有達成目標(biāo)的管理措施。（0.5分）管理４.科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期進行目標(biāo)監(jiān)測與評價，通過數(shù)據(jù)分析不斷改進工作，提供適時修訂并有修訂標(biāo)識的相關(guān)文件，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（0.5分）５.科室相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（0.5分）６.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。（0.5分）1.科室有護理工作年度計劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院護理發(fā)展方向一致。（0.5分）工作22.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。（0.5分）規(guī)劃3.有效執(zhí)行護理工作年度計劃。（0.5分）4.科室對計劃落實情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)《護士長手冊》要求完成計劃完成情況總結(jié)，并對完成和調(diào)整情況進行分析。（0.5分）１.醫(yī)院對血液凈化開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有總體要求，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度,落實到位。（1分）。優(yōu)質(zhì)5２.科室有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施工作計劃，根據(jù)專業(yè)特點有針對患者的創(chuàng)新性優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措或優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作改進的流程。（1分）護理３.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（1分）４.鼓勵親屬為患者提供親情支持，密切護患溝通，盡力滿足患者與家屬的心理需求，促進護患合作。（1分）5.對不能進行語言溝通的患者，提供適宜的交流工具，及時了解患者需求并盡量滿足。（1分）

現(xiàn)場查看護理部及相關(guān)部門資料，并訪談護理部主任、副主任及護士長、科室質(zhì)管小組成員，了解工作落實情況。每項工作落實不到位，該項不得分?，F(xiàn)場查看科室資料，訪談相關(guān)人員。查看科室資料，現(xiàn)場訪談護理管理者、科室醫(yī)護人員、患者及家屬，了解工作落實情況。醫(yī)護人員、患者及家屬不滿意每人次扣0.5分。28二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.有血液凈化各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程（1現(xiàn)場查看護理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查分）看工作落實情況。制度52.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。（1分）1.各項文件缺少一項扣0.5分。建設(shè)3.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)與考核（1分）2.核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核缺4.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。（0.5分）一項扣0.5分。5.科室對以上內(nèi)容有自查、分析、反饋及整改措施。（0.5分）3.制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分。6.護理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期檢查并有分析、反饋，追蹤與評價，持續(xù)改進。（1分）4.護理部、護理單元缺乏動態(tài)管理各扣1分。第二部分：一級指標(biāo)——護理人力資源管理（20分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)透析機和患者的數(shù)量合理配備護士，每臺透析機至少配備0.4名護士，根據(jù)連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的開展增配相應(yīng)的護士，護理人員結(jié)構(gòu)合理。（1分）護士2.護士長（或護士組長）應(yīng)當(dāng)具備一定透析護理工作經(jīng)驗和主管護師以上技術(shù)職稱，具查閱科室排班表，并訪談護理管理人員及護士，了5備一定管理能力。（1分）配置解工作落實情況。3.按照能級對應(yīng)原則，依據(jù)患者病情、護理級別及護士能力合理排班。（1分）4.護士排班體現(xiàn)連續(xù)性、彈性，盡量減少交接班次數(shù)。（1分）5.科室有彈性人力資源調(diào)配實施方案（0.5分），根據(jù)透析患者特點、病情、透析人數(shù)等實行彈性人力資源調(diào)配。（0.5分）。29護士1.嚴(yán)格執(zhí)行《護士條例》，護士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）查看科室資料，訪談護理管理人員及護士，詢問工2.護理人員應(yīng)為本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)護士，且接受至少3個月以上三級醫(yī)院血液透析作落實情況，現(xiàn)場查看護士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔資質(zhì)5的培訓(xùn)或各級血液凈化?？谱o士培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（3分）案。管理3.科室有統(tǒng)一管理的護理人員檔案，包括護士基本信息、護士能級等資料。（1分）1.未取得護士執(zhí)業(yè)證人員獨立值班者全扣。2.未按要求接受培訓(xùn)者，每人次扣2分。1.有不同層級護士的培訓(xùn)與考核計劃，護士培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層級護理人員的特點。（1分）護士2.護理人員需掌握血液透析機及各種血管通路的維護、操作規(guī)范、報警識別及處理、并5發(fā)癥的觀察與處理等理論和技能。(1分)查看科室資料，訪談護理管理人員及護士。培訓(xùn)3.除掌握血液凈化的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：護理人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；如心電監(jiān)測及除顫技術(shù)；心理護理等。(2分)4. 嚴(yán)格落實考核計劃，有記錄與考核分析。對考核不合格的人員進行再培訓(xùn)與考核，有記錄。（1分）1.有基于護理工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度、護理難度、護理風(fēng)險及技術(shù)要求的績效績效5考核方案。（2分）查閱科室管理文件、護士工資、獎金情況一覽表，考核2.護士薪酬體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。（1分）了解績效考核工作落實情況3.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見，全員知曉。（1分）4.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（1分）30第三部分：一級指標(biāo)——血透室管理（30分）二級指標(biāo)分值環(huán)境4質(zhì)量物品儀器設(shè)備 4管理

三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.合理布局，三區(qū)劃分（清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)）嚴(yán)格，各類標(biāo)識齊全、規(guī)范、醒目，符合醫(yī)院感染管理要求。（0.5分）環(huán)境安靜、整潔、舒適，每日進行有效的空氣消毒，治療室環(huán)境達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）中規(guī)定的對Ⅲ類環(huán)境的要求。（0.5分）建立相應(yīng)工作區(qū)，設(shè)醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房等清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室等半清潔區(qū)：透析治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、污物處理區(qū)等污染區(qū)。有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間、隔離透析區(qū)或透析單元?，F(xiàn)場查看環(huán)境及各項安全警示標(biāo)識情況，隨機抽查（0.5分） 醫(yī)護人員消防設(shè)備操作或應(yīng)急預(yù)案演練。4.透析單元使用面積不少于3.2平方米，間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（0.5分）5.每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。配備供氧裝置、負壓吸引裝置。（0.5分）透析治療室有雙路供電或不間斷電源。（0.5分）7.透析間整潔、安靜，溫濕度適宜。各種安全警示標(biāo)識規(guī)范，地面干燥無積水。（0.5分）8.安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能良好。消防設(shè)施完好，定點放置，定期檢查，人人掌握使用方法。（0.5分）1.科室有急救物品管理制度。（0.5分）2.科室物品、儀器、設(shè)備賬物相符、庫存合理。（0.5分）3.醫(yī)院設(shè)專人負責(zé)血液凈化設(shè)備維護（0.5分），護理人員了解科室儀器設(shè)備的日常保養(yǎng)方法，并定期檢查、保養(yǎng)。隨時保持整潔、處于應(yīng)急備用狀態(tài)。（0.5分）4.所有儀器設(shè)備均有操作流程標(biāo)牌，護理人員均能掌握并熟練應(yīng)用。（0.5分） 現(xiàn)場查看科室儀器、設(shè)備、醫(yī)用冰箱，抽查儀器、5.急救物品做到“五固定兩及時”（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、設(shè)備性能。抽考護理人員儀器設(shè)備操作。定時檢查維護；性能良好的儀器設(shè)備懸掛“正?！睒?biāo)識，出現(xiàn)故障時懸掛“待修”標(biāo)識并及時送修或請領(lǐng)報銷廢。（0.5分）6.冰箱不存放非低溫保存藥品及私人用品。每日至少監(jiān)測溫度一次并有記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異常及時維修。（0.5分）7.護士長定期檢查（至少每月1次）并有簽名。（0.5分）31二級指標(biāo)分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)科室情況備用藥品保存一定基數(shù)，有備案表，備用藥帳物相符，班班交接并有交接登記。（0.5分）2.根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置（需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層，2℃~8℃），定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專人管理。（0.5分）藥品43.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品實地查看治療室、冰箱、搶救車內(nèi)藥品管理。提問管理等特殊藥品的使用管理制度，存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法符合規(guī)定。（1分）護士安全用藥相關(guān)知識。4.高濃度電解質(zhì)等特殊藥品有標(biāo)識，貯存方法正確。（0.5）5.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放應(yīng)有明晰的“警示標(biāo)識”。（0.5分）6.對藥品的取放有明確規(guī)定，遵循近效期先用原則。每月檢查備用藥品的質(zhì)量和有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標(biāo)識。（1分）1.有搶救車（箱）管理制度，搶救車（箱）定點放置，專人管理。（1分）搶救2.搶救車分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖。（0.5分）3.根據(jù)科室特點配備一定基數(shù)的急救物品、藥品、器械，建立交接登記本，班班交接，實地檢查搶救車、交接和使用記錄。車/箱4急救藥品、物品、器械種類、數(shù)量適宜，滿足本專業(yè)急救需要。（1分）管理4.搶救車內(nèi)藥品、物品取用后及時補充，確保處于備用狀態(tài)（0.5分）；近效期藥品有標(biāo)識，搶救車內(nèi)嚴(yán)禁存放過期藥品。（0.5分）5.護士長每月全面檢查1次搶救車并有記錄。（0.5分）32二級指標(biāo)

分值 三級指標(biāo) 評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。（1分）2.對所有初次血液透析的患者進行乙肝肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查。乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析，感染病區(qū)的機器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析