第五章-第六節(jié)-血管檢查幻燈片

第五章第六節(jié)血管檢查第二篇體格檢查第六節(jié)血管檢查

教學(xué)內(nèi)容:1.血壓2.脈搏3.血管雜音和周圍血管征教學(xué)目的和要求：1.掌握正確測量血壓的方法；了解正常血壓、血壓增高及降低的標(biāo)準(zhǔn)及意義。2.重點掌握周圍血管體征及臨床意義；熟悉脈搏及血管體征的檢查方法。1.BP的概念：血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力.

收縮壓：指心室收縮時血液對血管壁的最大側(cè)壓力.

舒張壓：指心室舒張時血液對血管壁的最小側(cè)壓力.2.血壓測量方法①直接測壓法：有創(chuàng)性，危重病人床邊應(yīng)用。②間接測壓法：袖帶加壓法血壓計。③動態(tài)血壓監(jiān)測：高血壓診治中的進展。3.血壓的標(biāo)準(zhǔn)：WHO/ISH。4.血壓正常值及變動時的臨床意義。5.動態(tài)血壓監(jiān)測。一.血壓（bloodpressure，BP）2.血壓的間接測量方法(臺式血壓計)(1)休息10min仰臥/坐位右上肢外展,肘與RA同一水平觸肱A搏動纏袖帶放聽診器打開血壓計并調(diào)零充氣肱A搏動消失繼續(xù)充氣20~30mmHg放氣雙眼平視汞住據(jù)聽診結(jié)果讀血壓值關(guān)閉。(2)聽診A搏動Korotkoff5期:第一響(第1期)加強音(第2期)吹風(fēng)雜音(第3期)突然低鈍(第4期)聲音消失(第5期).第1期血壓值收縮壓(SBP)；第5期/第4期血壓值

舒張壓(DBP)

脈壓=SBP-DBP；平均動脈壓=DBP-1/3脈壓3.血壓的標(biāo)準(zhǔn)：JNC7(2003年美國)進展血壓分類SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常＜120和＜80高血壓前期120~139或80~891期高血壓140~159或90~992期高血壓≥160或≥1004.血壓相關(guān)正常值：(1)90mmHg＜SBP＜140mmHg(2)60mmHg＜DBP＜90mmHg(3)脈壓差30~40mmHg(4)左右上肢血壓相差5~10mmHg(5)上下肢血壓相差20~40mmHg

4.血壓波動的臨床意義(1)高血壓:①診斷:標(biāo)準(zhǔn)測量3次非同日血壓≥140/和90mmHg原發(fā)性高血壓:多數(shù)繼發(fā)性高血壓:5%，慢性腎炎等(2)低血壓:①診斷:BP＜90/60mmHg②臨床意義:休克、心肌梗死、急性心臟壓塞(3)雙上肢血壓差值＞10mmHg:多發(fā)A炎,A畸形,A夾層(4)下肢血壓＜上肢.見:主A縮窄,胸腹主A型大動脈炎(5)脈壓差增大:AI、動脈硬化、甲亢(6)脈壓差減小:AS、心包積液、心力衰竭②臨床意義5.動態(tài)血壓監(jiān)測(1)動態(tài)血壓監(jiān)測：ambulatorybloodpressuremonitoring,ABMP(2)機制:(3)適應(yīng)癥:BP波動大;疑診白大衣高血壓;降壓效果差(4)正常值:

①24h平均血壓＜130/80mmHg

②白晝平均血壓＜135/85mmHg

③夜間平均血壓＜125/75mmHg

④兩個高峰:8AM~10AM，4PM~6PM二.脈搏脈搏:周圍動脈的搏動。檢查應(yīng)注意：1.脈率:脈搏次數(shù)/min。注意快慢及與心率關(guān)系2.脈律：脈搏的節(jié)律，可反映心臟節(jié)律。脈搏短絀；

脫落脈(二度房室傳導(dǎo)阻滯時有脈搏脫漏)3.緊張度及A壁狀態(tài):AS4.強弱:與心搏量、脈壓及外周阻力相關(guān)。5.脈波：觸診大A或用無創(chuàng)性脈搏示波描記.二.脈搏5.脈波的分類:(1)正常脈波:升支即沖擊波、波峰即朝波、降支即重搏波。重搏波消失AS。見板圖。(2)水沖脈:脈搏驟起驟落,似潮水漲落.見于:周圍血管擴張或分流返流.甲亢,貧血;AI,AV瘺,A導(dǎo)管未閉.(3)交替脈:節(jié)律規(guī)則而強弱交替.左室收縮力強弱交替左心衰竭:高心病,AMI,AI.(4)奇脈即吸停脈:吸氣時脈搏明顯減弱或吸氣時SBP較呼氣時低10mmHg心包積液三.血管雜音及周圍血管征(一)V雜音1.頸V營營音:①生理性:坐位或立位頸V血液快速入上腔V柔和連續(xù)性雜音.壓迫頸V雜音消失.②病理性:甲亢,先天性心臟病.2.臍周及上腹部V營營音:肝硬化腹壁V曲張.(二)動脈雜音：見于周圍動脈、肺動脈、冠狀動脈。三.血管雜音及周圍血管征(三)周圍血管征:AI,甲亢,嚴(yán)重貧血脈壓差增大.1.視診:①Musset征:與頸A搏動一致的點頭運動.②頸A明顯搏動:2.觸診:①Cap搏動征:②水沖脈:AV瘺、A導(dǎo)管未閉.3.聽診:①槍擊音:聽診器體件股A與心跳一致射槍音.②Duroziez雙重音:聽診器體件股A雙期雜音.Questions1.脈搏檢查方法。2.水沖脈、交替脈、奇脈的概念及意義。3.BP的測量方法。4.正常BP標(biāo)準(zhǔn)。.5.BP變動診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床意義。6.周圍血管征包括那些？臨床意義。二尖瓣狹窄是我國最常見的心臟瓣膜病，是風(fēng)濕性心臟炎反復(fù)發(fā)作后遺留的慢性心臟瓣膜損害，發(fā)病率曾逐年下降趨勢，最常見的病因-----風(fēng)濕熱少數(shù)病因-----先天性等二尖瓣狹窄二尖瓣瓣口面積：正常4～6平方厘米(1)狹窄：當(dāng)瓣口面積減少一半時及對跨瓣血流產(chǎn)生影響定義為狹窄。(2)瓣口縮小程度分三度輕度狹窄：瓣口面積≤2.0平方厘米中度狹窄：瓣口面積≤1.5平方厘米重度狹窄：瓣口面積≤1平方厘米二尖瓣狹窄瓣葉交界處發(fā)生炎癥、水腫、相互粘連、融合，嚴(yán)重時瓣膜增厚、硬化和腱索縮短及相互粘連，造成瓣膜狹窄進一步加重。代償期--瓣口面積≤2.0平方厘米，左房排血受阻，代償性擴張和肥厚。左房失代償--瓣口面積≤1.5平方厘米，左房壓升高，肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓升高，血管擴張、淤血，間質(zhì)性肺水腫和肺毛細(xì)血管壁增厚，肺順應(yīng)性降低，呼吸困難逐漸加重。右心衰竭期-肺動脈高壓，右心室肥厚、擴張，右心衰竭。二尖瓣狹窄癥狀-----瓣口面積＜1.5平方厘米1、呼吸困難------最常見的早期癥狀（1）勞力性呼吸困難（2）靜息時呼吸困難（3）端坐呼吸（4）夜間陣發(fā)性呼吸困難（5）急性肺水腫二尖瓣狹窄2、咯血(1)大咯血---見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀(2)血性痰或帶血絲痰--支氣管黏膜微血管或肺泡內(nèi)毛細(xì)血管破裂(3)咳大量粉紅色泡沫痰---急性肺水腫3、咳嗽----常見，尤其在冬季，由于支氣管黏膜淤血、水腫，易感染及左房大壓迫左主支氣管4、聲嘶----少見，擴大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)二尖瓣狹窄的體征視診---二尖瓣面容，心尖區(qū)心尖搏動向左移位---右室大，兒童心前區(qū)隆起觸診---舒張期震顫，心尖搏動向左移位，右室大體征叩診---正常心腰消失，心濁音界呈梨形二尖瓣狹窄的體征聽診---心尖區(qū)、局限、低調(diào)、隆隆樣、舒張中、晚期雜音。心尖區(qū)第一心音亢進、開辦音—心尖區(qū)內(nèi)側(cè)第二心音后高調(diào)、短促、響亮的二尖瓣拍擊音第二心音亢進分裂---肺動脈高壓，肺動脈瓣關(guān)閉有力且延遲Grahamsteell雜音--肺動脈擴張致肺動脈瓣相對關(guān)閉不全，肺動脈瓣聽診區(qū)舒張早期、遞減型、嘆氣樣雜音。三尖瓣區(qū)全收縮期、吹風(fēng)樣雜音，吸氣強。-----右室大致三尖瓣關(guān)閉不全房顫二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2增大的左房壓迫食管下段后移

主動脈瓣關(guān)閉不全分為---急性，慢性。病因---風(fēng)濕性，非風(fēng)濕性急性-------肺水腫、心排血量下降慢性------可長期無癥狀。左心擴大、左心衰左室舒張末容量增加--左室肥厚擴張---左心衰左室肥厚---心肌耗氧增加，主動脈舒張壓低，冠脈缺血---心絞痛脈壓增大---周圍血管征相對性二尖瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀1、急性----輕者無癥狀重者急性左心衰低血壓2、慢性----可多年無癥狀（1）早期---心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感（2）晚期---左心衰、心絞痛(少見)、體位性頭暈、暈厥少見。主動脈瓣關(guān)閉不全視診------心尖搏動向左下移位，重者頸動脈搏動明顯點頭運動觸診------心尖搏動向左下移位，心尖抬舉性搏動。水沖脈、毛細(xì)血管搏動征等叩診------心界向左下擴大，心腰不大，心濁音界呈靴形主動脈瓣關(guān)閉不全聽診---主動脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)、嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音。向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾和深呼氣時易聽到。重度者AustinFlint雜音---心尖區(qū)低調(diào)、柔和舒張中晚期、隆隆樣。嚴(yán)重的主動脈瓣返流使左心室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，使快速前向血流跨越二尖瓣口時遇到障礙。槍擊音Duroziez雙重雜音主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm心包積液液性、漿液、纖維蛋白性、膿性、血性病因---感染性、非感染性心包腔內(nèi)壓力增高---心臟舒張受阻—靜脈回流受阻---心室充盈排血降低,大量危及生命心包積液癥狀：心前區(qū)悶、心悸、呼吸困難、腹脹、水腫等及原發(fā)病癥狀，嚴(yán)重可休克。體征：視診—心尖搏動明顯減弱或消失觸診----心尖搏動弱，不易觸到。在心相對濁音界內(nèi)側(cè)。叩診---心濁音界向兩側(cè)擴大，且隨體位改變，臥位心底部增寬，坐位心尖部增寬。聽診---早期由炎癥引起少量時心前區(qū)聞及心包摩擦音，多時消失。心率快心音弱遙遠(yuǎn)。偶聞心包叩擊音。心包積液大量積液時，靜脈回流受阻---頸靜脈怒張、肝大、肝頸返流證陽性。左肺受壓—Ewart征：左肩胛下區(qū)語顫增強，叩診濁音，聞及支氣管肺泡呼吸音。脈壓減小---奇脈心包積液心包積液心力衰竭定義-----在靜脈回流無器質(zhì)性障礙的情況下，由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，組織，器官血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致活動受限和水腫。

心力衰竭一基本病因（—）原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害:冠心病心肌梗死2、心肌炎.心肌病:各種心肌炎,擴張型心肌病3、心肌代謝障礙性疾病:糖尿病性心肌病,淀粉樣變.VB1缺乏心力衰竭（二）心臟負(fù)荷過重1、壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）:（1）左室后負(fù)荷----高血壓.主動脈瓣狹窄（2）右室后負(fù)荷---肺動脈高壓.肺動脈瓣狹窄

2、容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）:

（1）心臟瓣膜關(guān)閉不全.

（2）左右心或動靜脈分流性先心病.

心力衰竭誘因1.感染--呼吸道感染最常見.2.心律失常---心房纖顫最常見.3.血容量增加或銳減--鈉鹽攝入.靜脈輸液過多,過快.4.過度體力勞動或情緒激動.5.治療不當(dāng)--如不當(dāng)停用洋地黃,降壓藥物等.6.原有心臟病加重或并發(fā)其它疾病.