早產(chǎn)兒呼吸道管理

21:13:43Respiratorymanagement

ofpreterminfants

早產(chǎn)兒呼吸管理

21:13:43早產(chǎn)兒呼吸特點(diǎn)--不成熟呼吸器官：肺：肺泡，支氣管，氣管，咽，鼻腔輔助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射呼吸中樞：其他：循環(huán)系統(tǒng)、代謝、免疫21:13:43母親疾病及藥物早破水，感染（拭子），子癇（前期），血小板減少、…腹脹、返流、感染…醫(yī)療相關(guān)：氣壓傷、容積傷高氧血糖水、電解質(zhì)---早產(chǎn)兒呼吸特點(diǎn)—干擾因素多21:13:43早產(chǎn)兒呼吸管理目標(biāo)減少BPD的和ROP的發(fā)生減少吸氧時(shí)間減少輔助通氣時(shí)間減少氣道高反應(yīng)性減少肺損傷合理應(yīng)用抗生素縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用21:13:43（一）監(jiān)測(cè)（二）呼吸支持--吸氧、鼻塞CPAP或機(jī)械通氣（三）肺表面活性物質(zhì)替代療法（四）人工氣道管理呼吸管理內(nèi)容21:13:43（一）呼吸監(jiān)測(cè)：經(jīng)皮測(cè)氧及CO2胸片膚色呼吸情況血?dú)夥治?1:13:43（二）選擇合適的呼吸支持：吸氧、鼻塞CPAP或機(jī)械通氣。

原則： ①最短時(shí)間內(nèi)（0.5-1h）使血?dú)膺_(dá)到要求； ②避免肺氣壓傷和容量傷（PIP，Ti，F(xiàn)low），ELBW或常頻MAP>8cmH2O，推薦HFOV； ③盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，撤機(jī)后nCPAP和/或氨茶堿21:13:431、吸氧（1）給氧指征:呼吸窘迫吸入空氣時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2<85%者。目標(biāo)：PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％。早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南[J].中華兒科雜志,2007,45(9):672-673.21:13:43（2）氧療及呼吸支持方式頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧輕度呼吸窘迫。如需長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧（>40%），考慮輔助呼吸。nCPAP

早期應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的需求。壓力4～6cmH2O，流量6～8L/min。有空、氧混合器機(jī)械通氣

重度呼吸窘迫；

FiO2>50%時(shí)，PaO2<50mmHg、PCO2>60mmHg或有其他機(jī)械通氣指征時(shí)。早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南[J].中華兒科雜志,2007,45(9):672-673.21:13:43（3）早產(chǎn)兒氧療的并發(fā)癥21:13:431）RetinopathyofPrematurity,ROP1942年由Terry首次報(bào)告1984年被正式命名為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病引起ROP的原因甚多，其中早產(chǎn)、低出生體重是發(fā)生ROP的根本基礎(chǔ)臨床治療中不合理用氧與ROP的發(fā)生有密切的關(guān)系21:13:43胎齡越小，ROP發(fā)病率越高

(17家醫(yī)院共計(jì)4223例ROP篩查資料)GAROP發(fā)病率<28w58.73%28-<30W37.09%30-<32W16.01%32一<34W8.94%34一<36w3.68%周也群,石文靜,陳超.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的前瞻性多中心流行病學(xué)研究.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)兒科學(xué)術(shù)大會(huì)論文,201221:13:43出生體重越低，ROP發(fā)生率越高

BWROP發(fā)病率<1000g48.33%1000g-1250g41.06%;1250g-<1500g21.07%15009-<2000g8.84%>2000g3.19%21:13:43BebyF等發(fā)現(xiàn)吸氧早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生率為24.2％，而對(duì)照非吸氧早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生率為17.8％。吸入氧濃度每增加20％,ROP增高7.8%；氧濃度達(dá)60%以上時(shí)，ROP患病的危險(xiǎn)度較氧濃度40%以下的增高2.29倍BebyF,BurillonC,PutetG,DenisP.Retinopathyofprematurity.Resultsoffundusexaminationperformedin94preterminfants[J].Journalfrancaisd'ophtalmologie,2004,27(4):337-344.高濃度吸氧與ROP的發(fā)生呈正相關(guān)性21:13:43研究發(fā)現(xiàn)隨著吸入氧濃度的升高，ROP的發(fā)病程度會(huì)逐漸加重：吸氧濃度≤29%，前3期11例(11/11,100%)；吸氧濃度在30%～39%，前3期14例(14/15,93.3%)；吸氧濃度≥40%，前3期11例(11/17,64.7%)WrightKW,SamiD,ThompsonL,RamanathanR,JosephR,FarzavandiS.Aphysiologicreducedoxygenprotocoldecreasestheincidenceofthresholdretinopathyofprematurity[J].TransactionsoftheAmerican.21:13:43吸氧方式與ROP有些早產(chǎn)兒吸入高濃度的氧氣也不會(huì)發(fā)生ROP，提示ROP的發(fā)生可能與不同的吸氧方式有關(guān)。應(yīng)用CPAP或機(jī)械通氣給氧者ROP的發(fā)生率高于頭罩或面罩吸氧者。21:13:43任常軍等人進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)不同氧療方式對(duì)ROP的發(fā)生率的影響有如下傾向：未吸氧＜面罩＜高頻吸氧（HFV，110～118次/分）＜面罩+HFV（110～118次/分）任常軍,楊振儒,李彥敏,等.吸氧與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變諸多問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥,2009,31(9):1049-1051.21:13:43動(dòng)脈血氧分壓波動(dòng)與ROPYork等的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈血氧分壓波動(dòng)越大（特別是生后2周內(nèi)），ROP的發(fā)生率越高，程度亦越重

YorkJR,LandersS,KirbyRS,ArbogastPG,PennJS.Arterialoxygenfluctuationandretinopathyofprematurityinvery-low-birth-weightinfants[J].Journalofperinatology,2004,24(2):82-87.21:13:43王玉環(huán)等的動(dòng)物試驗(yàn)研究顯示吸入氧濃度波動(dòng)較大、吸入高濃度氧后突然停氧可嚴(yán)重影響新生鼠視網(wǎng)膜血管的發(fā)育，產(chǎn)生類似早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的病變王玉環(huán),陳超,石文靜,等.不同吸氧方式對(duì)新生鼠視網(wǎng)膜血管發(fā)育的影響[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2006,8(002):129-132.21:13:43吸氧時(shí)間與ROP研究顯示吸氧時(shí)間越長(zhǎng)，ROP的發(fā)生率越高。Mittal等對(duì)253例ELBW兒進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有ROP的平均吸氧時(shí)間為（69±44）天，沒(méi)有ROP的為（39±30）天（P＜0.0001）[30]。郭建的研究提示隨著吸氧時(shí)間延長(zhǎng)，ROP的發(fā)病程度亦逐漸加重：吸氧時(shí)間＜7d，前3期23例(23/25,92.0%)；吸氧時(shí)間≥7d，前3期l3例(13/18,72.2%)[29]。21:13:43ROP的預(yù)防加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健工作,減少早產(chǎn)兒低體重兒產(chǎn)生----根本。嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒吸氧的指征、濃度、時(shí)間、方法。在危重兒搶救過(guò)程中,氧療應(yīng)采取“就低不就高”的原則停氧時(shí),

“緩降”濃度,而不是突然停止。接受過(guò)40%以上濃度氧療的早產(chǎn)兒需定期檢查眼底。應(yīng)在出生后4~6周開(kāi)始進(jìn)行眼底視網(wǎng)膜檢查。以后每?jī)芍軝z查一次直至出生后10~12周視網(wǎng)膜正常。早產(chǎn)兒生命的早期給予維生素E并使其血清濃度維持在生理范圍(4.64~11.60Lmol/L)直到視網(wǎng)膜血管形成完全為止,可使ROP的患病率和嚴(yán)重性均減低[10]21:13:432）Broncho-pulmonarydysplasia，BPD由Northway等1967年首次報(bào)道最新定義，BPD是指任何氧依賴（＞21%）超過(guò)28天的新生兒，如胎齡＜32周，根據(jù)矯正胎齡36周或出院時(shí)需FiO2分為：輕度：未用氧；中度：FiO2＜30%;重度：FiO2≥30%或需要機(jī)械通氣；如胎齡≥32周，根據(jù)生后56天或出院時(shí)需FiO2分為上述輕、中、重度MonteL,SilvaFilhoL,MiyoshiM.Bronchopulmonarydysplasia[J].Pediatr2005,81(2):99-110.田鸞英,HamvasA.早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的臨床分析[J].中國(guó)新生兒科雜志,2009,(005):277-279.21:13:433）神經(jīng)系統(tǒng)損害高氧引起腦血管的痙攣性收縮---腦缺血缺氧；高氧產(chǎn)生大量氧自由基，引起腦細(xì)胞死亡據(jù)研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒BPD與腦白質(zhì)損傷有一定的關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)主要?dú)w于兩者之間有共同的高危因素和因果途徑，其中一條途徑就是嚴(yán)重疾病，如新生兒呼吸窘迫綜合癥，導(dǎo)致的機(jī)械通氣，而腦白質(zhì)損傷的后果就是會(huì)引起腦性癱瘓（cerebralpalsy，CP）GagliardiL,BellùR,ZaniniR,DammannO.Bronchopulmonarydysplasiaandbrainwhitematterdamageinthepreterminfant:acomplexrelationship[J].Paediatricandperinatalepidemiology,2009,23(6):582-590.21:13:434）兒童腫瘤與新生兒期氧治療之間有著關(guān)聯(lián)SpectorLG等研究：新生兒期給氧時(shí)間≥3分鐘的兒童患腫瘤（11/370235，0.03‰）的危險(xiǎn)程度是未進(jìn)行過(guò)氧療的兒童患腫瘤（35/3383859,0.01‰）的2.87倍。說(shuō)明在高氧水平暴露與兒童腫瘤的罹患有一定的關(guān)系，但是至于早產(chǎn)兒氧治療與腫瘤的患病率之間有無(wú)關(guān)聯(lián)還需進(jìn)一步研究。SpectorLG,KlebanoffMA,FeusnerJH,GeorgieffMK,RossJA.Childhoodcancerfollowingneonataloxygensupplementation[J].TheJournalofpediatrics,2005,147(1):27-31.21:13:43此外，有文獻(xiàn)報(bào)道氧療時(shí)，當(dāng)血氧分壓超過(guò)120mmHg除了引起肺、腦的損害外，還會(huì)引起心、腎、血管、組織細(xì)胞、酶系統(tǒng)等產(chǎn)生一系列的損害，引起器官功能障礙或衰竭林永煥.高氧血癥[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2010,23(9):1041-1043.21:13:432、持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)：輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)

濕肺感染性肺炎呼吸暫停等病例21:13:4321:13:43CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)

CPAP壓力4～6cmH2O

吸入氧濃度根據(jù)TcSO2

盡快調(diào)整至<0.4

及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用21:13:43鼻塞CPAPNCPAP是20世紀(jì)70年代后一項(xiàng)較新的通氣技術(shù)，適用于新生兒和小嬰兒PanditPB,CourtneySE,PyonKH,etal.Workofbreathingduringconstant-and-variable-flownasalcontinuouspositiveairwaypressureinpretermneonates[J].Pediatrics,2001,108(3):682.21:13:43（三）肺表面活性物質(zhì)替代療法是治療NRDS的有效措施歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指（2010）

EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPreterm

Infants---2010Update21:13:43歐洲新生兒專家小組根據(jù)截止2009年最新文獻(xiàn)的證據(jù)對(duì)2007年制定歐洲RDS防治共識(shí)指南進(jìn)行修改21:13:43200720101、對(duì)已患有或有NRDS高危因素者，應(yīng)使用PS，已證實(shí)能降低死亡率，減少肺氣漏的發(fā)生（A）1、對(duì)已患有或有RDS高危因素者，應(yīng)使用天然型PS（A）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議21:13:43肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議200720102、所有胎齡<27w者，應(yīng)在生后15min內(nèi)應(yīng)用PS，胎齡26w-30w需要插管或母親產(chǎn)前未使用激素者，可考慮使用PS預(yù)防（A）2、所有胎齡<26w早產(chǎn)兒，應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS。對(duì)需要?dú)夤懿骞艿乃性绠a(chǎn)兒RDS，也應(yīng)使用PS預(yù)防（A）21:13:43200720103、對(duì)未曾治療的患兒，如臨床出現(xiàn)RDS證據(jù)，需氧進(jìn)行性增加，應(yīng)盡早使用PS（A）。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)制定具體方案，規(guī)定RDS進(jìn)展到何種情況需使用PS（D）3、對(duì)未曾治療的患兒，如存在RDS證據(jù)，應(yīng)早期使用PS（A）。每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進(jìn)展等制定具體方案（D）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議21:13:43200720104、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)不能離氧，需要機(jī)械通氣，或在6cmH2O壓力CPAP下氧濃度>50%者，需要使用第2劑或第3劑PS,以減少氣胸和死亡率（A）4、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)吸氧，需要機(jī)械通氣，應(yīng)使用第2劑，有時(shí)需要第3劑PS（A）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議21:13:43200720105、對(duì)使用CPAP的患兒，如果病情進(jìn)展需改用機(jī)械通氣，則考慮使用第二劑PS（D）未提到肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議21:13:43200720106、天然PS療效優(yōu)于人工合成PS，牛肺PS與豬肺PS療效相同（A），但豬肺PS200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有優(yōu)勢(shì)（B）6、對(duì)中重度RDS患兒，開(kāi)始治療時(shí)豬肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議21:13:43200720107、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，盡早撤離呼吸機(jī)改為CPAP（B）7、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)，改為無(wú)創(chuàng)的呼吸支持（CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV））（B）肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議21:13:43（四）機(jī)械通氣：如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高

>60～70Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降

<50㎜Hg），則改用機(jī)械通氣一般先用常頻機(jī)械通氣，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣21:13:4321:13:43機(jī)械通氣氣道管理的目標(biāo)維持人工氣道的功能保持人工氣道的持續(xù)通暢預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥21:13:43觀察項(xiàng)目監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的運(yùn)行：管路、濕化參數(shù)、處理報(bào)警胸廓起伏大小是否對(duì)稱、有無(wú)自主呼吸，是否與呼吸機(jī)同步觀察有無(wú)脫管、堵管及氣胸的發(fā)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架或翻身時(shí)，妥善固定好人工氣道躁動(dòng)者應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑21:13:43保持呼吸道通暢翻身、拍背每次5-10分鐘用小號(hào)橡膠面罩代替拍擊器或五指并攏成構(gòu)狀手掌自外向內(nèi)，自下而上輕輕叩拍叩拍前后加壓給氧，安撫患兒至安靜肺出血、顱內(nèi)出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背21:13:43氣道濕化

臨床上最常用的濕化液是蒸餾水或0.45%鹽水250ml，藥敏試驗(yàn)結(jié)果換相應(yīng)抗生素。