有創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)展

機(jī)械通氣的作用改善通氣改善換氣緩解呼吸肌疲勞改善呼吸道分泌物引流

在搶救病人生命時(shí)，非如此則不能進(jìn)行其他有效的治療！機(jī)械通氣副作用誘發(fā)肺損傷增大肺循環(huán)阻力，減少回心血流量，抑制心功能機(jī)械通氣的目的改善氣體交換減輕或代替過重的呼吸肌負(fù)荷預(yù)防和避免通氣機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥在此同時(shí)維持生命，為原發(fā)病的治療提供時(shí)機(jī)

主要研究進(jìn)展和熱點(diǎn)問題(1)對(duì)呼吸衰竭的病理生理機(jī)制有了更加深入的了解，改變了以往傳統(tǒng)的機(jī)械通氣治療方式，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治愈率(2)無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)臨床應(yīng)用日趨廣泛，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，使許多急慢性呼吸衰竭患者避免了氣管插管(3)機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)展迅速，呼吸力學(xué)、無創(chuàng)血?dú)?、影像學(xué)等技術(shù)手段的進(jìn)步，使在呼吸力學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化通氣治療成為可能，肺保護(hù)通氣策略更受提倡(4)新的機(jī)械通氣模式和機(jī)械通氣輔助措施的臨床應(yīng)用研究不斷深入，為呼吸衰竭的治療開辟了新的途徑正常肺通氣

P－V曲線UIPNLIPFRCPV陡直段的特性壓力和容積的變化呈線性關(guān)系容積顯著增大、壓力輕度升高人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)少對(duì)循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會(huì)少陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位高位平坦段的特性壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系容積輕度升高、壓力顯著增大人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會(huì)顯著最多對(duì)循環(huán)功能的抑制作用顯著增強(qiáng)呼吸做功顯著增加面罩機(jī)械通氣動(dòng)態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會(huì)多避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml正常肺P-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn)陡直段容積超過2000ml提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEPPEEP=3~5cmH2O阻塞性肺疾病通氣

COPD病理改變的主要特點(diǎn)肺組織過度充氣氣道陷閉COPDP－V曲線

UIPCOPDNPEEPiFRCCOPD高位拐點(diǎn)的特點(diǎn)壓力不變?nèi)莘e增大COPD呼吸衰竭患者FRC的特點(diǎn)

容積>67%TLC存在PEEPi氣道阻力顯著增加COPDP-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段的容積顯著減小存在PEEPiCOPD呼吸衰竭患者陡直段的容積TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者僅300~400mlAsthma病理改變的主要特點(diǎn)肺組織過度充氣氣道阻塞AsthmaP－V曲線FRCPEEPiUIPAsthmaNAsthma高位拐點(diǎn)的特點(diǎn)壓力不變?nèi)莘e不變Asthma呼吸衰竭患者FRC的特點(diǎn)容積>67%TLC存在高水平PEEPi氣道阻力顯著增加AsthmaP-V曲線的特點(diǎn)兩段一點(diǎn)陡直段的容積顯著減小存在較高PEEPi氣道陷閉或阻塞的效應(yīng)肺泡內(nèi)壓分布不均肺泡內(nèi)氣體分布不均呼吸困難、三凹征、呼吸功增加人機(jī)同步不良正常人自主呼吸的同步氣流的產(chǎn)生與胸腔負(fù)壓的變化幾乎同步胸腔負(fù)壓吸呼氣流氣流阻塞患者自主呼吸時(shí)的同步氣流的產(chǎn)生明顯落后于胸腔負(fù)壓的下降胸腔負(fù)壓吸呼氣流同步時(shí)間呼吸肌做功增加

人機(jī)同步不良正常：PEEPi＝0額外呼吸功＝0額外同步時(shí)間＝0陷閉或阻塞：PEEPi>0額外呼吸功>0額外同步時(shí)間>0PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制和處理

氣道陷閉氣道阻塞PEEPi=10PEEPi=10下游氣道等壓點(diǎn)上游氣道肺泡下游氣道阻塞區(qū)上游氣道肺泡對(duì)氣道阻塞性疾病病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)幾乎所有的重癥COPD和哮喘患者都存在PEEPi,其呈動(dòng)態(tài)演變過程，需經(jīng)常評(píng)估和測量其變化產(chǎn)生的原因：動(dòng)態(tài)肺過度充氣內(nèi)源性PEEP(Auto-PEEP)下一個(gè)呼吸在病人前一呼氣結(jié)束前開始，因此產(chǎn)生肺泡正壓；COPD常常呼氣時(shí)間延長，如果呼吸速率快將誘發(fā)auto-PEEP,動(dòng)態(tài)膨脹增加呼吸做功增加，低血壓，低V/Q匹配（增加死腔PaCO2增加），不能觸發(fā)下一個(gè)呼吸。機(jī)械通氣時(shí)肺動(dòng)態(tài)過度充氣主要原因氣道阻力增加潮氣量過大呼吸頻率過快，呼氣時(shí)間相對(duì)縮短COPD患者存在肺彈性纖維的破壞，呼氣時(shí)小氣道閉縮PEEPi對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響

胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少，造成低血壓和氣壓傷增加呼吸功PEEPi的臨床跡象不能解釋的心動(dòng)過速、低血壓患者觸發(fā)每次呼吸非常費(fèi)力患者的吸氣努力并非每次都能觸發(fā)呼吸機(jī)下一次吸氣開始時(shí)呼氣仍在進(jìn)行壓力流速圖形顯示異常，呼氣末曲線不能回到零位PEEPi或肺動(dòng)態(tài)過度充氣的檢查方法呼氣末阻斷氣流法FRC以上的肺過度充氣程度可通過測定吸氣末肺容積來反映食道內(nèi)壓測定PEEPi的處理減少VT延長呼氣時(shí)間（絕對(duì)延長，僅僅調(diào)節(jié)I:E不夠）高流速通氣應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑換用較粗的氣管插管加小于PEEPi的外源性PEEP總之降低PEEPi最重要的手段是絕對(duì)延長呼氣時(shí)間，減少氣體在肺內(nèi)的潴留。增大吸氣流速能夠相對(duì)延長呼氣時(shí)間，但比通過減少呼吸頻率來絕對(duì)延長呼氣時(shí)間效果要差重視床旁影象學(xué)檢查對(duì)ARDS病理生理的新認(rèn)識(shí)1998年，Gattinoni等首先發(fā)現(xiàn)了因肺炎導(dǎo)致的ARDS和因腹部疾病導(dǎo)致的ARDS在病理和應(yīng)用PEEP的療效方面均有明顯差異，可分為肺內(nèi)源性ARDS（ARDSp）和肺外源性ARDS（ARDSexp）ARDSp與ARDSexp不同特點(diǎn)ARDSp早期主要導(dǎo)致肺泡的損傷，而ARDSexp則以肺間質(zhì)水腫為主要表現(xiàn)ARDSp的影象學(xué)改變以肺實(shí)變?yōu)橹?，而ARDSexp則以肺滲出導(dǎo)致毛玻璃樣改變?yōu)橹鰽RDSp的彈性阻力增加比ARDSexp更為明顯ARDSexp應(yīng)用PEEP、肺復(fù)張手法和俯臥位通氣，與ARDSp比較，在呼吸力學(xué)、肺泡復(fù)張和氣體交換等病理生理指標(biāo)改善更明顯影象學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)深入了解ARDS起到了舉足輕重的作用普通胸片提供的信息是雙肺對(duì)稱、均勻分布的實(shí)變病灶胸部CT掃描和磁共振CT掃描發(fā)現(xiàn)病變并非均勻，靠近背部的下垂區(qū)域?yàn)閷?shí)變；靠近腹部多為可以充氣的正常肺區(qū)；中間部分為實(shí)變和可通氣的混合區(qū)域ALI病例改變雙肺病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％無需機(jī)械通氣中部：陷閉肺組織20~30%需要機(jī)械通氣后部：實(shí)變肺組織30~40%不能機(jī)械通氣P－V曲線FRCLIPALINUIP通氣壓力的選擇－定壓通氣維持適當(dāng)?shù)牡蛪旱扔诨蛏愿哂贚IP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循環(huán)阻力減少切變力損傷控制高壓低于UIP小于35cmH2O總之，對(duì)呼吸衰竭病理生理機(jī)制的新認(rèn)識(shí)，改變了機(jī)械通氣的策略，以呼吸力學(xué)為指導(dǎo)的個(gè)體化通氣原則已明顯降低了機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了臨床療效提倡保護(hù)性通氣策略和個(gè)體化通氣策略常用通氣模式應(yīng)用及新模式的選擇常規(guī)通氣模式的選擇完全通氣支持：

CMV、SIMV、PRVC部分通氣支持：低頻率的SIMV或SIMV＋PSV、PSV、VSV(容積支持通氣)、APRV(壓力釋放通氣)、BiPAP（雙相氣道正壓通氣）和CPAP通氣模式選擇的原則完全通氣支持模式：肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸衰竭）部分通氣支持加PEEP:單純低氧性呼吸衰竭，自主通氣功能良好完全通氣支持加PEEP：既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼吸衰竭通氣模式

壓力目標(biāo)通氣模式壓力恒定，流速可變，舒適性好，人機(jī)同步性好，但潮氣量不穩(wěn)定容量目標(biāo)通氣模式潮氣量恒定，但壓力得不到保證，容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗目前更提倡壓力目標(biāo)控制通氣新通氣模式及其應(yīng)用評(píng)價(jià)根據(jù)出現(xiàn)順序的先后和設(shè)計(jì)原理不同，一般將CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP等通氣模式稱為常規(guī)通氣模式，而目前應(yīng)用尚