內(nèi)科學(xué)課件：急性腎損傷

急性腎損傷急性腎損傷2前言急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）是一種常見(jiàn)的臨床綜合征它是由各種病因引起的突然的腎功能衰退，機(jī)體常常不能在攝入和排泄（水、礦物質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝廢物）之間維持平衡，引起尿毒癥綜合征病人常常并發(fā)肺水腫，低鈉血癥，高鉀血癥，酸中毒，高磷血癥，食欲減退，惡心，嘔吐和其他尿毒癥癥狀與慢性腎衰竭相比，ARF的后果更多樣，更嚴(yán)重2前言急性腎衰竭（AcuteRenalFailure33JeremiahRB,etal.Circulation.2006,114:409–413腎損害程度加重，病死率上升33JeremiahRB,etal.Circulat44ARF的定義不同血肌酐＞132.6umol/l（1.5mg/dl）和/或BUN＞18mmol/l（50mg/dl）肌酐翻倍或＞176.8umol/l（2mg/dl）為標(biāo)準(zhǔn)以行腎臟替代治療為標(biāo)準(zhǔn)44ARF的定義不同血肌酐＞132.6umol/l（1.55ARFAKI傳統(tǒng)ARF定義各不相同腎功能輕度減退可導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率升高ARF早期診斷可改善預(yù)后腎臟輕度損傷（僅組織學(xué)、生物標(biāo)志物變化），早期干預(yù)可有效預(yù)防腎功能進(jìn)一步惡化急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）5ARFAKI傳統(tǒng)ARF定義各不相同6主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防6主要內(nèi)容定義77Damage

GFRKidneyfailureDeathIncreasedriskNormalAntecedentsIntermediateStageAKIOutcomes理論上的急性腎損傷進(jìn)展模型77DamageGFRKidneyDeathIncreas82002年ADQI提出RIFLE分級(jí)82002年ADQI提出RIFLE分級(jí)9RIFLE

（2002年）I期RiskRII期InjuryIIV期LossL嚴(yán)重度分級(jí)預(yù)后III期FailureFV期ESRDE9RIFLE

（2002年）I期II期IV期嚴(yán)重度分級(jí)1010急性腎損傷定義2005年，AKIN專(zhuān)家組制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn)

:AKl定義：病程在3個(gè)月以?xún)?nèi)，包括:血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)血清肌酐（Scr）上升≥26.5mol/L或較基礎(chǔ)Scr水平增加≥50%，和（或）尿量<0.5ml·kg-1·h-1持續(xù)6h以上。AKINgroup,CriticalCare,20071010急性腎損傷定義2005年，AKIN專(zhuān)家組AKl定義：1111AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥26.5mol/L,或增加≥50％<0.5ml/kg/h(≥6h)2期升高200％~300%<0.5ml/kg/h(≥12h)3期升高>300%，或Scr>354mol/L(Scr急性升高>44mol/L)，或開(kāi)始行RRT<0.3ml/kg/h(≥24h)或無(wú)尿(≥12h)MehtaRL.CritCare,2007,11:R31

1111AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥261212AKIN在RIFLE基礎(chǔ)上修訂取消了RIFLE關(guān)于預(yù)后的診斷，代之以嚴(yán)重程度I,II,III期，對(duì)AKI的程度進(jìn)行分期

I期較RIFLE中的R更為寬泛，包含了那些肌酐上升沒(méi)有超過(guò)50%，而已經(jīng)達(dá)到26.5mol/L（0.3mg/dl）的患者，對(duì)肌酐升高的幅度作了規(guī)定48小時(shí)內(nèi)的窗口期包括任何分期，對(duì)肌酐升高的速度作了規(guī)定將腎替代治療列入III期與RIFLE相比，去除了GFR標(biāo)準(zhǔn)1212AKIN在RIFLE基礎(chǔ)上修訂取消了RIFLE關(guān)于預(yù)13主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防13主要內(nèi)容定義1414AKI的流行病學(xué)國(guó)外：住院AKI發(fā)生率3-5%；ICU中AKI發(fā)生率30-50%，其中4-5%需要透析治療；需要透析的AKI患者死亡率仍高居50-60%。SoniSS,BloodPurif,2009HosteF.A,CriticalCare,2008waikarSS,JASN,2006國(guó)內(nèi)：住院AKI發(fā)生率:0.12-3.38%;病死率:5%-37.9%。方藝,中華腎臟病雜志,2007張彤,中華腎臟病雜志,20051414AKI的流行病學(xué)國(guó)外：15主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防15主要內(nèi)容定義1616AKI的病因1616AKI的病因17病因分布腎前性：30%腎性：65%

小管病變：55%——ATN

小球病變：5%間質(zhì)病變：2%血管病變：3%腎后性：5%17病因分布腎前性：30%18有效血容量不足心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損腎前性AKI18有效血容量不足腎前性AKI19有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)、產(chǎn)后、出血性疾病胃腸道體液丟失：嘔吐、腹瀉、引流腎臟液體丟失：利尿劑過(guò)度應(yīng)用、尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚黏膜體液丟失：燒傷、高熱、中暑向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征、低蛋白血癥19有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)、產(chǎn)后、出血性疾病20心排量降低心臟疾病：心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常肺部疾患：肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞正壓機(jī)械通氣20心排量降低心臟疾?。盒募〔?、瓣膜病、心包炎、心律失常21全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、降低心臟后負(fù)荷藥物、麻醉藥膿毒血癥肝硬化失代償（肝腎綜合征）變態(tài)反應(yīng)性疾病21全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、降低心臟后負(fù)荷藥物、麻醉藥22腎動(dòng)脈收縮藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺高鈣血癥膿毒血癥22腎動(dòng)脈收縮藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺23腎臟自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損ACEI/ARBNSAIDs鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：CsA23腎臟自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損ACEI/ARB24腎性AKI急性腎小管壞死（ATN）腎小球疾病腎臟微血管疾病急性間質(zhì)性腎炎腎血管疾病慢性腎臟病急性加重（AonC）24腎性AKI急性腎小管壞死（ATN）25急性腎小管壞死缺血性：腎前性AKI持續(xù)加重進(jìn)展外源性毒素：藥物直接損傷小管細(xì)胞內(nèi)源性毒素：體內(nèi)蛋白阻塞小管引起損傷25急性腎小管壞死缺血性：腎前性AKI持續(xù)加重進(jìn)展26外源性腎毒性物質(zhì)抗菌素：氨基糖甙類(lèi)（慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素B）、二性霉素、磺胺類(lèi)、頭孢菌素等鈣調(diào)磷酸酶類(lèi)免疫抑制劑：環(huán)孢素A抗腫瘤藥物：順鉑等X線(xiàn)造影劑生物毒素：青魚(yú)膽，蛇毒，毒蕈、蜂螯和細(xì)菌內(nèi)毒素等化學(xué)毒素：氯化高汞、磷化鋅、砷、鉛、锝、鎘鈾、鈦、甲醇、四氯化碳等26外源性腎毒性物質(zhì)抗菌素：氨基糖甙類(lèi)（慶大霉素、卡那霉素、27內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)內(nèi)源性血紅蛋白肌紅蛋白、肌球蛋白高鈣、尿酸其它：傳染性疾病，如流行性出血熱、鉤端螺旋體病27內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)內(nèi)源性28腎小球疾病和腎臟微血管疾病炎癥：急性腎小球腎炎、新月體腎炎、IgA腎病和膜增生性腎小球腎炎等急性加重、系統(tǒng)性小血管炎微血管病：溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血管痙攣：惡性高血壓、先兆子癇、高鈣血癥、硬皮病28腎小球疾病和腎臟微血管疾病炎癥：急性腎小球腎炎、新月體腎29急性間質(zhì)性腎炎過(guò)敏：由藥物、食物等引起感染：細(xì)菌、病毒、真菌等腫瘤浸潤(rùn)：淋巴瘤、白血病、類(lèi)肉瘤等29急性間質(zhì)性腎炎過(guò)敏：由藥物、食物等引起30腎血管疾病腎動(dòng)脈：血栓形成、粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈夾層瘤、大動(dòng)脈炎腎靜脈：栓塞、靜脈受壓30腎血管疾病腎動(dòng)脈：血栓形成、粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈夾層瘤、31腎后性AKI尿道梗阻：尿道狹窄、后尿道瓣膜、膀胱頸梗阻、前列腺腫大、膀胱腫瘤等功能性膀胱梗阻：神經(jīng)源性膀胱及神經(jīng)節(jié)阻滯劑使用等輸尿管梗阻：輸尿管結(jié)石、血塊或壞死腎組織脫落、誤扎輸尿管、后腹膜纖維化等31腎后性AKI尿道梗阻：尿道狹窄、后尿道瓣膜、膀胱頸梗阻、32主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防32主要內(nèi)容定義33低血容量出血容量丟失（嘔吐、腹瀉、燒傷）全身浮腫心衰肝硬化腎病綜合征低血壓心源性休克擴(kuò)張性休克（膿毒血癥）腎臟低灌注NSAIDsACEI/ARB肝腎綜合征全身或腎臟血流減少GFR減少腎前性AKI33低血容量全身浮腫低血壓腎臟低灌注全身或腎臟血流減少GFR343435正常腎內(nèi)血流情況腎血流速（RBF）——1200ml/min腎血漿流速（RPF）——670ml/min（約55-60%的RBF）腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）——100-120ml/min濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）——0.18-0.22（GFR

/RPF）35正常腎內(nèi)血流情況腎血流速（RBF）——1200ml/36血管舒張因子PGsKininsNOANP血管收縮因子ReninAgentensionIIEndothelinADHRBFGFR通過(guò)入球、出球動(dòng)脈中的血管活性物質(zhì)自身調(diào)節(jié)維持RBF/GFR平衡腎臟自主調(diào)節(jié)平衡36血管舒張因子血管收縮因子RBF通過(guò)入球、出球動(dòng)脈中的血管37自主調(diào)節(jié)失衡入球小動(dòng)脈/出球小動(dòng)脈血流比例失調(diào)腎小球?yàn)V過(guò)壓下降GFR下降37自主調(diào)節(jié)失衡入球小動(dòng)脈/出球小動(dòng)脈血流比例失調(diào)38低血壓，低血容量腎血流灌注減少腎小管重吸收水、鈉增加尿量減少球-管失衡腎血流灌注改善腎功能恢復(fù)尿量增多急性腎小管壞死（ATN）超過(guò)2小時(shí)及時(shí)去除病因38低血壓，低血容量腎血流灌注減少腎血流灌注改善急性腎小管壞39ATN的發(fā)病機(jī)制腎缺血腎小管上皮細(xì)胞變性壞死缺血再灌注損傷腎小管機(jī)械性阻塞39ATN的發(fā)病機(jī)制腎缺血40缺血或毒性物質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷凋亡壞死管型阻塞小管反向滲漏髓質(zhì)持續(xù)缺氧血管阻力增加腎小球?yàn)V過(guò)壓下降GFR下降，少尿40缺血或毒性物質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞4141424243PaO250mmHgPaO220mmHgPaO210mmHg病變常呈節(jié)段性，近端小管的S3段壞死最為嚴(yán)重，其次為髓襻升支粗段的髓質(zhì)部分，從近曲小管直至集合管均可發(fā)生43PaO2PaO2PaO2病變常呈節(jié)段性，近端小管的S3段44腎毒性藥物機(jī)理腎小動(dòng)脈收縮：造影劑、環(huán)孢素、他克莫司、NSAIDs直接損傷腎小管上皮細(xì)胞：造影劑、氨基糖甙類(lèi)、兩性霉素、抗腫瘤藥腎間質(zhì)病變44腎毒性藥物機(jī)理腎小動(dòng)脈收縮：造影劑、環(huán)孢素、他克莫司、N45主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防45主要內(nèi)容定義46缺血型ATN病理肉眼觀：腎臟增大，質(zhì)軟，剖面可見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血呈蒼白色46缺血型ATN病理肉眼觀：腎臟增大，質(zhì)軟，剖面可見(jiàn)髓質(zhì)呈暗47ATN光鏡檢查腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性變性、壞死，從基膜上脫落，管腔內(nèi)充滿(mǎn)脫落的上皮細(xì)胞管型和滲出物造成腎小管腔管型堵塞，小管基膜可發(fā)生斷裂，以致管腔內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，還可見(jiàn)皮質(zhì)血管收縮，髓質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血或間質(zhì)出血47ATN光鏡檢查腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性變性、壞死，從基膜48ATN的病理表現(xiàn)48ATN的病理表現(xiàn)49AIN病理表現(xiàn)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞49AIN病理表現(xiàn)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞50硬皮病的病理表現(xiàn)

PAS×40050硬皮病的病理表現(xiàn) PAS×40051新月體腎炎病理表現(xiàn)PAS×400腎小球大細(xì)胞性新月體形成51新月體腎炎病理表現(xiàn)PAS×400腎小球大細(xì)胞性新月體52新月體腎炎病理表現(xiàn)HE×400腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死52新月體腎炎病理表現(xiàn)HE×400腎小球毛細(xì)血管袢纖維素53主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防53主要內(nèi)容定義54臨床表現(xiàn)差異大：病因和損傷程度不同乏力、納差、胃腸道不適、尿量減少、尿色加深胸悶、氣促、呼吸困難（急性左心衰）體檢可發(fā)現(xiàn)外周水腫、肺部濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查為AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性54臨床表現(xiàn)差異大：病因和損傷程度不同55各時(shí)期病情演變起始期：低血壓、缺血、膿毒癥等為主的臨床癥狀維持期（少尿期）：尿毒癥臨床癥候群恢復(fù)期（多尿期）：進(jìn)行性尿量增多是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志，后期易有低鉀、低鈉和低氯血癥，多尿期可持續(xù)1-3周或更長(zhǎng)，應(yīng)注意體液平衡55各時(shí)期病情演變起始期：低血壓、缺血、膿毒癥等為主的臨床癥56急性尿毒癥綜合征少尿：少尿<400ml/d，無(wú)尿<100ml/d代謝廢物積聚、氮質(zhì)血癥：肌酐每日升高44.2umol/L（0.5mg/L），而在體內(nèi)無(wú)高分解狀態(tài)時(shí)，血尿素氮每日上升約為3.6mmol/L（100mg/L）——惡心、嘔吐、煩躁、乏力、意識(shí)模糊、甚至昏迷出血傾向：血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少——齒齦、皮膚黏膜、胃腸道出血水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂56急性尿毒癥綜合征少尿：少尿<400ml/d，無(wú)尿<10057水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水中毒電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、高磷血癥、高鎂血癥、低鈉血癥、低鈣血癥酸中毒57水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水中毒58水中毒急性左心衰、肺水腫、腦水腫、高血壓惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷58水中毒急性左心衰、肺水腫、腦水腫、高血壓59高鉀血癥血鉀>5.5mmol/l——心律失常、心跳驟停、心電圖示Q-T縮短，T波高尖血鉀>6.5mmol/l——室速、室顫、心電圖示QRS延長(zhǎng)，PR增寬，P波降低59高鉀血癥血鉀>5.5mmol/l——心律失常、心跳驟停、60酸中毒酸性代謝產(chǎn)物上升堿和鈉鹽丟失無(wú)氧代謝增加，鉀升高呼吸深快、酮癥、胸悶、氣促、嗜睡、昏迷、心律失常、心跳驟停60酸中毒酸性代謝產(chǎn)物上升61主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防61主要內(nèi)容定義62實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的意義What：診斷AKIHow：程度分級(jí)Why：明確病因Which：發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥62實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的意義What：診斷AKI63尿液檢測(cè)尿量測(cè)定尿比重和尿滲透壓尿鈉尿肌酐、尿尿素氮尿糖尿蛋白檢測(cè)尿沉渣有形成分分析尿生物標(biāo)志物63尿液檢測(cè)尿量測(cè)定64尿沉渣有形成分分析AKI病因尿液分析腎前性正?；蛲该鞴苄湍I性ATN棕色顆粒管型、上皮細(xì)胞管型AIN白細(xì)胞尿、血尿、輕度蛋白尿、顆粒管型、上皮細(xì)胞管型、嗜酸性細(xì)胞腎小球腎炎異型紅細(xì)胞、蛋白尿、紅細(xì)胞管型、顆粒管型腎血管疾病正?；蜓颉⑤p度蛋白尿腎后性正?；蜓?、顆粒管型、膿尿64尿沉渣有形成分分析AKI病因尿液分析腎前性正?；蛲该鞴苄?5異型紅細(xì)胞腎小球損傷紅細(xì)胞管型顆粒管型腎小球損傷65異型紅細(xì)胞管型66棕色顆粒管型-ATN嗜酸性細(xì)胞-AIN66棕色顆粒管型-ATN嗜酸性細(xì)胞-AIN67生物學(xué)標(biāo)志物NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)蛋白KIM-1：腎損傷分子-1IL-18：白介素-18NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶67生物學(xué)標(biāo)志物NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)蛋白68血液檢測(cè)腎功能血常規(guī)動(dòng)（靜）脈血?dú)夥治鲅娊赓|(zhì)肝功能肌酸激酶免疫學(xué)指標(biāo)68血液檢測(cè)腎功能69輔助檢查X線(xiàn)攝片超聲波檢查CTMRI同位素腎圖69輔助檢查X線(xiàn)攝片70超聲：腎積水MRI:右輸尿管梗阻CT:雙腎盂、雙輸尿管70超聲：腎積水MRI:右輸尿管梗阻CT:雙腎盂、雙輸尿管71AKI特殊的檢查指甲肌酐、頭發(fā)肌酐尿診斷指數(shù)：尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、鈉排泄分?jǐn)?shù)腎穿刺病理診斷71AKI特殊的檢查指甲肌酐、頭發(fā)肌酐72主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防72主要內(nèi)容定義7373診斷標(biāo)準(zhǔn)

RIFLEAKINBellomoR.CritCare2004;8:204–212分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥26.5mol/L,或增加≥50％<0.5ml/kg/h(≥6h)2期升高200％~300%<0.5ml/kg/h(≥12h)3期升高>300%，或Scr>354mol/L(Scr急性升高>44mol/L)，或開(kāi)始行RRT<0.3ml/kg/h(≥24h)或無(wú)尿(≥12h)MehtaRL.CritCare,2007,11:R31

7373診斷標(biāo)準(zhǔn)

RIFLE7474AKI的早期生物學(xué)標(biāo)志尿指標(biāo)炎癥：NGAL、IL-18小管蛋白：KIM-1、Na＋/H＋交換蛋白3代表小管損傷：NAG血清學(xué)指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)率：CystatinC炎癥：NGAL、CD11bSGCoca.KidneyInt,20077474AKI的早期生物學(xué)標(biāo)志尿指標(biāo)SGCoca.Kid7575NGAL似乎在所有標(biāo)志物中最被認(rèn)可聯(lián)合運(yùn)用NGAL、cystatinC、KIM-1、IL-18診斷腎損傷在將來(lái)是一種趨勢(shì)不同的表達(dá)可以幫助區(qū)分損傷類(lèi)型、提供損傷時(shí)間、預(yù)測(cè)臨床預(yù)后、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)需要大量的試驗(yàn)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)7575NGAL似乎在所有標(biāo)志物中最被認(rèn)可76如何評(píng)判AKI類(lèi)型肌酐上升和/或尿量減少區(qū)分急慢性損傷腎后性腎前性腎性早期診斷和早期治療病史超聲波血紅蛋白、指甲肌酐腎衰指數(shù)鈉排泄分?jǐn)?shù)影像學(xué)檢查腎穿病理學(xué)檢查去除誘因，及時(shí)補(bǔ)液明確部位，緩解梗阻76如何評(píng)判AKI類(lèi)型肌酐上升和/或尿量減少區(qū)分急慢性損傷腎77慢性腎衰竭鑒別腎臟較大，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)較清——超聲檢查無(wú)貧血（除外急性失血）血肌酐升高而指甲肌酐正常既往慢性腎臟病史77慢性腎衰竭鑒別腎臟較大，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)較清——超聲檢查78腎后性鑒別通過(guò)超聲等影像學(xué)檢查排除梗阻性因素后即可鑒別78腎后性鑒別通過(guò)超聲等影像學(xué)檢查排除梗阻性因素后即可鑒別79腎前性與ATN鑒別尿診斷指數(shù)：尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、鈉排泄分?jǐn)?shù)腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）：由于鈉在腎小管重吸收，腎小管壞死時(shí)尿鈉排出明顯增加，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故ATN時(shí)腎衰指數(shù)常常大于2鈉排泄分?jǐn)?shù)FeNa（%）=（尿鈉/血鈉）×100/（尿肌酐/血肌酐）：ATN患者由于鈉重吸收明顯障礙，尿鈉升高，故鈉排泄分?jǐn)?shù)一般大于2%

79腎前性與ATN鑒別尿診斷指數(shù)：尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮80尿液診斷指數(shù)尿液檢查腎前性ATN尿比重>1.020<1.010尿滲透壓（mOsm/L）>500<350尿鈉（mmol/L）<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20血尿素氮/血肌酐>10<10腎衰指數(shù)<1>2鈉排泄分?jǐn)?shù)<1%>2%80尿液診斷指數(shù)尿液檢查腎前性ATN尿比重>1.020<1.81其它腎實(shí)質(zhì)性AKIAIN：發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛、血嗜酸性粒細(xì)胞和IgE升高、尿嗜酸性粒細(xì)胞增多腎小球腎炎和腎微血管病變：蛋白尿、腎性血尿以及一些系統(tǒng)性疾病其它器官表現(xiàn)腎穿可以明確腎血管病變可通過(guò)血管造影明確81其它腎實(shí)質(zhì)性AKIAIN：發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸82主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防82主要內(nèi)容定義83起始期維持期恢復(fù)期DaysGFR危險(xiǎn)期進(jìn)展期死亡預(yù)防并發(fā)癥防治多器官功能損害營(yíng)養(yǎng)支持腎替代治療去除病因，早期干預(yù)83起始期維持期恢復(fù)期DaysGFR危險(xiǎn)期進(jìn)展期死亡預(yù)防84治療盡早去除病因，糾正可逆因素早期干預(yù)，一旦確診腎實(shí)質(zhì)性疾病，及早用藥，如梗阻則及時(shí)手術(shù)解除營(yíng)養(yǎng)支持（維持營(yíng)養(yǎng)和代謝）：熱量35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d并發(fā)癥防治：高鉀血癥、酸中毒、心衰、感染腎替代治療84治療盡早去除病因，糾正可逆因素85高鉀血癥避免鉀的攝入：輸注庫(kù)存紅細(xì)胞、服用含鉀豐富的食物（菌菇類(lèi)、水果）除去藥物性高鉀因素：保鉀利尿劑、ACEI、ARB、青霉素鉀等促進(jìn)體內(nèi)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移促進(jìn)鉀的排泄：泌尿道、胃腸道透析去除體內(nèi)多余鉀及時(shí)復(fù)查EKG，預(yù)防心律失常85高鉀血癥避免鉀的攝入：輸注庫(kù)存紅細(xì)胞、服用含鉀豐富的食物86高鉀血癥10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后緩慢靜脈注射（5分鐘）堿劑：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉50%葡萄糖50-100ml加胰島素6-12u緩慢靜脈注射或10%葡萄糖500ml加胰島素12u靜脈滴注口服離子交換樹(shù)脂（降鉀樹(shù)脂）：15-30g，3次/日排鉀類(lèi)利尿劑：呋塞米、噻嗪類(lèi)急診透析治療86高鉀血癥10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后緩慢靜脈注射87代謝性酸中毒碳酸氫鈉藥物治療無(wú)效則透析心力衰竭擴(kuò)血管藥物為主，利尿劑反應(yīng)較差，洋地黃易中毒透析最有效87代謝性酸中毒88感染盡早應(yīng)用抗生素避免使用腎毒性較大的抗生素根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量88感染盡早應(yīng)用抗生素89腎臟替代治療腹膜透析間歇性血液透析連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，continuousrenalreplacementtherapy）89腎臟替代治療腹膜透析90血液透析治療目的維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（液體、電解質(zhì)、酸堿平衡等）維持組織供氧增加心臟輸出提高通氣量維持一定的血壓阻止高代謝狀態(tài)出現(xiàn)或持續(xù)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)90血液透析治療目的維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（液體、電解質(zhì)、酸91急診透析治療的指征靜脈輸注碳酸氫鈉無(wú)效的嚴(yán)重酸中毒內(nèi)科藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重高鉀血癥積極利尿治療無(wú)效的嚴(yán)重肺水腫嚴(yán)重的尿毒癥神經(jīng)癥狀（腦病、癲癇發(fā)作）91急診透析治療的指征靜脈輸注碳酸氫鈉無(wú)效的嚴(yán)重酸中毒92維持水平衡（補(bǔ)液量）少尿期補(bǔ)液量：量出為入24小時(shí)補(bǔ)液量=顯性失液量+不顯性失液量?jī)?nèi)生水量顯性失液量指前一日24小時(shí)內(nèi)的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和。不顯性失液量估計(jì)常有困難，也可按每日12ml/kg計(jì)算。內(nèi)生水系指24小時(shí)內(nèi)體內(nèi)組織代謝、食物氧化生成的水，計(jì)算為1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生0.43ml水，1g脂肪產(chǎn)生1.07ml水和1g葡萄糖產(chǎn)生0.55ml水。92維持水平衡（補(bǔ)液量）少尿期補(bǔ)液量：量出為入93多尿期和恢復(fù)期的治療對(duì)癥支持治療為主補(bǔ)液量：出入平衡，避免2次打擊預(yù)防感染等并發(fā)癥93多尿期和恢復(fù)期的治療對(duì)癥支持治療為主94主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防94主要內(nèi)容定義95預(yù)后腎前性：腎臟大多存活，患者死亡率<10%腎后性：及時(shí)緩解梗阻，腎臟基本存活腎實(shí)質(zhì)性：無(wú)并發(fā)癥，患者死亡率7%-23%

多器官衰竭，死亡率50%-80%

部分患者腎臟并不完全恢復(fù)

AonC患者加快進(jìn)入ESRD95預(yù)后腎前性：腎臟大多存活，患者死亡率<10%96主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防96主要內(nèi)容定義97預(yù)防積極治療原發(fā)病，避免各類(lèi)危險(xiǎn)因素盡量減少或避免使用腎毒性藥物恰當(dāng)補(bǔ)充有效血容量藥物應(yīng)用97預(yù)防積極治療原發(fā)病，避免各類(lèi)危險(xiǎn)因素98Damage

GFRKidneyfailureDeathIncreasedriskNormalAntecedentsIntermediateStageAKIOutcomes對(duì)高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估盡可能地避免或減少危險(xiǎn)因素的作用，有助于預(yù)防AKI的發(fā)生理論上的急性腎損傷進(jìn)展模型98DamageGFRKidneyDeathIncreas99AKI預(yù)防關(guān)注危險(xiǎn)度分層，評(píng)估疾病危重程度減少造影劑和腎毒性藥物應(yīng)用優(yōu)化心血管功能和氧合功能及時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)藥物預(yù)防（N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉）99AKI預(yù)防關(guān)注危險(xiǎn)度分層，評(píng)估疾病危重程度100小結(jié)AKI發(fā)生率高，復(fù)雜多變，預(yù)后差應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI重視AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素（缺血和腎毒性藥物）早期診斷、早期干預(yù)可改善預(yù)后，提高腎臟和患者短期和長(zhǎng)期存活率充分利用尿液、血液、超聲等檢查，區(qū)分AKI類(lèi)型和分期積極治療各類(lèi)并發(fā)癥（心衰、高鉀、酸中毒）必要時(shí)運(yùn)用急診透析減輕尿毒癥癥狀100小結(jié)AKI發(fā)生率高，復(fù)雜多變，預(yù)后差101課后思考題AKI的病因分類(lèi)？AKI的臨床分期及治療原則？AKI定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)腎性/缺血性急性腎衰竭與腎前性急性腎衰竭的鑒別診斷？高鉀血癥的處理？AKI急診透析治療的臨床指征？101課后思考題AKI的病因分類(lèi)？?jī)?nèi)科學(xué)課件：急性腎損傷急性腎損傷急性腎損傷104前言急性腎衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）是一種常見(jiàn)的臨床綜合征它是由各種病因引起的突然的腎功能衰退，機(jī)體常常不能在攝入和排泄（水、礦物質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝廢物）之間維持平衡，引起尿毒癥綜合征病人常常并發(fā)肺水腫，低鈉血癥，高鉀血癥，酸中毒，高磷血癥，食欲減退，惡心，嘔吐和其他尿毒癥癥狀與慢性腎衰竭相比，ARF的后果更多樣，更嚴(yán)重2前言急性腎衰竭（AcuteRenalFailure105105JeremiahRB,etal.Circulation.2006,114:409–413腎損害程度加重，病死率上升33JeremiahRB,etal.Circulat106106ARF的定義不同血肌酐＞132.6umol/l（1.5mg/dl）和/或BUN＞18mmol/l（50mg/dl）肌酐翻倍或＞176.8umol/l（2mg/dl）為標(biāo)準(zhǔn)以行腎臟替代治療為標(biāo)準(zhǔn)44ARF的定義不同血肌酐＞132.6umol/l（1.5107ARFAKI傳統(tǒng)ARF定義各不相同腎功能輕度減退可導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率升高ARF早期診斷可改善預(yù)后腎臟輕度損傷（僅組織學(xué)、生物標(biāo)志物變化），早期干預(yù)可有效預(yù)防腎功能進(jìn)一步惡化急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）5ARFAKI傳統(tǒng)ARF定義各不相同108主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防6主要內(nèi)容定義109109Damage

GFRKidneyfailureDeathIncreasedriskNormalAntecedentsIntermediateStageAKIOutcomes理論上的急性腎損傷進(jìn)展模型77DamageGFRKidneyDeathIncreas1102002年ADQI提出RIFLE分級(jí)82002年ADQI提出RIFLE分級(jí)111RIFLE

（2002年）I期RiskRII期InjuryIIV期LossL嚴(yán)重度分級(jí)預(yù)后III期FailureFV期ESRDE9RIFLE

（2002年）I期II期IV期嚴(yán)重度分級(jí)112112急性腎損傷定義2005年，AKIN專(zhuān)家組制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn)

:AKl定義：病程在3個(gè)月以?xún)?nèi)，包括:血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)血清肌酐（Scr）上升≥26.5mol/L或較基礎(chǔ)Scr水平增加≥50%，和（或）尿量<0.5ml·kg-1·h-1持續(xù)6h以上。AKINgroup,CriticalCare,20071010急性腎損傷定義2005年，AKIN專(zhuān)家組AKl定義：113113AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥26.5mol/L,或增加≥50％<0.5ml/kg/h(≥6h)2期升高200％~300%<0.5ml/kg/h(≥12h)3期升高>300%，或Scr>354mol/L(Scr急性升高>44mol/L)，或開(kāi)始行RRT<0.3ml/kg/h(≥24h)或無(wú)尿(≥12h)MehtaRL.CritCare,2007,11:R31

1111AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥26114114AKIN在RIFLE基礎(chǔ)上修訂取消了RIFLE關(guān)于預(yù)后的診斷，代之以嚴(yán)重程度I,II,III期，對(duì)AKI的程度進(jìn)行分期

I期較RIFLE中的R更為寬泛，包含了那些肌酐上升沒(méi)有超過(guò)50%，而已經(jīng)達(dá)到26.5mol/L（0.3mg/dl）的患者，對(duì)肌酐升高的幅度作了規(guī)定48小時(shí)內(nèi)的窗口期包括任何分期，對(duì)肌酐升高的速度作了規(guī)定將腎替代治療列入III期與RIFLE相比，去除了GFR標(biāo)準(zhǔn)1212AKIN在RIFLE基礎(chǔ)上修訂取消了RIFLE關(guān)于預(yù)115主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防13主要內(nèi)容定義116116AKI的流行病學(xué)國(guó)外：住院AKI發(fā)生率3-5%；ICU中AKI發(fā)生率30-50%，其中4-5%需要透析治療；需要透析的AKI患者死亡率仍高居50-60%。SoniSS,BloodPurif,2009HosteF.A,CriticalCare,2008waikarSS,JASN,2006國(guó)內(nèi)：住院AKI發(fā)生率:0.12-3.38%;病死率:5%-37.9%。方藝,中華腎臟病雜志,2007張彤,中華腎臟病雜志,20051414AKI的流行病學(xué)國(guó)外：117主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防15主要內(nèi)容定義118118AKI的病因1616AKI的病因119病因分布腎前性：30%腎性：65%

小管病變：55%——ATN

小球病變：5%間質(zhì)病變：2%血管病變：3%腎后性：5%17病因分布腎前性：30%120有效血容量不足心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損腎前性AKI18有效血容量不足腎前性AKI121有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)、產(chǎn)后、出血性疾病胃腸道體液丟失：嘔吐、腹瀉、引流腎臟液體丟失：利尿劑過(guò)度應(yīng)用、尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚黏膜體液丟失：燒傷、高熱、中暑向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征、低蛋白血癥19有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)、產(chǎn)后、出血性疾病122心排量降低心臟疾病：心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常肺部疾患：肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞正壓機(jī)械通氣20心排量降低心臟疾病：心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常123全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、降低心臟后負(fù)荷藥物、麻醉藥膿毒血癥肝硬化失代償（肝腎綜合征）變態(tài)反應(yīng)性疾病21全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、降低心臟后負(fù)荷藥物、麻醉藥124腎動(dòng)脈收縮藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺高鈣血癥膿毒血癥22腎動(dòng)脈收縮藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺125腎臟自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損ACEI/ARBNSAIDs鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：CsA23腎臟自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損ACEI/ARB126腎性AKI急性腎小管壞死（ATN）腎小球疾病腎臟微血管疾病急性間質(zhì)性腎炎腎血管疾病慢性腎臟病急性加重（AonC）24腎性AKI急性腎小管壞死（ATN）127急性腎小管壞死缺血性：腎前性AKI持續(xù)加重進(jìn)展外源性毒素：藥物直接損傷小管細(xì)胞內(nèi)源性毒素：體內(nèi)蛋白阻塞小管引起損傷25急性腎小管壞死缺血性：腎前性AKI持續(xù)加重進(jìn)展128外源性腎毒性物質(zhì)抗菌素：氨基糖甙類(lèi)（慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素B）、二性霉素、磺胺類(lèi)、頭孢菌素等鈣調(diào)磷酸酶類(lèi)免疫抑制劑：環(huán)孢素A抗腫瘤藥物：順鉑等X線(xiàn)造影劑生物毒素：青魚(yú)膽，蛇毒，毒蕈、蜂螯和細(xì)菌內(nèi)毒素等化學(xué)毒素：氯化高汞、磷化鋅、砷、鉛、锝、鎘鈾、鈦、甲醇、四氯化碳等26外源性腎毒性物質(zhì)抗菌素：氨基糖甙類(lèi)（慶大霉素、卡那霉素、129內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)內(nèi)源性血紅蛋白肌紅蛋白、肌球蛋白高鈣、尿酸其它：傳染性疾病，如流行性出血熱、鉤端螺旋體病27內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)內(nèi)源性130腎小球疾病和腎臟微血管疾病炎癥：急性腎小球腎炎、新月體腎炎、IgA腎病和膜增生性腎小球腎炎等急性加重、系統(tǒng)性小血管炎微血管?。喝苎蚨景Y綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血管痙攣：惡性高血壓、先兆子癇、高鈣血癥、硬皮病28腎小球疾病和腎臟微血管疾病炎癥：急性腎小球腎炎、新月體腎131急性間質(zhì)性腎炎過(guò)敏：由藥物、食物等引起感染：細(xì)菌、病毒、真菌等腫瘤浸潤(rùn)：淋巴瘤、白血病、類(lèi)肉瘤等29急性間質(zhì)性腎炎過(guò)敏：由藥物、食物等引起132腎血管疾病腎動(dòng)脈：血栓形成、粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈夾層瘤、大動(dòng)脈炎腎靜脈：栓塞、靜脈受壓30腎血管疾病腎動(dòng)脈：血栓形成、粥樣硬化斑塊、主動(dòng)脈夾層瘤、133腎后性AKI尿道梗阻：尿道狹窄、后尿道瓣膜、膀胱頸梗阻、前列腺腫大、膀胱腫瘤等功能性膀胱梗阻：神經(jīng)源性膀胱及神經(jīng)節(jié)阻滯劑使用等輸尿管梗阻：輸尿管結(jié)石、血塊或壞死腎組織脫落、誤扎輸尿管、后腹膜纖維化等31腎后性AKI尿道梗阻：尿道狹窄、后尿道瓣膜、膀胱頸梗阻、134主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防32主要內(nèi)容定義135低血容量出血容量丟失（嘔吐、腹瀉、燒傷）全身浮腫心衰肝硬化腎病綜合征低血壓心源性休克擴(kuò)張性休克（膿毒血癥）腎臟低灌注NSAIDsACEI/ARB肝腎綜合征全身或腎臟血流減少GFR減少腎前性AKI33低血容量全身浮腫低血壓腎臟低灌注全身或腎臟血流減少GFR13634137正常腎內(nèi)血流情況腎血流速（RBF）——1200ml/min腎血漿流速（RPF）——670ml/min（約55-60%的RBF）腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）——100-120ml/min濾過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）——0.18-0.22（GFR

/RPF）35正常腎內(nèi)血流情況腎血流速（RBF）——1200ml/138血管舒張因子PGsKininsNOANP血管收縮因子ReninAgentensionIIEndothelinADHRBFGFR通過(guò)入球、出球動(dòng)脈中的血管活性物質(zhì)自身調(diào)節(jié)維持RBF/GFR平衡腎臟自主調(diào)節(jié)平衡36血管舒張因子血管收縮因子RBF通過(guò)入球、出球動(dòng)脈中的血管139自主調(diào)節(jié)失衡入球小動(dòng)脈/出球小動(dòng)脈血流比例失調(diào)腎小球?yàn)V過(guò)壓下降GFR下降37自主調(diào)節(jié)失衡入球小動(dòng)脈/出球小動(dòng)脈血流比例失調(diào)140低血壓，低血容量腎血流灌注減少腎小管重吸收水、鈉增加尿量減少球-管失衡腎血流灌注改善腎功能恢復(fù)尿量增多急性腎小管壞死（ATN）超過(guò)2小時(shí)及時(shí)去除病因38低血壓，低血容量腎血流灌注減少腎血流灌注改善急性腎小管壞141ATN的發(fā)病機(jī)制腎缺血腎小管上皮細(xì)胞變性壞死缺血再灌注損傷腎小管機(jī)械性阻塞39ATN的發(fā)病機(jī)制腎缺血142缺血或毒性物質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷凋亡壞死管型阻塞小管反向滲漏髓質(zhì)持續(xù)缺氧血管阻力增加腎小球?yàn)V過(guò)壓下降GFR下降，少尿40缺血或毒性物質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞1434114442145PaO250mmHgPaO220mmHgPaO210mmHg病變常呈節(jié)段性，近端小管的S3段壞死最為嚴(yán)重，其次為髓襻升支粗段的髓質(zhì)部分，從近曲小管直至集合管均可發(fā)生43PaO2PaO2PaO2病變常呈節(jié)段性，近端小管的S3段146腎毒性藥物機(jī)理腎小動(dòng)脈收縮：造影劑、環(huán)孢素、他克莫司、NSAIDs直接損傷腎小管上皮細(xì)胞：造影劑、氨基糖甙類(lèi)、兩性霉素、抗腫瘤藥腎間質(zhì)病變44腎毒性藥物機(jī)理腎小動(dòng)脈收縮：造影劑、環(huán)孢素、他克莫司、N147主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防45主要內(nèi)容定義148缺血型ATN病理肉眼觀：腎臟增大，質(zhì)軟，剖面可見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血呈蒼白色46缺血型ATN病理肉眼觀：腎臟增大，質(zhì)軟，剖面可見(jiàn)髓質(zhì)呈暗149ATN光鏡檢查腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性變性、壞死，從基膜上脫落，管腔內(nèi)充滿(mǎn)脫落的上皮細(xì)胞管型和滲出物造成腎小管腔管型堵塞，小管基膜可發(fā)生斷裂，以致管腔內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，還可見(jiàn)皮質(zhì)血管收縮，髓質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血或間質(zhì)出血47ATN光鏡檢查腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性變性、壞死，從基膜150ATN的病理表現(xiàn)48ATN的病理表現(xiàn)151AIN病理表現(xiàn)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞49AIN病理表現(xiàn)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，T淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞152硬皮病的病理表現(xiàn)

PAS×40050硬皮病的病理表現(xiàn) PAS×400153新月體腎炎病理表現(xiàn)PAS×400腎小球大細(xì)胞性新月體形成51新月體腎炎病理表現(xiàn)PAS×400腎小球大細(xì)胞性新月體154新月體腎炎病理表現(xiàn)HE×400腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死52新月體腎炎病理表現(xiàn)HE×400腎小球毛細(xì)血管袢纖維素155主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防53主要內(nèi)容定義156臨床表現(xiàn)差異大：病因和損傷程度不同乏力、納差、胃腸道不適、尿量減少、尿色加深胸悶、氣促、呼吸困難（急性左心衰）體檢可發(fā)現(xiàn)外周水腫、肺部濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查為AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性54臨床表現(xiàn)差異大：病因和損傷程度不同157各時(shí)期病情演變起始期：低血壓、缺血、膿毒癥等為主的臨床癥狀維持期（少尿期）：尿毒癥臨床癥候群恢復(fù)期（多尿期）：進(jìn)行性尿量增多是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志，后期易有低鉀、低鈉和低氯血癥，多尿期可持續(xù)1-3周或更長(zhǎng)，應(yīng)注意體液平衡55各時(shí)期病情演變起始期：低血壓、缺血、膿毒癥等為主的臨床癥158急性尿毒癥綜合征少尿：少尿<400ml/d，無(wú)尿<100ml/d代謝廢物積聚、氮質(zhì)血癥：肌酐每日升高44.2umol/L（0.5mg/L），而在體內(nèi)無(wú)高分解狀態(tài)時(shí)，血尿素氮每日上升約為3.6mmol/L（100mg/L）——惡心、嘔吐、煩躁、乏力、意識(shí)模糊、甚至昏迷出血傾向：血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少——齒齦、皮膚黏膜、胃腸道出血水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂56急性尿毒癥綜合征少尿：少尿<400ml/d，無(wú)尿<100159水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水中毒電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、高磷血癥、高鎂血癥、低鈉血癥、低鈣血癥酸中毒57水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水中毒160水中毒急性左心衰、肺水腫、腦水腫、高血壓惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷58水中毒急性左心衰、肺水腫、腦水腫、高血壓161高鉀血癥血鉀>5.5mmol/l——心律失常、心跳驟停、心電圖示Q-T縮短，T波高尖血鉀>6.5mmol/l——室速、室顫、心電圖示QRS延長(zhǎng)，PR增寬，P波降低59高鉀血癥血鉀>5.5mmol/l——心律失常、心跳驟停、162酸中毒酸性代謝產(chǎn)物上升堿和鈉鹽丟失無(wú)氧代謝增加，鉀升高呼吸深快、酮癥、胸悶、氣促、嗜睡、昏迷、心律失常、心跳驟停60酸中毒酸性代謝產(chǎn)物上升163主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防61主要內(nèi)容定義164實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的意義What：診斷AKIHow：程度分級(jí)Why：明確病因Which：發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥62實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的意義What：診斷AKI165尿液檢測(cè)尿量測(cè)定尿比重和尿滲透壓尿鈉尿肌酐、尿尿素氮尿糖尿蛋白檢測(cè)尿沉渣有形成分分析尿生物標(biāo)志物63尿液檢測(cè)尿量測(cè)定166尿沉渣有形成分分析AKI病因尿液分析腎前性正?；蛲该鞴苄湍I性ATN棕色顆粒管型、上皮細(xì)胞管型AIN白細(xì)胞尿、血尿、輕度蛋白尿、顆粒管型、上皮細(xì)胞管型、嗜酸性細(xì)胞腎小球腎炎異型紅細(xì)胞、蛋白尿、紅細(xì)胞管型、顆粒管型腎血管疾病正?；蜓?、輕度蛋白尿腎后性正?；蜓?、顆粒管型、膿尿64尿沉渣有形成分分析AKI病因尿液分析腎前性正?；蛲该鞴苄?67異型紅細(xì)胞腎小球損傷紅細(xì)胞管型顆粒管型腎小球損傷65異型紅細(xì)胞管型168棕色顆粒管型-ATN嗜酸性細(xì)胞-AIN66棕色顆粒管型-ATN嗜酸性細(xì)胞-AIN169生物學(xué)標(biāo)志物NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)蛋白KIM-1：腎損傷分子-1IL-18：白介素-18NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶67生物學(xué)標(biāo)志物NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)蛋白170血液檢測(cè)腎功能血常規(guī)動(dòng)（靜）脈血?dú)夥治鲅娊赓|(zhì)肝功能肌酸激酶免疫學(xué)指標(biāo)68血液檢測(cè)腎功能171輔助檢查X線(xiàn)攝片超聲波檢查CTMRI同位素腎圖69輔助檢查X線(xiàn)攝片172超聲：腎積水MRI:右輸尿管梗阻CT:雙腎盂、雙輸尿管70超聲：腎積水MRI:右輸尿管梗阻CT:雙腎盂、雙輸尿管173AKI特殊的檢查指甲肌酐、頭發(fā)肌酐尿診斷指數(shù)：尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、鈉排泄分?jǐn)?shù)腎穿刺病理診斷71AKI特殊的檢查指甲肌酐、頭發(fā)肌酐174主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防72主要內(nèi)容定義175175診斷標(biāo)準(zhǔn)

RIFLEAKINBellomoR.CritCare2004;8:204–212分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥26.5mol/L,或增加≥50％<0.5ml/kg/h(≥6h)2期升高200％~300%<0.5ml/kg/h(≥12h)3期升高>300%，或Scr>354mol/L(Scr急性升高>44mol/L)，或開(kāi)始行RRT<0.3ml/kg/h(≥24h)或無(wú)尿(≥12h)MehtaRL.CritCare,2007,11:R31

7373診斷標(biāo)準(zhǔn)

RIFLE176176AKI的早期生物學(xué)標(biāo)志尿指標(biāo)炎癥：NGAL、IL-18小管蛋白：KIM-1、Na＋/H＋交換蛋白3代表小管損傷：NAG血清學(xué)指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)率：CystatinC炎癥：NGAL、CD11bSGCoca.KidneyInt,20077474AKI的早期生物學(xué)標(biāo)志尿指標(biāo)SGCoca.Kid177177NGAL似乎在所有標(biāo)志物中最被認(rèn)可聯(lián)合運(yùn)用NGAL、cystatinC、KIM-1、IL-18診斷腎損傷在將來(lái)是一種趨勢(shì)不同的表達(dá)可以幫助區(qū)分損傷類(lèi)型、提供損傷時(shí)間、預(yù)測(cè)臨床預(yù)后、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)需要大量的試驗(yàn)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)7575NGAL似乎在所有標(biāo)志物中最被認(rèn)可178如何評(píng)判AKI類(lèi)型肌酐上升和/或尿量減少區(qū)分急慢性損傷腎后性腎前性腎性早期診斷和早期治療病史超聲波血紅蛋白、指甲肌酐腎衰指數(shù)鈉排泄分?jǐn)?shù)影像學(xué)檢查腎穿病理學(xué)檢查去除誘因，及時(shí)補(bǔ)液明確部位，緩解梗阻76如何評(píng)判AKI類(lèi)型肌酐上升和/或尿量減少區(qū)分急慢性損傷腎179慢性腎衰竭鑒別腎臟較大，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)較清——超聲檢查無(wú)貧血（除外急性失血）血肌酐升高而指甲肌酐正常既往慢性腎臟病史77慢性腎衰竭鑒別腎臟較大，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)較清——超聲檢查180腎后性鑒別通過(guò)超聲等影像學(xué)檢查排除梗阻性因素后即可鑒別78腎后性鑒別通過(guò)超聲等影像學(xué)檢查排除梗阻性因素后即可鑒別181腎前性與ATN鑒別尿診斷指數(shù)：尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、鈉排泄分?jǐn)?shù)腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）：由于鈉在腎小管重吸收，腎小管壞死時(shí)尿鈉排出明顯增加，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故ATN時(shí)腎衰指數(shù)常常大于2鈉排泄分?jǐn)?shù)FeNa（%）=（尿鈉/血鈉）×100/（尿肌酐/血肌酐）：ATN患者由于鈉重吸收明顯障礙，尿鈉升高，故鈉排泄分?jǐn)?shù)一般大于2%

79腎前性與ATN鑒別尿診斷指數(shù)：尿鈉、尿尿素氮/血尿素氮182尿液診斷指數(shù)尿液檢查腎前性ATN尿比重>1.020<1.010尿滲透壓（mOsm/L）>500<350尿鈉（mmol/L）<20>40尿肌酐/血肌酐>40<20血尿素氮/血肌酐>10<10腎衰指數(shù)<1>2鈉排泄分?jǐn)?shù)<1%>2%80尿液診斷指數(shù)尿液檢查腎前性ATN尿比重>1.020<1.183其它腎實(shí)質(zhì)性AKIAIN：發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛、血嗜酸性粒細(xì)胞和IgE升高、尿嗜酸性粒細(xì)胞增多腎小球腎炎和腎微血管病變：蛋白尿、腎性血尿以及一些系統(tǒng)性疾病其它器官表現(xiàn)腎穿可以明確腎血管病變可通過(guò)血管造影明確81其它腎實(shí)質(zhì)性AKIAIN：發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸184主要內(nèi)容定義流行病學(xué)病因和分類(lèi)發(fā)病機(jī)制及病理生理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防82主要內(nèi)容定義185起始期維持期恢復(fù)期DaysGFR危險(xiǎn)期進(jìn)展期死亡預(yù)防并發(fā)癥防治多器官功能損害營(yíng)養(yǎng)支持腎替代治療去除病因，早期干預(yù)83起始期維持期恢復(fù)期DaysGFR危險(xiǎn)期進(jìn)展期死亡預(yù)防186治療盡早去除病因，糾正可逆因素早期干預(yù)，一旦確診腎實(shí)