2022年醫(yī)學(xué)專題-肝功能衰竭

第十六章肝功能衰竭(shuāijié)Hepaticfailure第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。感染(gǎnrǎn)（病毒）中毒(zhòngdú)腫瘤(zhǒngliú)脂肪肝損傷因素實(shí)質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一節(jié)肝功能衰竭的分類、病因膽汁分泌和排泄第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。肝功能不全（hepaticinsufficiency)各種致肝損傷因素→肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)(shízhì)細(xì)胞、枯否細(xì)胞）嚴(yán)重受損→肝代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能障礙→黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等臨床綜合征。第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。肝功能衰竭(shuāijié)（hapaticfailure):一般指肝功能不全晚期(wǎnqī)階段，主要臨床表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭?？莘窦?xì)胞功能(gōngnéng)下降→腸源性內(nèi)毒素血癥第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。肝硬化腸黏膜(niánmó)淤血、通透性↑門體分流(fēnliú)枯否細(xì)胞吞噬(tūnshì)能力↓腸源性內(nèi)毒素血癥第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。感染(gǎnrǎn)（病毒）中毒(zhòngdú)腫瘤(zhǒngliú)脂肪肝損傷因素實(shí)質(zhì)細(xì)胞枯否細(xì)胞代謝合成解毒免疫功能損傷癥狀表現(xiàn)黃疸出血腎衰昏迷感染肝衰、死亡急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭功能不全衰竭第一節(jié)肝功能衰竭的分類和病因膽汁分泌和排泄第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。急、慢性(mànxìng)肝功能衰竭的特點(diǎn)

急性慢性病因常見于重癥急性病毒性肝炎、急性中毒性或藥物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代償期、肝癌晚期誘因不需要明顯病理變化肝細(xì)胞廣泛損傷或壞死門—體分流（門脈高壓）臨床經(jīng)過急性發(fā)作，預(yù)后很差慢性經(jīng)過，可反復(fù)發(fā)作第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。肝細(xì)胞及枯否細(xì)胞功能(gōngnéng)、數(shù)量↓糖代謝(dàixiè)脂代謝(dàixiè)蛋白代謝維生素凝血因子電解質(zhì)解毒功能腦病膽汁分泌、排泄能量代謝肝糖原↓INS滅活↓→低血糖免疫功能能量危象—機(jī)體和臟器代謝↓葡萄糖↓線粒體↓缺氧膽鹽高膽紅素血癥→黃疸內(nèi)毒素血癥補(bǔ)體↓纖維粘連蛋白↓內(nèi)毒素吞噬能力↓醛固酮被滅活↓→K+排出↑→低K+稀釋性低鈉血癥凝血因子合成↓→出血凝血因子消耗↑→出血血小板量、質(zhì)異?！鲅喾N維生素↓蛋白合成↓→低Pr血癥吸收消化分解能力↓肝性腹水第二節(jié)肝功能衰竭對(duì)機(jī)體的影響第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。本章(běnzhānɡ)重點(diǎn)內(nèi)容第三節(jié)肝性腦病（hepaticencephalopathy)定義(dìngyì)：繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥一、肝性腦病的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制肝性腦病神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)GABA學(xué)說(shuō)目前新觀點(diǎn)高血氨臨床上也稱肝昏迷（hepaticcoma）第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。（一）氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)1、血氨升高的原因：生成過多(ɡuòduō)清除不足2、氨對(duì)腦組織的毒性作用

第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。（1）氨的生成(shēnɡchénɡ)過多：主要來(lái)源：腸道次要來(lái)源：腎臟(shènzàng)和肌肉（禁食時(shí)）第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。①腸道

正常腸道每日產(chǎn)氨約4克（75%在結(jié)腸(jiécháng)）,其中約3.5克來(lái)自尿素。

第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。

肝功能不全時(shí)：肝硬化→門脈回流受阻→腸粘膜淤血水腫↗消化吸收↓殘留(cánliú)蛋白↑→NH3↑↘腸蠕動(dòng)↓→細(xì)菌叢生上消化道出血→血液蛋白質(zhì)→NH3↑合并腎功能障礙→氮質(zhì)血癥→彌散入腸道的尿素↑→NH3↑第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。②腎臟(shènzàng)：第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。③肌肉(jīròu)：第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。（2）氨的清除(qīngchú)不足第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。肝功能嚴(yán)重(yánzhòng)障礙由于門體側(cè)枝循環(huán)形成或門-腔吻合術(shù)后→腸氨繞過肝臟直接(zhíjiē)進(jìn)入血液→血氨↑由于物質(zhì)代謝障礙→ATP合成↓，酶系統(tǒng)嚴(yán)重(yánzhòng)受損→鳥氨酸循環(huán)障礙→尿素合成↓→氨清除不足→血氨↑第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。

2、氨對(duì)腦的毒性(dúxìnɡ)作用

第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。

④氨抑制丙酮酸氧化(yǎnghuà)脫羧→乙酰COA降低→三羧酸循環(huán)受阻。（1）干擾(gānrǎo)腦的能量代謝①氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸，直接消耗了-酮戊二酸，三羧酸循環(huán)(xúnhuán)受阻。②氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸，消耗大量NADH，呼吸鏈遞氫受阻→ATP生成減少③氨與-酮戊二酸結(jié)合→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接消耗ATP。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。抑制性遞質(zhì)增多(zēnɡduō)（谷氨酰胺、-氨基丁酸）（2）使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生(fāshēng)改變：興奮性遞質(zhì)減少(jiǎnshǎo)（谷氨酸、乙酰膽堿）第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。晚期(wǎnqī)升高：高濃度氨抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶，-GABA分解↓

病人抑制-氨基丁酸（-GABA）：早期降低：①谷氨酸+NH3→谷氨酰胺，直接(zhíjiē)消耗谷氨酸→-GABA生成↓②pH↑，GABA轉(zhuǎn)氨酶↑→-GABA分解↑

病人興奮第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。

NH3與K+競(jìng)爭(zhēng)，影響Na+-K+在神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的分布→干擾神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)。

（3）氨對(duì)神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞膜的抑制作用：第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)氨上消化道出血-細(xì)菌分解(fēnjiě)蛋白-氨↑腸黏膜水腫-腸功能↓-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨↑腎功能↓-氮質(zhì)血癥-氨↑產(chǎn)生(chǎnshēng)↑清除能力↓（ATP↓--合成尿素↓--氨堆積）氨氨腸道氨吸收↑↑NH3NH3NH3對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì)↓抑制性遞質(zhì)↑NH3于K+有競(jìng)爭(zhēng)影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)問題：部分患者無(wú)血氨↑；降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)；急性肝功能不全時(shí)血氨水平與癥狀不相關(guān)昏迷第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)：正常(zhèngcháng)神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)二者結(jié)構(gòu)相似，功能相差10倍左右第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。

1、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何(rúhé)產(chǎn)生：

第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。

取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，影響中樞功能如：取代腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)，大腦皮層的興奮性無(wú)法維持——昏迷(hūnmí)；取代錐體外系神經(jīng)原神經(jīng)遞質(zhì)——撲翼樣震顫，共濟(jì)失調(diào)2、假性神經(jīng)遞質(zhì)如何(rúhé)引起肝性腦?。旱诙?yè)，共四十六頁(yè)。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)腦干網(wǎng)狀上行激活(jīhuó)系統(tǒng)（激活大腦皮層）多神經(jīng)元交換(jiāohuàn)、多突觸假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）真性遞質(zhì)被競(jìng)爭(zhēng)性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說(shuō)結(jié)構(gòu)相似腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)—芳香族AA肝功能差→中樞系統(tǒng)—羥化第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。

表現(xiàn)為支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低(jiàngdī)。正常為3～3.5肝性腦病為0.6～1.2（三）血漿氨基酸失衡(shīhénɡ)學(xué)說(shuō)：第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。

肝功能障礙，門-體側(cè)枝(cèzhī)循環(huán)形成→胰島素滅活↓→高胰島素血癥→骨骼肌和脂肪組織對(duì)BCAA的攝取、分解↑→血漿中BCAA↓1、BCAA如何(rúhé)降低：第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。（1）肝功能障礙，門-體側(cè)枝循環(huán)形成→AAA分解代謝↓或轉(zhuǎn)化為糖↓（2）胰島素/胰高血糖素比值↓胰高血糖素促進(jìn)組織蛋白(dànbái)分解→AAA產(chǎn)生↑→血漿AAA↑2、AAA如何(rúhé)升高：第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。

BCAA與AAA均屬電中性氨基酸，由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)入腦，因而存在(cúnzài)相互競(jìng)爭(zhēng)作用。3、BCAA/AAA↓如何(rúhé)引起肝性腦?。旱谌豁?yè)，共四十六頁(yè)。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。

正常神經(jīng)遞質(zhì)生成減少(jiǎnshǎo)，假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多。故該學(xué)說(shuō)是對(duì)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的一個(gè)補(bǔ)充和發(fā)展。血漿氨基酸失衡(shīhénɡ)結(jié)果：第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。氨基酸失衡(shīhénɡ)學(xué)說(shuō)現(xiàn)象(xiànxiàng)：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-3.5）。為什么？★骨骼肌和脂肪對(duì)支鏈AA攝取、分解↑--支鏈AA↓★蛋白(dànbái)分解代謝↑--大量芳香族AA產(chǎn)生—芳香AA↑★肝功能差—芳香族AA轉(zhuǎn)化糖受阻--芳香AA↑芳香AA支鏈AA與支鏈AA競(jìng)爭(zhēng)入血-腦屏障假性遞質(zhì)↑網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷問題：1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷；2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn)胰島素/胰高素↓--分解代謝↑第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。目前，此學(xué)說(shuō)尚建立在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)(shíyàn)基礎(chǔ)上背景(bèijǐng)：1980年在家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血GABA高。后發(fā)現(xiàn)動(dòng)物和人患者GABA受體增多。致病機(jī)制(jīzhì)：腸細(xì)菌合成GABAGABA↑肝清除能力↓血腦屏障*突觸后膜GABA受體↑并結(jié)合GABA↑*細(xì)胞外Cl-離子內(nèi)流—神經(jīng)原超極化—中樞N系統(tǒng)抑制昏迷（四）γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)：第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)血漿氨基酸失衡(shīhénɡ)學(xué)說(shuō)GABA學(xué)說(shuō)高血氨胰高血糖素↑--蛋白分解↑--AAA↑對(duì)應(yīng)地INS↑--肌肉脂肪攝取BCAA↑--血漿BCAA↓促進(jìn)腦內(nèi)中性AA↑--假遞質(zhì)↑5-HT↑--真性遞質(zhì)受抑制血氨可以增強(qiáng)GABA的神經(jīng)興奮抑制性假性遞質(zhì)↑共同點(diǎn)-氨遞質(zhì)（五）高血氨-氨基酸失衡統(tǒng)一學(xué)說(shuō)：第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。（六）其它(qítā)因素的作用1、低血糖2、腦水腫3、堿中毒NH3↑↑→刺激呼吸中樞→通氣過度→呼吸性堿中毒腹瀉(fùxiè)、嘔吐、利尿→低鉀性堿中毒pH↓NH3+H+NH4+pH↑另堿中毒時(shí)，腎產(chǎn)氨↑，血氨↑。嚴(yán)重堿中毒和低鉀血癥本身→中樞功能障礙→昏迷第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確；基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制；各個(gè)致病學(xué)說(shuō)相互(xiānghù)關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。二、肝性腦病的影響(yǐngxiǎng)因素1、消化道出血常見、重要(zhòngyào)的誘因（一）氮的負(fù)荷(fùhè)增加a、腸中血液蛋白在細(xì)菌作用下，產(chǎn)氨↑↑b、導(dǎo)致低血壓、低血容量、缺氧，加重腦、肝、腎等器官功能障礙，增強(qiáng)腦對(duì)毒性物質(zhì)的敏感性。2、攝入過量蛋白質(zhì)飲食。3、輸血或服用含氨藥物第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。5、利尿劑使用不當(dāng)：引起(yǐnqǐ)腎前性氮質(zhì)血癥低鉀性堿中毒。二、肝性腦病的影響(yǐngxiǎng)因素（一）氮的負(fù)荷(fùhè)增加4、氮質(zhì)血癥：直接向腦提供過多氨。

尿素彌散入腸，產(chǎn)NH3↑6、感染

a、內(nèi)源性氮負(fù)荷↑b、增強(qiáng)腦對(duì)氨等毒性物質(zhì)的敏感性第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。肝硬化腹水(fùshuǐ)病人腹腔放液不當(dāng)、外科手術(shù)、酒精中毒、肝炎病毒感染、飲酒、便秘、腹瀉等。止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥使用不當(dāng)

a、藥物蓄積(xùjī)b、GABA受體結(jié)合位點(diǎn)↑

（二）血腦屏障通透性增加(zēngjiā)二、肝性腦病的影響因素（三）腦敏感性增高第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。

肝性腎功能衰竭(shuāijié)又稱肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）分為真性和假性兩種。第四節(jié)肝性腎功能衰竭(shuāijié)真性肝腎(ɡānshèn)綜合征：是指肝硬化病人在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。假性肝腎綜合征：是指同一病因使肝和腎同時(shí)受到損害的情況。第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。肝