麻醉前評估與決策課件

麻醉前評估與決策

一個(gè)好的麻醉醫(yī)師應(yīng)該熟悉病人整個(gè)圍術(shù)期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術(shù)對病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術(shù)帶來哪些風(fēng)險(xiǎn)，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風(fēng)險(xiǎn)。這些都依賴科學(xué)、正確的麻醉手術(shù)前評估

術(shù)前訪視目的1、獲取患者治療史、身體及精神狀況方面的相關(guān)信息以決定做何種檢查及會(huì)診。2、通過患者個(gè)人的選擇和從治療史獲取的危險(xiǎn)因素指導(dǎo)選擇后續(xù)治療計(jì)劃。3、征得患者同意（簽署麻醉協(xié)議書）。4、向患者詳細(xì)介紹麻醉、圍術(shù)期管理和疼痛治療措施以緩解焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。5、使圍術(shù)期管理更有效，同時(shí)降低費(fèi)用。6、激勵(lì)患者通過了解相關(guān)信息主動(dòng)參與健康的恢復(fù)，進(jìn)而改善圍術(shù)期和（或）遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)前問診了解病人的一般情況(飲食、精神狀態(tài)、手術(shù)麻醉史、藥敏史)。了解是否存在伴隨疾病及其程度和治療情況(高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、支氣管哮喘、腎功能不全等)。使病人了解將要接受的麻醉方法，最大程度減少病人的焦慮。指導(dǎo)術(shù)前處理使病人處于最佳狀態(tài)。體格檢查呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：血壓、心臟聽診估計(jì)氣管插管困難程度估計(jì)氣管插管困難程度:張口度：<二指，經(jīng)口插管困難。頸部活動(dòng)程度。牙齒Thyromentaldistance<6cmor3指預(yù)示困難插管。Mallampati分級：病人端坐，張口伸舌，不發(fā)音。Ⅰ、可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂。Ⅱ、可見軟腭、咽腭弓。Ⅲ、可見軟腭。Ⅳ、只看到硬腭。Ⅲ、Ⅳ級預(yù)示插管困難?；?yàn)檢查及一些特殊檢查1.Hb：>8g——ASAⅠ、Ⅱ級病人及術(shù)中預(yù)計(jì)出血<500ml者。 >10g——心肺功能差病人（術(shù)中血液稀釋后，房顫、IHD病人不能增加心輸出。COPD、哮喘病人需氧量大。 >65歲的病人2.血小板：服用阿斯匹林病人和慢性腎衰病人血小板功能差。3.血糖：4-11mmol/l.4.血鉀：3.5-5.5mmol/l。起搏器和服用洋地黃制劑的病人要求4.5-5.5mmol/l。尿毒癥病人<5.0mmol/l。5.血鈉：TURP手術(shù)病人術(shù)前>130mmol/l。6.肺功能：肺功能檢查差的病人要求血?dú)夥治觥?.ECG：>40歲病人。25-50%冠心病病人ECG正常。高血壓病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備病因：原發(fā)或繼發(fā)嚴(yán)重程度輕：舒張壓90-104mmHg中：舒張壓105-114mmHg重：舒張壓>115mmHg未正規(guī)治療，舒張壓>110mmHg，圍術(shù)期腦血管意外和心梗發(fā)生率大大增加。治療狀況：是否正規(guī)治療，服用哪類藥物，效果如何。是否有并發(fā)癥：心衰、IHD、MI、CRF、CVD。術(shù)前準(zhǔn)備：原則上繼續(xù)所有抗高血壓藥至手術(shù)當(dāng)日。術(shù)中血壓控制目標(biāo)高血壓病人術(shù)中血壓仍波動(dòng)，仍可發(fā)生心臟并發(fā)癥Goldman等術(shù)中BP↓>33%持續(xù)10min會(huì)發(fā)生術(shù)后心源性死亡Charlson等平均動(dòng)脈壓波動(dòng)>20mmHg尤其DM患者會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥Reich等術(shù)中高血壓、心動(dòng)過速會(huì)引起術(shù)后不良結(jié)果術(shù)前顯著高血壓（>180/120mmHg）最好維持較高范圍（150-140/90-80mmHg）AA2002;95:273心臟病病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備隨著社會(huì)老齡化，心臟病人施行手術(shù)者日益增長，據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，病人年齡與心臟病發(fā)病率關(guān)系：41—50歲6%51—60歲23%61—70歲45%71—80歲100%高齡心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉特殊性1、因非心臟手術(shù)不能糾正心臟病變。2、因疾病本身、手術(shù)損傷、麻醉等因素加重心臟病病情，使麻醉處理更加困難。心臟病病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備麻醉前對病情估計(jì)

（一）詳細(xì)了解病史和進(jìn)行全面體格檢查：1、重點(diǎn)了解心臟功能狀態(tài)：活動(dòng)能力，有無心衰早期表現(xiàn)，有無缺氧性暈厥史，心絞痛發(fā)作頻率和類型等。2、通過無創(chuàng)檢查：心電圖、X光片、超聲心動(dòng)圖等資料，了解心胸比例、心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改變。3、通過有創(chuàng)檢查：心導(dǎo)管資料、心血管造影，進(jìn)一步了解病變范圍和程度。心臟病病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備麻醉前對心臟功能的估計(jì)

1、心功能分級Ⅰ級：無癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等。Ⅱ級：日?；顒?dòng)輕度受限，可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適。Ⅲ級：體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適。Ⅳ級：休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動(dòng)均可增加不適感。心臟病病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備麻醉前對心臟功能的估計(jì)

心功能的臨床意義：若心功能為Ⅰ~Ⅱ級病人，一般麻醉與手術(shù)的安全應(yīng)有保障；Ⅲ級病人必須經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療使心功能獲得改善；Ⅳ級病人則屬高危病人，麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大。心臟病病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備對心臟危險(xiǎn)指數(shù)估計(jì)

1、Glodman心臟危險(xiǎn)指數(shù)（cardiacrishindices:CRI）

心臟病人非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素記分奔馬律，頸靜脈壓增高116個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗塞10室性早搏多于5次/min7非竇性心律或房性早搏7年齡大于70歲5急診手術(shù)4主動(dòng)脈瓣顯著狹窄3全身情況差3胸腔或腹腔手術(shù)3心臟病病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備擇期手術(shù)病人麻醉前準(zhǔn)備：

1、術(shù)前對心臟病人常用抗心律失常藥，抗高血壓藥應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用至手術(shù)日：以免引起心肌缺血、高血壓意外和心律失常。2、維持水和電解質(zhì)平衡：利尿和限制飲食易發(fā)生低血鉀，應(yīng)維持在3.5mmol/L以上。心臟病病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備急癥手術(shù)病人麻醉前準(zhǔn)備：

1、盡可能完成上述一些準(zhǔn)備。2、應(yīng)進(jìn)行心電圖、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)檢查。3、處理心律失常和心衰，支持心功能。4、糾正水電解質(zhì)紊亂。糖尿病病人的術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備合并癥：高血壓、IHD、MI、CVD、CRF、外周神經(jīng)損傷、感染等。圍術(shù)期死亡率3-4%。準(zhǔn)備：?？诜堤撬帲o脈胰島素控制血糖4-11mmol/l糾正酮癥酸中毒及酸堿失衡，糾正電解質(zhì)紊亂。常見問題與思考怎樣作出擇期手術(shù)是否實(shí)施的最后決策？麻醉有無禁忌癥？術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長時(shí)間？麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？術(shù)前怎樣選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目？哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查？擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容（Hct）是多少？哪些患者應(yīng)進(jìn)行肺功能（PFT）檢查？什么時(shí)候需要其他科室專家進(jìn)行術(shù)前會(huì)診？術(shù)前戒煙多長時(shí)間有效？常見問題與思考如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的最低要求是什么？如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對椎管內(nèi)麻醉的選擇有何影響？長期飲酒對麻醉有什么影響？術(shù)前評估包括哪些？小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么？高血壓可作為延期手術(shù)的唯一指征嗎？單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M(jìn)行下一步?jīng)Q策？婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？麻醉前應(yīng)將血糖控制在什么水平才能進(jìn)行手術(shù)？如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？

應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實(shí)施的

最后決策？

按照循證醫(yī)學(xué)的要求和方法進(jìn)行決策分析，擇期手術(shù)是否實(shí)施的最后決策應(yīng)該是所有決策分析后的最佳選擇，決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策，但永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策。最佳決策采用的依據(jù)應(yīng)該是當(dāng)前的最佳證據(jù)而不是最佳經(jīng)驗(yàn)；自我醫(yī)療能力的評估的結(jié)果應(yīng)該是勝任而不是去嘗試；最大程度的迎合病人的價(jià)值觀而不是完全遵循病人方的意愿。

術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長時(shí)間？

近年來，術(shù)前禁食12小時(shí)的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，應(yīng)為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險(xiǎn)因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少8小時(shí)；術(shù)前2小時(shí)禁飲；麻醉前1-2小時(shí)服用口服術(shù)前藥物。

常用的小兒禁食標(biāo)準(zhǔn)：

（1）6個(gè)月內(nèi)的新生兒術(shù)前2小時(shí)禁飲；

（2）6個(gè)月內(nèi)的新生兒術(shù)前4小時(shí)禁食固體食物，包括牛奶；36個(gè)月至3歲的嬰兒為6小時(shí)，3歲以上的兒童為8小時(shí)；

對特殊病人，如有活動(dòng)性返流和做胃腸道手術(shù)的病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。

麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？

佛羅里達(dá)大學(xué)的一份調(diào)查中，根據(jù)麻醉手術(shù)前評估制定的麻醉計(jì)劃中，20%發(fā)生改變（其中ASAI-II級患者的更改率為15%）。最常見于胃返流、胰島素依賴型糖尿病、哮喘和懷疑呼吸道不暢。以上說明，手術(shù)前一天必須對所有患者進(jìn)行術(shù)前評估。

術(shù)前怎樣選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目？當(dāng)前認(rèn)為，對于一個(gè)健康狀態(tài)良好、無癥狀、年齡小于40歲、手術(shù)出血估計(jì)不多的男性病人，術(shù)前不必施行常規(guī)血液檢查。只有在病史與體檢提示存在疾病時(shí)，才有進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的必要。

健康病人術(shù)前檢驗(yàn)項(xiàng)目的建議：

（1）小于等于40歲：無（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）

（2）41-59歲：ECG、血肌酐、血糖（大手術(shù)前可作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)）；

（3）大于等于60歲：ECG、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、血糖。

哪些患者需要考慮心電圖

或胸片檢查？

40歲以上的男人和50歲以上的女人，異常ECG需結(jié)合病史、體檢和以前的ECG考慮，需進(jìn)一步檢查并請心臟科醫(yī)師會(huì)診。此外，既往有心血管疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、放射治療、洋地黃治療、惡病質(zhì)的患者也需進(jìn)行ECG檢查。對有上述疾病或病史，年齡超過65歲、吸煙、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)作胸部X線檢查。擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容（Hct）是多少？Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。血紅蛋白（Hb）或Hct僅僅是影響氧氣運(yùn)輸?shù)囊粋€(gè)因素。ASAI-II級的患者，術(shù)中失血量較少，容量補(bǔ)充充分，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，則允許Hct降至18%?；颊哂邢到y(tǒng)性疾病但代償良好（ASA

III級），Hct最低為24%。而患者有冠狀動(dòng)脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應(yīng)大于35%。

哪些患者應(yīng)進(jìn)行肺功能

（PFT）檢查？PFT的敏感性相對較低且價(jià)格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計(jì)劃已經(jīng)足夠。對肺切除患者，PFT與通氣/灌注肺掃描結(jié)合，有助于確定術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)測樹后轉(zhuǎn)歸。如果預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1小于800毫升，則不宜行肺切除。嚴(yán)重阻塞性肺病進(jìn)行肺功能檢查，可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸機(jī)時(shí)間，但與肺功能受損程度無平行關(guān)系。PFT對于患有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時(shí)間長、范圍廣的手術(shù)的患者有時(shí)有用，可用來調(diào)整術(shù)式或監(jiān)測患者肺功能對術(shù)前治療的反應(yīng)。氣量環(huán)形圖有助于區(qū)分氣道固定狹窄和胸腔內(nèi)外可變性梗阻，對于麻醉處理有益。

什么時(shí)候需要其他科室專家

進(jìn)行術(shù)前會(huì)診？術(shù)前會(huì)診分兩類：

（1）診斷不清，需要明確診斷以利于麻醉處理；

（2）診斷明確，但需要進(jìn)一步治療以適應(yīng)手術(shù)。

第一種情況，如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請心臟專家會(huì)診；

第二種情況，如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步治療。

術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長時(shí)間有效？

戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)，但深靜脈血栓危險(xiǎn)有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動(dòng)和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時(shí)，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。

如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的最低要求是什么？評估患者者的凝血狀態(tài)，既往史最重要。麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。以上如有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少。血尿還可見于凝血系統(tǒng)病變。牙齦出血見于早期牙齦疾病、尿毒癥、血小板減少癥；瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。嚴(yán)重、致命性出血史，深部組織、肌肉或腹膜后間隙出血，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙。

如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的最低要求是什么？基本實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間最低活動(dòng)度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時(shí)是十分重要的。

如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對椎管內(nèi)麻醉的選擇有何影響？對抗凝治療患者，區(qū)域麻醉僅用于其利益/風(fēng)險(xiǎn)值遠(yuǎn)大于其他麻醉方式時(shí)。瓣膜置換術(shù)后患者，一旦終止抗凝治療，將導(dǎo)致瓣膜血栓形成和/或血栓癥，危及生命。因系，凝血時(shí)間監(jiān)測極為重要，應(yīng)保證既能防止病理性血栓形成又避免自發(fā)性出血。術(shù)前3-5天停服口服抗凝藥，同時(shí)開始靜脈肝素。椎管內(nèi)麻醉前4-6小時(shí)停用肝素，術(shù)后1小時(shí)再繼續(xù)使用，可防止硬膜外血腫。如果術(shù)中有出血傾向，則于術(shù)后12小時(shí)復(fù)用。除非術(shù)前有明確的出血或瘀斑，服用抗血小板藥物（阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥）患者均可以應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。

長期飲酒對麻醉有什么影響？術(shù)前評估包括哪些？一項(xiàng)調(diào)查顯示，美國大約有1800萬嗜酒者，麻醉醫(yī)師術(shù)前評估時(shí)常會(huì)遇到此類問題。酒精依賴癥是一種多系統(tǒng)疾病，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吸入性麻醉藥和靜脈誘導(dǎo)藥有較高的耐受性。圍術(shù)期因酒精戒斷常常有癲癇發(fā)作或譫妄、抽搐。有些患者給與鎮(zhèn)靜催眠藥后呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。實(shí)施區(qū)域麻醉時(shí)還可能導(dǎo)致外周神經(jīng)病變。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓和酒精性心肌病（充血性心衰，心律失常，心臟抑制等）。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為胃腸炎、消化道出血、肝炎、胰腺炎等。長期飲酒使肝代謝加快，增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松藥的耐受性。而一旦出現(xiàn)肝功能受損，則出現(xiàn)藥效增加、凝血障礙。代謝與營養(yǎng)異常包括低鈉、低鉀、低鎂、低鈣。嗜酒者還可能患白細(xì)胞減少癥和貧血。肝臟疾病除凝血障礙外，還有血小板減少及DIC傾向。小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？小兒上呼吸道病毒性感染（URI）改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道對機(jī)械性、化學(xué)性或其他刺激物的反應(yīng)性，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。研究證明URI后，肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險(xiǎn)更高，且插管時(shí)也容易發(fā)生危險(xiǎn)。1991年出版的《麻醉學(xué)》建議URI后至少7周應(yīng)盡量避免麻醉。然而實(shí)際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。如果無癥狀期僅為4-7周，則擇期手術(shù)將無限期推遲。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并（未合并）下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起，而是起于過敏或血管性鼻炎。未合并URI時(shí)，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃。嚴(yán)重URI或LRI患兒均應(yīng)推遲手術(shù)。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進(jìn)行手術(shù)。

偏癱患者麻醉前考慮的

主要問題是什么？

長期的偏癱患者常伴有各臟器功能低下，同時(shí)伴有交感張力下降，因此偏癱病人麻醉前考慮的主要問題應(yīng)該是：患者的應(yīng)激能力儲(chǔ)備不足，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下，可造成圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。

高血壓可作為延期手術(shù)的

唯一指征嗎？不能！過去認(rèn)為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著血管活性藥物的大量應(yīng)用，各種不同作用調(diào)節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術(shù)期的高血壓狀況，對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。

單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾?/p>

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