2022年醫(yī)學(xué)專題-國內(nèi)胃食管反流病診療現(xiàn)狀和進(jìn)展吳繼敏

國內(nèi)GERD診療(zhěnliáo)現(xiàn)狀及進(jìn)展

吳繼敏二炮總醫(yī)院胃食管(shíguǎn)反流病科第一頁，共七十八頁。胃食管(shíguǎn)反流?。℅ERD）現(xiàn)狀三高三低：

發(fā)病率高就診(jiùzhěn)率低誤診率高認(rèn)知度低痛苦程度高治愈率低

嚴(yán)重影響(yǐngxiǎng)老百姓健康！第二頁，共七十八頁。消化科：消化動(dòng)力學(xué)組食管疾病(jíbìng)協(xié)作組胸外科：食管良性疾病學(xué)組普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心內(nèi)科學(xué)科(xuékē)間缺乏足夠交流！潛在的巨大醫(yī)療市場！GERD涉及多個(gè)(duōɡè)學(xué)科第三頁，共七十八頁。2013美國ACG胃食管(shíguǎn)反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920指胃內(nèi)容(nèiróng)物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容(nèiróng)物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流第四頁，共七十八頁。GERD的發(fā)病(fābìng)機(jī)制食管裂孔疝等GERD的病因(bìngyīn)治療長期受到忽視第五頁，共七十八頁。裂孔疝越大，開放(kāifàng)下食管括約肌所需胃內(nèi)壓就越小反流發(fā)生所需閾值低<3cm>3cm食管(shíguǎn)裂孔疝在反流中的作用第六頁，共七十八頁。食管外反流的特殊(tèshū)發(fā)病機(jī)制反流機(jī)制(jīzhì)和反射機(jī)制(jīzhì)第七頁，共七十八頁。汪忠鎬院士從鳥嘴現(xiàn)象推斷食管外反流的噴射(pēnshè)機(jī)制（Poiseuille’sLaw）第八頁，共七十八頁。上食管括約?。║ES）的開放狀態(tài)決定(juédìng)反流的形式3“S”現(xiàn)象噴霧（spraying）：反流時(shí)UES處于接近關(guān)閉狀態(tài)(zhuàngtài)?；颊呶锤杏X反流溢出（spilling）：UES處于半開放狀態(tài)時(shí)，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES處于完全開放狀態(tài)，夜間突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和氣管等部位。第九頁，共七十八頁。GERD的診斷(zhěnduàn)胃鏡食管24小時(shí)PH監(jiān)測24H食管pH聯(lián)合阻抗(zǔkàng)監(jiān)測無繩pH膠囊監(jiān)測DX-pH咽喉反流監(jiān)測系統(tǒng)食道鋇餐造影食管靜態(tài)或動(dòng)態(tài)測壓食管膽汁反流監(jiān)測核素(99m锝)胃食管反流檢查酸灌注胸痛誘發(fā)試驗(yàn)PPI診斷性試驗(yàn)第十頁，共七十八頁。胃鏡檢查(jiǎnchá)EGD：明確食管黏膜有無破損、有無食管裂孔疝、有無Barrett食管等。第十一頁，共七十八頁。24hr食管(shíguǎn)pH監(jiān)測正常(zhèngcháng)gerd第十二頁，共七十八頁。阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測—————監(jiān)測最全面，更加(gènjiā)精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流1.pH區(qū)分酸堿度，可得到(dédào)傳統(tǒng)pH監(jiān)測的酸反流各項(xiàng)信息2.明確為酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH4~7）、弱堿反流（pH＞7）pH阻抗(zǔkàng)1.反流事件發(fā)生次數(shù)2.食團(tuán)接觸通過的時(shí)間及反流物的清除時(shí)間（即食管廓清能力）3.記錄每一次反流至食管的高度4.明確反流物的性質(zhì)，即氣體、液體或者氣液混合為臨床治療提供詳實(shí)依據(jù)第十三頁，共七十八頁。阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(jiāncè)—————監(jiān)測最全面，更加精準(zhǔn)的判斷各種類型的反流難治性GERD中約有30%-40%的癥狀是由弱酸反流或非酸反流引起，只有(zhǐyǒu)阻抗-pH才能夠診斷！

酸性(suānxìnɡ)反流

非酸性反流第十四頁，共七十八頁。pH阻抗(zǔkàng)監(jiān)測

反流

吞咽(tūnyān)第十五頁，共七十八頁。數(shù)據(jù)(shùjù)記錄儀阻抗(zǔkàng)-pH導(dǎo)管數(shù)據(jù)(shùjù)工作站阻抗-pH導(dǎo)管第十六頁，共七十八頁。pH膠囊無線檢測(jiǎncè)系統(tǒng)第十七頁，共七十八頁。pH膠囊具備96小時(shí)超長工作時(shí)間，可獲得更加準(zhǔn)確可靠的臨床數(shù)據(jù)(shùjù)，在準(zhǔn)確診斷病情的同時(shí)，還能對治療的療效進(jìn)行評估。96小時(shí)工作(gōngzuò)時(shí)間pH膠囊無線檢測(jiǎncè)系統(tǒng)96小時(shí)超長工作時(shí)間既能診斷病情，又能進(jìn)行療效評估第十八頁，共七十八頁。pH膠囊(jiāonánɡ)無線檢測系統(tǒng)減少了患者插管時(shí)的不適感，避免了鼻出血等并發(fā)癥消除了行動(dòng)不便和尷尬感電極定位準(zhǔn)確，不移位，降低假陰性(yīnxìng)率不影響進(jìn)食，符合生理狀態(tài)第十九頁，共七十八頁。高分辨率食管(shíguǎn)測壓（HRM）第二十頁，共七十八頁。食管(shíguǎn)裂孔疝HRM表現(xiàn)第二十一頁，共七十八頁。食管(shíguǎn)吞鋇檢查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）彌漫性食管(shíguǎn)痙攣食管(shíguǎn)環(huán)賁門失弛緩癥評估燒心/反流評估吞咽困難（Dysphagia）第二十二頁，共七十八頁。GERD治療(zhìliáo)目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見.中華(Zhōnghuá)消化雜志2007年

第27卷第10期第689-690頁GERD第二十三頁，共七十八頁。治療(zhìliáo)方法藥物(yàowù)治療內(nèi)鏡治療(zhìliáo)改變生活方式外科治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.胃食管反流病共識(shí)意見（2007，西安）,中華消化雜志,2007,27(10):689-690.第二十四頁，共七十八頁。難治性GERD：定義(dìngyì)1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚無明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、PPI用藥劑量（1次or2次/日）、對治療的反應(yīng)(fǎnyìng)程度（部分至無）均可能不同1PPI治療(zhìliáo)2次/日12周GERD癥狀改善<50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)象（patient-drivenphenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會(huì)/文化背景、伴隨疾病2第二十五頁，共七十八頁。

難治性GERD的常見(chánɡjiàn)原因CurrentGastroenterologyReports2008,10:252–257第二十六頁，共七十八頁。KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美國(měiɡuó)GERD指南

不是所有對PPI治療沒有反應(yīng)的患者都是GERD，診斷性評估最重要的目的是區(qū)分這些患者——哪些是因持續(xù)反流而有癥狀的患者，哪些是非(shìfēi)GERD病因的患者。第二十七頁，共七十八頁。2013美國GERD指南：

首次提出(tíchū)難治性GERD的評估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療(zhìliáo)無反應(yīng)(fǎnyìng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)性疾病）針對性治療正常反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;第二十八頁，共七十八頁。推薦(tuījiàn)意見（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級別(jíbié)證據(jù)PPI療效(liáoxiào)低的因素

劑量時(shí)間依從性

PPI快代謝夜間酸突破過高的酸分泌第二十九頁，共七十八頁。合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量(jìliàng)PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型(diǎnxíng)的反流癥狀、基線24小時(shí)食管pH監(jiān)測異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常(yìcháng)的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH異常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH異常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常規(guī)劑量PPI，4周加倍劑量PPI，4周第三十頁，共七十八頁。推薦(tuījiàn)意見（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件(tiáojiàn)推薦低級別(jíbié)證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！第三十一頁，共七十八頁。推薦(tuījiàn)意見（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應(yīng)由耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師共同評估，以尋找其他病因。強(qiáng)烈推薦低級別(jíbié)證據(jù)第三十二頁，共七十八頁。推薦(tuījiàn)意見（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;內(nèi)鏡陰性或者耳鼻喉科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師評估陰性的難治性GERD患者，需進(jìn)行反流監(jiān)測強(qiáng)烈推薦低級別(jíbié)證據(jù)第三十三頁，共七十八頁。推薦(tuījiàn)意見（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件(tiáojiàn)推薦中級別(jíbié)證據(jù)服藥期間應(yīng)該用阻抗-pH方法監(jiān)測，以測量非酸反流。強(qiáng)烈推薦中級別證據(jù)第三十四頁，共七十八頁。停藥監(jiān)測(jiāncè)vs.服藥監(jiān)測(jiāncè)停藥監(jiān)測(jiāncè)(off-medication)反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時(shí)尋找(xúnzhǎo)非GERD病因陽性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(on-medication)

反映治療（如PPI）是否足夠；反映癥狀是否與反流相關(guān)酸反流非酸反流無反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測應(yīng)在停用PPI7天以后進(jìn)行第三十五頁，共七十八頁。薈萃(huìcuì)分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321項(xiàng)研究，664名GERD患者(huànzhě)（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7）服用(fúyònɡ)PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流第三十六頁，共七十八頁。推薦(tuījiàn)意見（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應(yīng)考慮額外的抗反流治療，包括手術(shù)或一過性下食管括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件(tiáojiàn)推薦低級別(jíbié)證據(jù)監(jiān)測試驗(yàn)陰性者應(yīng)停止PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級別證據(jù)第三十七頁，共七十八頁。內(nèi)鏡下治療(zhìliáo)胃鏡下微量射頻(shèpín)治療胃鏡下縫合技術(shù)胃鏡下注射治療第三十八頁，共七十八頁。內(nèi)鏡下Stretta射頻(shèpín)治療該法是在胃鏡的引導(dǎo)下，將一根射頻治療導(dǎo)管插入(chārù)食管，應(yīng)用射頻治療儀多層面多點(diǎn)對胃食管結(jié)合部位（賁門）進(jìn)行燒灼。第三十九頁，共七十八頁。Stretta射頻(shèpín)治療儀及射頻(shèpín)導(dǎo)管第四十頁，共七十八頁。11/18/2022MER-200G射頻(shèpín)治療儀第四十一頁，共七十八頁。射頻治療(zhìliáo)導(dǎo)管柔軟的的頭端6mm管徑65cm治療長度球囊和球籃5.5mm長鈮鈦合金電極溫度和電阻監(jiān)控沖洗(chōngxǐ)和吸引系統(tǒng)第四十二頁，共七十八頁。射頻(shèpín)的溫度控制裝置第四十三頁，共七十八頁。A.射頻(shèpín)治療導(dǎo)管插入到胃食管交界處（賁門）。B.在齒狀線上下每隔0.5cm進(jìn)行6到10個(gè)平面(píngmiàn)的射頻治療。C.治療(zhìliáo)后胃食管接合部肌層增厚，賁門收緊，抗反流能力增強(qiáng)第四十四頁，共七十八頁。射頻(shèpín)治療后賁門正面觀射頻(shèpín)治療后賁門反面觀第四十五頁，共七十八頁。射頻的作用(zuòyòng)機(jī)制射頻燒灼下食管括約肌造成肌層內(nèi)點(diǎn)狀纖維組織增生(zēngshēng)，廣泛微疤痕形成，纖維組織收縮使賁門收緊，順應(yīng)性降低，從而減少反流破壞賁門部位迷走神經(jīng)末梢，阻斷了來自賁門的迷走神經(jīng)傳入旁路不斷將信號(hào)發(fā)射至菱腦導(dǎo)致的一過性LES松弛，進(jìn)而減少反流阻斷食管外反流的神經(jīng)反射機(jī)制，減少因反流引起的迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的胸悶、憋氣、心慌等食管外癥狀降低內(nèi)臟神經(jīng)的敏感性，減輕燒心、疼痛等癥狀。第四十六頁，共七十八頁。國外研究(yánjiū)和評價(jià)2013年，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SAGES)發(fā)布了新的臨床指南，強(qiáng)力推薦使用Stretta射頻療法治療胃食管反流病(GERD)，認(rèn)為該法安全有效，是治療胃食管反流病的頗具價(jià)值的微創(chuàng)方法。30多項(xiàng)同行評審(pínɡshěn)研究都表明了Stretta手術(shù)的安全性和療效，其中包括4項(xiàng)充分有力的隨機(jī)對照研究、一項(xiàng)綜合薈萃分析和多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)。多項(xiàng)研究還證明了療效至少維持48個(gè)月，顯著減少停止了藥物的使用，提高了胃食管反流病生活質(zhì)量和癥狀得分。

EdwardD.Auyang,PatriceCarter,ThomasRauth,RobertD.FanelliandtheSAGESGuidelinesCommitteeEndoluminalTreatmentsforGastroesophagealRefluxDisease(GERD)第四十七頁，共七十八頁。薈萃分析(fēnxī)結(jié)果PerryK,BanerjeeA,MelvinS.

RadiofrequencyEnergyDeliveryToTheLowerEsophagealSphincterReducesEsophagealAcidExposureAndImprovesGERDSymptoms:ASystematicReviewandMeta-Analysis.

SurgLapEndoscPercutTech.,AcceptedforpublicationscheduledforAugust2012,manuscriptreviewed

第四十八頁，共七十八頁。我們對2007年4月-2008年9月在我中心接受射頻治療的152名患者，進(jìn)行(jìnxíng)了5年的療效隨訪，其結(jié)果發(fā)表在了2014年第14期BMCGastroenterology(IF=2.11)雜志上。第四十九頁，共七十八頁。各種(ɡèzhǒnɡ)內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)Bard內(nèi)鏡下縫合(fénghé)NDO內(nèi)鏡下縫合(fénghé)EsophyX內(nèi)鏡下縫合SRS系統(tǒng)第五十頁，共七十八頁。磁珠串治療(zhìliáo)GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.LINXrefluxmanagement第五十一頁，共七十八頁。磁珠串治療(zhìliáo)GERDLiphamJCetal,SurgEndosc.2012Apr27.AtheclosedpositionBtheopenposition第五十二頁，共七十八頁。食管下端電刺激(cìjī)療法(endostim)第五十三頁，共七十八頁。腹腔鏡下胃底折疊(zhédié)術(shù)歷史悠久，1955年由Nissen首先發(fā)明又稱瓣膜成形術(shù)，使賁門具備(jùbèi)單向活瓣功能，創(chuàng)意奇特，在歐美國家被譽(yù)為金牌手術(shù)。療效確切，95%以上反流癥狀得到基本控制第五十四頁，共七十八頁。GERD外科(wàikē)治療適應(yīng)癥1、難治性GERD：雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，癥狀或食管糜爛仍持續(xù)存在慢性食管炎導(dǎo)致炎性狹窄經(jīng)久不愈的食管潰瘍

2、不能耐受藥物治療3、不愿長期用藥者（費(fèi)用、生活質(zhì)量(zhìliàng)等原因）4、Barrett食管并有癌變傾向5、GERD導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝第五十五頁，共七十八頁。三種(sānzhǒnɡ)最常見的胃底折疊術(shù)NissenToupetDor第五十六頁，共七十八頁。折疊(zhédié)術(shù)后胃鏡下所見折疊(zhédié)前折疊(zhédié)后第五十七頁，共七十八頁。Practice/ClinicalGuidelinespublishedon:02/2010levelI第五十八頁，共七十八頁。手術(shù)VS內(nèi)科(nèikē)治療7總共7個(gè)1至10.6年的隨機(jī)對照研究，均提示手術(shù)是有效的，前提是患者對PPI治療完全或部分有效88-94%的患者術(shù)后食管pH恢復(fù)了正常燒心癥狀(zhèngzhuàng)明顯改善，術(shù)后復(fù)發(fā)＜10%87-97%的患者反胃癥狀得到了明顯改善81-95%的患者認(rèn)為值得手術(shù)抗反流手術(shù)的治療滿意率為62-97%長期滿意率（＞5年）仍有80-96%術(shù)后需繼續(xù)服用PPI的比例＜20%第五十九頁，共七十八頁。MedicalVersusSurgicalTreatmentMehtaS,BennettJ,MahonD,RhodesM(2006)Prospectivetrialoflaparoscopicnissen

fundoplication

versusprotonpumpinhibitortherapyforgastroesophagealrefluxdiseaseSamirMehta研究：1997年7月-2005年10月對照研究：腹腔鏡手術(shù)可以有效替代藥物治療。低級別(jíbié)證據(jù)第六十頁，共七十八頁。

AnvariM.(2006)Arandomizedcontrolledtrialoflaparoscopicnissenfundoplicationversusprotonpumpinhibitorsfortreatmentofpatientswithchronicgastroesophagealrefluxdisease:One-yearfollow-up.SurgInnov13:238-249基于24h-ph和測壓數(shù)據(jù)，外科手術(shù)大大減少酸暴露，提高了LES壓力。強(qiáng)烈推薦中級別(jíbié)證據(jù)第六十一頁，共七十八頁。

與藥物治療相比，手術(shù)亦可提高(tígāo)患者生活質(zhì)量，取得更高的滿意度。Gut57:1207-1213低級別(jíbié)證據(jù)第六十二頁，共七十八頁。從長遠(yuǎn)看，LNF經(jīng)濟(jì)效益(jīnɡjìxiàoyì)比更好。ArguedasMR.AmJGastroenterol99:1023-1028強(qiáng)烈推薦高級別證據(jù)(zhèngjù)第六十三頁，共七十八頁。胃底折疊術(shù)加球囊擴(kuò)張治療難治性GERD伴食管(shíguǎn)狹窄一例7歲男孩上腹不適、胸骨后燒灼樣疼痛伴吞咽困難4年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為賁門失弛緩癥，給予調(diào)整飲食，改善胃腸動(dòng)力等治療，癥狀仍進(jìn)一步加重。3年前胃鏡檢查提示食管裂孔疝、食管炎LA-D級，伴炎性狹窄。服用PPI及一些中藥，癥狀改善不明顯患兒自出生后常易發(fā)生上呼吸道感染，約每月1-2次，經(jīng)常靜脈輸液治療。3個(gè)月前突發(fā)憋氣，按支氣管哮喘搶救(qiǎngjiù)治療后緩解。上消化道造影：食管下段欠順暢，管腔狹窄；胃-食管鋇劑少量反流胃鏡示：反流性食管炎（LA-D級）；下段食管潰瘍（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝第六十四頁，共七十八頁。入院診斷：GERD，反流性食管炎(LA-D級)，食管炎性狹窄，食管裂孔疝。手術(shù)：行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+腹腔鏡下胃底折疊術(shù)（Toupet）。術(shù)后上腹不適和胸骨后燒灼(shāozhuó)樣痛明顯緩解術(shù)后28天和55天分別行兩次食管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，吞咽困難基本消失。胃鏡復(fù)查食管炎愈合1年半隨訪時(shí)除了快速吞咽固體食物有輕微不暢感外，其它癥狀消失，未再因上呼吸道感染及哮喘樣發(fā)作而門診或住院治療。第六十五頁，共七十八頁。上消化道造影(zàoyǐng)a.食管(shíguǎn)下段管腔狹窄(術(shù)前)。b.食管(shíguǎn)下段仍管腔狹窄，胃底為Toupet折疊術(shù)后改變（術(shù)后1月）。第六十六頁，共七十八頁。a.嚴(yán)重反流性食管炎伴活動(dòng)期潰瘍，胃鏡通過(tōngguò)困難（術(shù)前）；b.食管裂孔疝（術(shù)前）；c.食管炎愈合，多條瘢痕形成，胃鏡通過困難（術(shù)后28天）；d.首次球囊擴(kuò)張后局部少量滲血（術(shù)后1個(gè)月28天）；e.再次球囊球囊擴(kuò)張（術(shù)后55天）；f：翻轉(zhuǎn)胃鏡見折疊術(shù)后折疊瓣形成良好。經(jīng)鼻胃鏡第六十七頁，共七十八頁。胃食管反流伴食管炎性狹窄的病人治療比較棘手，很多情況需要長期大量使用PPI仍不能完全控制食管炎癥，食管狹窄需反復(fù)擴(kuò)張，特別是兒童患者，病情遷延不愈，影響患兒生長因?yàn)槲傅渍郫B術(shù)后早期本身就容易吞咽困難，很多醫(yī)生怕術(shù)后吞咽困難加重而不敢給這種病人做手術(shù)按照2013年美國GERD指南，這種病人恰恰具有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，我們已經(jīng)做了此類病人8例，只有(zhǐyǒu)2例術(shù)后需要擴(kuò)張，其它病人隨著反流徹底控制，炎癥自然減輕，吞咽困難也就好轉(zhuǎn)了該病例有力地說明了臨床上確實(shí)有一部分患者需要外科治療，比如食管炎性狹窄、伴呼吸道癥狀的GERD、伴食管裂孔疝且存在疝癥狀的患者等。討論