肝癌的超聲診斷及鑒別診斷

關(guān)于肝癌的超聲診斷及鑒別診斷第1頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝癌的臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。甚至有的患者肝癌已屬晚期，但癥狀仍不明顯。經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無(wú)任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。有癥狀而自行就診患者多屬于中晚期，常有肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力、消瘦和肝腫大等癥狀，其主要特征如下：1.肝區(qū)疼痛：半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，痛處相當(dāng)于腫瘤的位置，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩。癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，可突然引起劇痛，并有腹膜炎癥狀和體征。如出血量大，則引起暈厥和休克。2.肝腫大：約90%以上的患者肝臟腫大，且呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿。如癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。由于肝癌的動(dòng)脈血管豐富而紆曲，或因巨大的癌腫壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈，動(dòng)脈內(nèi)徑驟然變窄，有時(shí)可在貼近腫瘤的腹壁上聽到吹風(fēng)樣血管雜音。3.黃疸：一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細(xì)胞損害而引起，或由于癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。4.肝硬化征象：伴有肝硬化門靜脈高壓的肝癌患者可有脾腫大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。血性腹水多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰而引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。5.惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)：有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝病患者，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌綜合征，以低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他罕見的有高血鈣、高血脂、類癌等。6.轉(zhuǎn)移灶癥狀：如發(fā)生肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸腔積液征。骨胳或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可有神經(jīng)定位體征。第2頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝癌的超聲檢查方法

普通灰階超聲檢查是最常規(guī)和最基本的檢查方法，全數(shù)字化超聲儀器及其新技術(shù)能提高小腫瘤的檢出率；彩色多普勒超聲所顯示的腫瘤內(nèi)外血流特點(diǎn)不僅用于對(duì)腫瘤的診斷和鑒別診斷，還被作為各種介入治療后觀察療效的最方便而可靠的方法。在彩色超聲開發(fā)的基礎(chǔ)上，能量圖、三維血管結(jié)構(gòu)顯像，超聲造影等相繼應(yīng)用于肝臟腫瘤的檢查，證明對(duì)腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷有重要的幫助作用。

第3頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五彩色超聲多普勒在肝癌診斷中的作用

肝癌屬于血流供應(yīng)比較豐富類型的腫瘤，80~90%的腫瘤內(nèi)能發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；腫瘤中心部位也能見到血流信號(hào)的有41%左右。能量圖（CDE）則在顯示效果上比一般彩色超聲多普勒更為敏感。腫瘤周圍血管增多擴(kuò)張，尤其在直徑5.0cm以下的腫瘤周圍形成包裹，出現(xiàn)“花籃”征象。頻譜多普勒上腫瘤內(nèi)的動(dòng)脈血流比較容易被測(cè)出，表現(xiàn)為高速度低阻力波型；血管抵抗阻力指數(shù)在0.7以上的例數(shù)并不少見。

第4頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝癌的病理分型

肝癌的病理分型依據(jù)組織學(xué)分類為三型：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。

肝細(xì)胞型：此型最多見，約占總數(shù)的90％，大多伴有肝硬化，癌細(xì)胞呈多角型，核大，核仁明顯，胞漿豐富，癌細(xì)胞排列成索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細(xì)胞有向血竇內(nèi)生長(zhǎng)的趨勢(shì)。

膽管細(xì)胞型：此型少見，約占總數(shù)的7％，在女性中較多見，合并肝硬化的較少，甲胎蛋白(AFP)試驗(yàn)為陰性。癌細(xì)胞呈立方或柱狀，呈腺體狀排列。

混合型：此型最少見，約占3％，其細(xì)胞部分形態(tài)為肝細(xì)胞型，部分為膽管細(xì)胞型。

第5頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝癌的回聲及其分型

根據(jù)瘤體實(shí)質(zhì)的回聲將肝癌分為低回聲型，等回聲型和強(qiáng)回聲型三種，腫瘤的內(nèi)部回聲反映腫瘤內(nèi)組織病理的主要變化。低回聲型瘤體是肝癌的基本和原始類型，代表瘤體內(nèi)的集中癌巢組織。回聲增強(qiáng)的組織學(xué)變化與腫瘤細(xì)胞內(nèi)的脂肪變性及腫瘤間質(zhì)成分比例增高有關(guān)，最主要的是纖維增生、細(xì)胞壞死等。

第6頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五超聲診斷表現(xiàn)較小的肝癌在聲像圖上表現(xiàn)為:(1)肝臟內(nèi)局灶性低回聲，內(nèi)部回聲較均勻，邊界清楚。

(2)腫瘤后方聲補(bǔ)償以及側(cè)方聲影。(3)直徑1.0cm以上的腫瘤周圍可有無(wú)回聲暈帶。隨腫瘤瘤體生長(zhǎng)，腫瘤常見的變化有：

(1)內(nèi)部回聲不均勻、回聲增強(qiáng)或出現(xiàn)多結(jié)節(jié)的“馬賽克”征（mosaicsign），又稱為“塊中塊”（tumorintumor）。

(2)周圍無(wú)回聲暈帶可以不完整或變得不明顯。

(3)腫瘤后方聲補(bǔ)償以及側(cè)方聲影現(xiàn)象消失，并且在較大瘤體后方出現(xiàn)部分聲波衰減。

(4)腫瘤形態(tài)由類圓球狀向分葉狀或不規(guī)則狀發(fā)展。

(5)在較大瘤體內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則的壞死液化區(qū)。

(6)腫瘤數(shù)量增多，主瘤體周圍或附近出現(xiàn)小的子結(jié)節(jié)。

(7)門靜脈或肝靜脈內(nèi)出現(xiàn)癌組織浸潤(rùn)、癌栓。

(8)中晚期患者，尤其彌漫型肝癌的肝門區(qū)，腹腔動(dòng)脈干及其分支周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。

(9)85～90%以上的患者伴有肝臟彌漫性病變乃至肝硬化。

第7頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷低回聲及血流信號(hào)第8頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷等回聲及血流信號(hào)第9頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷高回聲及血流信號(hào)第10頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五超聲：肝臟：肝臟形態(tài)不規(guī)則，肝內(nèi)光點(diǎn)較密略粗，分布不均勻，血管走向欠清晰。內(nèi)見數(shù)個(gè)等回聲區(qū)，最大范圍83*55mm，CDFI示線狀彩色血流，RI（阻力指數(shù)）：0.69。肝門部見39*25mm的無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則。

CT診斷：肝癌患者主訴：肝區(qū)疼痛、納差、消瘦入院

第11頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五超聲顯示：肝臟形態(tài)規(guī)則，肝內(nèi)光點(diǎn)較密略粗，分布均勻，血管走向欠清晰。肝左葉見109*89mm的稍高回聲包塊，邊緣欠光整，內(nèi)部回聲不均。

CT診斷肝癌

病人主訴：既往有乙肝病史，右上腹痛第12頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五

1．肝血管瘤低回聲血管瘤應(yīng)與低回聲型肝癌作鑒別。血管瘤具有厚壁（＞2mm）、內(nèi)部管道及血管穿透腫瘤等特征；高回聲血管瘤應(yīng)與高回聲型肝癌作鑒別。血管瘤邊緣清晰、突出，內(nèi)部細(xì)小暗點(diǎn)、邊緣裂開及血管進(jìn)入等特征。2．肝膿腫厚壁、內(nèi)部壞死組織未全液化的膿腫應(yīng)與肝癌中心壞死液化鑒別。前者常具周圍炎癥反應(yīng)圈，液區(qū)內(nèi)部混濁小點(diǎn)或條片狀壞死組織可見。

3．轉(zhuǎn)移性肝癌有些轉(zhuǎn)移性肝腫瘤與原發(fā)性肝癌極難鑒別。但有些聲像圖上具特殊表現(xiàn)可提示為轉(zhuǎn)移性。例如：牛眼征多為乳癌或肺癌轉(zhuǎn)移。鑒別診斷第13頁(yè)，共17頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)18分，星期五肝右葉42*38的低回聲，內(nèi)部回聲不均，邊界欠清楚，CDFI其周可見部分彩色血流。肝右葉低回聲包塊，建議CT排除占位性病變（血管