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關(guān)于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征第1頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五
概念肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征
是指肘關(guān)節(jié)后脫位,同時(shí)伴有尺骨冠狀突的骨折和橈骨頭的骨折,是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)且治療困難的一種嚴(yán)重?fù)p傷。為何恐怖這種損傷創(chuàng)傷模式復(fù)雜、診治困難、并發(fā)癥多、臨床愈合差。第2頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第3頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五橈骨頭肱骨小頭尺骨冠突上尺橈關(guān)節(jié)肱骨滑車冠突窩尺骨鷹嘴肱骨鷹嘴窩肱橈關(guān)節(jié)肱尺關(guān)節(jié)第4頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第5頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五肘后三角肘后三點(diǎn)骨突標(biāo)志:肱骨內(nèi)上髁、肱骨外上髁、尺骨鷹嘴此三角關(guān)系---判斷肘關(guān)節(jié)脫位和肱骨髁上骨折標(biāo)志屈肘伸肘第6頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五定義1996年,Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折,稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)”。也稱“可怕三聯(lián)征”。2005年張世民在國內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。第7頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五發(fā)病機(jī)制肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人,是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷。施加于上肢伸展位的暴力,伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力,關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時(shí)撕裂,伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車禍?zhǔn)浅R娫?。?頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論”前:冠狀突,肱肌和前關(guān)節(jié)囊;后:鷹嘴,肱三頭肌和后關(guān)節(jié)囊;內(nèi):冠狀突,內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶;外:橈骨頭,肱骨頭和外側(cè)副韌帶。第9頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五生物力學(xué)尺骨冠狀突:位于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)柱,防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位,可對抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭:位于肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱,防止肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定?;颊邠p傷暴力越大則累及的柱就會越多,則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差,患者預(yù)后則越差。第10頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五臨床表現(xiàn)肘部明顯腫脹、畸形,肘窩部飽滿,前臂外觀短縮,尺骨鷹嘴后突,肘后部空虛和凹陷.肘關(guān)節(jié)呈彈性固定(角度約為120~140度),只有微小的被動(dòng)活動(dòng)度.肘后三角關(guān)系紊亂.
第11頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五診斷肘關(guān)節(jié)后脫位,橈骨頭骨折,尺骨冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時(shí)撕裂。高能量外傷史。查體發(fā)現(xiàn)極不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)畸形。X片,CT(三維)了解骨折全貌。MRI對韌帶和軟骨損傷作出判斷。第12頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的典型X線片第13頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第14頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五治療原則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,依賴于骨性結(jié)構(gòu)的支撐與阻擋以及韌帶軟組織的束縛,二者同樣重要.手術(shù)治療的目的是重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,以便進(jìn)行早期活動(dòng),使肘關(guān)節(jié)獲得足夠的功能活動(dòng)范圍:屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)各100°.第15頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五手術(shù)治療修復(fù)順序:
肘外側(cè)入路,由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu):
冠突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點(diǎn)
第16頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五冠狀突骨折Regan和Morrey分型:Ⅰ型:冠突尖部骨折(骨折塊高度<10%冠突高度)Ⅱ型:冠突體部骨折(骨折塊高度10%-50%冠突高度)Ⅲ型:冠突基底骨折(骨折塊高度>50%冠突高度)
第17頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第18頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第19頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五冠狀突骨折
Ⅰ型骨折:若骨片較小,可摘除骨片僅縫合修復(fù)前關(guān)節(jié)囊。
Ⅱ~Ⅲ型骨折:可用1~2枚空心拉力螺釘或普通拉力螺釘固定。第20頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五手術(shù)圖第21頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五冠狀突骨折的螺釘固定第22頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五橈骨頭骨折Mason分型:I型:橈骨頭邊緣小片骨折(<25%)。
II型:橈骨頭部分骨折,能夠重建。
III型:橈骨頭完全骨折,不能重建。
IV型:橈骨頭完全骨折,伴肘關(guān)節(jié)脫位。第23頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五橈骨頭骨折1.通過肘外側(cè)切口徹底顯露橈骨頭。
2.對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的橈骨頭骨折,應(yīng)盡一切努力進(jìn)行內(nèi)固定,保留自體的橈骨頭,以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)的骨性支撐。
3.將橈骨頭骨折塊復(fù)位,先以克氏針臨時(shí)固定,再以可完全埋入的Herbert釘固定,或以微型空心螺釘固定,并將釘尾埋頭。
4.如果伴有橈骨頸骨折,則可選用微“T”形鋼板或支撐鋼板,在橈骨頭的“安全區(qū)”安放固定。第24頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五手術(shù)圖外側(cè)入路。注意利用在伸肌起點(diǎn)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、橈側(cè)副韌帶上已有的裂口或者缺損
第25頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五手術(shù)圖移位的橈骨頭骨折用埋頭螺釘復(fù)位,固定
第26頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第27頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第28頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五橈骨頭骨折只有當(dāng)橈骨頭嚴(yán)重粉碎無法固定時(shí),才考慮切除并行橈骨頭假體置換。特別強(qiáng)調(diào):單獨(dú)的橈骨頭切除,在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中應(yīng)視為禁忌。因?yàn)?橈骨頭是阻擋肘關(guān)節(jié)后脫位的重要結(jié)構(gòu),其作用僅次于尺骨冠狀突。特別是在肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的情況下,橈骨頭是最主要的外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。橈骨頭也是骨間膜撕裂后防止橈骨向近側(cè)移位的重要結(jié)構(gòu)。第29頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第30頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五韌帶修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)部分修復(fù)已完成,撕脫的外側(cè)副韌帶復(fù)合體用錨釘或經(jīng)骨鉆孔固定于肱骨外側(cè)髁第31頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五術(shù)后并發(fā)癥1、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,再次脫位、半脫位3、異位骨化4、血管、神經(jīng)損傷第32頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五術(shù)后康復(fù)隨訪術(shù)后前3月每月隨訪1次,以后每3月1次;包括:1)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片;2)測量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂的旋轉(zhuǎn)幅度;3)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(MayoElbowPerformanceScore,MEPS)。該評分法包括4方面:疼痛(45分),屈伸運(yùn)動(dòng)幅度(20分),關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分),日常生活功能(25分)。評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)>90;良75~89;可60~74;差<60。
第33頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五第34頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五總結(jié)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是高能量、軸向、壓縮剪切暴力導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)的骨折脫位,是肘部的嚴(yán)重?fù)p傷。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征大多需要手術(shù)治療,包括骨折的內(nèi)固定和韌帶軟組織的修復(fù),以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定。第35頁,共38頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)8分,星期五總結(jié)尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第一位因素,能防止肘關(guān)節(jié)的后脫位。橈骨頭是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第二位因素,能防止肘關(guān)節(jié)的后側(cè)、外側(cè)的脫位。應(yīng)盡力復(fù)位、固定橈骨頭骨折,碎裂嚴(yán)重者則予假體置換。單獨(dú)切除橈骨頭將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中應(yīng)視為禁忌。修復(fù)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈
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