病毒性肝炎程欣

（優(yōu)選）病毒性肝炎程欣第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。病毒性肝炎特點(diǎn)病毒性肝炎概念病毒性肝炎分型各型肝炎病原學(xué)特點(diǎn)各型肝炎流行病學(xué)特點(diǎn)第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。

病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸，無(wú)癥狀感染常見(jiàn)。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。病毒性肝炎的分型按照病原體分型肝炎病毒引起的肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、登革熱、瘧疾第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。病毒性肝炎的分型按照臨床特點(diǎn)分型急性肝炎：急性黃疸型肝炎、急性無(wú)黃疸型肝炎慢性肝炎：輕度、中度、重度重型肝炎：急性、亞急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期淤膽型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化：

靜止性、活動(dòng)性；代償期、失代償期第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無(wú)包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HBsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA

（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個(gè)ORF10個(gè)亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個(gè)基因型，準(zhǔn)種RNA（1.7）

單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個(gè)ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒的病原學(xué)特點(diǎn)第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染五種肝炎病毒的免疫學(xué)檢測(cè)第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。慢性乙型肝炎自然史第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。乙肝病毒免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果分析第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：

輸血/血制品

注射器/針制品/手術(shù)

皮膚黏膜損傷

性接觸

母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡五種肝炎病毒的流行病學(xué)特點(diǎn)第十頁(yè)，共四十五頁(yè)?？刂苽魅驹醇毙曰颊吒綦x期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝HCVRNA陰轉(zhuǎn)慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）：加強(qiáng)管理切斷傳播途徑甲、戊型：重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型：重點(diǎn)防止血液/體液傳播保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗被動(dòng)免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG

肝炎預(yù)防措施第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40五種肝炎病毒的潛伏期第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝炎常見(jiàn)癥狀第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝炎十大癥狀納差厭油乏力腹脹腹痛腹瀉黃疸惡心嘔吐發(fā)熱第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝炎常見(jiàn)體征慢性肝病面容黃疸肝掌蜘蛛痣脾大腹腔積液腹壁靜脈曲張臍疝出血征象第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。慢性肝病面容第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。黃疸皮膚黃染鞏膜黃染尿色深黃第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝掌第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。蜘蛛痣第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。脾大第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇腹腔積液第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。腹壁靜脈曲張臍疝第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。出血征象第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝炎的臨床特點(diǎn)急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常急性黃疸型肝炎第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。急性無(wú)黃疸型肝炎第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，老人及孕婦病死率高乙型——部分慢性化，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection各型急性肝炎特點(diǎn)第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎

輕度慢性肝炎

病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。慢性肝炎第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;

有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng),PTA<40％;

黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;

可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;

可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;

膽酶分離，血氨升高。

重型肝炎第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。

應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。淤膽型肝炎第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。肝炎肝硬化第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。

根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩期代償期肝硬化(無(wú)并發(fā)癥)早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償期肝硬化(有并發(fā)癥)中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血肝炎肝硬化第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝炎的診斷流行病學(xué)癥狀體征輔助檢查第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝炎的治療一般治療對(duì)癥治療病因治療第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。病原學(xué)：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。臨床表現(xiàn)：病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點(diǎn)；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)；重型肝炎的并發(fā)癥。診斷：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷及其臨床意義：病原學(xué)；肝功能生化學(xué)；AFP；肝纖維化指標(biāo)；PTA檢查。鑒別：與其他原因引起肝細(xì)胞性黃疸的疾病鑒別。治療：綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。預(yù)防：主動(dòng)免疫預(yù)防；被動(dòng)免疫預(yù)防（HBIG的應(yīng)用）。學(xué)習(xí)重點(diǎn)第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。肝功能異常診斷思路第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。區(qū)分肝炎的臨床類型急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。感染性因素病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非嗜肝病毒非病毒感染：細(xì)菌、原蟲、蠕蟲非感染因素酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化代謝：脂肪肝、血色病、Wilson、α1胰蛋白酶缺乏藥物：NSAID、中草藥、抗生素、化療、減肥、化學(xué)品自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4遺傳：Gilbert、Dubin-Johnson血流：布加氏綜合征、右心衰、休克膽管：梗阻性黃疸尋找病因第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。腎綜合征出血熱第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。漢坦病毒，布尼亞病毒科，負(fù)性單鏈RNA病毒I型漢坦病毒：病情較重II型漢城病毒：病情次于I型

Etiology第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。傳染源：黑線姬鼠（田鼠，鄉(xiāng)村）；褐家鼠：（城鎮(zhèn)）傳播途徑：幾乎所有途徑易感性：普遍乙肝流行特征：地區(qū)性，季節(jié)性Epidemiology第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。潛伏期：4-46天，一般7-14天，2周多見(jiàn)五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿、恢復(fù)期五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型ClinicalManifestation第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。熱退癥重主要表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損害、腎損害三紅三痛：顏面部、頸部、上胸部紅頭痛、腰痛、眼眶