全身彌散加權(quán)成像用于宮頸癌患者手術(shù)前的評(píng)估――附16例

全身彌散加權(quán)成像用于宮頸癌患者手術(shù)前的評(píng)估

――附16例病例分析婦產(chǎn)科：楊佳欣沈鏗郎景和放射科：薛華丹金征宇北京協(xié)和醫(yī)院前言宮頸癌－－目前分期仍然是臨床分期，沒(méi)有統(tǒng)一的手術(shù)病理分期。

手術(shù)前評(píng)估手段：計(jì)算機(jī)斷層掃描CT超聲US2-18氟-2-去氧-D-葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層顯像（PET）核磁共振成像（MRI）在宮頸病變中的應(yīng)用日益增多，成為宮頸癌診斷和輔助分期的重要手段。DWI（diffusionweightedimaging）彌散加權(quán)成像（DWI）是目前唯一能在活體觀察組織水分子微觀運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法?？梢詸z測(cè)出與組織含水量變化相關(guān)的生理學(xué)早期改變。DWI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用已經(jīng)較為成熟，以往由于呼吸運(yùn)動(dòng)、化學(xué)位移等因素的影響限制了其在體部的應(yīng)用，隨著MRI技術(shù)的成熟，目前DWI在肝臟、腎臟、胰腺及前列腺等器官的研究均有報(bào)道。測(cè)量表觀彌散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）臨床資料宮頸癌患者16例，年齡：22歲－54歲，平均年齡為40.5歲臨床分期：Ib1期10例，Ib2期4例，IIa2例，病理確診為宮頸癌，鱗癌12例，宮頸透明細(xì)胞癌1例腺癌：3例全身DWI，從DWI檢查到手術(shù)的時(shí)間間隔為1-7天，平均2.5天對(duì)宮頸的占位病灶進(jìn)行測(cè)量大小，并記錄ADC數(shù)值。腹膜后淋巴結(jié)進(jìn)行ADC值測(cè)量，ADC小于1.0考慮有淋巴結(jié)DWI影像上陽(yáng)性所有患者均接受了廣泛性子宮切除手術(shù)或進(jìn)行了LAP下淋巴活檢，術(shù)后病理與術(shù)前DWI結(jié)果對(duì)照。結(jié)果宮頸病灶的占位病灶DWI顯示沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)1例，病變直徑小于1cm5例，1cm至2cm5例，2至3cm5例。DWI顯示宮頸病灶的ADC值在0.87-0.96mm2/sDWI提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有7例，術(shù)后石蠟病理淋巴結(jié)陽(yáng)性5例，另外2例DWI提示陽(yáng)性的病理為卵巢巧囊結(jié)果真陽(yáng)性5例，真陰性9例，假陽(yáng)性2例，無(wú)假陰性病例本研究中全身加權(quán)彌散成像（DWI，diffusionweightedimaging）核磁共振檢測(cè)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性和特異性分別為100％和86.7％。陽(yáng)性和陰性的預(yù)測(cè)值分別為75％和100％。結(jié)果病人年齡宮頸活檢病理宮頸病灶DWI淋巴結(jié)情況手術(shù)所見(jiàn)淋巴結(jié)病理38歲Ib1宮頸中分化鱗癌小于1cm右髂及腹主均可見(jiàn)LN轉(zhuǎn)移右髂及腹主有增大的LNR7/7，腹主LN12/1550歲Ib1宮頸腺癌沒(méi)有明顯可見(jiàn)腫塊，DWI顯示<0.5cm右側(cè)髂血管LN＋右側(cè)增大不明顯R4/950歲Ib2宮頸低分化鱗癌直徑3cm病灶雙側(cè)均有ADC<1.0的淋巴結(jié)右側(cè)可見(jiàn)L1/11，R2/1320歲Ib1腺癌部分透明1cm雙側(cè)，腹主，縱膈均有淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)病理陽(yáng)性38歲Ib2低分化鱗癌3cm左側(cè)髂血管LN左側(cè)增大L2/11宮頸組織MRI顯像正常淋巴結(jié)宮頸癌的MRI顯像宮頸癌的MRI顯像討論（1）對(duì)宮頸局部病灶的術(shù)前評(píng)估，子宮頸組織不隨月經(jīng)周期改變，MRI特征相對(duì)比較恒定。正常宮頸組織在DWI的表現(xiàn)為三層結(jié)構(gòu)，（1）內(nèi)帶的信號(hào)為高信號(hào)，即粘膜層，可以與子宮內(nèi)膜相連續(xù)。（2）中間為低信號(hào)，是宮頸的纖維肌肉組織，厚度較大，是最致密的區(qū)域，含水量最低。（3）外層為疏松的纖維肌肉基質(zhì)。外帶稍低于內(nèi)帶，為稍高信號(hào)。一般內(nèi)帶和外帶之間的信號(hào)強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PUMCH:正常宮頸組織的ADC值1.71X10mm2/s左右。討論（1）宮頸癌發(fā)展到Ib期以后會(huì)在會(huì)在MRI上有所表現(xiàn)T2WI上腫瘤呈現(xiàn)高信號(hào)，與正常組織有明顯的對(duì)比，可以清楚的顯示腫瘤組織的大小，形態(tài)、邊界及宮頸基質(zhì)的受浸潤(rùn)得深度,是宮頸癌診斷和分期的主要成像序列。Ib期宮頸癌的腫塊大小與浸潤(rùn)間質(zhì)的深度是提示預(yù)后的重要因素，在橫斷面T2WI，低信號(hào)的結(jié)合帶部分或全部被高信號(hào)組織所取代，提示宮頸間質(zhì)受累，或全層受累，文獻(xiàn)報(bào)道，如果低信號(hào)的結(jié)合帶完整存在，排除宮旁受累的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100%。因此結(jié)合帶的完整性在判斷宮頸癌的分期中至關(guān)重要。PUMCH:在DWI中的宮頸腫塊直徑在0-3cm之間（DWI中測(cè)定ADC在1.0的范圍）。DWI能夠抑制了絕大部分的背景信息，因此可以更敏感地評(píng)價(jià)宮頸旁組織的情況，提示治療與預(yù)后的可靠信息。討論（2）影像學(xué)上提示腹膜后淋巴結(jié)的大小，但是無(wú)法區(qū)別是組織的炎癥反應(yīng)還是淋巴結(jié)受腫瘤的侵犯的表現(xiàn)。如果淋巴結(jié)受累，那麼在DWI信號(hào)上會(huì)有反應(yīng)，腫瘤組織的ADC小于1.0以下，因此對(duì)于DWI上檢測(cè)的ADC小于1.0以下的我們考慮淋巴結(jié)組織受到腫瘤侵犯，提示有宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PUMCH:但是由于目前經(jīng)驗(yàn)的有限，對(duì)于附件上有巧克力囊腫的兩例患者，由于檢測(cè)到ADC值也是小于1.0以下，附件位置在髂血管部位，也報(bào)道了不除外淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，術(shù)后石蠟病理提示沒(méi)有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，可以區(qū)分開(kāi)附件與髂血管淋巴結(jié)的信號(hào)。減少假陽(yáng)性的發(fā)生。討論（3）MRI對(duì)于宮頸癌放療的評(píng)估一般在放療6個(gè)月內(nèi)，腫瘤發(fā)生壞死，或被肉芽組織替代，因這兩者都含有豐富的水，在T2WI呈現(xiàn)高信號(hào)，難以與腫瘤鑒別。放療后大于12個(gè)月，肉牙組織逐漸纖維化，在T2WI上呈現(xiàn)低信號(hào)，可以與腫瘤組織鑒別，一般MRI來(lái)監(jiān)測(cè)宮頸癌的6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，準(zhǔn)確性很差，特異性也不高。而對(duì)于放療超過(guò)十二個(gè)月的宮頸癌MRI的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性和特異性都可以達(dá)到80%以上。討論（3）DWI對(duì)放療的評(píng)估而應(yīng)用DWI可以看到更準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)宮頸癌放療后的組織改變，放療后宮頸的平均ADC值較放療前明顯增加，但仍然低于正常的子宮頸的組織，說(shuō)明放療后宮頸組織雖然趨向于正常化，但是由于受到腫瘤壞死、肉芽形成和透明變性等的影響，仍不能達(dá)到正常值，也提示了ADC值有鑒別放療后改變和腫瘤復(fù)發(fā)的潛力。有望用于監(jiān)測(cè)宮頸癌放療的療效。當(dāng)然目前這樣的研究還需要更多的病例監(jiān)測(cè)，積累資料