2022年醫(yī)學(xué)專題-宮頸癌篩查

宮頸癌篩查

廣西醫(yī)科大學(xué)第一(dìyī)附屬醫(yī)院婦科況燕第一頁，共六十六頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容宮頸癌篩查的流程(liúchéng)宮頸癌篩查的意義(yìyì)宮頸癌篩查的方法123第二頁，共六十六頁。我國重點(diǎn)防治的九大癌癥之一（中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃(guīhuà)綱要2004—2010）WHO唯一推薦篩查惡性腫瘤宮頸癌篩查第三頁，共六十六頁。宮頸癌篩查的必要性女性第二大常見惡性腫瘤全世界每年新病例數(shù)為56.5萬發(fā)展中國家宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國家6倍，有50%的病例發(fā)生在中國和印度中國每年新病例為18.15萬中國每年有3萬多的婦女死于宮頸癌發(fā)病增加(zēngjiā)及年輕化趨勢第四頁，共六十六頁。第五頁，共六十六頁。宮頸癌可以(kěyǐ)預(yù)防和治愈嗎？第六頁，共六十六頁。“子宮頸癌是第一個(gè)有望可以(kěyǐ)預(yù)防的婦科癌腫(WHO/IARC)”“我們不可以阻斷子宮頸癌的發(fā)生，但可以防止死于子宮頸癌”

宮頸癌預(yù)防(yùfáng)和治愈的可行性第七頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防(yùfáng)和治愈的可行性病因?qū)W的進(jìn)展具備典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程(guòchéng)

檢查相對方便宮頸癌篩查、早診早治方法的進(jìn)展第八頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防(yùfáng)和治愈的可行性1、病因?qū)W的進(jìn)展1977年,Laverty首先在電鏡中觀察(guānchá)到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確的腫瘤95%—99.7%的宮頸癌感染高危型HPV病毒宮頸癌疫苗是人類開發(fā)出的第一種癌癥疫苗第九頁，共六十六頁。第十頁，共六十六頁。

宮頸病變與HPV感染有什么(shénme)關(guān)系？第十一頁，共六十六頁。第十二頁，共六十六頁。HPV致宮頸癌機(jī)理(jīlǐ)圖HPV感染(gǎnrǎn)持續(xù)(chíxù)HPV感染細(xì)胞分化異常CIN高度CIN宮頸癌輔助致癌劑免疫因素第十三頁，共六十六頁。宮頸病變與HPV感染(gǎnrǎn)的關(guān)系

HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，其相對(xiāngduì)危險(xiǎn)度或危險(xiǎn)度比值比高達(dá)250。歸因危險(xiǎn)百分比超過95%；HPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌

第十四頁，共六十六頁。HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識

1.小環(huán)狀雙鏈DNA病毒(bìngdú)2.直徑50-55nm3.癌基因E6E7第十五頁，共六十六頁。HPV16L1:主要衣殼蛋白(dànbái)，是疫苗的主要成分L2:次要衣殼蛋白(dànbái)，是市售抗體的主要識別位點(diǎn)E4：結(jié)合(jiéhé)并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細(xì)胞的外觀E2：負(fù)性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時(shí)會破壞E2基因的結(jié)構(gòu)）時(shí)失活HPV的主要致癌基因

E6通過抑制p53而阻斷凋亡E7通過抑制pRB使細(xì)胞周期失控X第十六頁，共六十六頁。HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識

目前世界(shìjiè)上已發(fā)現(xiàn)的110余種HPV,大約35種型別涉及生殖道感染，約20種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別HPV與癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為高危型和低危型2種。

危險(xiǎn)性型別引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅡ、Ⅲ)和宮頸癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅠ)

第十七頁，共六十六頁。性接觸傳播:丈夫陰莖HPV的存在可使妻子宮頸受染的危險(xiǎn)增加9倍，相同的HPV亞型可以(kěyǐ)在性伴侶中檢出，與此相反，處女通常檢測不到HPV感染。直接皮膚接觸:也被認(rèn)為是主要的傳播方式母嬰傳播:母親生殖道的HPV感染也可以傳播至她們的嬰兒的口腔中

HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識第十八頁，共六十六頁。HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識

宮頸癌的預(yù)防性疫苗，在經(jīng)歷長達(dá)十多年的臨床研究后，終獲美國FDA批準(zhǔn)上市。它包括已凈化并且未激活的來自4種最常見(chánɡjiàn)的HPV類型的蛋白質(zhì)：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。

第十九頁，共六十六頁。下生殖道HPV感染(gǎnrǎn)的干預(yù)治療

HPV的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最初的感染的部位(bùwèi)，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防線。主要由局部細(xì)胞因子和非特異性的效應(yīng)細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞。增強(qiáng)生殖道局部免疫力，可加速對HPV的清除用避孕套控制HPV在性伴間傳播是有效和必要的

第二十頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防(yùfáng)和治愈的可行性1、病因?qū)W的進(jìn)展1977年,Laverty首先在電鏡中觀察到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確的腫瘤95%—99.7%的宮頸癌感染高危型HPV病毒宮頸癌疫苗(yìmiáo)是人類開發(fā)出的第一種癌癥疫苗(yìmiáo)第二十一頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防(yùfáng)和治愈的可行性病因?qū)W的進(jìn)展典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程

檢查相對方便(fāngbiàn)宮頸癌篩查、早診早治方法的進(jìn)展第二十二頁，共六十六頁。HPV致宮頸癌進(jìn)展(jìnzhǎn)示意圖8—10年（100%治愈(zhìyù)）2—5年（死亡(sǐwáng)）正常低度病變高度病變原位癌侵潤癌第二十三頁，共六十六頁。宮頸癌預(yù)防(yùfáng)和治愈的可行性病因?qū)W的進(jìn)展具備典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程

檢查相對方便宮頸癌篩查、早診早治方法的進(jìn)展細(xì)胞病理學(xué)領(lǐng)域陰道鏡分流技術(shù)HPV檢測:第二代雜交(zájiāo)捕獲試驗(yàn)(HC一II)第二十四頁，共六十六頁。細(xì)胞(xìbāo)病理學(xué)領(lǐng)域進(jìn)展

(1)TBS的回報(bào)方式

(2)新柏氏薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)1941年巴氏涂片(túpiàn)法（Pap)90年代液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)(LBC)LBC已取代取代Pap

第二十五頁，共六十六頁。怎樣能早期(zǎoqī)發(fā)現(xiàn)癌前病變

怎樣能早期(zǎoqī)發(fā)現(xiàn)子宮頸癌第二十六頁，共六十六頁。宮頸癌防癌普查(pǔchá)（宮頸癌篩查）第二十七頁，共六十六頁。細(xì)胞學(xué)+HPV(初篩）陰道鏡（助診）三階梯(jiētī)篩查123組織學(xué)確診(quèzhěn)宮頸癌篩查第二十八頁，共六十六頁。宮頸癌篩查方法(fāngfǎ)1、細(xì)胞學(xué)檢查(jiǎnchá)敏感度低，特異度高2、HPV-DNA檢測敏感度高，特異度低3、VIA／VILI第二十九頁，共六十六頁。宮頸癌篩查方法(fāngfǎ)膜式液基薄層(báocénɡ)細(xì)胞學(xué)（TCT）TCT將檢出率提高了60%左右目前(mùqián)全球運(yùn)用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一被納入衛(wèi)生部、十年百項(xiàng)PCC項(xiàng)目之一第三十頁，共六十六頁。采樣(cǎiyànɡ)漂洗(piāoxǐ)擰緊記錄(jìlù)標(biāo)本的采集第三十一頁，共六十六頁。液基薄層細(xì)胞學(xué)TCT第三十二頁，共六十六頁。傳統(tǒng)(chuántǒng)涂片新柏氏涂片(túpiàn)第三十三頁，共六十六頁。宮頸癌篩查方法(fāngfǎ)1、細(xì)胞學(xué)檢查敏感度低，特異(tèyì)度高2、HPV-DNA檢測敏感度高，特異度低3、VIA／VILI第三十四頁，共六十六頁。HPV-DNA檢測HC-II（核酸(hésuān)雜交檢測）宮頸癌篩查方法(fāngfǎ)

原理：在分子水平采用(cǎiyòng)基因雜交-化學(xué)發(fā)光-信號放大的檢測技術(shù)高危型：13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型低危型：5種：6、11、42、43、44型唯一獲美國FDA認(rèn)證可用于臨床的HPVDNA檢測技術(shù),已獲歐洲CE及中國SDA認(rèn)證第三十五頁，共六十六頁。

HC2-HPV檢測(jiǎncè)的特點(diǎn)

檢測方法簡單且效率高：高危HPV檢測敏感度高（98%），陰性預(yù)測值高（99%）如HPVDNA檢測陰性，該婦女在5～10年內(nèi)患宮頸癌的機(jī)會幾乎為零有統(tǒng)一的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)（≥1.0pg/ml為陽性）,重復(fù)性好操作不受采集(cǎijí)樣本的影響，不受操作環(huán)境的誤差影響檢測范圍：可同時(shí)檢測13種高危型第三十六頁，共六十六頁。HPV分型檢測(jiǎncè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)疫苗(yìmiáo)的使用第三十七頁，共六十六頁。1.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會已將HPV的檢測列為宮頸癌的普查項(xiàng)目，目前正在進(jìn)行(jìnxíng)大規(guī)模評估。2.美國癌癥協(xié)會也將HPV檢測與TCT檢查相結(jié)合用于30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽性，每1年復(fù)查1次。3.南非檢測HPVDNA用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)HPV的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。

HPV分型檢測(jiǎncè)應(yīng)用(1)--篩查第三十八頁，共六十六頁。HPV分型檢測(jiǎncè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)(zhǐdǎo)疫苗的使用第三十九頁，共六十六頁。HPV分型檢測應(yīng)用(yìngyòng)(2)--陰道鏡適應(yīng)征※≧30婦女(fùnǚ)，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，HPV16，18(+)建議陰道鏡檢查。

第四十頁，共六十六頁。HPV分型檢測(jiǎncè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)(zhǐdǎo)疫苗的使用第四十一頁，共六十六頁。HPV分型檢測(jiǎncè)應(yīng)用（3）--ASCUS分層ASC-US病例(bìnglì)的管理6-12月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查(jiǎnchá)陰道鏡檢查（40-60%）HPV-DNA檢測分層處理

第四十二頁，共六十六頁。HPV分型檢測(jiǎncè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留(cánliú)的預(yù)測指導(dǎo)疫苗的使用第四十三頁，共六十六頁。HoufflinDebangeVetalLEEP治療205例CIN2或3的患者(huànzhě)術(shù)前：HPV陽性94.1%術(shù)后：HPV陽性34.6%提示：治療后HPV仍為陽性，復(fù)發(fā)的可能性大

GynecolOncol2003;90(3):287-92HPV分型檢測應(yīng)用（4）--殘留(cánliú)的預(yù)測第四十四頁，共六十六頁。HPV分型檢測(jiǎncè)應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)(zhǐdǎo)疫苗的使用第四十五頁，共六十六頁。北京市正常人群：HPV-DNA（+）23.9%HR-HPV（+）19.5%;LR-HPV（+）4.4%;Mixed-HPV（+）

2.0%分布前10位的亞型:16、58、52、68、CP8304、31、33、59、18and11。

—國家(guójiā)十五科技攻關(guān)項(xiàng)目HPV分型檢測(jiǎncè)應(yīng)用（5）--指導(dǎo)疫苗的使用第四十六頁，共六十六頁。

面臨(miànlíng)的挑戰(zhàn)合理有效的篩查方案？

第四十七頁，共六十六頁。我國宮頸癌篩查指南性建議篩查對象:三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女篩查起始時(shí)間：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)25－30歲經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)35－40歲高危人群(rénqún)適當(dāng)提前終止時(shí)間：65歲宮頸癌篩查方案(fāngàn)第四十八頁，共六十六頁。高危婦女人群：有多個(gè)性伴侶、性生活過早、HIV感染、HPV感染、免疫功能低下(dīxià)、衛(wèi)生條件差、性保健知識缺乏宮頸癌篩查方案(fāngàn)第四十九頁，共六十六頁。

醫(yī)生取材(qǔcái)HPV檢測＋液基細(xì)胞學(xué)檢查（TBS分級）

最佳篩查方案(fāngàn)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和／或經(jīng)濟(jì)條件較好婦女宮頸癌篩查方案(fāngàn)第五十頁，共六十六頁。

醫(yī)生取材(qǔcái)HPV檢測＋傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級）

一般篩查方案我國中等(zhōngděng)發(fā)展地區(qū)婦女宮頸癌篩查方案(fāngàn)第五十一頁，共六十六頁。

醋酸(cùsuān)或碘染色后肉眼觀察（VIA/VILI）

基本篩查方案貧窮落后、衛(wèi)生資源缺乏(quēfá)的地區(qū)宮頸癌篩查方案(fāngàn)第五十二頁，共六十六頁。常用(chánɡyònɡ)初篩流程正常人群HPV-DNA+細(xì)胞學(xué)非HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（-）雙陰HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（-）或(+)非HPV16/18(+)細(xì)胞學(xué)（+）定期復(fù)查1年復(fù)查陰道鏡檢查并活檢第五十三頁，共六十六頁。液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HRHPV檢測細(xì)胞學(xué)陰性HRHPV陰性細(xì)胞學(xué)陰性HRHPV陽性細(xì)胞學(xué)ASC-USHRHPV陰性細(xì)胞學(xué)ASC-USHRHPV陽性細(xì)胞學(xué)≥ASC-USHRHPV陰/陽常規(guī)篩查

間隔3年12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HRHPV檢測12個(gè)月

重復(fù)細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢查陰道鏡檢查細(xì)胞學(xué)陰性HRHPV陰性細(xì)胞學(xué)ASC-USHRHPV陰性細(xì)胞學(xué)>ASC-USHRHPV陰性細(xì)胞學(xué)陰性/陽性HRHPV陰性常規(guī)篩查間隔3年12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HRHPV檢測陰道鏡檢查陰道鏡檢查第五十四頁，共六十六頁。篩查后異常結(jié)果(jiēguǒ)處理

1、陰道鏡檢查下宮頸活檢有創(chuàng)操作，診斷工具，不是篩查’美國癌癥協(xié)會2002年指南(zhǐnán)中指出，陰道鏡是作為診斷工具，用于診斷早期流程中的細(xì)胞學(xué)或HPV-DNA檢測異常之后，而不是用于子宮頸癌的篩查。SaslowD