11腎功能不全 課件

腎功能衰竭病理生理學(xué)教研室RenalFailure患者,男，68歲，因浮腫、無(wú)尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn)：尿蛋白（++），尿比重1.015(～之間

)，尿鈉64mmol/L(正常值＜5mmol·kg-1／d

)

，血肌酐809ummol/L(44-133μmol/L

)

，尿素氮mmol/L(

)。ClinicalExample2.患者少尿、無(wú)尿的機(jī)制是什么？患者治療后出現(xiàn)少尿、無(wú)尿的原因是什么？Questions3.少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？PeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2OUrine

腎小球?yàn)V過(guò)

Glomerularfiltration

腎小管重吸收

Tubularreabsorption

腎小管分泌

TubularsecretionFlowoffiltrateRenalcorpuscle

尿液排泄

UrinaryexcretionPhysiologicalFunctionoftheKidneys1.泌尿功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

2.內(nèi)分泌功能排出代謝廢物及毒物腎功能衰竭概念ConceptofRenalFailure各種原因?qū)е履I功能?chē)?yán)重障礙,造成:代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙第一節(jié)

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailure，ARF各種原因?qū)е履I臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。急性腎功能衰竭的概念ConceptofAcuteRenalFailureCauseType腎前因素（PrerenalCauses)腎前性急性腎功能衰竭(PrerenalARF)腎性因素（IntrarenalCauses)腎性急性腎功能衰竭(IntrarenalARF)腎后因素（PostrenalCauses)腎后性急性腎功能衰竭(PostrenalARF)一、病因與類(lèi)型腎前性------見(jiàn)于各型休克的早期（循環(huán)衰竭）。

由失血、脫水、創(chuàng)傷、感染、心衰等各種原因引起。腎性------由腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性病變引起。急性腎小管壞死（1）長(zhǎng)時(shí)間腎缺血和再灌注損傷

---50%，有基底膜破壞

（2）腎毒物---45%，基底膜破壞多不破壞工業(yè)性---重金屬（鉛、汞、砷、銻等）、有機(jī)物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）醫(yī)源性---抗生素（新霉素、卡那霉素、多粘菌素等）、磺胺類(lèi)藥物、碘造影劑生物性---蛇毒、生魚(yú)膽、肌紅蛋白和血紅蛋白等（3）體液因素---低鉀；高鈣；高膽紅素2.腎臟本身疾患

------5%，急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、腎盂腎炎、惡性高血壓和兩側(cè)腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞等。腎后性（尿路梗阻）指由于下泌尿道（從腎盞到尿道口）堵塞引起的急性腎衰。常見(jiàn)于雙側(cè)尿路結(jié)石、盆腔腫瘤壓迫輸尿管、前列腺肥大、創(chuàng)傷等。(三)分類(lèi)

ARI分為兩種類(lèi)型：⑴少尿型；非少尿型⑵功能性；器質(zhì)性少尿型少尿期；多尿期；恢復(fù)期(一)腎前性急性腎功能衰竭PrerenalAcuteRenalFailure有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓

GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)functionalrenalfailureGFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)renalfailure(二)腎性急性腎功能衰竭IntrarenalAcuteRenalFailure腎小球疾患腎間質(zhì)疾患急性腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害GFR↓腎后性急性腎功能衰竭(阻塞性腎衰)腫瘤粘連等結(jié)石腎以下尿路梗阻(三)腎后性急性腎功能衰竭PostrenalAcuteRenalFailure二、發(fā)病機(jī)制PathogenesisGlomerularFiltrationRate(GFR)腎小球?yàn)V過(guò)率腎血流量腎小球有效濾過(guò)壓腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性與面積NetFiltrationPressureBloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in（一）腎小球因素(Glomerularfactor)腎血流減少腎小球病變InferiorvenacavaAdrenal

glandKidneyAortaUreterBladderUrethra正常安靜情況下，兩腎血流量占心輸出量20%～30%，約1200ml/min.CortexMedulla94%6%血流量85%15%腎單位的結(jié)構(gòu)腎小囊近曲小管髓畔降支髓畔升支遠(yuǎn)曲小管集合管通腎小盞腎小球腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~160mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)1.腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管持續(xù)收縮腎血流減少2.腎血管收縮

體內(nèi)兒茶酚胺增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

激肽和前列腺素合成減少ContractionofRenalBloodVessel

內(nèi)皮素合成增加腎血流減少休克創(chuàng)傷腎中毒腎皮質(zhì)外層血流↓皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈對(duì)CA敏感性高交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血兒茶酚胺(CA)↑

體內(nèi)兒茶酚胺增加SympatheticnervefiberJuxtaglomerularcellsAfferentarterioleMaculadensaSmoothmusclecellsDistaltubuleMesangialcellsEfferentarteriolePodocytesTheJuxtaglomerularApparatus(腎小球旁器)腎小動(dòng)脈收縮血管緊張素II↑近球細(xì)胞腎素分泌↑交感神經(jīng)興奮有效循環(huán)血量↓腎缺血與中毒Na+重吸收↓遠(yuǎn)曲小管液Na+↑刺激致密斑RBF&GFR↓入球小動(dòng)脈管壁張力↓腎灌注壓↓

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎血流減少3.腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎缺血腎缺血-再灌管腔狹窄內(nèi)皮腫脹腎血流量↓鈉泵失靈氧自由基腎血流減少4.腎血管內(nèi)凝血（腎臟血液流變學(xué)的變化）血流阻力↑腎血流量↓腎血流減少血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚紅細(xì)胞集聚和變形↓血小板集聚急性腎炎狼瘡性腎炎腎小球受累的疾病濾過(guò)面積↓GFR↓腎小球病變（二）腎小管因素(Tubularfactor)腎缺血腎毒物急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片溶血與擠壓綜合征Hb、Mb形成管型藥物結(jié)晶等管腔沉積腎小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔內(nèi)壓升高GFR1.腎小管阻塞UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap.腎小管供血↓急性腎小管壞死伴基底膜斷裂腎中毒持續(xù)腎缺血壓迫腎小管加重腎小管阻塞原尿反流RefluxofUrine2.原尿回漏三、機(jī)能與代謝變化FunctionalandMetabolicAlterations（一）少尿型急性腎功能衰竭OliguricAcuteRenalFailure1.少尿期

OliguricPhase（1）尿的變化

AlterationofUrine尿量

少尿(<400ml/d)或無(wú)尿(<100ml/d)尿成分

與腎小管損害有關(guān)尿比重（正常人尿比重為～之間

；正常值為每高倍視野紅細(xì)胞＜3個(gè)，白細(xì)胞＜5個(gè)，管型偶見(jiàn)

；正常人每日尿量1500～2000毫升，

夜尿量占1／3

）

功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀?lèi)夯δ苄阅I衰與器質(zhì)性腎衰區(qū)別

(2)水中毒W(wǎng)aterIntoxication少尿、無(wú)尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過(guò)多血容量↑水中毒(3)高鉀血癥Hyperkalemia尿排鉀↓

攝入鉀↑

分解代謝↑

，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑

酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外(4)代謝性酸中毒MetabolicAcidosisGFR酸性產(chǎn)物排出腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產(chǎn)生代謝性酸中毒（5）氮質(zhì)血癥Azotemia腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。

概念血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr

)Ccr為120～80ral／rain表示腎功能正常血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)

44-133umol/L

2.多尿期DiureticPhase標(biāo)志：尿量>400ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)腎小管阻塞解除濃縮功能尚未恢復(fù)代償性排出更多溶質(zhì),滲透性利尿腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分UreaH2OUrine3.恢復(fù)期

RecoveryPhase（二）非少尿型急性腎功能衰竭NonoliguricAcuteRenalFailure無(wú)明顯少尿(400～1000ml/d)

尿比重低尿鈉含量低有氮質(zhì)血癥多無(wú)高鉀血癥主要特點(diǎn)四、防治的病理生理基礎(chǔ)Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment(一)治療原發(fā)病

(Treatmentofprimarydiseases)(二)對(duì)癥治療

(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法血液透析腎活檢病理：腎小球無(wú)明顯病變，腎小管上皮細(xì)胞重度彌漫性變性、崩解，并有再生，管腔內(nèi)可見(jiàn)細(xì)胞碎片和管型，腎間質(zhì)彌漫性水腫。ClinicalExample(Cont?d)NephrotoxicdrugsOliguriaevenanuriaEdema,azotemia,proteinuria,etcAcutetubularnecrosisRefluxofurineTubularobstruction第二節(jié)慢性腎功能衰竭ChronicRenalFailure，CRF各種慢性腎臟疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，造成：

代謝廢物潴留水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腎內(nèi)分泌功能障礙慢性腎功能衰竭的概念ConceptofChronicRenalFailure一、病因腎疾患（慢性腎小球腎炎最多）腎血管疾患尿路慢性梗阻Causes今年資料表明：糖尿病腎病和高血壓病為主要原因二、疾病進(jìn)程ClinicalCourse圖示(一)代償期

受損腎單位不超過(guò)50%

CCr在正常30%以上無(wú)氮質(zhì)血癥無(wú)臨床癥狀CompensationPhase腎功能不全期stageofrenalinsufficiency(二)失代償期腎功能衰竭期stageofrenalfailure尿毒癥期

StageofuremiaDecompensationPhase

受損腎單位約為75%

CCr降至正常的25%~30%

輕、中度氮質(zhì)血癥多尿、夜尿、輕度貧血1.腎功能不全期StageofRenalInsufficiency受損腎單位約為90%CCr降至正常的20%~25%較重的氮質(zhì)血癥夜尿、嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2.腎功能衰竭期StageofRenalFailureCCr降至正常值20%以下嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重全身中毒癥狀明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂3.尿毒癥期StageofUremia三、發(fā)病機(jī)制Pathogenesis（一）健存腎單位學(xué)說(shuō)IntactNephronHypothesis慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱(chēng)為健存腎單位(intactnephron)NumberofIntactNephronsGFR（二）腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)GlomerularHyperfiltrationHypothesis健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化

（三）矯枉失衡學(xué)說(shuō)機(jī)體在對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低的適應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)新的失衡，從而加重內(nèi)環(huán)境的紊亂。Trade-offHypothesis失衡矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放(四)腎小管-間質(zhì)損傷RenalTubulointerstitialDamage間質(zhì)細(xì)胞、腎小管受損間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮慢性腎疾病毒素、代謝性和遺傳性四、機(jī)能與代謝變化Functional&MetabolicAlterations(一)泌尿功能障礙Urinarydysfunction少尿、無(wú)尿oliguria,anuria1.尿量urinevolume夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿慢性腎疾患部分腎單位破壞髓袢功能受損濃縮功能障礙健存腎單位代償原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿血流↑原尿流速↑水重吸收↓多尿2.

尿比重和滲透壓UrineSpecificGravity&Osmolality早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿尿濃縮、稀釋功能均喪失晚期等滲尿低滲尿:最高仍＜1.020等滲尿:固定于1.008～1.012正常:1.002～1.0353.尿液成分urinecomponents蛋白尿血尿膿尿（二）氮質(zhì)血癥

早期：不明顯晚期：嚴(yán)重，以尿素增多為主（Azotemia）（三）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂Water，Electrolytes&Acid-baseDisturbances濃縮和稀釋功能障礙水代謝調(diào)節(jié)能力降低進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水過(guò)量致水潴留1.水代謝紊亂DisturbanceofWaterMetabolism健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收2.鈉代謝紊亂“失鹽性腎”，尿鈉含量高。DisturbanceofSodiumMetabolism3.鉀代謝紊亂DisturbanceofPotassiumMetabolism攝入不足嘔吐腹瀉失鉀長(zhǎng)期排鉀利尿劑⑵低鉀血癥Hypokalemia尿少而攝入多代謝性酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)長(zhǎng)期留鉀利尿劑⑴高鉀血癥Hyperkalemia⒋鈣磷代謝紊亂DisturbancesofCalcium&PhosphateMetabolism高血磷(hyperphosphatemia)低血鈣(hypocalcemia)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)

高血磷(hyperphosphatemia)

①GFR降低；

②低鈣；

③PTH增多低血鈣(hypocalcemia)

①高磷；

②1，25-（OH）2D3不足

③磷酸鈣；

④毒物損傷腸道影響鈣磷吸收。CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓

腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣晚期：GFR極低,固定酸排出↓

產(chǎn)氨排氫障礙

5.代謝性酸中毒早期：腎小管重吸收HCO3-

↓；

繼發(fā)性PTH分泌增多，抑制CA（MetabolicAcidosis）（四）腎性高血壓RenalHypertension腎臟疾病GFR↓↓血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓高血壓腎血流量↓腎素分泌↑RAAS↑外周阻力↑腎實(shí)質(zhì)破壞PGA2↓PGE2↓ALD毒物抑制血小板第三因子釋放血小板粘著和聚集功能減弱（五）出血傾向血小板功能障礙而非數(shù)量減少所致HemorrhagicTendency促紅細(xì)胞生成素減少血中毒性物質(zhì)抑制骨髓造血系統(tǒng)毒物抑制血小板功能毒物破壞紅細(xì)胞增多毒物引起腸吸收鐵和蛋白等減少（六）腎性貧血RenalAnemia第三節(jié)尿毒癥急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀的綜合征。尿毒癥的概念ConceptofUremia一、尿毒癥毒素來(lái)源

---主要來(lái)源則是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物。①②③④分類(lèi)1.小分子毒素分子量小于500，如尿素、肌酐、胍類(lèi)、胺類(lèi)等。2.中分子毒素分子量500~~5000，正常代謝產(chǎn)物蓄積、