肝硬化的概念及治療

關于肝硬化的概念及治療第1頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

肝硬化(cirrhosisofliver)是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，其特點是在肝細胞壞死基礎上纖維化，并代之以纖維包繞的異常肝細胞結節(jié)(假小葉)。它是嚴重和不可逆的肝臟疾病，我國城市50—60歲年齡男性組肝硬化死亡率為112／10萬。第2頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五[分類]

(一)按病理形態(tài)分類

1．小結節(jié)性肝硬化其特征是結節(jié)大小相等，直徑<3mm，結節(jié)失去正常肝小葉結構，周圍被纖維包圍。纖維間隔較窄，均勻。

2．大結節(jié)性肝硬化結節(jié)大小不一，直徑>3mm，也可達數(shù)厘米，纖維間隔粗細不等，一般較寬。大結節(jié)內(nèi)可包含正常肝小葉。

3．大小結節(jié)混合性肝硬化為上述兩項的混合。

(二)按病因分類見[病因]第3頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五[病因]

引起肝硬化的原因很多，在國內(nèi)以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見。在國外，特別是北美、西歐則以酒精中毒最多見。

(一)病毒性肝炎乙型病毒性肝炎與丙型、丁型肝炎可以發(fā)展成肝硬化，甲肝不發(fā)展為肝硬化。急性或亞急性肝炎如有大量肝細胞壞死和纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不?，但更重要的演變方式是?jīng)過慢性肝炎的階段。病毒的持續(xù)存在是演變?yōu)楦斡不闹饕?。多?shù)表現(xiàn)為大結節(jié)或大小結節(jié)混合性肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長達20—30年。稱肝炎后肝硬化第4頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(二)慢性酒精中毒

在歐美國家，酒精性肝硬化約占全部肝硬化的50％～90％，我國近年來有上升趨勢，占同期住院肝硬化總數(shù)10％左右。其發(fā)病機制主要是酒精中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接損害。乙醇轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰┻^程中，輔酶工(NAD)與還原型輔酶工(NADH)比例下降，減少乙酰輔酶A形成，抑制三羧酸循環(huán)，脂肪氧化減弱、肝內(nèi)脂肪酸合成增多，形成脂肪肝、酒精性肝炎，嚴重時發(fā)展為酒精性肝硬化。一般而言，每日攝人乙醇160g，8年可導致肝硬化。第5頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(三)遺傳和代謝疾病由遺傳性和代謝性疾病的肝臟病變逐漸發(fā)展而成的肝硬化，稱為代謝性肝硬化。

1．血色病系由鐵代謝障礙，過多的鐵質(zhì)在肝組織中沉著所引起的肝硬化。

2．肝豆狀核變性或稱Wilson病，多見于青少年，由于先天性銅代謝異常，銅沉積于肝腦組織而引起的疾病。

3．半乳糖血癥為嬰幼兒及少年疾病。由于肝細胞和紅細胞內(nèi)缺乏半乳糖代謝所需的轉(zhuǎn)換酶，以致大量半乳糖—1—磷酸和半乳糖堆積在肝細胞，造成肝臟損害，并可致肝硬化。

4．糖原貯積病只有第4型糖原貯積病(又名Andersen病)伴有肝硬化，多見于兒童。由于缺乏淀粉—(1，4，1，6)—轉(zhuǎn)葡萄糖苷酶而致肝細胞內(nèi)有大量糖原貯積。第6頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(四)長期膽汁淤積持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時，可以引起原發(fā)或繼發(fā)膽汁型肝硬化。（五)肝臟瘀血慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和肝靜脈阻塞均可使肝內(nèi)長期瘀血、缺氧，而導致瘀血性肝硬化。由心臟引起的肝硬化也稱為心源性肝硬化，在形態(tài)上呈小結節(jié)性肝硬化。

(六)化學毒物或藥物長期服用某些藥物如雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素等，或長期反復接觸某些化學毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最后演變?yōu)楦斡不?/p>

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(七)免疫紊亂自身免疫性慢性肝炎最終可發(fā)展為肝硬化。

(八)隱原性所謂隱原性肝硬化不是一種特殊的類型，而是由于病史不詳，組織病理辨認困難缺乏特異性的診斷標準等原因未能查出病因的肝硬化約占5％～10％。其他可能的病因包括營養(yǎng)不良、血吸蟲病、肉芽腫性肝損、感染等。

（九）日本血吸蟲病長期反復感染者，蟲卵沉積于匯管區(qū)，造成血吸蟲病性肝硬化第8頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五[病理]

(一)肝臟

肝內(nèi)廣泛增生的結締組織，破壞了正常的肝小葉結構。肝實質(zhì)被纖維間隔分割為大小不等、圓形或近圓形的肝細胞集團稱為假小葉。假小葉常由幾個不完整的肝小葉構成，因此中央靜脈的位置不在小葉的中央，數(shù)目可以多到2～3個，也可以缺如。在假小葉的中央有時可發(fā)現(xiàn)匯管區(qū)。假小葉內(nèi)還可出現(xiàn)不同程度的肝細胞脂肪變性、壞死以及膽汁瘀積、膽色素沉著等。肝組織損害和增生的結締組織分割肝實質(zhì)，均可直接破壞一些門靜脈、肝靜脈的分支以及肝竇和中央靜脈。再生肝細胞結節(jié)壓迫和結締組織的收縮，又進一步使上述血管發(fā)生扭曲和閉塞，因此肝內(nèi)血管網(wǎng)大為減少，引起門靜脈血流受阻。此外，門靜脈小分支與肝靜脈小分支之間通過新生血管或擴張的肝竇等發(fā)生異常吻合；門靜脈與肝動脈之間也有短路形成。上述肝血管網(wǎng)結構的異常，常是發(fā)生肝功能不全和門脈高壓癥的基礎。

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(二)脾臟常中等度腫大，由于門靜脈壓增高后，脾臟慢性瘀血，脾索纖維組織增生所致。

(三)胃腸道由于門靜脈高壓，食管、胃底和直腸粘膜下層靜脈可曲張、瘀血，常發(fā)生破裂而大量出血。胃腸粘膜常因瘀血水腫而增厚，胃粘膜血管擴張、充血形成門脈高壓性胃病有時伴有慢性炎癥。本病合并消化性潰瘍者，并不少見。

(四)腎臟慢性活動性肝炎肝硬化?？梢鹉ば?、膜增殖性和系膜增殖性腎小球腎炎及腎小球硬化。產(chǎn)生門靜脈高壓和腹水形成時，腎皮質(zhì)血管特別是腎小球人球動脈出現(xiàn)痙攣性收縮，初期可僅有血流量的減少而無顯著的病理改變，但病變持續(xù)發(fā)展則可導致腎小管變性、壞死。第10頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(五)內(nèi)分泌腺睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮及退行性變。[病理生理]

上述各種病因引起廣泛的肝細胞壞死，導致正常肝小葉結構破壞。肝內(nèi)星狀細胞激活，細胞因子生成增加，膠原合成增加，降解減少，細胞外間質(zhì)成分變化、肝竇毛細血管化、纖維組織彌漫性增生、纖維隔血管交通吻合支產(chǎn)生以及再生結節(jié)壓迫，使肝內(nèi)血液循環(huán)進一步障礙，肝臟逐漸變形、變硬，功能進一步減退，形成肝硬化。第11頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(一)門靜脈高壓癥

正常成人的肝血流量約1500ml／min，其中2／3的血液和1／2的氧供來自門靜脈。門靜脈壓力持續(xù)升高超過正常值6～10mmHg(0．8～1．3kPa)稱為門靜脈高壓。肝硬化病人一般在20mmHg左右，門靜脈壓力取決于門靜脈內(nèi)血流量和門靜脈阻力，肝硬化時，肝內(nèi)門靜脈血流受阻，全身的高動力循環(huán)又引起門靜脈血流量增多，導致門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大、腹水、側(cè)支循環(huán)建立，繼發(fā)食管胃靜脈曲張等稱為門靜脈高壓癥。肝硬化時產(chǎn)生的門靜脈高壓主要是竇性和竇后性膽紅素在腎小管沉積，膽栓形成，也可引起腎小霄變性、壞死，并導致急性腎功能衰竭。第12頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(二)側(cè)支循環(huán)的建立與擴大

門靜脈與體靜脈之間有廣泛的交通支，在門靜脈高壓時，為了使瘀滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，這些交通支大量開放并擴張成為曲張的靜脈，其與體循環(huán)的靜脈發(fā)生吻合而建立側(cè)支循環(huán)，因此門靜脈血可不經(jīng)肝臟而直接回到右心。

主要的側(cè)支循環(huán)有下列各路：

1．在胃底部，門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的肋間靜脈、膈靜脈、食管靜脈和半奇靜脈吻合，成食管下段與胃底靜脈曲張。這些曲張靜脈由不結實的粘膜下層組織所支持，經(jīng)常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性胃液侵蝕，容易發(fā)生破裂而出血，嚴重者可以致死。第13頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

2．臍周圍的皮下靜脈在胎兒時期與臍靜脈相通，出生后，臍靜脈閉塞。在門靜脈高壓時由于臍靜脈重新開放并擴大，臍周圍和上腹部可見到皮下靜脈曲張。

3．門靜脈系的上痔靜脈與腔靜脈系中、下痔靜脈吻合，形成痔核。

4。在所有腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘著的部位，均有側(cè)支循環(huán)的建立，包括肝至膈的臍旁靜脈、脾腎韌帶和網(wǎng)膜中的靜脈、腰靜脈或后腹壁靜脈，以及剖腹術后瘢痕組織內(nèi)形成的靜脈等。第14頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(三)腹水形成

肝硬化腹水形成的機制相當復雜，最基本的始動因素是門靜脈高壓和肝功能不全，隨著疾病的發(fā)展，許多其他因素也參加作用。

1．門靜脈壓增高是形成腹水的主要原因。肝硬化門脈高壓時產(chǎn)生的高動力循環(huán)導致內(nèi)臟和外周小動脈擴張，動脈循環(huán)充盈相對不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RAA)、增加抗利尿激素(ADH)釋放，造成腎臟血管收縮和鈉水潴留，潴留的體液漏到組織間隙形成腹水和水腫。肝竇壓力的增加還可使肝淋巴液生成過多。正常人每天經(jīng)胸導管引流800—1000ml淋巴液經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化患者可產(chǎn)生淋巴液8—10L/d，最多達20L／d。當胸導管不能引流過多的淋巴液時，就從肝包膜直接漏人腹腔形成腹水。第15頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

2．血漿膠體滲透壓降低在肝硬化病例，由于肝臟合成白蛋白的功能減退，蛋白類食物的攝人不足和消化吸收障礙以及血漿白蛋白不斷漏人腹腔，因此血漿白蛋白量可顯著降低，血漿膠體滲透壓隨之下降。一般當血漿白蛋白低于30g／L時，常有腹水或水腫產(chǎn)生。實驗性門靜脈梗阻，如果不同時造成實驗動物低白蛋白血癥，常不足以產(chǎn)生腹水。臨床上常見肝硬化門靜脈高壓的患者可無腹水，但在食管靜脈曲張破裂出血后或由于其他原因使血漿白蛋白量減低時，隨即產(chǎn)生腹水，一俟血漿蛋白量恢復正常，即使門靜脈高壓情況不變，腹水亦可以消退。第16頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

3.腎臟因素肝硬化時由于腎臟血液動力學的明顯改變，最后促使和加重腹水的形成。(1)有效導致鈉和水的潴留，從而血容量減少：(2)腎血管收縮：(3)腎血流量重新分配：

4．內(nèi)分泌因素的作用(1)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活力增加致腎鈉重吸收增加(2)ADH增多致水重吸收增加(3)心鈉素的減少;血漿中心鈉素相對不足或機體對心鈉素的敏感性降低致鈉水潴留，促使腹水形成。(4)雌激素：有促使水鈉潴留作用，肝功能損害時，雌激素滅能作用減弱，以致水鈉潴留。

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綜上所述，可見腹水的形成是多種因素綜合作用的結果，血清白蛋白的減少是引起水鈉潴留的重要因素，而門靜脈高壓則是使水分主要潴留在腹腔內(nèi)的主要原因。

第18頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(四)內(nèi)分泌變化

1．性激素的紊亂

(1)雌激素的增加：肝臟是雌激素代謝的主要器官，肝硬化時雌激素在體內(nèi)蓄積和在尿中排泄增多

(2)雄激素減少：男性雄激素的減少，不一定由于睪丸萎縮和肝功能減退，而是由于雌激素過多，反饋地抑制垂體促性腺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌所致。

2．垂體后葉分泌的抗利尿激素增加。

3．甲狀腺激素肝硬化病人血清總丁3、游離丁3減低，游離丁4正?；蚱?，嚴重者丁4也降低。上述改變與肝病嚴重程度之間具有相關性。第19頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(五)血液改變

1．脾功能亢進門靜脈高壓所致的脾阻性充血,可致脾腫大。晚期脾腫大常伴有脾功能亢進，表現(xiàn)為顯著的血白細胞與血小板減少，少數(shù)有紅細胞減少。

2．凝血障礙(1)凝血因子合成減少：(2)凝血因子消耗過多：肝硬化時可產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，使凝血因子消耗增加。(3)原發(fā)性纖維蛋白溶解：(4)血小板質(zhì)和量的改變：肝硬化門靜脈高壓癥時，脾臟瘀血腫大，伴脾亢時血小板大量破壞，而致血小板減少。

3．貧血肝硬化時常有輕度不等的貧血，其中2／3為輕至中度，主要為正常細胞性或小紅細胞性貧血，偶見巨細胞性貧血。第20頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五[臨床表現(xiàn)]

在我國本病患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關。肝硬化的起病和病程一般緩漸，可能隱伏數(shù)年至十數(shù)年之久(平均3—5年)。起病時可無癥狀，病情逐漸發(fā)展，到后期出現(xiàn)兩大類主要癥狀即肝功能衰退和門靜脈高壓癥。此時可出現(xiàn)黃疸、腹水及消化道出血和肝性腦病等并發(fā)癥。臨床分類也以是否出現(xiàn)上述表現(xiàn)將肝硬化劃分為失代償和代償期。第21頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五一、代償期肝硬化

無上述臨床表現(xiàn)。無癥狀者占30％一40％，常在體格檢查或因其他疾病行剖腹術時，甚至尸體解剖時才被發(fā)現(xiàn)。其他一部分患者癥狀無特異性，如低熱、乏力、惡心、體重減輕、白細胞及血小板低下，在求診時懷疑此診斷。部分慢性肝炎患者行肝活檢時診斷此病。第22頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五二、失代償期肝硬化（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)

1．全身癥狀

乏力，體重減輕，營養(yǎng)差，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容）。由于進食、吸收消化功能障礙引起體重減輕。有時由于腹水和水腫體重減輕并不明顯，但可見患者有明顯的肌肉萎縮。乏力常與肝病活動程度一致。肝臟早期腫大，晚期縮小、堅硬，表面呈結節(jié)狀，一般無壓痛。膽汁瘀積和靜脈回流障礙引起的肝硬化晚期仍有肝腫大。第23頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五2.消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食，進食后常感上腹飽脹不適，常伴惡心嘔吐，對脂肪耐受差，易引起腹瀉，多由于胃腸瘀阻性充血、胃腸道分泌與吸收功能紊亂所致。腹水形成、消化道出血和肝功能衰竭更加重此癥。

3．貧血與出血傾向由于上述原因(見病理生理)患者可有不同程度的貧血，粘膜、指甲蒼白或指甲呈匙狀。并有頭昏、乏力等表現(xiàn)。凝血功能障礙可導致患者有出血傾向，常出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血，皮膚和粘膜有瘀點、瘀斑和新鮮出血點。第24頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

4．內(nèi)分泌紊亂：主要雌激素增加雄激素減少有關（1）在男性表現(xiàn)為乳房發(fā)育，性功能減退毛發(fā)脫落。（2）在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)和不育。（3）在面，頸，上胸，肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣或毛細血管擴張。（4）在手掌大魚際、小魚際和指端腹側(cè)部位出現(xiàn)紅斑，稱肝掌。第25頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五（二）門靜脈高壓的表現(xiàn)

1.脾腫大脾因長期淤血而腫大，一般為中度腫大，有時為巨脾。晚期常伴有脾亢。

2.腹水患者主訴腹脹，少量腹水常由超聲或CT診斷，中等以上腹水在臨床檢查時可發(fā)現(xiàn)，后者常伴下肢水腫。5％～10％腹水者可出現(xiàn)肝性胸水，常見于右側(cè)(占70％)，但也有雙側(cè)甚至僅為左側(cè)胸水者。這是由于胸腔負壓導致腹水經(jīng)過膈肌缺損處進入胸腔有關。偶爾當腹水形成率等于其進入胸腔的速率時，患者可僅有胸水而無腹水。

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3.側(cè)支循環(huán)的建立和開放：臨床上有三支重要側(cè)支開放：a食管下段與胃底靜脈曲張

b腹壁靜脈曲張

c痔靜脈曲張腹部檢查除腹水外尚可見腹壁靜脈和胸壁靜脈顯露及怒張，血流以臍為中心向四周流向，偶可見臍周圍靜脈突起形成水母頭狀的靜脈曲張以及在腹壁曲張靜脈上有連續(xù)的靜脈雜音。第27頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

4．黃疸鞏膜皮膚黃染、尿色深、膽紅素尿，常由于肝細胞排泌膽紅素功能衰竭，是嚴重肝功能不全的表現(xiàn)。如短期內(nèi)出現(xiàn)深度黃疽，酒精性肝硬化者要考慮合并酒精性肝炎；其他患者應排除合并急性病毒性肝炎、膽總管結石和腫瘤引起的膽管梗阻。

5．發(fā)熱常為持續(xù)性低熱38℃～38.5℃之間，除在酒精性肝硬化病人要考慮酒精性肝炎外，其余均應鑒別發(fā)熱是由于肝硬化本身(對致熱性激素滅活降低)，還是細菌感染引起。第28頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五[實驗室檢查]

(一)血常規(guī)檢查肝功能代償期，血常規(guī)多在正常范圍內(nèi)。在失代償期，由于出血、營養(yǎng)失調(diào)和脾功能亢進等因素而發(fā)生輕重不等的貧血。在脾功能亢進時，血白細胞及血小板均見降低，其中以血小板降低尤為明顯。

(二)尿液檢驗

1．尿常規(guī)檢查肝功能代償期，尿常規(guī)一般無明顯變化。肝功能失代償期，則尿中可出現(xiàn)蛋白及管型等。

2．尿膽原及膽紅素檢查由于肝功能減退，肝臟不能將來自腸道的尿膽原變?yōu)橹苯幽懠t素；又由于側(cè)支循環(huán)的建立，尿膽原可直接到達體循環(huán)而從尿中排出，故尿中尿膽原增加。在黃疽病例，尿中膽紅素也可呈陽性反應。第29頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

3．尿中17-酮類固醇和17-羥類固醇的排出量明顯減少，而雌激素及酚類固醇的排出量高于正常。

4．尿鈉：腹水患者尿鈉排出降低，肝腎綜合征時<lOmmol／L，尿鈉／尿鉀<1。第30頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(三)肝功能試驗

1．膽紅素代謝肝功能代償期，多不出現(xiàn)黃疸。在失代償期，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)黃疽，血清結合膽紅素與總膽紅素含量均有升高．

2.脂肪代謝肝功能代償期，血中膽固醇多正常或偏低。在失代償期總膽固醇特別是膽固醇脂常低于正常水平。在肝硬化代償期或失代償期，空腹和餐后血清結合膽酸均高于正常值

3．蛋白質(zhì)代謝血清蛋白的改變常為肝硬化最突出的變化，在肝功能明顯降低時；白蛋白合成減少。第31頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五4．血清酶學試驗

(1)轉(zhuǎn)氨酶：肝細胞受損時，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)與天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)活力均可升高，一般以ALT(僅存在于胞質(zhì)內(nèi))升高較顯著。肝細胞嚴重壞死時，則AST(在胞質(zhì)和線粒體內(nèi)均有)可高于ALT。

(2)腺苷脫氨酶(ADA)：為核酸分解酶，廣泛分布于肝、腎、肌肉等組織。慢性肝病尤其是肝硬化時，ADA陽性率明顯高于轉(zhuǎn)氨酶；阻塞性黃疸時ADA正常或僅輕度升高，故有助于黃疸的鑒別診斷。

第32頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(3)膽堿脂酶(ChE)：肝硬化失代償期ChE活力明顯下降，其降低程度與血清白蛋白大致平行，若ChE極度降低者示預后不良。

(4)堿性磷酸酶(AKP)：70％肝硬化病人升高，合并肝癌時明顯升高。

7．凝血酶原時間：早期非活動性肝硬化的血漿凝血酶原時間多正常，而在晚期活動性肝硬化和肝細胞嚴重損害時則明顯延長.8．甲胎蛋白(AFP)：肝硬化時血中AFP也可增高，在活動性肝硬化時增高尤為顯著，AFP的增高表示有肝細胞再生。當肝功能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常。如持續(xù)升高，應疑有肝癌合并存在。第33頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(四)腹水檢查腹水為淡黃色的漏出液，如并發(fā)腹膜炎時，則透明度降低，比重增高，利凡他試驗陽性，細胞數(shù)增多中性粒細胞>250X106／L，細菌培養(yǎng)有時陽性。如為革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物試驗可陽性。

(五)實時超聲檢查是肝硬化病人的常規(guī)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。可測定肝臟脾臟大小、腹水及估計門脈高壓。第34頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(六)食管鋇餐x線檢查食管靜脈曲張時，由于曲張的靜脈高出粘膜，鋇劑在粘膜上分布不均勻而呈現(xiàn)蟲蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行粘膜皺襞增寬。胃底靜脈曲張時，吞鋇檢查可見菊花樣缺損。

(七)胃鏡檢查通過胃鏡可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張，了解其曲張程度與范圍，有助于上消化道出血的鑒別診斷。胃鏡檢查靜脈曲張的正確率較X線檢查高。

(八)計算機X線斷層掃描(CT)對本病有一定的診斷價值。

(九)磁共振成像(MRl)磁共振成像與CT相似，但對鑒別肝硬化結節(jié)，肝瘤結節(jié)更優(yōu)于CI‘檢查。

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(十)肝活組織檢查是確診代償期肝硬化的唯一方法。還可進行病因診斷。在嚴格掌握指征的情況下進行肝穿刺，采取肝活組織作病理檢查，不僅有確診價值，同時也可了解肝硬化的組織學類型、肝細胞損害和結締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預后。凝血酶原時間延長及有腹水者可經(jīng)頸靜脈、肝靜脈作活檢，安全無并發(fā)癥。若間有假小葉形成，可確診為肝硬化

(十一)腹腔鏡檢查可直視肝外形，表面，色澤及脾改變，此外，在腹腔鏡直視下還可采取肝活組織作病理檢查，其診斷準確性優(yōu)于盲目性肝穿。第36頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五[并發(fā)癥]

肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，主要并發(fā)癥如下

(一)肝性腦病肝性腦病是最常見的死亡原因。

(二)上消化道大量出血肝硬化上消化道出血大多數(shù)由于食管—胃底靜脈曲張破裂，但還應考慮其他因素如并發(fā)消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性出血糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。靜脈曲張破裂出血可因粗糙食物、化學性刺激及腹內(nèi)壓增高等因素而引起常表現(xiàn)為嘔血與黑糞。若出血量不多，可僅有黑糞。大量出血則可致休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。出血后原來腫大的脾臟可縮小，甚至不能觸及。第37頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(三)感染肝硬化患者由于脾功能亢進，機體免疫功能減退而抵抗力降低，以及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了病原微生物進人人體的機會，故易并發(fā)各種感染如支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭陰性桿菌敗血癥等。自發(fā)性腹膜炎是指肝硬化患者腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜急性細菌性感染，發(fā)生率可占肝硬化的3％一10％。典型病例有發(fā)熱、腹痛與腹壁壓痛和反跳痛，血白細胞可有增高，腹水混濁，呈滲出液。腹水內(nèi)中性粒細胞>250X106／L，腹水培養(yǎng)可有細菌生長，鱟溶解物試驗常陽性。少數(shù)病例無腹痛或發(fā)熱，表現(xiàn)為低血壓或休克，頑固性腹水或進行性肝功能衰竭第38頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(四)原發(fā)性肝癌約10％一25％肝硬化病人可發(fā)生原發(fā)性肝癌，特別是乙型肝炎、丙型肝炎、血色病、和酒精性肝硬化，有下列情況時應考慮并發(fā)肝癌的可能性：①在積極治療下，病情仍迅速發(fā)展與惡化；②進行性肝腫大；③無其他原因可解釋的肝區(qū)痛；④血性腹水的出現(xiàn)；⑤無其他原因可解釋的發(fā)熱；⑥甲胎蛋白持續(xù)性或進行性增高；⑦實時超聲或放射性核素肝掃描檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。

第39頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(五)肝腎綜合征是發(fā)生于肝硬化終末期的腎功能損害。腎血管明顯收縮、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)系統(tǒng)明顯異常。其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉與低尿鈉。，腎臟無器質(zhì)性病變故亦稱功能性腎功能衰竭。其發(fā)病與下列因素有關：①大量腹水時或因進食減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑應用不當，使循環(huán)血容量減低，腎臟有效血容量減少，腎小球濾過率及腎血漿流量下降；②肝功能衰竭時，肝臟對血液中有毒物質(zhì)清除力減弱，加重了腎的損害。③內(nèi)毒素血癥。第40頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(六)肝肺綜合征其定義為進展性肝病伴肺內(nèi)血管擴張和呼吸室內(nèi)空氣時肺泡一動脈氧差增加(>20mmHg)。

(七)門靜脈血栓形成約10％結節(jié)性肝硬化可并發(fā)門靜脈血栓形成。血栓形成與門靜脈梗阻時門靜脈內(nèi)血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內(nèi)膜炎等因素有關。如血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機化，或側(cè)支循環(huán)豐富，則可無明顯臨床癥狀。如突然產(chǎn)生完全性梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。此外，脾臟常迅速增大，腹水加速形成，并常誘發(fā)肝性腦病。第41頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五[診斷和鑒別診斷]

(一)診斷根據(jù)上述的門靜脈高壓和肝功能損害兩大類癥狀、體征以及結合上述各項檢查，失代償期的肝硬化診斷不難，但早期診斷是困難的。病理學確定為肝硬化的患者，可無任何癥狀，或僅出現(xiàn)一些非特異性的消化道癥狀，因此單純依靠臨床癥狀難以作出早期診斷。下列幾點可能有助于早期診斷：1．對于病毒性肝炎、長期營養(yǎng)缺乏，長期飲酒、慢性腸道感染等患者，必須嚴密隨訪觀察，必要時作肝活檢以期早期診斷。2．對于原因不明的肝腫大，特別是肝質(zhì)地堅實、表面不光滑者，必須采用各種方法包括超聲波、腹腔鏡、肝活組織檢查等來確定其性質(zhì)。肝脾均大者，則肝硬化的可能性更大。第42頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(二)鑒別診斷

鑒別診斷時須考慮：

1．其他原因所致的肝腫大，如慢性肝炎、原發(fā)性肝癌和肝脂肪浸潤等。

2．其他原因所致的脾腫大，特別是所謂特發(fā)性門靜脈高壓(斑替綜合征)，臨床表現(xiàn)為脾腫大、貧血、白細胞與血小板減少、胃腸道反復出血等。晚期血吸蟲病也有竇前性肝內(nèi)門靜脈阻塞和高壓、脾功能亢進和腹水等表現(xiàn)，應注意鑒別。

3．其他原因引起的上消化道出血，尤其是消化性潰瘍、胃炎等。第43頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

4．其他原因所致的腹水癥，特別是縮窄性心包炎、結核性腹膜炎、腹膜癌腫及卵巢癌。卵巢癌中特別是假粘液性囊腺癌，常以慢性腹水為主要表現(xiàn)，腹水也為漏出液性質(zhì)，有時可造成鑒別診斷上的困難，腹腔鏡檢查對診斷很有幫助。

5．其他原因引起的神經(jīng)精神癥狀如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒所引起的昏迷，須與肝性腦病相鑒別。第44頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五[治療]

肝硬化的治療應該是綜合性的。首先針對病因進行治療，如酒精性肝硬化者必須戒酒；代償期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治療。晚期針對并發(fā)癥。

(一)一般治療

1．休息肝功能代償期病人可參加一般輕工作。肝功能失代償期或有并發(fā)癥者，須絕對臥床休息。

2．飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。嚴禁飲酒。脂肪尤其是動物脂肪不宜攝人過多。如肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時應嚴格限制蛋白質(zhì)食物。有腹水者，應予少鈉鹽或無鈉鹽飲食。有食管—胃底靜脈曲張者，應避免進食堅硬、粗糙的食物。第45頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(二)藥物治療

1．抗纖維化藥物

(1)秋水仙堿：劑量lmg／d，每周服五天，主要用于血吸蟲病引起者。

(2)腎上腺皮質(zhì)激素：僅用于自身免疫性慢性肝炎。

(3)活血化瘀軟堅的中藥：如丹參、桃仁提取物、草菌絲以及丹參、黃芪的復方制劑用于早期肝硬化治療，據(jù)研究報道有一定的抗纖維化作用。第46頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

2．保護肝細胞藥物用于有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。

(1)熊去氧膽酸：口服250mgBidl～3月。通過理化作用減輕膽鹽毒性，減少細胞毒T細胞所致小葉壞死、抑制免疫球蛋白和細胞因子，有減輕和保護肝細胞作用，主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化。

(2)強力寧：主要成分甘草甜素。有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、保護肝細胞膜作用。160mg／d加入葡萄糖液中靜脈滴注，療程半年。副作用為水鈉潴留，宜用于早期肝硬化病人。

第47頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(3)還原型谷胱甘肽：0．6～1．2g加入葡萄糖液中靜脈滴注2～4周，或肌注0．6g／d。是由谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸組成的含巰基胱肽物質(zhì)。能提供巰基、半胱氨酸維護細胞正常代謝、能與毒性物質(zhì)結合，起解毒作用。

3．維生素類維生素B族有防止脂肪肝和保護肝細胞的作用。常用者有酵母片、復合維生素B制劑等。維生素C有促進代謝和解毒作用，每次0．2g，日3次。慢性營養(yǎng)不良者，可適當補充維生素B12和葉酸。有凝血障礙者可注射維生素K1。維生素E有抗氧化和保護肝細胞作用，已用于酒精性肝硬化病人的治療第48頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五(三)腹水的處理由于病人對水、鈉耐受的情況和利尿反應各不相同，將肝硬化腹水病人分為三型，以利于選擇治療方法，估計療效及預后。

I型：多是初發(fā)小量腹水病人。經(jīng)臥床、限鈉、停利尿藥，在數(shù)天至2周發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水逐漸消退。

Ⅱ型：多為中量腹水，常在攝人過多鈉鹽時發(fā)生。經(jīng)上述處理并不發(fā)生自發(fā)性利尿。此型患者的血鈉>130mmol／L，尿鈉40～50mmol／d，尿鈉／尿鉀<2，但>1，GRF和RPF在正常范圍。多數(shù)病例對抗醛固酮類利尿藥，或聯(lián)合使用排鈉利尿藥有效，利尿期間不必嚴格限制飲水。提示患者對鈉耐受差，但對水尚能耐受。第49頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五Ⅲ型：多為大量腹水持續(xù)在3個月以上，即所謂“難治腹水”。此型病人的血鈉<130mmol／L，尿鈉10mmol／d，尿鈉／尿鉀<1，GRF低于正常。以上情況提示患者對水、鈉均不能耐受。應進行無鹽飲食、限制水的攝人和應用大量利尿藥，仍無利尿效果，常出現(xiàn)肝腎綜合征。

1．腹水的內(nèi)科治療

(1)控制水和鈉鹽的攝人：水的攝人量應限制在1000ml／d，如有稀釋性低鈉血癥，應限制在300～500ml／d。鈉的攝人量限制在10～20mmol／d(即氯化鈉0．6—1．2g／d)，每克鈉約潴留200ml水，故限制鈉的攝人比水更為重要。經(jīng)低鈉飲食和限制入水量4天后，體重減輕小于lkg者應給予利尿劑治療。第50頁，共58頁，2022年，5月20日，21點21分，星期五

(2)利尿劑的應用：用于肝硬化腹水治療的利尿劑主要有兩類①醛固酮拮抗劑：主要有螺內(nèi)酯(安體舒通)和氨苯蝶啶。作用于腎遠曲小管，利鈉作用較弱，但有保鉀作用，常為治療的首選藥物。螺內(nèi)酯用量80～120mg／d，長期服用引起乳房腫脹，可改服氨苯蝶啶；②襻利尿劑：