肝素在妊娠疾病中的應(yīng)用

關(guān)于肝素在妊娠疾病中的應(yīng)用第1頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五概述☆

肝素是一種黏多糖硫酸脂；☆

具有延長血凝時間的作用；☆可分為肝素（普通）和低分子肝素；

☆規(guī)格：普通肝素為125

u:1mg，低分子肝素為：0.2ml:2050U；0.3ml:3075U0.4ml:4100U；0.6ml:6150U。

第2頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五普通肝素的特點☆其分子量約為0.5-5萬道爾頓；☆抑制凝血酶原激酶形成；☆干擾凝血酶作用；☆干擾凝血酶對因子Ⅴ/ⅩⅢ的激活；☆防止血小板的聚集和破壞。第3頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五低分子肝素的特點☆

其分子量約為4000~6500道爾頓；☆對Xa和XIIa因子的抑制作用強；☆抗凝作用強，不受血小板因子4的抑制；☆半衰期為200~300分鐘，為普通肝素的2到4倍;

☆對血小板的影響小，出血并發(fā)癥減少，無需監(jiān)測抗凝活性。第4頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五1、肝素應(yīng)用于抗磷脂綜合征☆抗磷脂綜合征（APS）常發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；☆作用機理：

§保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止血細(xì)胞聚集；

§肝素能抑制抗a-干擾素對滋養(yǎng)細(xì)胞的殺傷作用；

§體外試驗發(fā)現(xiàn)肝素能降低ACL與心磷脂結(jié)合，恢復(fù)滋養(yǎng)細(xì)胞功能。第5頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆治療方法：

§單用肝素法：

6250IU/12h皮下注射，妊娠26

周后改為6250IU/d，1次/d。

§肝素加用阿司匹林法:

孕12周前用肝素治療，

6250IU/12h皮下注射，12周后改用阿司匹林25mg口服，3次/d。

第6頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆用藥注意事項：

§每2d查APTT，使APTT達(dá)到其基礎(chǔ)的1.2~1.5倍；

§每4周復(fù)查抗體，若2種抗體均低于治療指標(biāo)則停藥，若再次出現(xiàn)陽性，再加用肝素；

§停藥時間視胎兒成熟情況，一般在孕34~36周，如出現(xiàn)產(chǎn)兆、計劃分娩或術(shù)前一天停用。

§發(fā)生與肝素有關(guān)的出血傾向可適當(dāng)減量，如出現(xiàn)胎盤后血腫則停用肝素。

第7頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五2、肝素治療羊水過少☆作用機制：

§抗血栓機制:

小劑量肝素可預(yù)防血栓形成，防止胎盤血管梗死，保持胎盤血流通暢;

§腎素活性作用：利于松弛血管平滑肌細(xì)胞，減輕血管阻力，改善胎盤功能，增強胎兒血液循環(huán);

§利于營養(yǎng)物質(zhì)交換：通過抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，防止纖維蛋白在絨毛血管基底膜上沉積，對已經(jīng)沉積尚未鈣化的纖維蛋白起消除作用，保持血管膜的完整性和通透性，有利于營養(yǎng)物質(zhì)和水分的交換。第8頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆治療方法：

§孕周：妊娠28~34周，除外胎兒畸形以及無肝素治療禁忌的合并癥；

§方法：5%葡萄糖500ml加肝素50mg/d，靜脈滴注，6h滴完，加用氨基酸500ml。7d

為1個療程，同時給地塞米松促胎兒肺成熟。

第9頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆用藥注意事項：

§

注意監(jiān)測胎心及胎動情況；

§

注意觀察有無牙齦出血、陰道流血現(xiàn)象；

§

每2天復(fù)查凝血功能1次；

§

每周復(fù)查B超及臍血流情況；

§

無效進(jìn)行下一療程，連續(xù)用藥不超過2個療程；

§

治療后AFI≥8.0cm停用肝素。

第10頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五3、肝素治療胎兒生長受限☆作用機制：

§作用基礎(chǔ)：造成FGR無論是何種原因均系因為胎盤循環(huán)障礙而影響，而其主要原由是血凝亢進(jìn)；

§抗凝作用：緩解血凝亢進(jìn)狀態(tài)；

§改善胎盤功能：改善血液粘稠度、防止紅細(xì)胞在微血管內(nèi)凝集而改善子宮胎盤血流，提高胎盤功能;§胰島素樣作用：胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-1)生物活性轉(zhuǎn)變成游離型，可促進(jìn)胎兒發(fā)育作用。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆治療方法：

§入選標(biāo)準(zhǔn)：宮高低于正常值第十百分位數(shù)或?qū)m高連續(xù)3

周以上不增長；28周后兩周體重<500g；胎兒發(fā)育指數(shù)小于-3；胎頭雙頂徑增長速度3周≤4mm。

§方法：5%葡萄糖500ml加肝素50mg/d，靜脈滴注，6h滴完，加用氨基酸500ml，7d為1個療程。

第12頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆用藥注意事項：

§

注意監(jiān)測胎心及胎動情況；

§

每2天復(fù)查凝血功能1次；

§

每周B超監(jiān)測胎兒生長情況，根據(jù)情況調(diào)整用藥。

第13頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五4、肝素鈉治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥☆作用機制：§肝素能有效改善微循環(huán)，促進(jìn)臟器的血液供應(yīng)；§可補充內(nèi)源性肝素消耗；

§肝素有較強的負(fù)電荷，能阻止生物分子如激素、細(xì)胞因子等與肝細(xì)胞結(jié)合,加速排泄和代謝，減少肝細(xì)胞損傷；§肝素的治療能迅速降低甘膽酸，保護(hù)肝細(xì)胞功能。第14頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆治療方法：§孕24～36周應(yīng)用；§給予思美泰、利肝欣等治療；§同時給予50mg普通肝素+10%葡萄糖500ml靜脈滴注，每天1次，治療7d為一療程。

第15頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆用藥注意事項：

§

注意監(jiān)測胎心及胎動情況；

§

每2天復(fù)查凝血功能1次；

§每周B超監(jiān)測胎兒生長情況；

§如一療程無效，建議不繼續(xù)使用。

第16頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五5、肝素治療重度子癇前期☆治療機制：

§

阻止病情發(fā)展及慢性DIC發(fā)生：降低血小板聚集，干擾凝血過程，增強纖溶降低血液黏度，疏通微循環(huán)；

§改善臟器功能：結(jié)合并滅活血管緊張素和血管活性物質(zhì)，抑制其介導(dǎo)的血管收縮，臟器血流灌注增強從而改善臟器功能。

§減少心衰發(fā)生：其腎素活性作用利于松弛血管平滑肌細(xì)胞，減輕血管阻力，可對抗抗醛固酮作用，增加腎小球濾過率，尿量增加，減少心衰發(fā)生的可能性。第17頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆治療方法：

§孕周：妊娠28~34周，需要并可能延長孕周的孕婦；

§方法：先給予硫酸鎂沖擊量，后5%葡萄糖液

500ml+25%硫酸鎂60ml+肝素25mg靜脈滴注，維持6~8h，3~7d為1個療程，同時給地塞米松促胎兒肺成熟。

第18頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆用藥注意事項：

§注意監(jiān)測生命體征、尿蛋白、膝反射以及胎心、胎動情況；

§每2天復(fù)查凝血功能1次；

§

每周復(fù)查B超及臍血流情況；

§如因為病情變化需終止妊娠的應(yīng)立即停藥并備用魚精蛋白。

第19頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五6、肝素治療DIC☆作用特點：

§產(chǎn)科DIC病人多存在胎盤剝離面、手術(shù)創(chuàng)面等，病因相對容易去除，其肝素治療有別于內(nèi)科DIC；

§由于大量凝血因子及血小板消耗，病情控制或使用肝素時，應(yīng)輸注全血、紅細(xì)胞或冰凍血漿等；

§完全可以在DIC纖溶期使用。因為其高凝狀態(tài)仍然存在，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，相反不用肝素容易加重DIC，造成廣泛栓塞。第20頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆治療方法：

針對DIC的治療，肝素應(yīng)用應(yīng)小劑量和微劑量，4000~10000U/d(3~10U·kg-1·h-1)。

第21頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五☆用藥注意事項：

§注意補充凝血因子和血小板；

§纖維蛋白原低于0.5g/L時肝素可加重出血，應(yīng)及時補充纖維蛋白原;§同時糾正酸中毒，否則影響肝素療效或使肝素失活;§因DIC大量出血難以控制，危及患者生命時應(yīng)當(dāng)機立斷行全子宮切除術(shù)。

第22頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五7、肝素在產(chǎn)科圍術(shù)期的應(yīng)用§方法1：術(shù)前2小時皮下注射肝素5000U,以后10000U/d，分2次給藥；§方法2：術(shù)前1～2小時注射1次，術(shù)后8～12小時開始，每8～12小時注射1次,共5～7天；§方法3：術(shù)后每8小時給藥1次的效果優(yōu)于每12小時給藥1次。第23頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五8、低分子肝素在風(fēng)濕性心臟病合并晚期妊娠的應(yīng)用§妊娠30周開始，2500U皮下注射，每周2次。§對體內(nèi)外血栓、動靜脈的血栓的形成有抑制作用；§對血栓溶解有間接協(xié)同作用；§無致突變、致畸胎、致癌等毒性；§不能通過胎盤，對胎兒安全，且通過改善胎盤功能促進(jìn)胎兒生長。第24頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五9、心臟瓣膜置換術(shù)后孕期應(yīng)用肝素§心臟瓣膜置換術(shù)后，孕期既要防止血栓形成，又要預(yù)防出血流產(chǎn)及胎兒畸形，合適抗凝方案十分重要?！炫咛セ我约八幬镉绊懼饕l(fā)生在孕6～12周；§目前常用三種方案：1）孕6～12周及產(chǎn)前2周，以肝素或低分子肝素替代，其他時期應(yīng)用華法林。2）全孕期應(yīng)用普通肝素。3）全孕期應(yīng)用低分子肝素。

普遍接受方案1。第25頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五10、持續(xù)性血液凈化技術(shù)的肝素應(yīng)用

§婦產(chǎn)科危急重癥救治越來越多應(yīng)用持續(xù)性血液凈化CBP和持續(xù)血液濾過技術(shù)，有效提高了搶救成功率?！斐Ｒ?guī)法：先應(yīng)用5000~20000U肝素加入預(yù)沖液中，引血前先給1000~5000U，后持續(xù)泵入3~15U/h肝素；§“無肝素”法:預(yù)沖液應(yīng)用肝素一樣，治療中不使用任何肝素，但定期1~3h用生理鹽水50~100ml沖洗回路，防止凝血。認(rèn)為“無肝素”法更利于救治。第26頁，共30頁，2022年，5月20日，21點23分，星期五11、肝素應(yīng)用有遺傳性血栓形成傾向的孕產(chǎn)婦§遺傳性血栓形成常見高危因素：血漿C蛋白、