乳腺外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報(bào)告（乳腺癌癌伴肝腦轉(zhuǎn)移）

乳腺外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日新輔助化療治療乳腺癌癌伴肝腦轉(zhuǎn)移1例乳腺癌是女性排名第一的常見惡性腫瘤,占女性新發(fā)惡性腫瘤的30%，排名女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位。新輔助化療是各種惡性腫瘤治療的新進(jìn)展，1989年sKarin等就提出了新輔助化療的概念，報(bào)道了初步的臨床治療效果，認(rèn)為某些乳腺癌患者在手術(shù)之前先給予化療可以提高治療效果和預(yù)后效果。近年來，隨著前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法的介入，新輔助化療用于乳腺癌顯示出良好的應(yīng)用前景，越來越受到重視，已成為各種惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療中的重要組成部分。新輔助化療被看作是腫瘤細(xì)胞減量治療，即通過術(shù)前化療減小腫瘤負(fù)荷，從而提高腫瘤的手術(shù)完全切除率，延長(zhǎng)乳腺癌患者生存期?！疽话阗Y料】患者女性，38歲，【主訴】因“發(fā)現(xiàn)右乳包塊5年，明顯增大伴疼痛7個(gè)月”入院?！炯韧贰?年前，患者發(fā)現(xiàn)右乳包塊，未予重視。7個(gè)月前患者自覺右乳包塊明顯增大伴疼痛，乳頭凹陷，無溢液。1個(gè)月前于外院穿刺活檢顯示：（右乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，雌激素受體（ER）（+，20%）、孕激素受體（PR）（+，60%）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）（3+）、Ki-67（+，40%），遂于我院就診?！救朐簷z查】【輔助檢查】乳腺彩色超聲檢查示：右乳實(shí)性占位，位于8~11點(diǎn)距乳頭旁，伴沙粒樣鈣化，大小5.4×4.6×1.7cm，腋窩淋巴結(jié)1.3×0.7×0.6cm，左乳多發(fā)結(jié)節(jié)，左乳囊腫。腹部B超示：右肝前葉及左肝外上段結(jié)節(jié)，直徑1.1cm。頭部、上腹部CT檢查示：右側(cè)小腦半球結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化影（直徑約1.4cm），周圍未見明顯水腫帶，多系轉(zhuǎn)移瘤；肝內(nèi)數(shù)個(gè)稍低密度結(jié)節(jié)影，可見“牛眼征”。骨掃描正常。乳腺磁共振成像（MRI）顯示：右乳惡性腫瘤，左乳囊腫?！緦？撇轶w】右乳8~10點(diǎn)距乳頭3cm處，捫及大小約5.5×3.0×1.5cm包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，活動(dòng)度差。右側(cè)腋窩可捫及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約1cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊界不清，無觸痛；左乳及左側(cè)腋窩未捫及包塊及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)鎖骨上未捫及腫大淋巴結(jié)。患者無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，無腹脹、腹痛等不適?！驹\斷】右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（乳腺癌）伴腦、肝轉(zhuǎn)移（cT3N2M1）。【術(shù)前治療】乳腺癌患者行乳腺超聲基線示：右乳8~11點(diǎn)距乳頭3cm處查見大小約48×15×37mm弱回聲團(tuán)，邊界不清。右腋窩查見數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者超聲報(bào)告及臨床查體，于患者右側(cè)乳房進(jìn)行紋身標(biāo)記。2012年4月5日起，行PE單周方案（鹽酸表柔比星40mg/m2d1、8、15+紫杉醇80mg/m2d1、8、15）進(jìn)行術(shù)前化療，每21天重復(fù)，共4周期。因經(jīng)濟(jì)原因，乳腺癌患者暫不考慮行曲妥珠單抗治療。2012年4月25日~5月22日，行同步頭部放療，采用三維適形放療（3DCRT）技術(shù)，4000cGy/20F。每化療兩周期復(fù)查乳腺超聲、肝臟及頭部CT。乳腺病灶化療兩周期療效評(píng)價(jià)為部分緩解（PR），化療4周期后療效與基線比為PR，與兩周期相比為疾病穩(wěn)定（SD）。肝臟及頭部療效評(píng)價(jià)均為SD?！救橄侔┦中g(shù)及術(shù)后治療】2012年8月30日，在全麻下行“右乳癌改良根治術(shù)”。乳腺癌術(shù)后病理檢查顯示：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（WHO2級(jí)/低分化），ER（中~強(qiáng)+，約70%）、PR（強(qiáng)+，約80%）、HER2（3+）、CK5/6（-）、P63（+，散在）、Ki-67（+，60%）。腋窩淋巴結(jié)6/12可見癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。術(shù)后行PCH（紫杉醇175mg/m2+卡鉑AUC6+曲妥珠單抗8mg/m2首次，6mg/m2，每21天重復(fù)）方案化療4周期，目前進(jìn)行曲妥珠單抗治療，同時(shí)口服他莫昔芬。近期復(fù)查頭部、胸腹部CT，未見明顯腫瘤進(jìn)展及新發(fā)病灶，隨訪中?！拘g(shù)后診斷】右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴腦、肝轉(zhuǎn)移（cT3N2M1），新輔助化療后（yT3N1M1）?！救橄侔┯懻撍C萃】選擇最佳治療方案據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約30%的乳腺癌患者在初診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移約占20%，腦轉(zhuǎn)移約占10%~20%。未經(jīng)正規(guī)治療的腦轉(zhuǎn)移患者的自然生存期一般為1~2個(gè)月。此類乳腺癌患者通常伴有顱外轉(zhuǎn)移，例如肝、肺、淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移，所以局部治療聯(lián)合全身治療既可提高顱內(nèi)腫瘤的控制率還能提高全身治療的有效率，延長(zhǎng)生存期。目前，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，全腦放療是一線的治療方法，常用劑量為DT3000cGy/10次或4000cGy/20次，可根據(jù)病情局部加量。本例乳腺癌患者初診時(shí)已確診腦、肝轉(zhuǎn)移，且肝臟為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，在最短的時(shí)間內(nèi)開始全腦放療聯(lián)合全身治療，待全身疾病得到有效控制后再行外科手術(shù)治療乳腺原發(fā)病灶，是其最佳的治療方案。乳腺癌患者通過全腦放療及術(shù)前4周期化療，腦轉(zhuǎn)移病灶得到控制，未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，雖然肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶總體療效評(píng)價(jià)為SD，但其中部分病灶可見不同程度縮小?！拘螺o助化療的選擇】本例乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)前新輔助化療，獲得較好的臨床效果。目前新輔助化療已成為可手術(shù)乳腺癌患者治療中十分重要的組成部分，并成為晚期乳腺癌局部治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一。根據(jù)NSABP-18臨床試驗(yàn)的結(jié)果，新輔助化療可替代輔助治療，且更適合腫瘤較大而要求保乳者。同時(shí)，新輔助化療的另一潛在優(yōu)勢(shì)在于，對(duì)原發(fā)灶的臨床和病理反應(yīng)來說，它不僅是判斷預(yù)后的指標(biāo)，其療效還可指導(dǎo)乳腺癌患者局部和全身治療。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，聯(lián)合曲妥珠單抗的新輔助治療方案在大幅提高HER2陽(yáng)性乳腺癌病理學(xué)完全緩解（pCR）率的同時(shí)，未明顯增加心臟毒性的發(fā)生率?！緝?nèi)分泌治療的選擇】2000年發(fā)表在《柳葉刀》（Lancet）上的臨床研究顯示，化療后閉經(jīng)對(duì)于激素受體陽(yáng)性、年齡35歲以下的乳腺癌患者可顯著降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于年輕乳腺癌患者，加用卵巢去勢(shì)治療的效果可能更好。在絕經(jīng)前晚期乳腺癌治療中，藥物性卵巢去勢(shì)聯(lián)合芳香化酶抑制劑取得明確療效。故對(duì)于本例乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療，建議行卵巢去勢(shì)后聯(lián)合芳香化酶抑制劑，但患者最終選擇了他莫昔芬。【總結(jié)】治療難點(diǎn)與亮點(diǎn)對(duì)于初診時(shí)即為Ⅳ期的乳腺癌患者，如何為其確立個(gè)體化治療方案并在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施，成為治療難點(diǎn)。本例患者確診后立即安排頭部放療定位，等待放療計(jì)劃制定的過程中即開始術(shù)前新輔助化療，療效評(píng)價(jià)的同時(shí)由外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)切除乳腺癌原發(fā)病灶。正是通過多學(xué)科協(xié)作，充分發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，才使患者在最短時(shí)間內(nèi)完成了全腦放療、術(shù)前新輔助化療和外科手術(shù)治療（從初診到最終完成手術(shù)歷時(shí)不到5個(gè)月），讓乳腺癌患者從中獲得最大益處（該患者目前處于無進(jìn)展生存狀態(tài)）。有效分析治療方案由于治療的進(jìn)步，乳腺癌患者的生存率明顯提高。但倘若發(fā)生轉(zhuǎn)移，治療相當(dāng)困難。對(duì)于病變進(jìn)展迅速、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（肝、肺廣泛轉(zhuǎn)移）、皮膚受侵犯合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、既往內(nèi)分泌治療無效者，首選化療。而對(duì)于乳腺癌病情進(jìn)展較慢、激素受體陽(yáng)性、骨和軟組織轉(zhuǎn)移、無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者首選內(nèi)分泌治療。準(zhǔn)確選擇化療藥物許多藥物對(duì)晚期乳腺癌治療有效，多柔比星、表柔比星、紫杉醇、多西他賽