癌痛三階梯治療及進(jìn)展

關(guān)于癌痛三階梯治療及進(jìn)展第1頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五癌癥嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命。據(jù)2000年WHO報(bào)告，全世界每年新出現(xiàn)癌癥病人900萬，因癌癥死亡的人數(shù)超過700萬。我國(guó)現(xiàn)有癌癥患者約200萬，每年新發(fā)癌癥患者180余萬，癌癥死亡人數(shù)接近130萬，每天忍受癌癥疼痛者也有100萬以上。2第2頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五主要內(nèi)容疼痛與癌癥疼痛WHO癌痛三階梯治療方案三階梯用藥必須遵守哪五條原則阿片類副作用的防治

3第3頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，接受治療的51.1%癌癥病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥病人認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%的癌癥病人有難以忍受的劇烈疼痛。可見有效的鎮(zhèn)痛治療對(duì)提高癌癥病人的生活質(zhì)量十分重要。4第4頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五5疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響疼痛的程度。第5頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五6疼痛患者的生活質(zhì)量明顯低于無痛的癌癥患者，表現(xiàn)為吃不好、睡不好、活動(dòng)受限、心理痛苦、焦慮、抑郁，對(duì)前途失去希望，有自殺傾向等。第6頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五7第7頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五8第8頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五什么是癌癥疼痛？9第9頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五10癌癥疼痛系指腫瘤壓迫、侵犯有關(guān)組織神經(jīng)所產(chǎn)生的疼痛，為癌癥臨床常見癥狀之一。在癌癥早期，由于瘤體尚小，一般無轉(zhuǎn)移，因而癌癥疼痛的發(fā)生率較低；晚期，病灶較大，不斷向附近的組織器官進(jìn)行浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且往往有骨髓等遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移。因此，癌癥疼痛的發(fā)生率大大提高。第10頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五疼痛的耐受性可因人而異。由于癌癥疼痛嚴(yán)重地影響病人休息、睡眠，給病人在精神上和肉體上帶來極大痛苦，因此，解除癌癥疼痛對(duì)改善晚期癌癥患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期都具有十分重要的意義。11第11頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五12癌痛問題的嚴(yán)重性引起WHO的重視，1982年制定了WHO癌痛三階梯治療方案。第12頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五13第13頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五14傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案:嗎啡芬太尼氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥考酮±輔助性藥物可待因±撲熱息痛奇曼丁(曲馬多緩釋片)±輔助性鎮(zhèn)痛藥Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物第14頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五15癌痛三階梯的治療方案1、“按階梯”用藥(bytheladder)：根據(jù)疼痛程度由輕到重，選擇由弱(一級(jí))到強(qiáng)(二、三級(jí))不同強(qiáng)度的止痛藥。除非是中重度痛，一般首選(以阿司匹林為代表的)非阿片止痛藥物這就是第一階梯。如果達(dá)不到止痛效果則升高到第二階梯，弱阿片止痛藥物(以可待因?yàn)榇?加上非阿片類藥物。第15頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五16如果仍不能控制疼痛則應(yīng)升高到第三階梯，用強(qiáng)阿片類藥物(以嗎啡為代表)可同時(shí)加用非阿片類藥物。重度癌痛患者可直接用第三階梯藥物治療，常用制劑有美施康定、奧施康定、芬太尼貼劑，這幾種制劑止痛療效相當(dāng)。第16頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五172、“按時(shí)”用藥(bytheclock)：止痛藥應(yīng)用有規(guī)律地按規(guī)定間隔時(shí)間給予，而不是等到患者感到疼痛要求用藥時(shí)才給予(PRN)。也就是下一次給藥的時(shí)間應(yīng)該在上一次藥效尚未消失之時(shí)，這樣保持疼痛持續(xù)緩解。約有10%的患者需適當(dāng)縮短規(guī)定的給藥間隔時(shí)間。第17頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五18根據(jù)藥物釋放的速度可分為三種：即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3－5小時(shí)。緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛較長(zhǎng)?？蒯屩苿帩舛瓤捎行е雇?2－72小時(shí)。第18頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五19血藥濃度控釋制劑緩釋制劑時(shí)間即釋、緩釋和控釋制劑的時(shí)間一血藥濃度的比較示意圖1即釋制劑第19頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五203、無創(chuàng)給藥：只要可能，應(yīng)選用口服給藥途徑，可避免注射的不適及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴，又減少了注射阿片類藥物的成癮性?？诜推つw敷貼、直腸給藥是最方便、有效的三種給藥途徑。首選口服，若患者有吞咽困難，控制不住的嘔吐或存在胃腸梗阻時(shí),只可選擇皮膚敷貼法及塞肛法。舌下給藥常用于爆發(fā)痛的處理。第20頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五214、個(gè)體化給藥：對(duì)阿片類藥物的敏感度，個(gè)體間差異很大，所以沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量。如美施康定的劑量可從10mgPOQ12H，一直調(diào)整到滿意地止痛的劑量。第21頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五22據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)外嗎啡無極量。

然而我們?cè)趹?yīng)用時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎。第22頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五235、注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)用阿片類止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和毒副作用，并及時(shí)采取必要措施。(1)、臨床選用正確的藥物，正確的劑量，正確的間隔時(shí)間和正確的用藥途徑，90%以上的癌痛可滿意控制。

第23頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五24(2)、非阿片類止痛藥中常用的有阿司匹林、布若芬、撲熱息痛、消炎痛、強(qiáng)痛定等，對(duì)輕度癌痛療效較好。但阿司匹林有較強(qiáng)的胃腸道刺激和抗凝作用，可引發(fā)牙齦出血、胃出血，應(yīng)注意。強(qiáng)痛定針劑對(duì)爆發(fā)性疼痛作用迅速，注射10分鐘即可起效。消炎痛栓可用于發(fā)熱和鎮(zhèn)痛，直腸給藥避免了胃腸道反應(yīng)。第24頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五25非阿片類止痛藥作用有極限（天花板效應(yīng)），如阿司匹林超過常用量時(shí)，止痛效果不增強(qiáng)，副作用增強(qiáng)。阿片類藥物以嗎啡為代表，除了有強(qiáng)大的止痛作用外還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、惡心、嘔吐等副作用。不可長(zhǎng)期使用,即使是小量應(yīng)用1～2周也可能上癮,如停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀,如煩躁不安,失眠,肌肉震顫,嘔吐,腹痛,瞳孔散大,流淚,流涕,大量出汗等。第25頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五重度癌痛可以阿片類藥物+非阿片類+輔助藥三種聯(lián)用，療效會(huì)更好，如神經(jīng)痛可加用皮質(zhì)激素或卡馬西平等，有焦慮癥狀的患者可加用安定類藥。有抑郁癥狀的患者可加用阿米替林或百優(yōu)解等抗抑郁藥。26第26頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五27癌痛三階梯用藥應(yīng)遵循原則第27頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五阿片類副作用的防治28第28頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五29阿片類副作用的防治<1>便秘：發(fā)生率80-100%，預(yù)防勝于治療。預(yù)防：1、多飲水，無論渴不渴,每日最好飲水8杯(每杯250ml)。2、食用高纖維食品如水果、新鮮綠葉蔬菜等，玉米、糙米、全麥粉、地瓜等。3、乳酸菌、雙歧桿菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。第29頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五304、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，腹部按摩，培養(yǎng)定時(shí)排便良好習(xí)慣。5、交替使用少量緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈、石臘油、便塞停、酚酞等。治療：1、使用治療量口服瀉藥，開塞露注入直腸。2、灌腸。如多日未大便、灌腸無效時(shí)，只能以手指挖出肛門口“羊屎蛋”狀的糞塊。第30頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五31阿片類副作的防治（2）惡心、嘔吐：發(fā)生率30%－50%。往往4－5天后自己會(huì)減輕。預(yù)防：1、飲食宜清淡，不可過飽，可少食多餐。2、服用胃復(fù)安，西沙必利等止吐及促胃腸動(dòng)力藥。治療：1、調(diào)整胃復(fù)安等藥物用法及劑量。2、注射胃復(fù)安等。3、調(diào)換阿片類藥物品種或調(diào)整劑量。第31頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五32阿片類副作用的防治（3）鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識(shí)模糊：發(fā)生率約30%。預(yù)防：1、初次劑量不宜過大，尤其對(duì)老人及重危病人。2、開始用藥時(shí)逐步增加劑量。治療（1）、有的癌痛病人已多日未能睡好，用藥后連續(xù)睡1－2天，只要沒有呼吸抑制，不必急于處理，一般3－5天便可產(chǎn)生耐受性，嗜睡等癥狀自會(huì)減輕。第32頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五33（2）、對(duì)持續(xù)性明顯意識(shí)模糊者可減少阿片類藥物劑量。（3）、停服或更換同時(shí)服用的其他影響精神藥物（如氯丙嗪等）。（4）、有些患者要換用另一種阿片類止痛藥。（5）、加用中樞神經(jīng)興奮劑如咖啡因、濃茶等。第33頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五34阿片類副作用的防治（4）呼吸抑制：這是阿片類最嚴(yán)重的副作用，然而疼痛是阿片類藥物中樞抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮膚敷貼治療癌痛時(shí)，很少發(fā)生呼吸抑制。預(yù)防：1、初次劑量不宜過大，逐步增加劑量。第34頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五352、在初次使用嗎啡或加大劑量時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)密切觀察病情，有無呼吸淺弱、次數(shù)減少、針狀瞳孔等癥狀。治療：1、停止給予嗎啡類藥物，如敷貼多瑞吉應(yīng)揭除。2、靜注納絡(luò)酮0.4mg+10mlNS,以后用納絡(luò)酮0.8mg溶于250mlNS中靜滴，調(diào)控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。第35頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五36阿片類副作用的防治（5）尿潴留：發(fā)生率低于5%。治療：1、誘導(dǎo)自行排尿――流水誘導(dǎo)。2、溫水沖會(huì)陰部。3、膀胱區(qū)按摩或針炙療法。4、導(dǎo)尿。5、老年男性合并前列腺肥大者可試用哈樂0.2mgPo.qd。第36頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五癌痛治療的進(jìn)展

37第37頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五38癌痛治療的進(jìn)展（1）止痛觀念的根本轉(zhuǎn)變，2000年悉尼會(huì)議提出“疼痛態(tài)為人類的第五大生命特征”。過去認(rèn)為人類具有體溫、脈搏、呼吸和血壓為四大生命特征，現(xiàn)在增加了是否疼痛這第五大特征?；颊哂袡?quán)要求自己無痛，醫(yī)生有責(zé)任使自己的患者無痛，這是患者應(yīng)當(dāng)享有的基本人權(quán)。政府有責(zé)任為癌痛治療提供法律支持及藥品保障。第38頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五39癌痛治療的進(jìn)展（2）對(duì)癌痛評(píng)估及止痛用藥調(diào)整是一個(gè)過程。癌痛患者的疼痛程度，隨病情及治療而時(shí)常變化，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度并不斷調(diào)整止痛藥的劑量，切不可在一次評(píng)估及用藥后就撒手不管。有的病人反映“服藥后疼痛輕多了，但是夜里還要痛醒幾次”說明止痛藥不足。第39頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五40癌痛的評(píng)估癌痛的評(píng)估是癌痛處理的極為重要的第一步，由于癌痛是患者的主觀感受，所以要相信患者的主訴，醫(yī)生的訊問和家屬的協(xié)助也很重要。臨床上最常用的評(píng)估疼痛程度的方法為數(shù)字疼痛程度分級(jí)法(NRS)，從0至10數(shù)字，表示從無痛到最劇烈疼痛，0表示無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛。第40頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五41無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

0

1

23

4

5678910NRS評(píng)估方法第41頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五42應(yīng)區(qū)分癌痛與患者的心理痛苦是兩回事，止痛藥只能控制疼痛，不應(yīng)為了治療患者心理痛苦（抑郁、焦慮等）無限制的增加止痛藥的劑量，對(duì)心理痛苦應(yīng)針對(duì)具體情況進(jìn)行處理。第42頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五43癌痛治療的進(jìn)展（3）重視第1周的劑量調(diào)整由于不同的癌痛病人所需要的阿片類藥物的個(gè)體差異很大，所以要爭(zhēng)取在較短的時(shí)間（不超過一周，愈短愈好）內(nèi)調(diào)整適當(dāng)止痛的劑量。第43頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五44少數(shù)病人在劑量調(diào)整后，每單位時(shí)間（如美施康定、奧施康定12小時(shí)）按此劑量應(yīng)用即可滿意地控制疼痛，多數(shù)病人在病程中需要進(jìn)一步調(diào)整劑量，如果止痛不滿意可按目前治療劑量的30－50%增加劑量，直到達(dá)到滿意的止痛效果。第44頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五45癌痛治療的進(jìn)展（4）以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn)，理想的止痛應(yīng)使患者有足夠的睡眠，保證患者能按時(shí)入睡且在睡眠中不致痛醒，這與清醒時(shí)讓患者止痛一樣重要。最理想的癌痛治療應(yīng)該認(rèn)病人達(dá)到“三無”境界：無痛睡眠、無痛休息和無痛活動(dòng)。也就是恢復(fù)了較高的生活質(zhì)量。第45頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五46癌痛的治療的進(jìn)展（5）對(duì)阿片類“成癮”的新認(rèn)識(shí)a、我國(guó)目前還沒有因?yàn)榘┩慈A梯治療產(chǎn)生“成癮”的確切報(bào)告。b、疼痛本身是對(duì)阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗因素，癌痛患者大腦優(yōu)勢(shì)興奮灶是疼痛，患者對(duì)止痛有強(qiáng)烈要求，可能壓倒那種對(duì)阿片類“飄”的享受性心理需求。第46頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五47c、三階梯治療避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，達(dá)不到出現(xiàn)心理依賴性（成癮）所需要的濃度。d、我國(guó)的麻醉藥品管理制度，嚴(yán)格的藥物管理有效地控制了藥物的外流。

第47頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五48癌痛治療的進(jìn)展（6）重視爆發(fā)痛爆發(fā)痛是癌痛的一個(gè)特點(diǎn)，它是在持續(xù)性疼痛（可能已被藥物控制）的基礎(chǔ)上一種突然爆發(fā)性劇痛，發(fā)作時(shí)病人痛不欲生，并給病人造成極大的心理壓力。有的心理學(xué)家稱之為“疼痛危象”。第48頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五49在爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)可給予強(qiáng)痛定或嗎啡皮下注射，也可口服即釋嗎啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果發(fā)作次數(shù)頻繁，應(yīng)適當(dāng)增加控釋制劑劑量。第49頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五50癌痛治療的進(jìn)展（7）“第二階梯”的淡化經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，將強(qiáng)阿片類藥物（控釋制劑）用于第二階梯中度癌痛患者，只是在劑量比重度癌痛患者小一些，同樣取得很好的止痛效果。奧施康定（羥考酮）的控釋片被明確規(guī)定可同時(shí)用于中重度疼痛。第50頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)52分，星期五51癌痛治療的