肺結(jié)節(jié)病診治及鑒別診斷

關(guān)于肺結(jié)節(jié)病診治及鑒別診斷第1頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五課程目錄一、發(fā)病原因二、發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、病情診斷五、鑒別診斷六、疾病治療七、級別預(yù)后?第2頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統(tǒng)多器官的肉芽腫性疾病，近來已引起國內(nèi)廣泛注意。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)、眼、皮膚等器官。其胸部受侵率高達80%～90%。本病呈世界分布，歐、美國家發(fā)病率較高，東方民族少見。多見于20～40歲，女略多于男。第3頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五一、發(fā)病原因病因：尚不清楚。曾對感染因素（如細菌、病毒、支原體、真菌類等）進行觀察，未獲確切結(jié)論。近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌DNA陽性率達50%，因些提出結(jié)節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實驗未證實此論點。現(xiàn)多數(shù)人認為細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機制。第4頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五二、發(fā)病機制結(jié)節(jié)病是未知抗原與機體細胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。由于個體的差異和抗體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，視其產(chǎn)生的促進因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)，而決定肉芽腫的發(fā)展和消退，表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病不同的病理狀態(tài)和自然緩解的趨勢。病理生理：結(jié)節(jié)病肉芽腫在組織切片上可見為皮樣細胞的聚集，其中有多核巨噬細胞，周圍有淋巴細胞，而無干酪樣病變。肺結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤的肺泡炎，累及肺泡壁和間質(zhì)。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細胞膠原化和玻璃樣，成為非特異性的纖維化。第5頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五三、臨床表現(xiàn)（一）

癥狀和體征視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病早期常無明顯癥狀和體征。有時有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥尽⒎螝饽[、支氣管擴張、肺原性心臟病等加重病情。如同時結(jié)節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征。如皮膚最常見者為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹等。有時發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。大約有30%左右的病人可出現(xiàn)皮膚損害。眼部受損者約有15%的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜－結(jié)膜炎等?？沙霈F(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。有部分病人有肝和（或）脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。縱隔及淺表淋巴結(jié)常受侵犯而腫大。第6頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五三、臨床表現(xiàn)（二）

如累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損（骨囊腫）。肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。約有50%的病例累及神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀變化多端?？捎心X神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病累及心肌時，可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，約有5%的病例累及心臟。亦可出現(xiàn)心包積液。結(jié)節(jié)病可干擾鈣的代謝，導(dǎo)致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結(jié)石。累及腦垂體時可引起尿崩癥，下視丘受累時可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時，可引起有關(guān)的癥狀和體征，但較少見。結(jié)節(jié)病可以累及一個臟器，也可以同時侵犯多個臟器。第7頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五四、診斷（一）1醫(yī)技檢查實驗室檢查、X線檢查、

胸部計算機體層掃描（CT）、67鎵（67Ga）肺掃描檢查。2、臨床診斷2.1X線胸片：雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱性腫大(偶見單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。必要時參考胸部CT進行分期。2.2活體組織病理檢查：證實或符合結(jié)節(jié)病。(取材部位可為表淺腫大的淋巴結(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜的結(jié)節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)，肝臟穿刺或肺活檢等)。2.3血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無活動性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍)。結(jié)核菌素試驗為陰性或弱陽性反應(yīng)。2.4高血鈣、高尿鈣，血堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞及其亞群的檢查結(jié)果，可作為診斷結(jié)節(jié)病活動性的參考指標(biāo)。第8頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五四、診斷（二）3、分型胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。?期：無異常X線所見；Ⅰ期：肺門淋巴結(jié)腫大，而肺部無異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時有肺門淋巴結(jié)腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅲ期：肺纖維化。4、結(jié)節(jié)病活動性的判定：①活動性：病情進展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有條件時可做支氣管肺泡灌洗，根據(jù)灌洗液中的淋巴細胞百分數(shù)和T輔助細胞/T抑制細胞的比值，或作67鎵掃描來判定活動性；②無活動性：SACE、免疫球蛋白、T4/T8客觀指標(biāo)基本正常。病情處穩(wěn)定狀態(tài)。

第9頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五五、鑒別診斷（一）

1.結(jié)節(jié)病與結(jié)核病的鑒別診斷：

①結(jié)核病患者多數(shù)可有低熱、盜汗、消瘦等中毒癥狀，粟粒型肺結(jié)核多數(shù)起病急，高熱等中毒癥狀明顯。結(jié)節(jié)病以20～40歲多見，極少見于青少年，臨床癥狀輕或無。

②縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核多為單側(cè)淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)病雙側(cè)淋巴結(jié)對稱性腫大。

③結(jié)核病PPD試驗及結(jié)核抗體多為強陽性，而結(jié)節(jié)病多為陰性。

④結(jié)核病支氣管鏡下見；支氣管粘膜和粘膜下炎性改變，可有增生性結(jié)節(jié)改變，也可有潰瘍形成，氣管內(nèi)分泌物為黃色。結(jié)節(jié)病的纖支鏡下表現(xiàn)：支氣管粘膜充血水腫、支氣管腔輕度狹窄；外壓性改變；支氣管粘膜下有結(jié)節(jié)，體積較小，呈沙粒狀、粟粒狀及針冒大小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈黃色、白色或粉色，數(shù)目不等，少則3~5個，多則彌漫性分布，分布部位不定。

⑤結(jié)核病的病變在低倍鏡下表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)，相互融合的現(xiàn)象較為明顯，有大小不等的干酪樣壞死區(qū)，有時抗酸染色能找到結(jié)核菌，而結(jié)節(jié)病在鏡下表現(xiàn)為病變內(nèi)有多數(shù)大小形態(tài)較一致、均勻分布的上皮樣細胞構(gòu)成的結(jié)節(jié)，不融合，無干酪樣壞死，結(jié)節(jié)內(nèi)可見朗格漢斯細胞或多核巨細胞，結(jié)節(jié)間可見無細胞成分的玻璃樣物質(zhì)。

第10頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五五、鑒別診斷（二）

2.結(jié)節(jié)病與肺癌鑒別診斷：

①肺癌多發(fā)生于40歲以上患者，以咳嗽、咳痰，間斷痰中帶血，消瘦等為表現(xiàn)。

②結(jié)節(jié)病肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)，境界清楚，單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大者僅占1%～3%，肺癌多見單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，癌腫本身和腫大的縱隔、肺門淋巴結(jié)都可形成塊，晚期多融合一起，常伴肺不張和胸膜病變，

③周圍淋巴結(jié)腫大在結(jié)節(jié)病常為單發(fā)、活動，在肺癌多為固定、質(zhì)硬。

④纖維支氣管鏡為重要鑒別手段，肺癌可見新生物或某些間接征象、痰檢等可資鑒別。

⑤二者病理表現(xiàn)截然不同。肺癌標(biāo)本可見腫瘤細胞，而結(jié)節(jié)病則表現(xiàn)為干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫。

第11頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五五、鑒別診斷（三）

3.結(jié)節(jié)病與淋巴瘤的鑒別診斷：

①兩者均可有胸內(nèi)淋巴結(jié)受累、淺表淋巴結(jié)腫大，但淋巴瘤臨床上多有發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大，并可有明顯縱隔壓迫癥狀。

②淋巴瘤患者淋巴結(jié)進行性腫大并融合成塊狀，以氣管旁淋巴結(jié)腫大為主，常同時累及胸骨后淋巴結(jié)。X線胸片常見單側(cè)或雙側(cè)不對稱的肺門淋巴結(jié)腫大，腫大的縱隔淋巴結(jié)巨塊充滿前上縱隔區(qū)域，此為淋巴瘤的特征。結(jié)節(jié)病絕大多數(shù)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)對稱性腫大，或伴縱隔淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)只局限于肺門與氣管旁，

③組織活檢是主要的鑒別方法。

第12頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五五、鑒別診斷（四）

4.結(jié)節(jié)病與肺部真菌感染鑒別診斷：

肺部真菌感染也可形成多個結(jié)節(jié)狀病灶和肉芽腫性病變，但病變區(qū)可檢見霉菌菌絲和孢子，PAS染色呈陽性。

結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)多種多樣，影像診斷和臨床診斷結(jié)節(jié)病易和肺癌、結(jié)核、淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌相混淆。對臨床懷疑為結(jié)節(jié)病而診斷不能確定的患者，宜選擇適當(dāng)?shù)幕顧z技術(shù)明確診斷，同時排除惡性疾病和感染性疾病。

第13頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五六、疾病治療治療原則1、因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結(jié)節(jié)病如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30～60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為每日15～30mg，維持量為每日5～10mg，用一年或更長。長期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。2、凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。第14頁，共17頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五七、級別預(yù)后與結(jié)節(jié)病的病情有關(guān)。急性起病者，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好；而慢性進