休克教學(xué)教材課件

第六章-休克第六章-休克休克分期病程分三期:1休克早期（代償期）缺血缺氧期、微循環(huán)收縮期

2休克期（失代償期）淤血缺氧期、微循環(huán)擴張期

3休克晚期（不可逆期）DIC期、微循環(huán)衰竭期休克分期病程分三期:休克病因血容量不足感染中毒性休克細菌性休克過敏心源性因素神經(jīng)源性因素內(nèi)分泌性因素循環(huán)衰竭性休克

創(chuàng)傷低血容量失血性休克休克病因血容量不足休克分類按病因分類低血容量休克、心源性休克、細菌性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、內(nèi)分泌性休克、伴血流阻塞的休克按病理生理學(xué)分類低容量性休克、阻塞性休克、分布性休克血流動力學(xué)分型低排高阻（低動力型/冷休克）高排低阻（高動力型/暖休克）休克分類按病因分類休克的血流動力學(xué)分型(感染性休克、心源性等）臨床表現(xiàn)低排高阻型(低動力型,冷休克)大部分感染性休克G-球菌高排低阻型(高動力型,暖休克)G＋球菌神志煩躁，淡漠，嗜睡或昏迷清醒皮膚色澤蒼白，紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥脈搏細速較慢,有力脈壓差＜20mmHg（2.7）＞20mmHg（2.7）尿量心率四肢靜脈血壓周圍血管阻力＜25ml/小時增快萎陷正?；虻透撸?0ml/小時不增快或不顯著增快充盈偏低低休克的血流動力學(xué)分型(感染性休克、心源性等）臨床表現(xiàn)低排高阻微循環(huán)：（微A經(jīng)毛細血管網(wǎng)到微V之間的血液循環(huán)）

血液與組織液之間不斷進行物質(zhì)交換和液體的交流，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)（微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、直捷通路、動靜脈短路、微靜脈)

（通血毛細血管）（AV吻合支）總閘門分閘門后閘門

--------------------------------典型的微循環(huán)微循環(huán)：（微A經(jīng)毛細血管網(wǎng)到微V之間的血液循環(huán)）

微循環(huán)收縮期血管破裂、創(chuàng)傷、燒傷等大出血或血漿丟失有效循環(huán)血量減少應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多心輸出量急劇減少動脈充盈不足血壓降低血管緊張素原血管緊張素Ⅱ腎血流減少腎素分泌增多維持血壓保證心腦血供微循環(huán)灌流不足毛細血管壓力降低組織缺血缺氧增加靜脈血回流外周阻力增加補充血容量自我輸血自我輸液血小板產(chǎn)生血栓素A2小A、微A、后微A和毛細血管括約肌收縮動靜脈短路開放微靜脈收縮心縮加強，心輸出增多心腦α、β受體微循環(huán)收縮期血管破裂、創(chuàng)傷、燒傷等大出血或血漿丟失有效循環(huán)血休克早期特點:毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少。臨床表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強→煩躁不安；交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→血壓不下降，脈壓縮小。休克早期休克代償期微循環(huán)休克代償期微循環(huán)微循環(huán)擴張期交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜脈和微靜脈收縮微循環(huán)動脈血灌入量急劇減少組織嚴重缺氧肥大細胞釋放組織胺乳酸、激肽等增多后微動脈和毛細血管前括約肌舒張血管壁通透性增高、靜水壓升高,血漿滲出,血液濃縮毛細血管后阻力增加微循環(huán)淤血,血流緩慢靜脈回心血量更加減少心輸出量和血壓進一步降低微循環(huán)擴張期交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜脈休克期特點:微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。臨床表現(xiàn):腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進一步減少。休克期休克期微循環(huán)休克期微循環(huán)微循環(huán)衰竭期DIC彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

微循環(huán)灌流停止，加重缺氧，細胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶

催化蛋白質(zhì)形成激肽，細胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害消耗了凝血因子

激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴重出血傾向

微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，酸性血高凝特性毛細血管內(nèi)形成微血栓缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細胞，暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)嚴重組織損傷，凝血因子Ⅲ入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)微循環(huán)衰竭期DIC彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）微循環(huán)灌流停止休克晚期DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害:繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴重的出血傾向。溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。特點:微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血流變學(xué)的改變加重且出現(xiàn)ＤＩＣ。休克晚期臨床表現(xiàn):昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。休克晚期休克失代償期微循環(huán)休克失代償期微循環(huán)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

休克持續(xù)超過10小時，易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。1腎:少尿、無尿、腎功衰(ARF)、尿毒癥。2肺:（休克肺）急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)3心:心力衰竭。4肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血(應(yīng)激性潰瘍)，腸粘膜屏障礙功能受損。

5腦:腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

6多器官功能障礙綜合癥：休克→缺血→連鎖反應(yīng):腸道細菌、內(nèi)毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、釋放等。

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克持續(xù)超過10小時，易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害休克主要臨床表現(xiàn)意識:煩燥不安或表情淡漠，逐漸模糊、昏迷。皮膚和粘膜:蒼白、潮濕，發(fā)紺，肢端發(fā)涼。血壓變化:休克早期，舒張壓升高，脈壓差小。只有失代償時，才出現(xiàn)血壓下降。脈搏細弱而快:脈搏無力細如線狀。呼吸快而深:缺氧和酸中毒代償表現(xiàn)。尿量減少:早期腎前性，后期可能腎功衰。休克主要臨床表現(xiàn)意識:煩燥不安或表情淡漠，逐漸模糊、昏迷。病情評估病情觀察意識與表情皮膚色澤與肢體溫度血壓與脈壓脈搏呼吸體溫瞳孔尿量病情評估病情觀察血動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP,正常值50~100Pa(5~10cmH2O)CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴重不足加快輸液低低(脈壓大)周圍血管擴張加快輸液、血管收縮低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸、舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗※※補液試驗：于5~10分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高29~49Pa，則提示心功不全。血動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP,正常值50~100Pa(5~血動力學(xué)監(jiān)測肺毛細血管楔壓(PCWP)與左心房內(nèi)壓接近

6-15mmHg

----------------反應(yīng)肺靜脈、左心房、左心室的功能狀態(tài)。

↓:反映血容量不足。（較CVP敏感）↑：反映左心房內(nèi)壓增高。（如急性肺水腫）心排出量(CO)=搏出量×心率

4-8L/min----------------一側(cè)心室每分鐘射入動脈的血量心指數(shù)(CI)以每㎡體表面積計算的心輸出量3.0-3.5L/min.m2

---------------老人:2;兒:4休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5

-----------有休克＞1.0-1.5；嚴重休克＞2.0血動力學(xué)監(jiān)測肺毛細血管楔壓(PCWP)與左心房內(nèi)壓接近6-休克嚴重程度的估計臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情唇頰膚色清醒,稍激動正常或蒼白煩燥,淡漠口喝、蒼白模糊,昏迷灰暗,微發(fā)紺二摸四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏肢端溫度稍快,<100稍冷100～120,細弱肢端厥冷120或摸不清厥冷到膝肘,冰泠三測壓動脈收縮壓稍高、正?；蛏缘?。12Kpa10.7～8.0Kpa<8kpa或測不出脈壓Kpa2.7～4.01.35～2.7<1.35或測不清四量尿(毫升/小時)<30或正常<20無尿估計失血程度20％以下(800ML)20~40%(800~1600ML)40%以上(>1600ML)休克嚴重程度的估計臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情休克急救護理

休克的救護原則迅速解除致休克因素盡快恢復(fù)有效循環(huán)量糾正微循環(huán)障礙改善心臟功能恢復(fù)正常代謝休克急救護理休克的救護原則治療措施

緊急處理保持病人安靜，就地搶救，避免過多搬動體位:頭抬高20～30°，下肢抬高15～20°保持呼吸道通暢立即開放兩條靜脈通道鎮(zhèn)痛，顱腦外傷禁用嗎啡、杜冷丁控制活動性大出血保暖，但不加溫采血標(biāo)本，查血型及配血留置導(dǎo)尿CVP、ECG治療措施緊急處理補充血容量原則:需什么,給什么;然后是需多少,給多少。補充血容量是抗休克的基本措施擴容首選平衡鹽溶液預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水全血用于出血性休克血漿用于燒傷休克中右是最常用的血漿增量劑。低右降血粘、DIC高滲鹽抗休克補充血容量原則:需什么,給什么;然后是需多少,給多少。血管活性藥物的應(yīng)用

在有效循環(huán)血量得到充分補充和糾正酸中毒后血壓仍不回升，需盡快應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑:（搶救時多用）去甲(腎上腺素)、間羥胺(阿拉明)、新福林適用:Bp＜50mmHg，危及心腦血供而又不能立即輸液、過敏性休克或充分擴容仍Bp＜60mmHg。血管擴張劑:（增加心縮和解除平滑肌痙攣使血管舒張）多巴胺、酚妥拉明、654-2和異丙腎必須充分擴容的基礎(chǔ)上使用低濃度、慢滴速臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用。血管活性藥物的應(yīng)用

在有效循環(huán)血量得到充分補充和糾正酸中毒休克的一般護理一般護理安置病人:搶救室或單間，室溫22-28℃，濕度70%專人護理，避免過多搬動，記護理記錄體位:平臥位與頭和腳抬高30度交替使用保暖，但避免過熱。感染性休克高熱可降溫吸氧與保持呼吸道通暢輸液，60-80滴/分記出入量轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護心電監(jiān)護、氧療、擴容休克的一般護理一般護理休克的臨床護理重點維持生命體征平穩(wěn)迅速去除病因，積極采取相應(yīng)措施密切監(jiān)測病情意識表情、末梢循環(huán)、頸靜脈和周圍靜脈、體溫、脈搏、呼吸、瞳孔、血壓與脈壓、尿量、并發(fā)癥(休克肺、心衰、腎衰、DIC)開放V通路，進行擴容治療應(yīng)用血管活性藥物的護理每5~10分鐘測量BP一次。切忌藥物外滲。24h更換輸液器，并保護血管。適當(dāng)固定輸液肢體。注意輸液速度。預(yù)防肺部感染心理護理休克的臨床護理重點維持生命體征平穩(wěn)Thankyou...

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2休克期（失代償期）淤血缺氧期、微循環(huán)擴張期

3休克晚期（不可逆期）DIC期、微循環(huán)衰竭期休克分期病程分三期:休克病因血容量不足感染中毒性休克細菌性休克過敏心源性因素神經(jīng)源性因素內(nèi)分泌性因素循環(huán)衰竭性休克

創(chuàng)傷低血容量失血性休克休克病因血容量不足休克分類按病因分類低血容量休克、心源性休克、細菌性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、內(nèi)分泌性休克、伴血流阻塞的休克按病理生理學(xué)分類低容量性休克、阻塞性休克、分布性休克血流動力學(xué)分型低排高阻（低動力型/冷休克）高排低阻（高動力型/暖休克）休克分類按病因分類休克的血流動力學(xué)分型(感染性休克、心源性等）臨床表現(xiàn)低排高阻型(低動力型,冷休克)大部分感染性休克G-球菌高排低阻型(高動力型,暖休克)G＋球菌神志煩躁，淡漠，嗜睡或昏迷清醒皮膚色澤蒼白，紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥脈搏細速較慢,有力脈壓差＜20mmHg（2.7）＞20mmHg（2.7）尿量心率四肢靜脈血壓周圍血管阻力＜25ml/小時增快萎陷正?；虻透撸?0ml/小時不增快或不顯著增快充盈偏低低休克的血流動力學(xué)分型(感染性休克、心源性等）臨床表現(xiàn)低排高阻微循環(huán)：（微A經(jīng)毛細血管網(wǎng)到微V之間的血液循環(huán)）

血液與組織液之間不斷進行物質(zhì)交換和液體的交流，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)（微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、直捷通路、動靜脈短路、微靜脈)

（通血毛細血管）（AV吻合支）總閘門分閘門后閘門

--------------------------------典型的微循環(huán)微循環(huán)：（微A經(jīng)毛細血管網(wǎng)到微V之間的血液循環(huán)）

微循環(huán)收縮期血管破裂、創(chuàng)傷、燒傷等大出血或血漿丟失有效循環(huán)血量減少應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多心輸出量急劇減少動脈充盈不足血壓降低血管緊張素原血管緊張素Ⅱ腎血流減少腎素分泌增多維持血壓保證心腦血供微循環(huán)灌流不足毛細血管壓力降低組織缺血缺氧增加靜脈血回流外周阻力增加補充血容量自我輸血自我輸液血小板產(chǎn)生血栓素A2小A、微A、后微A和毛細血管括約肌收縮動靜脈短路開放微靜脈收縮心縮加強，心輸出增多心腦α、β受體微循環(huán)收縮期血管破裂、創(chuàng)傷、燒傷等大出血或血漿丟失有效循環(huán)血休克早期特點:毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少。臨床表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強→煩躁不安；交感興奮→泌汗增加；皮膚血管收縮→皮膚蒼白；腎血管收縮→少尿；血管收縮→血壓不下降，脈壓縮小。休克早期休克代償期微循環(huán)休克代償期微循環(huán)微循環(huán)擴張期交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜脈和微靜脈收縮微循環(huán)動脈血灌入量急劇減少組織嚴重缺氧肥大細胞釋放組織胺乳酸、激肽等增多后微動脈和毛細血管前括約肌舒張血管壁通透性增高、靜水壓升高,血漿滲出,血液濃縮毛細血管后阻力增加微循環(huán)淤血,血流緩慢靜脈回心血量更加減少心輸出量和血壓進一步降低微循環(huán)擴張期交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜脈休克期特點:微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。臨床表現(xiàn):腦缺血→表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量進一步減少。休克期休克期微循環(huán)休克期微循環(huán)微循環(huán)衰竭期DIC彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

微循環(huán)灌流停止，加重缺氧，細胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶

催化蛋白質(zhì)形成激肽，細胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害消耗了凝血因子

激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴重出血傾向

微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，酸性血高凝特性毛細血管內(nèi)形成微血栓缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細胞，暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)嚴重組織損傷，凝血因子Ⅲ入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)微循環(huán)衰竭期DIC彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）微循環(huán)灌流停止休克晚期DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害:繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴重的出血傾向。溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。特點:微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血流變學(xué)的改變加重且出現(xiàn)ＤＩＣ。休克晚期臨床表現(xiàn):昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。休克晚期休克失代償期微循環(huán)休克失代償期微循環(huán)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

休克持續(xù)超過10小時，易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。1腎:少尿、無尿、腎功衰(ARF)、尿毒癥。2肺:（休克肺）急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)3心:心力衰竭。4肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血(應(yīng)激性潰瘍)，腸粘膜屏障礙功能受損。

5腦:腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

6多器官功能障礙綜合癥：休克→缺血→連鎖反應(yīng):腸道細菌、內(nèi)毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、釋放等。

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克持續(xù)超過10小時，易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害休克主要臨床表現(xiàn)意識:煩燥不安或表情淡漠，逐漸模糊、昏迷。皮膚和粘膜:蒼白、潮濕，發(fā)紺，肢端發(fā)涼。血壓變化:休克早期，舒張壓升高，脈壓差小。只有失代償時，才出現(xiàn)血壓下降。脈搏細弱而快:脈搏無力細如線狀。呼吸快而深:缺氧和酸中毒代償表現(xiàn)。尿量減少:早期腎前性，后期可能腎功衰。休克主要臨床表現(xiàn)意識:煩燥不安或表情淡漠，逐漸模糊、昏迷。病情評估病情觀察意識與表情皮膚色澤與肢體溫度血壓與脈壓脈搏呼吸體溫瞳孔尿量病情評估病情觀察血動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP,正常值50~100Pa(5~10cmH2O)CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴重不足加快輸液低低(脈壓大)周圍血管擴張加快輸液、血管收縮低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸、舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗※※補液試驗：于5~10分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高29~49Pa，則提示心功不全。血動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP,正常值50~100Pa(5~血動力學(xué)監(jiān)測肺毛細血管楔壓(PCWP)與左心房內(nèi)壓接近

6-15mmHg

----------------反應(yīng)肺靜脈、左心房、左心室的功能狀態(tài)。

↓:反映血容量不足。（較CVP敏感）↑：反映左心房內(nèi)壓增高。（如急性肺水腫）心排出量(CO)=搏出量×心率

4-8L/min----------------一側(cè)心室每分鐘射入動脈的血量心指數(shù)(CI)以每㎡體表面積計算的心輸出量3.0-3.5L/min.m2

---------------老人:2;兒:4休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5

-----------有休克＞1.0-1.5；嚴重休克＞2.0血動力學(xué)監(jiān)測肺毛細血管楔壓(PCWP)與左心房內(nèi)壓接近6-休克嚴重程度的估計臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情唇頰膚色清醒,稍激動正?；蛏n白煩燥,淡漠口喝、蒼白模糊,昏迷灰暗,微發(fā)紺二摸四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏肢端溫度稍快,<100稍冷100～120,細弱肢端厥冷120或摸不清厥冷到膝肘,冰泠三測壓動脈收縮壓稍高、正?；蛏缘汀?2Kpa10.7～8.0Kpa<8kpa或測不出脈壓Kpa2.7～4.01.35～2.7<1.35或測不清四量尿(毫升/小時)<30或正常<20無尿估計失血程度20％以下(800ML)20~40%(800~1600ML)40%以上(>1600ML)休克嚴重程度的估計臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看神志及表情休克急救護理

休克的救護原則迅速解除致休克因素盡快恢復(fù)有效循環(huán)量糾正微循環(huán)障礙改善心臟功能恢復(fù)正常代謝休克急救護理休克的救護原則治療措施

緊急處理保持病人安靜，就