癲癇治療易犯的幾個問題是什么

掌握：治療的注意事項/用藥原則及癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救。熟悉：影響癲癇發(fā)作的因素、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。了解：病因、發(fā)病機制、分類、腦電圖的重要價值。（P3.1）2009-4-101第一頁，共八十一頁。Supernatural?

Hippocrates:Onthesacreddisease

Physical.

Epilepsy

Epilepsyandgenius?

2009-4-102第二頁，共八十一頁。

概述

癲癇的分類

臨床表現(xiàn)

診斷及鑒別診斷

癲癇的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療第三頁，共八十一頁。流行病學(xué)資料HauserWA,AnnegersJF,KurlandLT.IncidenceofepilepsyandunprovokedseizuresinRochester,Minnesota:1935–1984.Epilepsia.1993;34:453–468.2009-4-104第四頁，共八十一頁。定義癲癇(Epilepsy)是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化且常具有自限性的異常放電的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點。2009-4-105第五頁，共八十一頁。

2009-4-106第六頁，共八十一頁。由于異常放電神經(jīng)元的位置不同及異常放電波及的范圍差異，導(dǎo)致患者的發(fā)作形式不一?？杀憩F(xiàn)為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之。每次發(fā)作稱為癇性發(fā)作（seizure），反復(fù)多次發(fā)作則稱為癲癇。而在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。2009-4-107第七頁，共八十一頁。影響發(fā)作的因素年齡遺傳因素睡眠內(nèi)環(huán)境改變2009-4-108第八頁，共八十一頁。發(fā)病機制引起癲癇發(fā)作（通過病態(tài)突觸）神經(jīng)元間的擴布神經(jīng)元異常放電：陣發(fā)性去極化漂移及高幅高頻的棘波放電離子異?？缒み\動離子通道結(jié)構(gòu)和功能異常神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)異?；蛲蛔兓虮磉_異常各種病因負反饋機制2009-4-109第九頁，共八十一頁。病理海馬硬化：神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)細胞增生；苔蘚纖維出芽；齒狀回結(jié)構(gòu)的異常。非海馬硬化：是否有神經(jīng)元的脫失？？？膠質(zhì)細胞的作用？？？？由于病因的復(fù)雜性及倫理學(xué)的限制，目前僅知其冰山之一角。。。。。。。2009-4-1010第十頁，共八十一頁。

概述

癲癇的分類

臨床表現(xiàn)

診斷及鑒別診斷

癲癇的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療第十一頁，共八十一頁。癲癇的分類標準：（一）臨床發(fā)作：①共性：是所有癲癇發(fā)作都有的共同特征，即發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性。②個性：即不同類型癲癇所具有的特征。是一種類型的癲癇區(qū)別于另一種類型的主要依據(jù)。（二）腦電圖上的癇性放電：2009-4-1012第十二頁，共八十一頁。癲癇的腦電圖表現(xiàn)典型表現(xiàn)是棘波、尖波、棘-慢或尖-慢波。

2009-4-1013第十三頁，共八十一頁。癲癇的分類國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）在1981年提出的癲癇發(fā)作分類P294-295ILAE1989年癲癇綜合征的分類P2952001年ILAE提出了最新的“癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議”P296-2972009-4-1014第十四頁，共八十一頁。

概述

癲癇的分類

臨床表現(xiàn)

診斷及鑒別診斷

癲癇的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療第十五頁，共八十一頁。

2009-4-1016第十六頁，共八十一頁。

部分性發(fā)作無意識障礙局灶癥狀臨床和EEG提示源于大腦半球局部神經(jīng)元的異常放電意識障礙自動癥運動癥狀由部分發(fā)作起始擴展為GTCS單純部分性部分繼發(fā)全面性復(fù)雜部分性2009-4-1017第十七頁，共八十一頁。單純部分性發(fā)作運動性發(fā)作

感覺性發(fā)作

自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作2009-4-1018第十八頁，共八十一頁。部分運動性發(fā)作杰克遜發(fā)作（Jacksonseizure）（P1.1）旋轉(zhuǎn)性發(fā)作姿勢性發(fā)作發(fā)音性發(fā)作

2009-4-1019第十九頁，共八十一頁。單純部分性發(fā)作運動性發(fā)作

感覺性發(fā)作

自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作2009-4-1020第二十頁，共八十一頁。部分感覺性發(fā)作軀體感覺性發(fā)作視覺性發(fā)作聽覺性發(fā)作嗅覺性發(fā)作味覺性發(fā)作眩暈性發(fā)作

2009-4-1021第二十一頁，共八十一頁。單純部分性發(fā)作運動性發(fā)作

感覺性發(fā)作

自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作2009-4-1022第二十二頁，共八十一頁。自主神經(jīng)性發(fā)作癥狀復(fù)雜多樣：口角流涎、上腹部不適感或壓迫感，“氣往上沖”的感覺、腸鳴、嘔吐、尿失禁、面色或口唇蒼白或潮紅、出汗、豎毛單獨自主神經(jīng)性發(fā)作極為少見，常伴有意識障礙，成為復(fù)雜部分性發(fā)作的一部分起源于島葉、間腦及其周圍（邊緣系統(tǒng)等）2009-4-1023第二十三頁，共八十一頁。簡單部分性發(fā)作運動性發(fā)作感覺性發(fā)作

自主神經(jīng)性發(fā)作精神性發(fā)作

2009-4-1024第二十四頁，共八十一頁。精神性發(fā)作發(fā)作性情感障礙發(fā)作性記憶障礙發(fā)作性認知障礙發(fā)作性錯覺

發(fā)作性結(jié)構(gòu)性幻覺

2009-4-1025第二十五頁，共八十一頁。部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作（simplepartialseizure,SPS）復(fù)雜部分性發(fā)作（complexpartialseizure,CPS）(P2)繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)

2009-4-1026第二十六頁，共八十一頁。復(fù)雜部分性發(fā)作僅表現(xiàn)為意識障礙表現(xiàn)為意識障礙和自動癥

表現(xiàn)為意識障礙與運動癥狀

2009-4-1027第二十七頁，共八十一頁。部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作（simplepartialseizure,SPS）復(fù)雜部分性發(fā)作（complexpartialseizure,CPS）繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC)

2009-4-1028第二十八頁，共八十一頁。繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的范疇。鑒別：有無先兆抽搐的表現(xiàn)愣神自動癥

EEG2009-4-1029第二十九頁，共八十一頁。

2009-4-1030第三十頁，共八十一頁。全面性發(fā)作全面強直-陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure）(P3/P3.1)失神發(fā)作（absenceseizure）

(P4)強直發(fā)作(tonicseizure)陣攣發(fā)作(clonicseizure)肌陣攣發(fā)作（myoclonicseizure）(P5)失張力發(fā)作（atonicseizure）

2009-4-1031第三十一頁，共八十一頁。

概述

癲癇的分類

臨床表現(xiàn)

診斷及鑒別診斷

癲癇的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療第三十二頁，共八十一頁。癲癇診斷的三步原則明確是否為癲癇發(fā)作明確癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征明確癲癇的病因2009-4-1033第三十三頁，共八十一頁。癲癇診斷流程圖病史采集、體格檢查及常規(guī)EEG檢查具有發(fā)作癥狀的病人相關(guān)檢查不確定須做錄像腦電／動態(tài)腦電長程監(jiān)測或隨訪非癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作分類癲癇綜合征分類病因伴隨狀態(tài)的評估（根據(jù)條件選擇性進行）影像學(xué)檢查等2009-4-1034第三十四頁，共八十一頁。病史采集病史資料體格檢查

輔助檢查其他實驗室檢查2009-4-1035第三十五頁，共八十一頁。病史資料發(fā)作史出生史生長發(fā)育史熱性驚厥史家族史其他疾病史首次發(fā)作的年齡大發(fā)作前是否有“先兆”發(fā)作時的詳細過程有幾種類型的發(fā)作發(fā)作的頻率發(fā)作有無誘因是否應(yīng)用了抗癲癇藥物治療及其效果2009-4-1036第三十六頁，共八十一頁。病史采集病史資料體格檢查

輔助檢查其他實驗室檢查2009-4-1037第三十七頁，共八十一頁。病史采集病史資料體格檢查

輔助檢查其他實驗室檢查2009-4-1038第三十八頁，共八十一頁。輔助檢查EEG電子計算機X線體層掃描(CT)

磁共振成像(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）磁共振波譜（MRS）功能核磁共振（fMRI）腦磁圖(MEG)2009-4-1039第三十九頁，共八十一頁。病史采集病史資料體格檢查

輔助檢查

其他實驗室檢查2009-4-1040第四十頁，共八十一頁。其他實驗室檢查血液學(xué)檢查尿液檢查腦脊液檢查遺傳學(xué)檢查其它的檢查2009-4-1041第四十一頁，共八十一頁。癲癇的鑒別診斷2009-4-1042第四十二頁，共八十一頁。癲癇的鑒別診斷

暈厥短暫性腦缺血發(fā)作假性癲癇發(fā)作2009-4-1043第四十三頁，共八十一頁。2009-4-1044第四十四頁，共八十一頁。癲癇的鑒別診斷

暈厥短暫性腦缺血發(fā)作假性癲癇發(fā)作2009-4-1045第四十五頁，共八十一頁。短暫性腦缺血發(fā)作一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失癥狀癥狀迅速達到高峰,然后逐漸緩解老年病人同時有腦動脈硬化的基礎(chǔ)腦電圖無癇性放電2009-4-1046第四十六頁，共八十一頁。癲癇的鑒別診斷

暈厥短暫性腦缺血發(fā)作假性癲癇發(fā)作2009-4-1047第四十七頁，共八十一頁。2009-4-1048第四十八頁，共八十一頁。

概述

癲癇的分類

臨床表現(xiàn)

診斷及鑒別診斷

癲癇的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療第四十九頁，共八十一頁。治療目標：1.終止發(fā)作或?qū)l(fā)作次數(shù)減至最少2.不出現(xiàn)有影響的不良反應(yīng)3.保持或恢復(fù)滿意的生活質(zhì)量2009-4-1050第五十頁，共八十一頁。治療

病因治療單次發(fā)作的治療發(fā)作期藥物治療癲癇狀態(tài)的治療發(fā)作間期手術(shù)治療2009-4-1051第五十一頁，共八十一頁?？拱d癇藥物治療的基本原則

1．確定是否用藥：一般說來，半年內(nèi)發(fā)作2次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥；首次發(fā)作或半年以上發(fā)作一次者，可在告之抗癲癇藥可能的副作用和不治療的可能后果情況下，根據(jù)病人及家屬的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥。

特殊情況2009-4-1052第五十二頁，共八十一頁。

2．如何選藥

依據(jù)發(fā)作類型、副作用大小、藥物來源、價格來決定。其中最主要的依據(jù)是癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征。注意：有一些AEDs物可能使某些發(fā)作類型加重，在某些情況應(yīng)避免使用。2009-4-1053第五十三頁，共八十一頁。部分性發(fā)作首選卡馬西平，次選苯妥英、苯巴比妥和丙戊酸；部分性繼發(fā)全身強直-陣攣性發(fā)作首選仍是卡馬西平，次選丙戊酸、苯妥英或苯巴比妥。全身強直-陣攣性發(fā)作首選丙戊酸，次選卡馬西平、苯妥英；失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸，次選氯硝西泮；2009-4-1054第五十四頁，共八十一頁。3．藥物的用法：藥代動力學(xué)：決定有效及安全劑量半衰期：服藥頻率。逐漸加量法：預(yù)防或減少副作用。寧可滿足部分控制，不要出現(xiàn)副作用。2009-4-1055第五十五頁，共八十一頁。4、嚴密觀察不良反應(yīng)：所有的AEDs都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，其嚴重程度在不同個體有很大差異?？梢苑譃樗念悾?/p>

-劑量相關(guān)的不良反應(yīng)

-特異體質(zhì)的不良反應(yīng)

-長期的不良反應(yīng)

-致畸作用2009-4-1056第五十六頁，共八十一頁。由于多數(shù)抗癲癇藥為堿性，因而飯后服藥可減輕胃腸道反應(yīng)。除定期隨訪，常規(guī)體檢，用藥前查肝腎功能、血尿常規(guī)外，用藥后還需每月復(fù)查血尿常規(guī)，每季度復(fù)查肝腎功能，至少持續(xù)半年。監(jiān)測血藥濃度。2009-4-1057第五十七頁，共八十一頁。血藥濃度監(jiān)測的指征

苯妥英鈉治療窗窄，安全范圍小，因此患者服用苯妥英鈉達到維持劑量后以及每次劑量調(diào)整后都應(yīng)測定血藥濃度AEDs已用至維持劑量仍不能控制發(fā)作在服藥過程中患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)出現(xiàn)特殊的臨床狀況，如患者出現(xiàn)肝、腎或胃腸功能障礙，癲癇持續(xù)狀態(tài)、懷孕等合并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用成分不明的藥評價患者對藥物的依從性2009-4-1058第五十八頁，共八十一頁。5．單用或聯(lián)合用藥：盡可能單一藥物治療是應(yīng)遵守的基本原則，如治療無效，可換用另一種單藥，但換藥期間應(yīng)有5-7天的過渡期。2009-4-1059第五十九頁，共八十一頁。下列情況可考慮進行合理的多藥治療；有多種類型的發(fā)作：針對藥物的副作用：針對病人的特殊情況：如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。2009-4-1060第六十頁，共八十一頁。聯(lián)合用藥應(yīng)注意：①不能將藥理作用相同的藥物合用；②盡量避開有相同副作用藥物的合用；③不能無目的的亂用；④要注意藥物的相互作用。

2009-4-1061第六十一頁，共八十一頁。6．增減藥物、換藥及停藥原則：一般說來，全身強直-陣攣性發(fā)作完全控制4-5年后，失神發(fā)作停止半年后可考慮停藥。但停藥前應(yīng)有一個緩慢減量的過程，這個時期一般不應(yīng)少于1-1.5年。復(fù)雜部分性發(fā)作可能需要長期服藥。2009-4-1062第六十二頁，共八十一頁。發(fā)作期的治療

單次發(fā)作：癲癇發(fā)作有自限性，多數(shù)病人不需特殊處理。保證安全為主。

2009-4-1063第六十三頁，共八十一頁。

概述

癲癇的分類

臨床表現(xiàn)

診斷及鑒別診斷

癲癇的治療

癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療第六十四頁，共八十一頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)定義癲癇部分或全面性發(fā)作持續(xù)30分鐘以上；全面性發(fā)作兩次發(fā)作之間意識不清楚；部分或全面性發(fā)作在短時間內(nèi)頻繁發(fā)生。新觀點認為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)患者的發(fā)作時間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。5分鐘/10分鐘2009-4-1065第六十五頁，共八十一頁。治療目的：1保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持。2終止發(fā)作。3祛除病因及誘發(fā)因素。4處理并發(fā)癥。2009-4-1066第六十六頁，共八十一頁。一般措施：終止發(fā)作：地西泮+地西泮丙戊酸鈉+丙戊酸鈉地西泮+苯妥英鈉苯妥英鈉

10%水合氯醛副醛

2009-4-1067第六十七頁，共八十一頁。

終止發(fā)作后：苯巴比妥0.1g—0.2gimbid--tid+口服或鼻飼常規(guī)抗癲癇藥，后者達穩(wěn)態(tài)濃度后逐漸停用苯巴比妥。經(jīng)上訴處理后仍持續(xù)1小時以上，為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)立即終止發(fā)作：選用異戊巴比妥/咪達唑侖/丙泊酚，使用前需氣管插管，機械呼吸和進行血動力學(xué)監(jiān)測。其他利多卡因(新生兒癲癇狀態(tài))、氯氨酮、硫噴妥鈉等。2009-4-1068第六十八頁，共八十一頁。小結(jié)重點：癲癇的臨床表現(xiàn)、診斷及防治。難點：癲癇分類。2009-4-1069第六十九頁，共八十一頁。Questions案例一：女性，20歲，生氣后突然哭鬧，四肢強直，持續(xù)2小時，無尿便失禁，檢查閉眼不語，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射靈敏，四肢強硬，無錐體束征。問：如何診斷、鑒別診斷及治療？2009-4-1070第七十頁，共八十一頁。Questions案例二：男性，20歲，5年來發(fā)作性意識不清，四肢抽搐，每次數(shù)分鐘，伴尿失禁，偶舌咬破，1天來陣發(fā)性意識喪失，四肢抽搐，尿失禁，舌咬傷，每次持續(xù)3-5分鐘，已發(fā)作12次，間隙期仍意識不清。曾用安定靜脈點滴，苯巴比妥鈉肌注，抽搐仍不能控制。問：下一步如何治療？2009-4-1071第七十一頁，共八十一頁。謝謝2009-