綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識(shí)別及藥物治療選擇

0二醫(yī)院全軍精神醫(yī)學(xué)中心1一、綜合性醫(yī)院常見的抑郁性障礙2設(shè)有精神科（臨床心理科）精神科醫(yī)生與相關(guān)科室良好互動(dòng)會(huì)診—聯(lián)絡(luò)貫穿于醫(yī)療全過程美國綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)模式3日本綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)模式45ShimanePrefecturalCentralHospital身體科病棟のみ68%精神科→身體科4%精神科病棟のみ9%精神科16%整形外科8%外科9%脳外科4%內(nèi)科33%神経內(nèi)科6%救急救命科24%最初に入院した診療科治療を受けた病棟自宅9%転院元87%身體科醫(yī)療施設(shè)3%老人施設(shè)1%退院先身體科→精神科19%身體合併癥治療病棟と退院先平成11年8月～平成14年8月の救急入院患者（ｎ＝90）6ShimanePrefecturalCentralHospital身體疾患患者の精神疾患合併率うつ病適応障害せん妄神経癥正常終末期がん不特定頭頚部がん乳がん白血病良性疾患0204060801007慢性疾病共病抑郁的發(fā)病率SutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337;Jiangetal,CNSDrugs,200242%25%17%12%27%帕金森氏癥癌癥糖尿病急性心梗卒中冠心病艾滋病阿爾茨海默氏癥23%51%11%8（一）識(shí)別抑郁性障礙的重要性危害身心健康的常見?。▋H次于心血管病）位居第四的致殘性疾?。╓HO1999）

2020年它可能躍居第二對(duì)生物學(xué)壽命的影響（自殺）徑直就醫(yī)以策安全9不是單一的精神科問題，需要臨床各科醫(yī)生識(shí)別和處理軀體疾病可出現(xiàn)不同程度的抑郁，影響原發(fā)病的治療、康復(fù)和預(yù)后生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)患者的全病程治療10“你失眠頭痛頭昏沒精神，可又查不出病。要不，找精神科醫(yī)生試試”我又不是‘神經(jīng)病’“叫我找精神科醫(yī)生干什么?”醫(yī)患之間的不良認(rèn)知互動(dòng)11（二）抑郁癥患病率全球抑郁癥的患病率為3%～5%（WHO）歐美—10%(2010)北京—3.8%;（2005.JAMA）上海—2.5%（2005.JAMA）（中國抑郁癥患者約2600萬!）12心境低落疲倦、乏力易醒、失眠易傷感、想哭焦慮、緊張、不安消極意念、自殺、自傷（三）抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)典型抑郁—精神性抑郁抑郁癥的典型癥狀13失眠癥神經(jīng)衰弱隱匿性抑郁—軀體癥狀為主亞臨床型抑郁軀體疾病伴發(fā)的抑郁(抑郁綜合征)

（四）抑郁癥的鑒別診斷14接受率、識(shí)別率、診治率有待提高大約三分之一的患者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀并未引起患者、家屬、醫(yī)生的重視非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%綜合醫(yī)院就診者中，接受合理治療者僅10%大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁性障礙被忽視（五）診治抑郁癥亟待解決的問題15二、綜合性醫(yī)院常見的焦慮性障礙16(一)焦慮障礙的臨床類型

內(nèi)因性焦慮：廣泛性焦慮驚恐障礙外因性焦慮：心因性焦慮重大疾病所致的焦慮綜合征術(shù)前、重大檢查或治療前焦慮17(二)焦慮的主要癥狀心理：內(nèi)心焦急、煩躁、緊張、害怕、驚恐；生理：植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如呼吸急促、口干、

出汗、蒼白、震顫、胸悶、胸痛、心悸、頭痛、尿頻、尿急等），及食欲下降、體重減輕、入睡困難、噩夢(mèng)等癥狀；行為：焦慮的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，如患者抓耳撓腮、搓手頓足、翻弄衣物、坐立不安、不停走動(dòng)。18三、綜合性醫(yī)院患者抑郁焦慮的共病現(xiàn)象19軀體癥狀焦慮抑郁核心癥狀群易疲乏，無動(dòng)力軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群可能掩蓋抑郁核心癥狀的情況20（一）共病的臨床表現(xiàn)1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無價(jià)值感/罪惡感自殺觀念21抑郁和焦慮共病，使治療預(yù)后更差*27%

(強(qiáng)迫+抑郁5)37%

(社交焦慮+抑郁2)62%

(廣泛性焦慮+抑郁1)56%(驚恐+抑郁3)48%

(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙+抑郁4)42%(特殊恐懼+抑郁2)廣泛性焦慮驚恐障礙特殊恐懼創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙社交焦慮強(qiáng)迫癥抑郁癥*LifetimeprevalenceofMDDamongindividualswithlifetimediagnosesofeachanxietydisorder.1. WittchenHU,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.2. MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.3. Roy-ByrnePP,etal.BrJPsychiatry.2000;176:229-235.4. KesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048-1060.5. WeissmanMM,etal.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):5-10.22（二）共病對(duì)臨床進(jìn)程和預(yù)后有不良影響

可能造成癥狀更為嚴(yán)重而復(fù)雜1-3

自殺危險(xiǎn)性增加3

預(yù)后不良2,3

影響生活質(zhì)量1-3

消耗更多的衛(wèi)生資源11Rouillon.EurNeuropsychopharmacol1999;9:S87–922Clayton.JClinPsychiatry1990;51(Suppl11):35–93Zajecka,Ross.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–1323四、抑郁和焦慮障礙的發(fā)病機(jī)制24HippocampusAmygdalaCingulatecortexPrefrontalcortex抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感部位25應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元的萎縮/凋亡樹突分支1應(yīng)激和細(xì)胞凋亡:抑郁癥的一種病理機(jī)制?BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.大腦神經(jīng)元營養(yǎng)因子1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.26FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.抑郁癥與5-HT和NE代謝障礙有關(guān)5-羥色胺（5-HT）and去甲腎上腺素（NE）通路介導(dǎo)包括情緒、睡眠、食欲及痛覺在內(nèi)的多種大腦和脊髓的功能中縫背核

中縫核尾端側(cè)蓋核NA細(xì)胞系統(tǒng)藍(lán)斑NE抑郁的情緒自殺觀念睡眠紊亂食欲的改變/快感的缺失關(guān)節(jié)、四肢、背部及腹部等的隱痛.頭痛胃腸道主訴對(duì)疼痛的調(diào)節(jié)效應(yīng)5-HT–27五、抑郁焦慮障礙的治療28Safety（安全性）T

olerance（耐受性）E

fficacy（有效性）P

ayment（經(jīng)濟(jì)性）S

implicity（易用性）抑郁焦慮的藥物治療選擇原則29（一）選擇性5-HT再攝取阻滯劑(SSRI)帕羅西汀(parloxetine)氟西汀(fluoxetine)舍曲林(sertraline)

氟伏沙明(flovoxamine)

西酞普蘭(citalopram)30（二）5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）

博樂欣（Venlafaxine）31SRIStahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）SRINRIDRISNRISSRI5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）SSRI與SNRI作用機(jī)理的異同32SNRI的臨床療效更高同時(shí)作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)（雙重再攝取抑制）的抗抑郁藥物：有廣泛的作用譜，對(duì)抑郁、焦慮均有效1達(dá)到更高的臨床治愈率1-4，消除軀體癥狀NelsonJC,etal.BiolPsychiatry.2004;55:296-300.LamRW,KennedySH.CanJPsychiatry.2004;49

(suppl1):17S-26S.GoldsteinDJ,etal.JClinPsychopharmacol.2004;24:389-399.RudolphRL,FeigerAD.JAffectDisord.1999;56:171-181.ClercGE,etal.IntClinPsychopharmacol.1994;9:139-143.33COMPARE研究：

文拉法辛消除軀體癥狀對(duì)照藥=氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,和氟伏沙明.*P0.001vs.安慰劑.?P<0.01vs.對(duì)照藥.?P<0.05vs.對(duì)照藥.§P<0.001vs.對(duì)照藥.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.EntsuahR,YishengL.Presentedat:APAAnnualMeeting;May17-22,2003;SanFrancisco,Calif.總體軀體癥狀(條目得分=0)背痛頭痛肌肉痛喪失精力疲乏對(duì)31個(gè)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究的原始資料的合并分析*?*?**?***§*§*文拉法辛(n=3,273)對(duì)照藥(n=3,217)安慰劑(n=932)有癥狀改善的患者(總體軀體癥狀條目得分=0),%34文拉法辛有效治療抑郁患者的焦慮癥狀Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.0102030405060708090100焦慮減輕新出現(xiàn)焦慮安慰劑文拉法辛緩釋片*%患者*P=0.031與安慰劑比較，ITT患者=191?HAM-D焦慮－精神性項(xiàng)目分??治療周35SNRI、SSRI的使用方法文拉法辛（博樂欣）起始劑量：緩釋片75mg，一天一次1-2周后根據(jù)病情增加到150mg/天如果需要，可繼續(xù)增至225mg，一天一次起始劑量：50mg，一天一次1-2周后酌情增至100mg/天必要時(shí)可增至150mg，一天一次起始劑量：20mg，一天一次1-2周后酌情增至40mg/天舍曲林（左洛復(fù)）帕羅西?。ㄙ悩诽兀?6(五)SSRI、SNRI的不良反應(yīng)SSRI因其藥理作用機(jī)制單一，故副反應(yīng)輕而少。SNRI有輕微的多受體功能副反應(yīng)但患者耐受性較好。但增量過快，能過度激活5-HT系統(tǒng)，產(chǎn)生副作用。鎮(zhèn)靜和口干、輕度便秘的副反應(yīng)比較常見。出現(xiàn)的不良反應(yīng)通常不會(huì)嚴(yán)重到難以令患者難以忍耐的地步。約一半服用SSRI的患者幾乎沒有任何不良反應(yīng)。37苯二氮卓類藥及其它阿普唑侖0.4mg∕中0.4—0.8mg∕晚心得安10—20mg3次∕日右佐匹克隆(伊坦寧)3-6mg/晚舒肝解郁膠囊0.72g(2粒)早、晚各一次38

急性期治療(6-