齊魯醫(yī)學(xué)急診危重癥監(jiān)護(hù)

急診危重癥監(jiān)護(hù)

重慶醫(yī)科大學(xué)北碚附屬醫(yī)院ICU俞麗急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!主要內(nèi)容概述循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)其他器官功能監(jiān)測(cè)急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!節(jié)概述急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!急診危重癥相關(guān)概念急診危重癥患者：主要指那些往往需要心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣、手術(shù)、置管、經(jīng)大血管補(bǔ)液等搶救措施來(lái)挽救生命、保護(hù)肢體或器官功能的病人。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!急診危重癥病房急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!發(fā)展史50年代，簡(jiǎn)易呼吸器在病房搶救室應(yīng)用心電技術(shù)發(fā)展完善循環(huán)壓力技術(shù)在臨床應(yīng)用CCU在心臟病房建立60年代，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）建立急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!ICU分類急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!越南戰(zhàn)爭(zhēng)僅2.6萬(wàn)傷員到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，大量傷員死于手術(shù)前伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中前線外科分隊(duì)：1）20人組成3名普外科1名骨科2名麻醉3名護(hù)士和其他相關(guān)人員2）裝備4臺(tái)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、ICU床，2個(gè)手術(shù)臺(tái)等相關(guān)設(shè)備可以完成30臺(tái)手術(shù)和術(shù)后6小時(shí)的ICU管理

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!ICU的功能2、醫(yī)療體系內(nèi)部作用：ICU提供了生命支持、器官功能維護(hù)的強(qiáng)有力保障，各個(gè)?？频奶幚砜梢愿e極、更大膽反過(guò)來(lái)，各?？茖?duì)原發(fā)病才積極處理使ICU的臟器支持更有價(jià)值ICU扮演的是多科協(xié)作的平臺(tái)作用急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!帶有創(chuàng)插件的監(jiān)護(hù)儀急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!床單位急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!床單位急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!一、無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

1、脈搏：強(qiáng)度、頻率、節(jié)律脈搏充實(shí)有力表明心臟收縮有力，血容量充足；脈搏細(xì)速表明有效血容量不足。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!多個(gè)導(dǎo)聯(lián)單個(gè)導(dǎo)聯(lián)急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!3、無(wú)創(chuàng)血壓

血壓：是血流對(duì)血管壁的側(cè)壓力（即壓強(qiáng)）。

動(dòng)脈血壓：是血流對(duì)大動(dòng)脈的側(cè)壓力。我們的測(cè)量值由SBP/DBP組成。

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!注意事項(xiàng)：選用合適的袖套：成人兒童幼兒袖套的氣囊部分緊貼肱動(dòng)脈避免肢體活動(dòng)定時(shí)校對(duì)血壓低于50mmHg就難以精確測(cè)量急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!4、脈搏血氧飽和度（SPO2）

利用血紅蛋白光吸收特性的原理設(shè)計(jì)，通常由脈氧飽和度指夾經(jīng)皮測(cè)得，具備連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，是必備設(shè)備之一急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!意義：SPO2反映血紅蛋白和氧合血紅蛋白的關(guān)系，了解機(jī)體的氧合功能，正常值>95%。受影響因素：末端血循環(huán)情況脈搏正不正常血紅蛋白量膚色差異外來(lái)光線急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!1）超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)可以從不同軸面了解心臟、大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及舒縮活動(dòng)。重要一點(diǎn)可測(cè)定心臟收縮/舒張末容積比，即射血分?jǐn)?shù)（EF），正常>50%（正常值54%-80%），是判斷心功能不全的重要指標(biāo)。優(yōu)點(diǎn)：可重復(fù)，可在床旁使用急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!二、有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）指血液流經(jīng)上、下腔靜脈胸段和右心房的壓力。通過(guò)深靜脈置管所測(cè)得正常值：6-12cmH2O

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!CVP與BP判斷循環(huán)功能

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!2）通過(guò)傳感器自動(dòng)監(jiān)測(cè)，在監(jiān)護(hù)儀上直接顯示波形和數(shù)據(jù)。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)現(xiàn)在許多監(jiān)護(hù)儀都有監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓功能，還能與ECG同步顯示動(dòng)脈壓曲線急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!

常用穿刺部位：橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!注意：測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)不能有空氣和回血壓力換能器（零點(diǎn)）置于第四肋間腋中線水平測(cè)壓前換能器通大氣，調(diào)零點(diǎn)測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)每15-20分鐘肝素水沖管急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!意義：在血容量和小動(dòng)脈狀態(tài)正時(shí)，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關(guān)急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管可通過(guò)測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），間接了解左心房和左心室舒張末壓（LVDEP）或左心室充盈壓（LVFP），同時(shí)根據(jù)心排血量（CO）以及其他測(cè)得的數(shù)據(jù)，可比較全面、準(zhǔn)確地反映心力衰竭時(shí)，心臟及血管的病理、生理改變。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!監(jiān)測(cè)指標(biāo)：右心房壓力（RAP）肺動(dòng)脈壓（PAP）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）可以計(jì)算出心輸出量（CO）心臟指數(shù)（CI）急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!意義：PAWP是左心室前負(fù)荷與左心功能狀態(tài)的指標(biāo)、反映左房壓及左室充盈壓，當(dāng)其值:＞20mmHg時(shí)，說(shuō)明左室功能輕度減退，但應(yīng)限液治療；＞25～30mmHg時(shí)，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能；＜8mmHg時(shí)，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說(shuō)明血容量不足。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!2、體溫

四肢暖，甲床口唇紅潤(rùn)組織灌注好四肢冰涼，甲床蒼白組織灌注差急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!呼吸功能監(jiān)測(cè)的作用1、掌握高危病人呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，以評(píng)估病情和調(diào)整治療方案。2、對(duì)呼吸治療的有效性作出合理的評(píng)價(jià)。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!一、呼吸基本參數(shù)1、呼吸狀態(tài)

頻率：正常成人10-18bpm；新生兒40bpm；1歲兒童25bpm；8歲兒童18bpm。節(jié)律

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、鎖骨上凹、肋間隙向內(nèi)凹陷）*下呼吸道梗阻：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!意義：當(dāng)通氣/血流（V/Q）正常時(shí)，PACO2接近于PaCO2，因此可以用PetCO2替代PaCO2PetCO2≌PACO2≌PaCO2優(yōu)點(diǎn)：可以床旁監(jiān)測(cè)具連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!異常曲線意義：曲線升高：通氣不足；二氧化碳逐漸吸收（如腹腔鏡手術(shù)注入二氧化碳）；二氧化碳重復(fù)吸入；曲線降低：過(guò)度通氣呼吸管道故障阻塞二氧化碳在短期內(nèi)（1-2min）逐漸降低，常提示肺通氣或肺循環(huán)的突然變化，如心跳驟停、肺梗塞、血壓嚴(yán)重降低急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!二、影像學(xué)檢查1、胸部X線：現(xiàn)在一般都有床旁X線機(jī)器。2、B超急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!2、二氧化碳分壓（PaCO2）

PaCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力，反映肺通氣的指標(biāo)。每分鐘通氣量降低50%或增加50%，PaCO2增加2倍或降低2倍。

正常參考值

4.65~6.0KPa（35～45mmHg）急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!3、氧分壓（PaO2）

PaO2是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常人可隨年齡增長(zhǎng)而降低。

PaO2與細(xì)胞對(duì)氧的利用有密切聯(lián)系。

正常參考值10.64-13.3KPa(90～100mmHg)

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!4、氧飽和度（SaO2）

SaO2是指血液在一定的PaO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比,即SaO2=HbO2／(HbO2＋Hb）以百分率表示，其大小取決于PaO2。

正常參考值：96~100%急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!右移，P50＞3.99kPa（29mmHg）時(shí)，Hb與O2的親和力降低，O2的釋放容易，有利于組織攝取氧。左移，P50低，即＜2.66kPa（20mmHg），表示Hb與O2有高度的親合力，不利于組織攝氧。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!6、實(shí)際碳酸氫鹽(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫

鹽(SB)SB指體溫37℃時(shí)，PaCO2為5.33kPa（40mmHg），SaO2100％條件下，所測(cè)得血漿碳酸氫鹽的含量。

因SB是血標(biāo)本在體外經(jīng)過(guò)標(biāo)化、PaCO2正常時(shí)測(cè)得的，一般不受呼吸因素影響，被認(rèn)為是能準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!臨床意義1）AB與SB的差值，反映呼吸因素對(duì)血漿碳酸氫鹽（HCO3-）影響的程度。呼吸性酸中毒時(shí)，受腎臟代償調(diào)節(jié)作用影響，HCO3-增加，AB＞SB；呼吸性堿中毒時(shí)，AB＜SB；代謝性酸中毒時(shí)，HCO3-減少，AB＝SB但低于正常參考值；代謝性堿中毒時(shí)，HCO3-增加，AB＝SB但高于正常參考值急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!3）SB升高，代謝性堿中毒

SB降低，代謝性酸中毒急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!需加酸者為正值，說(shuō)明緩沖堿增加，固定酸減少；需加堿者為負(fù)值，說(shuō)明緩沖堿減少，固定酸增加。由于在測(cè)定時(shí)排除了呼吸因素的干擾，因而B(niǎo)E是反映代謝性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)之一。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!8、緩沖堿（BB）

緩沖堿是指血液中一切具有緩沖作用的堿（陰離子）的總和。包括HCO3-、HPO4-、Hb和血漿蛋白。

HCO3-是BB的主要成分，幾乎占一半（24／50）。

正常參考值：45~55mmol/L急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!9、陰離子隙（AG）正常參考值：國(guó)外報(bào)告為12±2mmol/L中華醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定為7～16mmol/L臨床意義：大多數(shù)情況下，AG升高提示代謝性酸中毒；還可用于復(fù)合酸堿失衡的鑒別診斷。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!四、肺功能監(jiān)測(cè)肺功能監(jiān)測(cè)包含內(nèi)容：肺容量通氣功能換氣功能肺呼吸動(dòng)力功能急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!2、肺活量（VC）：

最大吸氣之后最大呼氣所測(cè)出的氣量。

正常值：30-70ml/kg<15ml/kg，是人工通氣的指征之一。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!4、每分鐘通氣量（VE）：靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量。VE=潮氣量×呼吸頻率正常值：男6.6L/min；女4.2L/min>10L/min，提示過(guò)度通氣<3L/min，提示通氣不足急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!6、通氣/血流（V/Q）正常人每分鐘肺泡通氣量為4L，肺血流量為5L，則V/Q正常值是0.8。V/Q>0.8，表示肺灌注不足V/Q<0.8，表示肺通氣不足急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!8、氣道阻力（Raw）：氣流在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)遇到的阻力。由氣體本身的性質(zhì)、氣體流動(dòng)方式、氣道口徑和長(zhǎng)度來(lái)決定。氣道阻力升高原因：1）氣道內(nèi)徑縮小：氣道分泌物增加、氣道粘膜水腫、支氣管痙攣。治療的意義：祛痰、解痙。2）氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過(guò)小或接頭過(guò)細(xì)長(zhǎng)；氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!尿量尿常規(guī)檢查生化檢查主要內(nèi)容急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!監(jiān)護(hù)室絕大多數(shù)病人是需要安置尿管以精確計(jì)算尿量的。通常會(huì)記錄24小時(shí)及每小時(shí)尿量。特殊病人記錄每小時(shí)尿量都不能滿足要求，如某些特殊手術(shù)后的病人需要把尿袋開(kāi)關(guān)打開(kāi)，監(jiān)測(cè)尿液是否持續(xù)產(chǎn)生。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!特殊情況：無(wú)論是腎前性或腎性腎功能衰竭，真正完全無(wú)尿是少見(jiàn)的。一旦發(fā)生，應(yīng)首先排除尿路梗阻或損傷。尿管位置不當(dāng)或阻塞尿道斷裂膀胱破裂等腹膜后血腫手術(shù)誤傷輸尿管須借助造影才能明確診斷難以識(shí)別的情況急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!尿比重增高：提示腎灌注不足，但腎臟尚好，是為腎前性腎功能衰竭；腎性腎功能衰竭（急性腎小管壞死、慢性腎功能衰竭、腎小管間質(zhì)疾病等）尿比重常固定在低值（1.010±0.003）；尿崩癥時(shí)，尿比重往往低于1.005急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!3、肌酐清除率（Ccr）：是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能的常用方法。是較早反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo)。

尿肌酐濃度（mol/L）每分鐘尿ml/minCcr（ml/min）=—————————————————血漿肌酐濃度（mol/L）急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!2、治療意義：<30-40ml/min,限制蛋白質(zhì)攝入；<30ml/min,噻嗪類利尿劑治療常無(wú)效；<10ml/min,對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)也極差，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行透析治療。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!5、尿滲透壓/血滲透壓：是反映腎小管濃縮功能的重要指標(biāo)。參考值：2.5±0.8意義：功能性腎衰時(shí)，比值增大；急性腎衰時(shí)（非早期），尿滲透壓接近血漿滲透壓，比值<1.1。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!臨床意義：血中尿素氮含量增高常見(jiàn)于1）腎臟本身的疾?。喝缏阅I炎、腎血管硬化癥等。臨床上動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿素氮濃度極為重要，進(jìn)行性升高是腎功能進(jìn)行性加重的重要指標(biāo)之一。2）腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無(wú)尿時(shí)，如脫水、循環(huán)衰竭、尿路結(jié)石或前列腺腫大引起的尿路梗阻。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁(yè)!3、BUN/SCr

參考值：10/1意義：氮質(zhì)血癥伴BUN/SCr增高，腎前性因素伴BUN/SCr下降，腎性因素急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁(yè)!一、肝功能監(jiān)護(hù)1、血清膽紅素：評(píng)價(jià)肝臟排泄功能。2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞有無(wú)損害，ALT比AST特異性更強(qiáng)。3、血清白蛋白評(píng)價(jià)肝臟合成功能。其減低程度與肝功能損害的嚴(yán)重程度是平行的。4、凝血酶原時(shí)間（PT）：評(píng)價(jià)肝臟合成功能。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁(yè)!2、胃粘膜pH值（pHi）:

反映內(nèi)臟血液灌注的情況。正常值：7.35-7.45可作為全身低灌注的早期和靈敏的指標(biāo)。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁(yè)!四、凝血功能的監(jiān)護(hù)在休克、大面積燒傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、嚴(yán)重?cái)D壓綜合征和革蘭陰性桿菌性膿毒癥導(dǎo)致的凝血功能障礙中，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）并不少見(jiàn)。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁(yè)!以上為初篩試驗(yàn)，根據(jù)初篩試驗(yàn)結(jié)果異常，DIC的診斷基本確定。對(duì)于疑難病例或合并存在影響上述試驗(yàn)結(jié)果的原發(fā)病時(shí)針對(duì)性選用AT、纖溶酶原等指標(biāo)。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁(yè)!

急診危重癥監(jiān)護(hù)：指通過(guò)各種監(jiān)護(hù)手段和方法(現(xiàn)代化的儀器設(shè)備)對(duì)患者病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估病情、提供生命和器官功能支持以及細(xì)致的護(hù)理。危重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容廣泛，既用在急性危重病，也可以用于慢性病急性加重。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁(yè)!產(chǎn)生背景危重癥病人一般都涉及多個(gè)?？频那闆r。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工日趨精細(xì)，在有力地促進(jìn)某一領(lǐng)域向縱深發(fā)展的同時(shí)，也限制了它們向?qū)？埔酝獾陌l(fā)展。對(duì)于危重病人的治療，其難度和要求已非一般臨床?？颇芰λ埃斜匾獙⑽Ｖ夭∪俗鳛橐惶厥馊后w給予單獨(dú)治療和管理。集中設(shè)備和人力的危重癥監(jiān)護(hù)單元（intensivecareunit,ICU）就孕育而生。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁(yè)!1970年美國(guó)正式成立危重病醫(yī)學(xué)會(huì)。2005年3月18日在北京召開(kāi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立大會(huì)。

借此契機(jī)各種ICU在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院如雨后春筍般發(fā)展起來(lái)。2009年衛(wèi)生部發(fā)出通知，規(guī)定在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加一級(jí)診療科目“重癥醫(yī)學(xué)科”。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁(yè)!ICU的功能1、社會(huì)功能：具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件，挽救生命和對(duì)各種器官功能支持的能力。戰(zhàn)爭(zhēng)災(zāi)害事故急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁(yè)!2008汶川大地震中，以成都為中心的醫(yī)療救援，ICU在其中也發(fā)揮了巨大作用。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁(yè)!ICU的基本設(shè)置急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁(yè)!ICU常用床旁設(shè)施

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁(yè)!普通監(jiān)護(hù)儀急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁(yè)!床單位急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁(yè)!床單位急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁(yè)!循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)主要指血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指標(biāo)有心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、心排出量（CO）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、尿量、肢體溫度等。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁(yè)!Noninvasivehemodynamicmonitoring：應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒(méi)有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮或粘膜途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，并發(fā)癥少。Invasivehemodynamicmonitoring：經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟或（和）血管腔內(nèi)，利用各種檢測(cè)儀直接測(cè)出各項(xiàng)指標(biāo)。有時(shí)可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁(yè)!2、心電監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化

顯示單個(gè)導(dǎo)聯(lián)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖波形顯示心率、節(jié)律、分析心律失常ST段變化急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第85頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第86頁(yè)!心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的心電圖只是模擬信號(hào)，具體的異常情況和量化指標(biāo)還是以心電圖為準(zhǔn)；監(jiān)護(hù)儀顯示圖形很容易受外界干擾，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀提示心律失常時(shí)，不是100%準(zhǔn)確，但它是一個(gè)嚴(yán)重訊號(hào)，提醒我們必須趕到病人身邊，檢查情況。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第87頁(yè)!臨床上使用：1）血壓計(jì)水銀血壓計(jì)電子血壓計(jì)2）心電監(jiān)護(hù)儀：自動(dòng)化間斷測(cè)壓（設(shè)置間隔時(shí)間，間斷測(cè)壓）急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第88頁(yè)!臨床意義：

在血容量和小動(dòng)脈狀態(tài)正常時(shí)，它可以可靠反映左心功能，與組織灌流也成正相關(guān)。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第89頁(yè)!急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第90頁(yè)!5、無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單可重復(fù)方便快捷缺點(diǎn)：測(cè)量準(zhǔn)確度與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)存在一定差距急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第91頁(yè)!2）胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測(cè)

利用電阻抗方法對(duì)主動(dòng)脈血流容積變化監(jiān)測(cè)，了解相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化指標(biāo)，以判斷心臟及循環(huán)的變化。

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第92頁(yè)!影響中心靜脈壓的因素：1、導(dǎo)管末端位置2、回心血量3、血管張力4、右心室的順應(yīng)性5、三尖瓣6、胸腔的壓力7、呼吸機(jī)意義：結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),綜合分析,有利于判斷右室前負(fù)荷、血容量及右心功能急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第93頁(yè)!

測(cè)量方法

1）通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管直接手工測(cè)定

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第94頁(yè)!

適應(yīng)癥：各類大中手術(shù)、大量輸血、各種休克、心力衰竭注意事項(xiàng)：確定導(dǎo)管在深靜脈中測(cè)量的0點(diǎn)在第四肋間右心房水平確保壓力系統(tǒng)通暢遵守?zé)o菌操作急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第95頁(yè)!

適應(yīng)癥：各種危重病人和復(fù)雜大手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)低溫和控制性降壓嚴(yán)重高血壓和心肌梗死各種重癥休克心肺復(fù)蘇以后急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第96頁(yè)!有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)示意圖急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第97頁(yè)!直接測(cè)壓比間接測(cè)壓高5-20mmHg嚴(yán)重并發(fā)癥：動(dòng)脈血栓形成造成遠(yuǎn)端缺血壞死故一般留置時(shí)間不超過(guò)3天，沒(méi)有必要留置時(shí)堅(jiān)決拔出，經(jīng)常肝素沖管，經(jīng)常檢查遠(yuǎn)端肢體的血供情況。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第98頁(yè)!3、肺動(dòng)脈插管在心力衰竭發(fā)生中，左心室功能減退占十分重要的地位，因此僅憑測(cè)定中心靜脈壓力（實(shí)際上多數(shù)測(cè)定的僅系外周靜脈壓力）往往不能真實(shí)反映左心室情況。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第99頁(yè)!漂浮導(dǎo)管急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第100頁(yè)!適應(yīng)癥：ARDS，區(qū)別心源性和非心源性肺水腫心肌梗塞病人循環(huán)不穩(wěn)定病人并發(fā)癥：心律失常導(dǎo)管打折扭曲感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎肺栓塞、肺出血。置管方法：短片急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第101頁(yè)!指標(biāo)正常值：急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第102頁(yè)!三、其他循環(huán)功能監(jiān)測(cè)1、尿量：通過(guò)計(jì)算每小時(shí)尿量是評(píng)價(jià)循環(huán)血量是否充足的簡(jiǎn)單有效指標(biāo)。<30ml/h，提示血容量不足或心功能不全急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第103頁(yè)!第三節(jié)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第104頁(yè)!呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容呼吸基本參數(shù)血?dú)夥治龇喂δ芗痹\危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第105頁(yè)!呼吸運(yùn)功方式：男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。（但兩種呼吸運(yùn)動(dòng)很少單獨(dú)存在）呼吸音急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第106頁(yè)!2、脈搏血氧飽和度（SPO2）

是反映氧和功能的重要指標(biāo)，與PaO2有良好的相關(guān)性。在PaO2<99mmHg時(shí)，SPO2可以靈敏的反映PaO2的變化。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第107頁(yè)!3、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）

定義：指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣中含有的二氧化碳分壓或濃度值，反映肺泡內(nèi)CO2分壓（PACO2）。

正常值：35-45mmHg。

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第108頁(yè)!曲線圖急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第109頁(yè)!臨床意義:確定氣管插管位置（如誤插入食道內(nèi)則沒(méi)有二氧化碳波形），避免發(fā)生麻醉意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)反映循環(huán)功能急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第110頁(yè)!三、血?dú)夥治?、酸堿度（pH）正常參考值：7.35~7.45或(35～45mmol/L)異常結(jié)果分析

pH>7．45為失代償堿中毒pH<7．35為失代償酸中毒pH正常：無(wú)酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿平衡紊亂人體能耐受的最低pH為6.90，最高pH為7.70急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第111頁(yè)!異常結(jié)果分析CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當(dāng)達(dá)到7.31kPa（55mmHg）時(shí)則抑制呼吸中樞，有形成呼吸衰竭的危險(xiǎn)。PaCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；PaCO2降低為換氣過(guò)度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第112頁(yè)!異常結(jié)果分析

缺氧：PaO2降低

＜10.64kPa(80mmHg)為輕度缺氧；＜7．9kPa(60mmHg)為中度缺氧；＜5．3kPa（40mmHg）為重度缺氧；＜2．67kPa（20mmHg）以下，腦細(xì)

胞不能再?gòu)难褐袛z取氧，有氧代謝

停止，生命難以維持。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第113頁(yè)!

血液SaO2與PO2的關(guān)系，呈“S”形曲線，稱為氧結(jié)合／解離曲線。

當(dāng)SaO2在50％時(shí)的PO2稱為P50，正常參

考值約為3.60kPa（27mmHg）。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第114頁(yè)!5、A-aDO2肺泡動(dòng)脈血氧分壓差

【正常參考值】<15mmHg隨年齡變化可以增大，但高齡者也不應(yīng)超過(guò)30mmHg【臨床意義】：增大是肺受累的缺氧標(biāo)志PaO2降低，A-aDO2增大，肺本身受累的缺氧A-aDO2正常，肺外疾病所致的缺氧急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第115頁(yè)!AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量。但AB受呼吸和代謝性雙重因素的影響。

正常參考值：22~27mmol/L(SB或AB)急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第116頁(yè)!2）AB升高：既可能是代謝性堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時(shí)腎臟的代償調(diào)節(jié)反映。慢性呼吸性酸中毒時(shí)，AB最大可代償升至45mmol／L。

AB降低：既可能是代謝性酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒的代償結(jié)果。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第117頁(yè)!7、BE剩余堿與堿不足

BE是指血液在37℃PCO25.33kPa（40mmHg），Sa02100％條件下滴定至pH7．4所需的酸或堿量，反映緩沖堿的增加或減少。

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第118頁(yè)!【正常參考值】-3~3mmol/L【臨床意義】BE正值增大,表示代謝性堿中毒BE負(fù)值增大,表示代謝性酸中毒急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第119頁(yè)!臨床意義

BB不受呼吸因素、CO2改變的影響，因CO2在改變BB中HCO3-的同時(shí)，伴有相應(yīng)非HCO3-緩沖的變化，在血漿蛋白和血紅蛋白穩(wěn)定的情祝下，其增減主要取決于SB，是反映代謝性因素的指標(biāo)。BB升高：代謝性堿中毒BB降低：代謝性酸中毒急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第120頁(yè)!10、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：是監(jiān)測(cè)肺換氣功能的主要指標(biāo)，也是我們?cè)\斷急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的指標(biāo)之一。<200，ARDS；<300,ALI急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第121頁(yè)!1、潮氣量（VT）：平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量。

正常值：5-7ml/kg<5ml/kg，是人工通氣的指征之一。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第122頁(yè)!3、功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。

正常值：20%-30%FRC嚴(yán)重減低，可導(dǎo)致小氣道的狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致低氧血癥。如不及時(shí)糾正，可能發(fā)生肺不張。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第123頁(yè)!5、肺泡通氣量（VA）：在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。VA=f×(VT-VD)VD是生理死腔量。正常值：4.2L（70ml/s）急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第124頁(yè)!7、胸肺順應(yīng)性（C）：?jiǎn)挝粔毫Ω淖儠r(shí)容積的改變，反映肺和胸廓彈性特征。靜態(tài)順應(yīng)性，主要反映肺組織彈性。動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，除反映肺組織彈性外，還反映氣道的阻力。肺水腫、肺充血，肺纖維化等都是胸肺順應(yīng)性降低。急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第125頁(yè)!第四節(jié)腎功能監(jiān)測(cè)

急診危重癥監(jiān)護(hù)共139頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第126頁(yè)!一、尿量與尿液1、尿量：尿量是腎小球?yàn)V過(guò)率的直接反映，少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現(xiàn)。（注意一點(diǎn)，除非非少尿型腎功能衰竭）

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