齊魯醫(yī)學甲亢教學查房

甲狀腺功能亢進癥診治甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一概念甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)。甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!二甲狀腺毒癥病因免疫因素與遺傳因素功能亢進性甲亢亞急性與亞急性炎性伴發(fā)性甲亢外源性碘增多性甲亢異位內(nèi)分泌腫瘤致甲亢甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!T3，T4：是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素妊娠服用雌激素雄激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!131I攝?。翰蛔鞒Ｒ?guī)檢查與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別Graves甲亢亞甲炎結節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!五甲狀腺的治療治療原理:降低血中甲狀腺激素的濃度,重新建立機體正常的代謝狀態(tài)傳統(tǒng)的控制甲亢征群的基本方法有3種：①抗甲狀腺藥物及輔助藥物的治療；②放射性碘(131Ⅰ)治療；③手術治療甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!常用藥物舉例ATD常用藥主要為硫脲類衍生物：硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶(MTU)

丙硫氧嘧啶(PTU)咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑）卡比馬唑（甲亢平）甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!我國目前甲亢治療現(xiàn)狀雖然選擇RAI治療者在逐年增加但ATD仍是甲亢治療的首選ATDRAIATD：抗甲狀腺藥物治療RAI：放射性碘治療甲亢：由于甲狀腺腺體本身功能亢進合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!GravesDisease—常見但不簡單常見：全國有將近1000萬的GD患者，但接受正規(guī)治療的不足百萬！！不簡單：充滿爭議哪個藥物最好？治療要持續(xù)多長時間？多大的初始劑量能控制病情？甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!甲巰咪唑的卓越療效強效抑制，快速緩解不影響131I治療的療效每日一次，依從性高甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!每日劑量相同，一次與多次服藥

甲狀腺內(nèi)MMI濃度無差異

N甲狀腺內(nèi)MMI濃度

(um/kg)10mg×3543.9±12.030mg×1540.8±18.75mg×3638.2±21.815mg×1540.0±10.05mg×2425.9±8.0*注：與以上4組比較，*P<0.0513黃國良等，中華內(nèi)分泌化學雜志1992，8∶17甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!甲巰咪唑治療GD

發(fā)生MPO-ANCA的比例低于PTU女性男性停藥的女性停藥的男性SatoH,etal.Highprevalenceofantineutrophilcytoplasmicantibodypositivityinchildhoodonsetgraves’diseasetreatedwithpropylthiouracil.JClinEndocrinolMetab.2000;85:4270-4273治療前PTU組MMI組

n=16n=25n=10髓過氧化物酶特異性抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（EU）甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!甲巰咪唑ANCA相關血管炎危險顯著低于PTUGaoY,GuoXH,etal.Theprevalenceandtargetantigensofantithyroiddrugsinducedantineutrophilcytoplasmicantibodies(ANCA)inChinesepatientswithhyperthyroidism.EndocrineResearch.2004;30(2):205-213有效性安全性依從性甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!治療要持續(xù)多長時間？

抗甲狀腺藥物的治療期限至少2年停藥指證停藥繼續(xù)用藥甲狀腺功能正常不正常甲狀腺大小明顯縮小仍較大TRAb陰性陽性中國甲狀腺疾病診治指南.版,2008年.14-29.甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!

抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上評估后決定是否停藥

甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者停藥后復發(fā)率低停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者停藥后復發(fā)率高

甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!放射性碘(131Ⅰ)治療由于這種方法簡便、安全、經(jīng)濟、療效好、復發(fā)率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。

甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!KitaT把131I治療甲亢的轉歸分為甲亢、甲功正常、甲減。其中甲功正常+甲減=治愈甲亢為131I治療后仍服用ATD或血清FT3、FT4水平高于正常范圍者甲功正常為未服用任何甲狀腺藥物且血清FT3、FT4水平在正常范圍者甲減為服用甲狀腺素替代治療者或血清TSH水平高于正常范圍者；由于晚發(fā)甲減的發(fā)生主要與自身免疫反應和甲亢的自然病程轉歸等因素有關，而與治療劑量無關，故把甲減的轉歸列為治愈，使之作為131I治療甲亢的終極目標有利于治療工作的深入開展療效評定甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!甲亢131I治療前后甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!術前準備：宜先用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀，一般用藥4～8周至甲亢癥狀控制、心率正常、T3和T4恢復正常。手術前2周，加用復方碘溶液，3次/d，5～10滴/次，以減少甲狀腺充血、腫脹，便于手術。也可用腎上腺素β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)作為術前準備。手術療效及并發(fā)癥：手術治療后，大多數(shù)患者可獲得痊愈，復發(fā)率很低。手術后可能并發(fā)出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經(jīng)損傷、暫時性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生。甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!總結甲狀腺功能亢進綜合癥的治療目前呈現(xiàn)以下特點：1.已經(jīng)擁有成熟的治療手段和藥物，療效明確，但機制尚未完全闡明；2.新藥研發(fā)難度大，進展較為緩慢，但已取得較為成功的成果甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!三臨床表現(xiàn)臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大、突眼癥、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能紊亂為特征，病理上甲狀腺可呈彌漫性、結節(jié)性或混合性腫大等表現(xiàn)甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!四實驗室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定

sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標，可作為單一指標進行甲亢篩查甲亢：降低（＜0.1mU/L)，但垂體性甲亢不降低或升高甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定，對實驗室條件要求較高，有影響TBG的因素時選用甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜可作為病因診斷判斷預后停藥指標預測新生兒甲亢甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!同位素顯像—甲狀腺結節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結節(jié)CA、無功能者熱結節(jié)冷結節(jié)

甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!抗甲狀腺藥物(ATD)治療甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!甲狀腺的藥物治療適應癥①青少年及兒童患者；②輕、中度甲亢；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除術后復發(fā)，又不適用于放射性131I治療者；⑤甲亢伴嚴重突眼者，可先用小劑量治療；⑥做手術前或放射性131I治療前的準備；⑦因伴嚴重器質(zhì)性疾病，如嚴重心臟病、出血性疾病，而不能手術者。甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!甲亢的藥物治療中國甲狀腺疾病診治指南.版,2008年.14-29.施秉銀.ChinJEndocrinolMetab

2009;25(3):245-6.CooperDS,etal.NEnglJMed2005;352:905-17.抗甲狀腺藥物可以恢復人體內(nèi)正常甲狀腺素水平，并可以保留甲狀腺產(chǎn)生激素的功能常用的甲亢治療藥物包括：甲巰咪唑MMI被推薦為甲亢初始藥物治療的首選用于甲亢的主要治療或放射性碘及手術治療的前期準備丙基巰氧嘧啶PTU主要適用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者對MMI治療不敏感，但仍需繼續(xù)抗甲亢藥物治療的患者甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!哪個藥物最好？

甲巰咪唑vs.PTU有效性安全性依從性甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!甲巰咪唑

：一次給藥，持續(xù)24小時有效以往，血藥代動力學研究顯示：甲巰咪唑血中半衰期3-6h,需tid口服最理想適宜劑量為30-60mg/d.現(xiàn)今，甲狀腺內(nèi)藥代動力學研究顯示：

—甲巰咪唑在甲狀腺內(nèi)有效藥物濃度持續(xù)20-24h

—甲巰咪唑在甲狀腺內(nèi)藥物濃度僅與每日劑量有關,與投藥間期或最后一次服藥的時間無關甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!甲巰咪唑

：ANCA相關性血管炎危險顯著低于PTUGaoY,GuoXH,etal.Theprevalenceandtargetantigensofantithyroiddrugsinducedantineutrophilcytoplasmicantibodies(ANCA)inChinesepatientswithhyperthyroidism.EndocrineResearch.2004;30(2):205-213甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!PTU有其特殊的優(yōu)點PTU600mg/d可抑制T4向T3的轉變，用于甲亢危象的搶救；PTU透過胎盤少，用于妊娠甲亢。有效性安全性依從性甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!哪個藥物最好？

MMIvs.PTUCopperDS,RivkeesSA.PuttingPropylthiouracilinPerspective[J].JClinEndocrinolMetab,June2009,94(6):1881–1882.甲巰咪唑被推薦為甲亢初始藥物治療的首選用于甲亢的主要治療或放射性碘及手術治療的前期準備丙基巰氧嘧啶PTU主要適用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者對MMI治療不敏感，但仍需繼續(xù)抗甲亢藥物治療的患者甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!多大的初始劑量能控制病情？

抗甲狀腺藥物的劑量調(diào)整通常4-6周：MMI10mgbid/tid甲功正常后減量每2-4周減藥一次，每次減量：MMI5-10mg/d減至最低有效劑量：MMI約2.5-10mg/d處方前大劑量階段遞減階段維持階段確診甲亢檢查肝功、血相每周查血相（白細胞、粒細胞）定期查肝功甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!

1/3左右患者經(jīng)治療后病情緩解，可達治愈；

1/3左右患者病情呈波動性進展，或轉為慢性病程，或持續(xù)甲亢經(jīng)久不愈，遷延10余年，此型多有復發(fā)并常有家族史；

1/3左右甲亢患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，如發(fā)生甲亢危象，病死率較高。藥物治療轉歸甲亢教學查房共42頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!關于治療劑量：治療劑量的確定是131I治療甲亢療效的重點