腹水的鑒別診斷課件

腹水的鑒別診斷概述正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml，在腹膜臟層和壁層間起潤滑與防護作用。腹水（Ascites）是腹腔內(nèi)液體的病理性積聚。少量腹水無明顯癥狀和體征，可由腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)，當腹水增多至1000～1500ml以上，才會引起癥狀和體征，體檢發(fā)現(xiàn)有移動性濁音。癥狀出現(xiàn)的遲早輕重與個體差異有關(guān)。腹水可為全身水腫表現(xiàn)之一，但以腹水為主要表現(xiàn)，可由病因不同，腹水性質(zhì)也有差異。一、腹水的發(fā)病機制

腹水是因多種因素使腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收的平衡失調(diào)，而致液體積聚過多而形成。主要有以下幾種形成機制：（一）血漿膠體滲透壓降低。（二）液體靜脈壓增高。（三）淋巴流量增多、回流受阻。（四）腎臟水鈉代謝異常。（五）腹膜血管通透性增加。（六）腹腔臟器破裂。三、腹水診斷

首先確定腹水存在；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；再根據(jù)病史、體征和實驗室及必要檢查確定病因。（一）病史肝硬化是腹水的主要病因，約占腹水80%～90%。多數(shù)患者出現(xiàn)腹水前已明確診斷，少數(shù)病人出現(xiàn)腹水經(jīng)檢查后才確定為肝硬化。患者可有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史?；蜷L期酗酒，是導(dǎo)致肝硬化的主要病因。惡性腫瘤特別是消化系惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、胰腺癌等，出現(xiàn)腹水應(yīng)考慮惡性腹水，患者多有食欲減退、腹痛、消瘦等。有心臟病史、右心功能衰竭、心包積液等，應(yīng)注意心源性腹水。有結(jié)核病史、并低熱、盜汗、結(jié)核中毒癥狀、腹部不適，應(yīng)注意結(jié)核性腹膜炎。腎病所致腹水，常伴全身水腫、貧血、尚常有血壓及尿異常。除有腹水，尚伴有皮膚、關(guān)節(jié)和其他系統(tǒng)損害者，應(yīng)想到結(jié)締組織病，及一些全身性疾病所致的腹水。一般青年人應(yīng)多考慮結(jié)核性腹膜炎、惡性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特別應(yīng)詢問飲酒史，其次注意腹腔腫瘤。男性以肝硬化多見；女性尚應(yīng)注意婦科腫瘤、宮外孕，黃體、卵巢囊腫破裂等。有在疫區(qū)生活者如血吸蟲病肝硬化，密切接觸乙型肝炎、艾滋病、結(jié)核病者應(yīng)考慮腹水與各相關(guān)病的聯(lián)系。尚應(yīng)詳細詢問輸血及血液制劑的應(yīng)用與丙肝相關(guān)肝病。（二）體檢看到腹部膨隆，叩診有移動性濁音，是腹水主要體征，但腹內(nèi)游離腹水在1000ml以下時，看不到腹部膨隆和移動性濁音。可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低位，此時叩診臍部呈濁音，提示可能有腹水。腹水程度可分為四級：少量（僅在仔細檢查時發(fā)現(xiàn)），中量（較易發(fā)現(xiàn)），大量（腹水明顯）及張力性腹水。如系肝硬化門脈高壓，可見脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁靜脈顯露和曲脹，可見于門靜脈高壓，觀察其血流方向有助于判斷下腔靜脈是否通暢。少見的臍部硬結(jié)節(jié)（SisterMaryJosephnode）可能來自胃或胰腺癌的轉(zhuǎn)移病灶。左鎖骨上淋巴結(jié)節(jié)腫大可能是上腹部癌的轉(zhuǎn)移病灶。頸靜脈怒張多為心源性腹水。肝硬化周圍水腫僅見于下肢，而腎病和心功能衰竭多為全身性水腫。（三）實驗室檢查1．超聲檢查：可檢查少量至100ml的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部B超探測。B超尚可檢查肝、門靜脈、脾、胰等臟器，有助于門脈高壓診斷，并可發(fā)現(xiàn)腹腔占位性病變。2．診斷性腹水穿刺及腹水實驗室檢查：腹水實驗室檢查是鑒別診斷的重要步驟之一。一般應(yīng)行診斷性腹水穿刺，尤其是住院治療的患者，因為約有10%～27%肝硬化腹水患者入院時已有腹水感染，而腹水感染者并非均出現(xiàn)感染癥狀。另外，對肝硬化腹水的患者，行診斷性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。

感染性與非感染性腹水

表2漏出液與滲出液的鑒別項目感染性腹水非感染性腹水（非惡性）細菌性結(jié)核性外觀混濁―血性清―濁―血性清蛋白含量＞25g/L＞25g/L＜25g/L白細胞計數(shù)（0.5～2）×109/L（0.1～2）×109/L＜0.25×109/L中性粒細胞%＞75%＜25%＜25%淋巴細胞%＜25%＞75%＞75%葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖約與血糖相等SAAG＜11g/L＜11g/L＞11g/LLDH＞200u＞200u＜200u腹水/血清LDH＞0.6＞0.6＜0.6ADA（10.2±8.1）u/L＞33u/L（2.94±1.79）u/L結(jié)核桿菌PCR檢測陰性陽性陰性細菌涂片、培養(yǎng)陽性率20%～50%陽性率5～20%均陰性常見病因腹水的特征

項目病因外觀總蛋白（g/L）SAAG（9/L）RBC＞1.0×1010/LWBC/μL細胞分類實驗室其他肝硬化淡或淡黃色少數(shù)呈血性＜25（95%）≥11＜1%*＜250內(nèi)皮細胞為主肝功異常門靜脈高壓多見于慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，其他肝病，中年男性多腫瘤淡黃色、血性或乳糜＞25（75%）＜1120%＞500細胞類型不定細胞學(xué)檢查陽性腹腔臟器及卵巢腫，播散轉(zhuǎn)移，多見中年以上。腹腔鏡檢結(jié)核性腹膜炎淡黃色、混濁、血性或乳糜＞25（50%）＜117%＞500，70%以上為淋巴細胞腹水ADA、γ―干擾素增高，用PCR檢測腹水中結(jié)核桿菌DNA陽性可有腹外結(jié)核，兒童少年多見，抗癆有效。腹腔鏡可見結(jié)核粟粒狀結(jié)節(jié)，腹膜活檢診斷率可達90.48%心源性腹水淡黃色≥25≥1110%＜500，內(nèi)皮細胞、單核細胞有心臟病、心功衰竭、心包炎。頸靜脈怒張，上肢靜脈壓升高腎源性腹水淡黃色或乳糜樣＜25＜11＜1%＜250，內(nèi)皮細胞、單個核細胞多全身浮腫、貧血、低蛋白、蛋白尿、腎功能低下胰腺腹水混濁血性或乳糜≥25（80%）＜11不定，可能血性不定淀粉酶升高根據(jù)SAAG所作的腹水分類高SAAG（≥11g/L）低SAAG（＜11g/L）肝硬化結(jié)核性腹膜炎肝小靜脈閉塞病癌腹膜播散Budd―Chiari綜合征胰源性腹水門靜脈栓塞膽源性腹水酒精性肝炎腸梗阻或腸梗死妊娠脂肪肝腎病綜合征暴發(fā)性肝功能衰竭結(jié)締組織病所致的漿膜炎肝廣泛轉(zhuǎn)移術(shù)后淋巴管漏心源性腹水混合性腹水*粘液性水腫腹水特殊化驗（1）腹水細胞學(xué)檢查：是惡性腹水診斷的重要依據(jù)，應(yīng)反復(fù)多次檢查癌細胞。所抽腹水量需＞250ml，待腹水中細胞自然沉降后，再離心使細胞聚集，以便發(fā)現(xiàn)病變細胞。（2）腹水細菌培養(yǎng)：床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽性率顯著提高（90%）。SBP一般僅能培養(yǎng)出單種細菌，如果培養(yǎng)出多種細菌，則應(yīng)考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找出結(jié)核菌對結(jié)核性腹膜炎有診斷價值，但陽性率低。腹水培養(yǎng)或動物接種陽性率稍高。（3）腹水腺甘酸脫氨酶（ADA）：對結(jié)核性腹膜炎的準確率達90%。在其他病因的腹水中ADA多不升高。（4）腹水甘油三酯：對乳糜腹水有較大價值，一般＞5.2mmol/L，多數(shù)超過26mmol/L。（5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和腸穿孔時，淀粉酶顯著升高。（6）腹水葡萄糖：當腹水感染時，腹水葡萄糖濃度降低。（7）腹水乳酸脫氫酶（LDH）：LDH分子量較大，不易進入腹腔，故腹水和血清LDH之比為0.40。腹水感染或腫瘤性腹水時，該比值升高，可＞1.0。（8）腹水膽紅素：腹水呈褐色時應(yīng)查膽紅素，腹水中膽紅素超過血清中膽紅素時，提示有腸道或膽道穿孔。（9）其他可能對診斷有幫助的指標：約50%的惡性腹水中癌胚抗原（CEA）水平超過10ug/L。（四）腹腔鏡檢查和腹膜活檢在一些診斷不明的腹水和腹塊進行腹腔鏡檢查及活檢，仍有較大的價值。四、腹水的病因（一）肝臟疾病門靜脈性肝硬化、壞死性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、急和慢性重癥肝炎、肝癌、膽汁性肝硬化、慢性實質(zhì)性肝臟疾病。（二）靜脈阻塞性疾病1．門靜脈阻塞：門靜脈血栓及慢性門靜脈炎。2．肝靜脈阻塞綜合征（Budd–Chiari綜合征）包括下腔靜脈血栓形成、癌栓、膈膜或外來壓迫等。（三）心臟疾病各種原因的充血性心力衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、心肌病等。（四）低蛋白血癥1．腎炎、腎病綜合征、多囊腎、類脂性腎病、血透相關(guān)性疾病等。2．蛋白丟失腸病、營養(yǎng)不良。（五）內(nèi)分泌疾病粘液性水腫、Meiges綜合征、卵巢刺激綜合征。（六）胰腺疾病胰性腹水是急性胰腺炎的并發(fā)癥，急性或慢性胰腺炎時胰管破裂或胰腺假性囊腫的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并發(fā)感染或左胸腔積液。（七）淋巴管或胸導(dǎo)管阻塞可見于腹腔腫瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移及絳蟲病、淋巴結(jié)核或手術(shù)損傷淋巴管、胸導(dǎo)管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔內(nèi)淋巴管阻塞，產(chǎn)生乳糜性腹水。（八）腹腔疾病1．原發(fā)性腹膜炎及繼發(fā)性腹部空腔臟器穿孔、真菌感染、寄生蟲病，均可引起腹膜炎。2．結(jié)核性腹膜炎。3．腹膜腫瘤，如原發(fā)性間皮瘤、繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、腹膜假性粘液瘤等。4．其他血管炎、肉芽腫性腹膜炎、家族性陣發(fā)性腹膜炎、嗜酸細胞性胃腸炎、硬化性腹膜炎癥、風(fēng)濕性多發(fā)性漿膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膽固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管擴張等，均可發(fā)生腹水。國內(nèi)腹水的常見病因為肝硬化、惡性腫瘤和結(jié)核性腹膜炎等，約占腹水的90%。3．血性腹水的鑒別診斷：血性腹水需與內(nèi)臟（肝、脾）破裂或?qū)m外孕等所致的血腹相鑒別。后者“腹水”呈血液樣，紅細胞壓積＞10%。肝硬化患者出現(xiàn)血性腹水時，高度提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺損傷所致的出血，包括前幾次穿刺損傷。惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，應(yīng)根據(jù)其他指標進行鑒別。4．乳糜性腹水的鑒別診斷：乳糜性腹水的發(fā)生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致。早年報道稱90%的乳糜性腹水是由惡性腫瘤（特別是淋巴瘤）所致。近10多年的報道認為多數(shù)乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化時淋巴液生成增多、壓力升高可能是淋巴管破裂的原因。除惡性腫瘤、肝硬化因素所致外，腹部損傷、腹部手術(shù)、結(jié)核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放療、乳糜管先天異常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，其中甘油三酯含量＞5.2mmol/L（大多＞26mmol/L），在加入蘇丹Ⅲ時呈紅色，加入乙醚震蕩后靜止片刻，則乳糜溶于乙醚中，而使腹水澄清。這些試驗有助于與膿細胞脂肪變性、以卵磷脂為主要成分的乳糜樣的假性腹水相鑒別。六、少見腹膜炎、腹水1．化學(xué)性腹膜炎：是指由于各種內(nèi)在或外來的化學(xué)物質(zhì)進入腹膜腔，刺激腹膜所致的炎癥。包括：①膽汁性腹膜炎②胰源性腹膜炎：見于急性胰腺炎、假性胰腺囊腫、胰腺創(chuàng)傷時，炎性液內(nèi)淀粉酶明顯增高。③鋇劑性腹膜炎：胃腸造影時穿孔，鋇劑溢入腹腔，死亡率高達50%。對腸道狹窄病人，鋇劑造影應(yīng)慎重考慮。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)徹底沖洗腹腔，清除鋇劑。2．腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：當腎功能衰竭，長期持續(xù)腹膜透析發(fā)生腹膜炎。由細菌或化學(xué)因素所致。當機體抵抗力下降、老年人、糖尿病者尤易發(fā)生。由于反復(fù)發(fā)生,后期腹膜可有肉芽腫形成，硬化及鈣化。應(yīng)及時早期使用抗生素，包括靜脈及腹腔給藥（加入透析液中）并增加透析液量及透析速度，以沖洗腹腔。3．肉芽腫性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽腫形成，并發(fā)生腹膜炎，腹膜充滿小結(jié)節(jié)，粘連和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、縫線等遺留腹腔；其他病因有結(jié)節(jié)病、Crohn病、真菌及寄生蟲感染，如阿米巴、蟯蟲、血吸蟲、肺吸蟲、蛔蟲等偶可侵入腹腔。7．嗜酸性粒細胞性腹膜炎：本病少見，病因尚未明。診斷：①腹水為滲出性、腹水中有大量嗜酸性粒細胞；②末梢血像骨髓檢查嗜酸性粒細胞增多，可達12%～84%；③腹腔鏡活檢組織可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜、肝包膜等，有大量嗜酸性粒細胞浸潤。④本病有自限性，用腎上腺皮質(zhì)激素治療，病情很快緩解，但易復(fù)發(fā)。8．多發(fā)性漿膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各漿膜先后或同時發(fā)生滲出性積液。主要見于結(jié)核病及結(jié)締組織病和風(fēng)濕熱等。臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病。9．梅格綜合征（MeigsSyndrome）：又稱卵巢、腹水、胸水綜合征。本綜合征包括三個病征：盆腔腫瘤、腹水和胸水。盆腔腫瘤多為卵巢腫瘤原發(fā)性纖維瘤、囊腫等，卵巢腫瘤切除后，胸、腹水即消失，并不會復(fù)發(fā)。10．Budd―Chiari綜合征：是指肝靜脈流出道阻塞，阻塞部位可在肝靜脈和/或肝段下腔靜脈。阻塞可由血栓形成，如紅細胞增多癥、骨髓增生異常、抗磷脂抗體綜合征；腫瘤有肝癌、胃腸癌腫；慢性感染如曲霉病、結(jié)核病；慢性炎癥性疾病如白塞病、炎癥性腸病、結(jié)節(jié)病；口服避孕藥，先天血管發(fā)育異常如隔膜、狹窄、畸形、閉塞等。此外，鄰近臟器病變壓迫下腔靜脈和肝靜脈；心臟病右心衰竭、心房腫瘤、縮窄性心包炎等，均可造成肝臟長期淤血，而造成本征。尚有25%的患者無明確病因。臨床表現(xiàn)：急性型：起病急、右上腹痛、肝腫大、腹水、脾大。常有凝血機制障礙，死亡率高。亞急型：病程在6個月內(nèi)，右上腹痛不適，肝脾腫大和腹水，可有輕度黃疸。慢性型：病程＞6個月，可表現(xiàn)乏力、腹水、下肢浮腫，腹壁和腰背部靜脈曲張，腹壁曲張靜脈的血流方向由下向上（包括臍