意外拔管課件2

易水寒江雪敬奉

氣管插管患者意外拔管重癥監(jiān)護(hù)科風(fēng)險(xiǎn)演練易水寒江雪敬奉一、概述氣管插管非計(jì)劃性拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其它原因造成的插管脫落，又稱意外拔管!易水寒江雪敬奉二、原因分析1患者因素：（1）使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者都是危重癥病人，他們的意識(shí)常常處于淺昏迷、模糊狀態(tài)或者是手術(shù)麻醉期，常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，對(duì)異常的刺激敏感性增強(qiáng)，加上置管后鼻腔或口腔有異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。易水寒江雪敬奉2、ICU是特殊的醫(yī)療環(huán)境、探視制度的限制，都可能造成患者緊張、躁動(dòng)等情緒而導(dǎo)致不予配合治療和護(hù)理，造成非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。3、意識(shí)清醒的患者，由于長(zhǎng)期插管，一時(shí)不能脫機(jī)而對(duì)治療失去信心或是經(jīng)濟(jì)困難擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等造成非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。易水寒江雪敬奉2醫(yī)護(hù)人員因素

(1)操作因素護(hù)士在搬運(yùn)患者、為患者吸痰，翻身、整理床單位、整理心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、為患者做口護(hù)等都有可能將導(dǎo)管牽拉出來。(2)溝通不夠氣管插管會(huì)導(dǎo)致患者暫時(shí)性失語，使得患者的意愿難以表達(dá)。醫(yī)護(hù)人員在忙于護(hù)理、治療、搶救時(shí)，往往會(huì)忽視了跟患者的溝通。當(dāng)患者的要求無法得到滿足導(dǎo)致躁動(dòng)不安時(shí)，易導(dǎo)致UEX的發(fā)生。(3)患者軀體約束不當(dāng)對(duì)于一些煩躁不安但又無法脫離氣管插管的患者，可適當(dāng)?shù)募s束其活動(dòng)，使其盡可能避免UEX的發(fā)生。易水寒江雪敬奉3導(dǎo)管因素（1）氣管插管的方式分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管。（2）導(dǎo)管固定方式欠妥:目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時(shí)間過長(zhǎng)，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脫后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)外力作用下脫出。氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)，常由于呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長(zhǎng)度，過于固定易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道脫出。(患者因煩躁口腔不停的做咬合動(dòng)作并帶有頭部擺動(dòng)，從而導(dǎo)致固定好的邊帶松動(dòng)及脫落。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，松邊帶時(shí)患者躁動(dòng)均可造成意外拔管)（3）導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂易水寒江雪敬奉三、UEX預(yù)防措施

1提高患者舒適度：吸痰動(dòng)作需輕柔，為患者做好口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，采取舒適度體位，盡量降低病房被噪音，提供人性化護(hù)理。2加強(qiáng)患者心理護(hù)理：對(duì)清醒的患者進(jìn)行必要的健康教育，使其了解插管的目的及重要性。告知患者插管時(shí)會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)失語，給患者介紹非語言的溝通方式。在提供各項(xiàng)操作時(shí)均進(jìn)行解釋說明，使患者盡量放松，緩解緊張情緒。此外，做好患者的生活護(hù)理，給予患者有效的心理支持，增強(qiáng)患者的安全感。易水寒江雪敬奉3妥善的固定導(dǎo)管：正確固定氣管插管及氣管切開導(dǎo)管，每天及時(shí)檢查并更換固定膠帶。有研究顯示，采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果最好，UEX發(fā)生率明顯降低.氣管切開導(dǎo)管固定帶應(yīng)該系緊，跟頸部的間隙控制在一橫指左右。因患者的頸部腫脹程度不斷變化，護(hù)士應(yīng)該注意檢查并做相應(yīng)的調(diào)整。4有效的肢體約束：有效的肢體約束可以很大程度上降低UEX的發(fā)生，約束前醫(yī)護(hù)人員需跟患者及其親屬介紹約束的目的。采用適當(dāng)?shù)募s束方法，及不影響患者的舒適度，又能較好的對(duì)患者的肢體進(jìn)行約束，從而減少UEX的發(fā)生。易水寒江雪敬奉5規(guī)范護(hù)理操作程序：醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟和注意事項(xiàng)來操作，并切實(shí)做好相互監(jiān)督。護(hù)士必須掌握機(jī)械通氣的知識(shí)，了解患者通氣支撐的狀況。為使用呼吸機(jī)的患者定期拍背，兩人合作進(jìn)行吸痰工作，保證頭部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)保持一致。6專業(yè)的培訓(xùn)和管理：有調(diào)查顯示，對(duì)ICU進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)后，UEX發(fā)生率明顯下降。培訓(xùn)的內(nèi)容包括護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)知，評(píng)估患者情況的技巧，相關(guān)護(hù)理對(duì)策，提高護(hù)士的責(zé)任心。將UEX的發(fā)生作為護(hù)理缺陷，納入醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制范圍。針對(duì)發(fā)生過UEX的患者進(jìn)行一對(duì)一監(jiān)護(hù)。定期召開專項(xiàng)會(huì)議討論UEX發(fā)生的原因及改進(jìn)措施，從而促進(jìn)質(zhì)量的提高。易水寒江雪敬奉7準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束評(píng)估患者的耐受程度，對(duì)有拔管傾向或已有拔管行為的患者給予及早實(shí)施保護(hù)性約束，約束時(shí)要注意與家屬溝通，既要達(dá)到約束的目的又要保護(hù)好皮膚，也可采用多頭約束帶約束。同時(shí)加強(qiáng)與患者的心理護(hù)理，取得理解和配合。

易水寒江雪敬奉四、護(hù)理對(duì)策1當(dāng)發(fā)生了UEX,護(hù)士在通知醫(yī)生的同時(shí)應(yīng)立即到床旁，給患者吸痰保持呼吸道通暢，給氧療必要時(shí)給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，備好搶救車、氣管插管箱、床頭放低頭偏向一側(cè)、胃腸減壓、觀察心電監(jiān)護(hù)上的生命體征特別是血氧飽和度的變化、撤除床檔，配合醫(yī)生再次插管，根據(jù)病情應(yīng)用藥物，認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，半小時(shí)后采集血?dú)夥治?，繼續(xù)密切觀察病情變化。如果患者給氧治療后生命體征平穩(wěn)，血氧飽合度在95%以上可以不必再次插管，密切觀察半小時(shí)后采集血?dú)夥治?，繼續(xù)密切觀察病情變化。事后當(dāng)班人員主動(dòng)向護(hù)士長(zhǎng)、主任匯報(bào)，認(rèn)真分析發(fā)生UEX的原因，做好妥善的護(hù)理對(duì)策，避免再次脫管的發(fā)生。易水寒江雪敬奉2心理護(hù)理分析患者插管的感受，關(guān)注他們的情感和體驗(yàn)，對(duì)于經(jīng)口插管、聽力障礙的患者，護(hù)士通過點(diǎn)頭、寫字等肢體語言進(jìn)行溝通。還可添加非語言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢(shì)等與患者交流情感，允許患者表達(dá)內(nèi)心情感和需求。此外，向清醒的患者解釋插管使用呼吸機(jī)的目的、作用、意義、及必要性取得配合。關(guān)注和分析患者對(duì)置管的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳的護(hù)理，減少不必要的插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。易水寒江雪敬奉3規(guī)范護(hù)理操作嚴(yán)格遵守醫(yī)療及護(hù)理操作規(guī)程，制訂導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)氣道管理。為氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時(shí)至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)性一致，更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過猛。機(jī)械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時(shí)段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。易水寒江雪敬奉4嚴(yán)格交接班,加強(qiáng)管道護(hù)理做好班班交接，各班護(hù)士交接班時(shí)均要評(píng)估插管位置、外露刻度、固定情況并記錄在護(hù)理記錄單上。尤其要加強(qiáng)高齡病人、神志模糊病人的評(píng)估。氣管插管更換膠布時(shí)應(yīng)兩人協(xié)作,注意導(dǎo)管外露刻度,防止插管插入過深或脫出。

易水寒江雪敬奉5妥善固定導(dǎo)管氣囊應(yīng)每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次，氣囊壓力維持在22-27mmHg之間。每天由兩名責(zé)任護(hù)士做口腔護(hù)理重新更換膠布。易水寒江雪敬奉6合理使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對(duì)某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺氣腫患者，盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)口氣管插管內(nèi)導(dǎo)管在支氣管內(nèi)有高度活動(dòng)性，使患者感覺不適;而經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對(duì)咽喉部的刺激小，患者易于接