麻醉術(shù)前訪視流程-華西入科培訓(xùn)課件

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科麻醉前訪視的流程和方法目的評估病情，制定圍術(shù)期管理方案優(yōu)化身體狀況，改善患者預(yù)后解答疑問，緩解緊張情緒手術(shù)前病人評估的流程排第1位的住院醫(yī)生負(fù)責(zé)術(shù)前訪視復(fù)習(xí)病史利用住院號進(jìn)入His系統(tǒng)，獲得病史信息并填寫術(shù)前訪視單1、一般情況：性別、年齡、身高、體重、主訴、生命體征2、外科情況：術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式

3、個人史，既往史，以往手術(shù)，麻醉史和治療用藥史4、輔助檢查：胸片、心電圖（需在紙質(zhì)病歷里查看），血常規(guī)、生化、凝血、血型以及其他檢查結(jié)果。有備而來逐項詢問及時記錄避免涂改做事留名是：陽性否：陰性

全身情況

Patient訪視患者外科情況

合并癥

麻醉相關(guān)二外科情況手術(shù)方式手術(shù)部位、切口、體位切除臟器范圍手術(shù)難易程度預(yù)計出血程度手術(shù)需時長短手術(shù)危險程度腹部包塊

患者以“體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月”入院。

包塊位于什么部位？大??？與周圍組織的關(guān)系？（尤其是與血管）增強(qiáng)后有無強(qiáng)化？

術(shù)前診斷考慮包塊是什么性質(zhì)？患者有沒有發(fā)作性高血壓表現(xiàn)？血液兒茶酚胺檢查結(jié)果如何？

縱膈腫瘤患者以“活動后氣緊2月”來院。入院后胸部CT提示：縱膈腫瘤是否壓迫到氣道，壓迫的程度如何，患者有無氣道梗阻的表現(xiàn)，是否與體位有關(guān)，是否存在夜間呼吸困難是否壓迫到大血管、心臟，患者是否存在強(qiáng)迫體位，上腔靜脈綜合征三

合并癥

并存疾病及嚴(yán)重程度當(dāng)前的治療情況近期的檢查結(jié)果是否需要進(jìn)一步實驗室檢查是否有相關(guān)科室會診意見合并癥心血管風(fēng)險的評估呼吸功能的評估其他系統(tǒng)（按照訪視單逐一問診）高血壓發(fā)現(xiàn)高血壓多少年了血壓最高多少，有何癥狀？有無正規(guī)診療，是否服藥控制，具體藥物和劑量，血壓控制如何入院后是否監(jiān)測和調(diào)整藥物（利血平停藥時間）有無合并靶器官損害（高心病、腦梗等）NYHA心功能評級Ⅰ級II級III級患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。問診：一口氣可以上幾層樓？哮喘急性發(fā)作期輕重度的判斷

輕度

中度

重度

危急

氣短

行走時

稍事活動

休息時

體位

可以平臥

喜坐位

聳肩俯坐

說話方式

成句有

中斷

單字

不能說話

神志

可有焦慮

可有焦慮或煩躁

焦慮煩躁

嗜睡或意識模糊

出汗

常無

可有

大汗淋漓

呼吸頻率

稍增加

增加

常>30次/min

輔助呼吸肌常

無

可見

常見

胸腹矛盾運(yùn)動

收縮與三凹征

哮鳴音

散在呼氣末

響亮彌散

響亮彌散

減弱或消失

脈搏（次/分）<100100~120>120>120或心動過緩

奇脈（吸氣時

無

可出現(xiàn)

常出現(xiàn)

消失

收縮壓下降）[1.33kPa[1.33~3.33kPa>3.33kPa

<10mmHg)](10~25mmHg)](>25mmHg)]（呼吸肌疲勞）

哮喘的分期與嚴(yán)重度分級

非急性發(fā)作期（1）間歇：間歇、短暫的癥狀<1次/周。夜間哮喘≤2次/月。間歇期無癥狀。肺功能測定PEF或FEV1≥80%預(yù)計值（或本人最佳值），PEF變異率<20%，在吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF恢復(fù)正常。只需間斷使用支氣管擴(kuò)張劑。（2）輕度：發(fā)作≥1次/周，<1次天，夜間哮喘>2次/月，PEF或FEV1≥80%預(yù)計值（或本人最佳值），PEF變異率20%~30%，用支氣管擴(kuò)張劑后PEF可正常。（3）中度：每日均有癥狀，活動受限，夜間哮喘.每周1次，PEF為60%~80%預(yù)計值（或本人最佳值），PEF變異率>30%。（4）重度：癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁，一年內(nèi)曾有住院或嚴(yán)重的發(fā)作。PEF<60%預(yù)計值或本人最大值，PEF變異率>30%。

LEMON

法則

Lookexternally.

Evaluatethe3-3-2rule.

Mallampati.

Obstruction?

Neckmobility.LookExternally（外觀檢查）

肥胖（Obesity）頸短粗（Shortbullneck）高腭弓（Higharchingpalate）上門牙突出（ProminentUpperIncisors，BuckTeeth）小下頜（Recedingmandible，Dentures）無牙（Edentulousmouth）面部畸形（Abnormalfacialshape）面部創(chuàng)傷（Facialtrauma）Evaluate3-3-2（3-3-2法則）張口度＞3指，甲頦距＞3指，甲狀軟骨切跡與舌骨的距離＞2指

Obstruction?

（是否存在梗阻因素）腫瘤膿腫血腫會厭炎甲狀腺腫大NeckMobility

頸椎活動度簽署知情同意書1.

本人簽字具有法律效力必須患者委托代理人簽字的情況：﹤18歲的未成年人（監(jiān)護(hù)人），﹥65歲的老年人沒有受過教育、不會簽字的患者

ASA分級≧Ⅲ或手術(shù)潛在風(fēng)險大的患者.

若有嚴(yán)重合并癥或高風(fēng)險的情況，需額外寫明并讓患者委托人簽字.

詢問是否需要鎮(zhèn)痛泵并單獨簽字高血壓藥應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日降糖藥應(yīng)停服術(shù)前禁食時間告知事項麻醉方法的選擇由麻醉科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法、使用自費(fèi)藥物。病情解釋不主動告訴患者本人其惡性腫瘤病情或事先詢問其家屬患者是否知曉病情請問您還有什么問題嗎？

匯報病史1.自我