肺性腦病的病因

肺性腦病的病因本病的發(fā)生無明顯性別差異，男女發(fā)病率相當(dāng)。患病年齡多在40歲以上，患病率隨年齡增長而增高，近10年來隨著社會老齡化因素的影響，患病頂峰年齡巳由20世紀(jì)50年代的50歲逐漸向60—70歲推移。從肺部根底疾病開展為肺性腦病一般需要20年甚至更長的事件。其發(fā)生率為40%~50%,病死率為30%左右?！惨弧嘲l(fā)病因素.根底病因慢性阻塞性肺病為肺性腦病的主要根底病因,其中慢性肺心病所致約占85%。.誘發(fā)因素〔1〕急性呼吸道感染，嚴(yán)重支氣管痙攣，氣道痰液阻塞，使肺通氣功能進(jìn)一步下降致體CO2潴留。〔2〕治療不當(dāng)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不當(dāng)，特別是使用嗎啡或苯巴比妥的，弓|起呼吸抑制；供氧不當(dāng)，如高濃度氧吸入，降低了頸動脈竇對缺氧的敏感性，導(dǎo)致呼吸抑機(jī)〔3〕心力衰竭，使腦血流減少，加重腦缺氧及腦代功能紊亂。〔二〕發(fā)病機(jī)理慢性胸肺疾患發(fā)生呼吸衰竭，由于肺通氣功能嚴(yán)重受損，體CO2潴留造成高碳酸血癥，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，PaCO2升高，CO2通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液，腦組織細(xì)胞的“鈉泵〃癱瘓，鉀離子從細(xì)胞移至細(xì)胞間隙，而鈉離子與氫離子那么進(jìn)入細(xì)胞，細(xì)胞滲透壓增高，細(xì)胞外水分滲入，結(jié)果導(dǎo)致腦細(xì)胞酸中毒及腦細(xì)jz*胞水腫，腦細(xì)胞功能障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)及細(xì)胞代受到嚴(yán)重抑制，從而弓I起一系列精神神經(jīng)病癥。低氧血癥在肺性腦病發(fā)病機(jī)理中占次要地位。病癥肺性腦病的病癥.急性或慢性肺部疾病病癥和體征在急性肺部疾病病癥和體征中，呼吸系統(tǒng)急性受阻或肺水腫引起的急性呼吸窘迫綜合征，如極度呼吸困難、急性缺氧征、相繼口鼻孔流粉紅色液體。雙肺布滿大、中、小水泡音或呼吸道發(fā)現(xiàn)異物阻塞，慢性肺心病病癥和體征。.神經(jīng)心理學(xué)病癥早期缺氧性焦慮、緊性興奮；中期缺氧性意識障礙；晚期昏迷；恢復(fù)期可有認(rèn)知障礙。慢性為波動性意識障礙。肺性腦病的體征〔1〕慢性肺胸疾患及呼吸衰竭的體征如肺氣腫體征，肺部有干、濕性羅音,上腹部劍突下可見心臟收縮期搏動，心率增快，口唇及指甲發(fā)站，眼球結(jié)膜充血、水腫等?！?〕神經(jīng)系體征早期無明顯體征，患者神志清。中晚期重癥患者神志模糊、昏迷。對各種反響遲鈍，瞳孔對光反射遲鈍，眼底視乳頭水腫，或出現(xiàn)錐體束征陽性。其分型〔根據(jù)全國第三次肺心病專業(yè)會議修訂標(biāo)準(zhǔn)〕如下。.輕型出現(xiàn)神志恍惚、冷淡、嗜睡、精神異?；蚺d奮多話。但無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。.中型jz*半昏迷、譫語、躁動，肌肉輕度抽動，語無倫次。球結(jié)膜充血、水腫，多汗、腹脹，對各種反響遲鈍，瞳孔對光反射遲鈍。無上消化道出血和彌散性毛細(xì)血管凝血〔DIC〕。.重型①昏迷或出現(xiàn)癇樣抽搐。②球結(jié)膜充血，水腫重度，多汗或眼底視盤水腫，對各種剌激無反響。反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)系統(tǒng)體征。瞳孔擴(kuò)大或縮小。③可合并上消化道出血、口9或休克。檢查肺性腦病的檢查1、血氣分析可見PaCO2增高，二氧化碳結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB〕和制記堿〔8￡〕的含量增加及血pH值降低。、腦脊液壓力升高，紅細(xì)胞增加等。、腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發(fā)性變化。診斷肺性腦病的診斷〔一〕診斷原那么如下：.嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病確實診〔1〕急性肺部疾病及急性呼吸窘迫綜合征確實診：明確急性呼吸困難、嚴(yán)重缺氧癥、呼吸三四現(xiàn)象，伴雙肺布滿大、中、小水泡音等肺水腫或嚴(yán)重的急性哮喘、明顯急性缺氧癥及呼吸道阻塞征等三類疾病的診斷。〔2〕慢性支氣管炎合并廣泛性肺部感染及肺心病確實診：除明確明顯缺氧癥外，還要確定有二氧化碳潴留及水電解質(zhì)紊亂的診斷。jz*.急性或慢性缺氧及二氧化碳麻痹性焦慮、緊綜合征，或抑郁、乏力及意識障礙的特征，且與缺氧呼吸困難關(guān)系極度密切。.同時出現(xiàn)彌漫性腦損害的上述神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。.血生化及胸透或胸片部支持嚴(yán)重肺部疾病如肺水腫、肺心病及傳染性非典型肺炎的診斷及其酸堿平衡失常等含并癥。.一定明確是急性肺腦綜合征還是慢性肺性腦病的診斷。〔二〕實驗室及其他檢查.一般檢查〔1〕血液分析白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白常增高，紅細(xì)胞壓積正?；蚱??！?〕尿液分析合并腎功能減退時，出現(xiàn)蛋白尿、管型和紅細(xì)胞?！?〕大便潛血合并上消化道出血時，大便潛血強(qiáng)陽性。.生化及肝腎功能檢查〔1〕生化檢查血清鉀增高，血清鈣、氯化物往往降低，二氧化碳結(jié)合力升高?！?〕肝腎功能檢查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和血尿素氮、肌酐可升高。.血氣分析PaO2降低,PaCO2升高，常大于9.3kPa〔70mmHg〕，pH值小于7.25。.胸部X線檢查主要是慢性肺、胸疾患，肺動脈高壓和右心室增大的表現(xiàn)。.J心電圖檢查主要改變有電軸右偏、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位、右心室肥厚、肺型P波、低電壓，也可出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯及心律失常?！踩撑R床診斷思維jz*.診斷〔1〕肺性腦病主要依靠臨床表現(xiàn)和動脈血氣分析作出診斷。其診斷依據(jù)：病人有嚴(yán)重的慢性胸肺疾病伴肺功能不全表現(xiàn)；有不同程度的意識障礙、神經(jīng)精神病癥與體征，且能除外其他原因所致；血氣分析提示PaCO2增高及pH值降低。在基層單位如不能做血氣分析檢查，可以依據(jù)CO2CP增高，血清鉀增高，血清氯下降和結(jié)合臨床表現(xiàn)作出診斷。〔2〕肺性腦病臨床分三級〔1980年全國第三次肺心病專業(yè)會議制訂〕①輕型神志恍惚、冷淡、嗜睡、精神異?；蚺d奮、多語而無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征者。②中型出現(xiàn)淺昏迷、譫妄、躁動、肌肉輕度抽動或語無倫次，對各種反響遲鈍、瞳孔對光反射遲鈍而無上消化道出血或彌漫性血管凝血〔DIC〕等并發(fā)癥。③重型昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對各種剌激無反響；反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)體征，瞳孔擴(kuò)大或縮?。豢珊喜⑸舷莱鲅?、口9或休克。.鑒別診斷以下幾種病證均可出現(xiàn)精神神經(jīng)病癥和體征，應(yīng)注意與之相鑒別?！?〕低鈉血癥多見于老年肺心病病人，可出現(xiàn)精神神經(jīng)病癥。但肺心病并發(fā)低鈉血癥者，血清鈉常明顯降低，補(bǔ)充的鹽后，神志可迅速改善，而且血氧分壓無明顯降低，紫紺也不顯著。〔2〕尿毒癥性昏迷患者既往有腎臟病或惡性高血壓病史，其呼吸困難表現(xiàn)為深而大的呼吸。二氧化碳結(jié)合力降低，出現(xiàn)代性酸中毒，與肺性腦病明顯不同?！?〕糖尿病酮中毒昏迷患者有明確糖尿病史，常因感染、飲食不當(dāng)、停用胰島素等誘發(fā)，病人表現(xiàn)為深而大的呼吸，有酮味，化驗檢查尿液有糖尿及酮尿，jz*血糖顯著增高，二氧化碳結(jié)合力降低。.肺性腦病的危重指標(biāo)〔1〕臨床表現(xiàn)精神神經(jīng)病癥加重，陷人昏迷狀態(tài)?！?〕PaCO2持續(xù)增高，PaCO2大于10.7kPa〔80mmHg〕?！?〕出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒及電解質(zhì)紊亂。〔4〕合并休克、上消出血、口電、心力衰竭等證。治療肺性腦病的治療.積極改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留以持續(xù)性、低濃度、低流量給氧為標(biāo)準(zhǔn)，無效時可口罩加壓給氧，必要時需氣管插管或氣管切開，使用機(jī)械呼吸乳.控制感染肺部感染是肺性腦病的重要原因，能否控制肺部感染是搶救肺性腦病成敗的關(guān)鍵?？刂聘腥究筛纳仆夂蛽Q氣功能，減輕心臟負(fù)擔(dān)。在獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，宜用廣譜抗生素或能控制不同菌種的兩種以上的抗生素聯(lián)合用藥，并以大劑量、靜脈給藥為宜，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，那么按細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用。用明興奮藥的使用常用尼可剎米、回林等。尤以大劑量、連續(xù)靜脈點滴效果為佳。近幾年新型呼吸興奮藥如雙甲磺酰酸〔Almitrinebismesylate〕、嗎乙苯吡酮〔doxapram〕應(yīng)用于臨床，具有增加通氣量、提高Pa02和降低PaC02及副作用少的優(yōu)點。.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素對改善腦細(xì)胞的活性與代、減輕支氣管黏膜水腫、增加機(jī)體jz*的應(yīng)激性均有良好的效果，在肺性腦病的早期即應(yīng)靜脈予以大劑量給藥3~5d,常用氫化可的松或地塞米松，近年來甲潑尼龍沖擊治療在臨床上也得到了較好應(yīng)肌.脫水療法肺性腦病發(fā)生腦水腫。一般不主積極使用脫水療法，因脫水后可以弓I起血液濃縮，加重呼吸與循環(huán)衰竭及水、電解質(zhì)紊亂。對重癥患者可采取輕度或中度脫水，再輔以冰帽、降溫等物理措施。常用20%甘露醇125ml,3~4次，d,靜脈滴注或用利尿藥每日1~2次靜脈滴注。.糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)肺性腦病由于較長時間的缺氧、二氧化碳潴留，那么多發(fā)生呼吸性酸中毒，甚或合并代性酸中毒，并常伴有電解質(zhì)紊亂。治療上積極治療原發(fā)病，控制呼吸道感染，解除支氣管痙攣，適當(dāng)輸氧等，以改善通氣和換氣功能，應(yīng)用呼吸興奮藥、人工呼吸機(jī)輔助呼吸、糖皮質(zhì)激素、利尿藥及脫水藥時，需有方案有目的性，井在一定條件下監(jiān)護(hù)應(yīng)用。糾正酸堿平衡失調(diào)，寧可微偏酸而勿偏堿，不宜過快使二氧化碳分壓下降，造成呼吸性堿中毒，不宜用快速利尿法。使排鉀、排氯過多，造成低鉀、低氯性堿中毒。.防冶并發(fā)癥〔1〕上消化道出血：上消化道出血是肺性腦病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是致死的原因之一。其發(fā)生多是由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，病情嚴(yán)重不能及時糾正引起消化道充血、水腫、糜爛及至潰瘍而發(fā)生的。故積極治療原發(fā)病是防治這一嚴(yán)格并發(fā)癥的關(guān)鍵措施，同時要注意飲食，對昏迷患者宜放置鼻飼導(dǎo)管，灌注氫氧化鋁凝膠中和胃酸，靜滴甲氰味胍、奧美拉唑、泮托拉唑等防止上消化道出血及應(yīng)激性潰瘍?！?〕休克：休克也是肺性腦病的嚴(yán)重并發(fā)癥，搶救時，須注意分析引起休jz*克的多種因素，如嚴(yán)重感染、缺氧、失水〔血容最缺乏〕，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、心力衰竭、心律失常以及上消化道出血等，治療時需分清主次，綜合兼機(jī)〔3〕彌散性血管凝血〔DIC〕：肺性腦病時，凼缺氧，酸中毒、感染等。使肺毛細(xì)血管痙攣，通透性增加，液體滲出，血液濃縮，血流緩慢淤滯，微血栓形成，嚴(yán)重時可并發(fā)DIC,病死率高，有條件的醫(yī)院，應(yīng)常規(guī)做有關(guān)的實驗室檢查，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原的定量，3P試驗或優(yōu)球蛋白試驗等，有助臨床早期診斷及治療。〔三〕臨床治療思維.肺性腦病的病死率高，臨床上必須強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防，早期診斷，早期治療。一旦發(fā)現(xiàn)肺心病患者有意識障礙的先兆，應(yīng)立即采取措施，如給予低濃度吸氧，積極祛痰排痰，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)抗感染，使用“肺腦合劑〃等綜合性治療，可使肺腦的發(fā)生率及死亡率下降。同時注意酸堿及電解質(zhì)情況。.動脈血氣分析檢查對于診斷，以及指導(dǎo)治療均有重要意義。保健肺性腦病的保健患者出現(xiàn)脾氣性格改變，情緒反常，暴躁時，應(yīng)以說服勸導(dǎo)的口氣，并配合必要的治療，切不可用鎮(zhèn)靜劑使患者安靜，否那么會加重患者病情，使患者進(jìn)入昏迷。1、宜采用低熱量、清淡可口易消化的飲食。2、有心衰并四肢水腫的患者給予低鹽飲食，可給予適量的碳水化合物和脂jz*防，對于應(yīng)用排鉀利尿藥的患者應(yīng)鼓勵多進(jìn)含鉀藥物，以免造成