三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn)課件

質(zhì)量管理方法與工具2013-11-121精選PPT質(zhì)量管理方法與工具2013-11-121精選PPT《評(píng)審細(xì)則》中有17個(gè)條款涉及質(zhì)量管理工具2精選PPT《評(píng)審細(xì)則》中有17個(gè)條款涉及2精選PPT4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能部門負(fù)責(zé)人。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚(yú)骨刺圖等能夠熟練掌握。

3精選PPT3精選PPT4.8.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄。1.調(diào)查訪談：訪談科主任與相關(guān)人員，了解對(duì)質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況。2.資料查閱：查看評(píng)審前三年質(zhì)量管理相關(guān)資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。4精選PPT4.8.6.14精選PPT4.1.1.2.質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚(yú)骨刺圖等)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。5精選PPT4.1.1.2.5精選PPT質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度質(zhì)量管理：是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動(dòng)全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理。是對(duì)質(zhì)量形成的全部門、全員和全過(guò)程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。質(zhì)量管理方法：有PDCA循環(huán)法，SWOT分析法等6精選PPT質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度6精選PPT什么是質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。7精選PPT什么是質(zhì)量管理工具7精選PPT一、PDCA循環(huán)二、常用質(zhì)量管理工具三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例8精選PPT一、PDCA循環(huán)8精選PPT一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。

PDCA是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。

PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。9精選PPT一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分

PDCA循環(huán)四個(gè)階段Plan計(jì)劃收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開(kāi)始10精選PPTPDCA循環(huán)四個(gè)階段Plan計(jì)劃DoAPDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題找出質(zhì)量問(wèn)題的原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃?rùn)z查實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī)遺留問(wèn)題納入下期PDCA循環(huán)八個(gè)步驟11精選PPTAPDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題找出質(zhì)量問(wèn)題的原因找出主要原因

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)APCDPDACPADCPACD12精選PPTPDCA循環(huán)的特點(diǎn)

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD13精選PPTPDCA循環(huán)的特點(diǎn)原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD14精選PPT原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDPLAN（列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1確認(rèn)問(wèn)題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)15精選PPTPLAN（列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）DOCHECKA

作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事實(shí)的決策方法）做什么？→怎么做？16精選PPT作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題*流程圖、直方圖、控制圖等找出質(zhì)量問(wèn)題的原因*因果分析圖、散點(diǎn)圖；找出主要原因*排列圖針對(duì)主要原因，制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃*對(duì)策表D實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃

C檢查實(shí)施效果*直方圖、控制圖、對(duì)策表；A鞏固成績(jī)，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問(wèn)題

PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具17精選PPT階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題*流程圖、直二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對(duì)策表甘特圖

質(zhì)量管理七大工具18精選PPT二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表質(zhì)量管理七大工具18精選PPT（一）調(diào)查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來(lái)的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。19精選PPT（一）調(diào)查表1、定義19精選PPT醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表﹡報(bào)告日期：年月日時(shí)分﹡時(shí)間發(fā)生日期：年月日時(shí)分A.1.2.3.□女4.5.住院號(hào)：6.7.8.9.B.醫(yī)療質(zhì)量事件情況﹡事件發(fā)生場(chǎng)所：□急診□門診□住院部□醫(yī)技部門□行政后勤部門□其他10.事件經(jīng)過(guò)（可另加附頁(yè)）C.醫(yī)療質(zhì)量事件類別﹡□(1)病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）?！?2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)?！?3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不良事件。□(4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件?！?5)藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件?！?6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。□(7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷?！?8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面?！?9)管路事件管路滑脫、自拔事件?！?10)院內(nèi)感染相關(guān)事件:可疑特殊感染事件?！?11)醫(yī)療溝通事件:因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良?！?12)醫(yī)療處置事件:診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。醫(yī)囑未經(jīng)查對(duì)復(fù)核致漏開(kāi)、重復(fù)開(kāi)、錯(cuò)開(kāi)事件。□(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損?！?14)輸血事件:醫(yī)囑開(kāi)立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件?！?15)公共設(shè)施事件:醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件?！?16)醫(yī)療設(shè)備事件:設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件?！?17)治安事件:偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件?！?18)傷害事件:言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷等事件?！?19)病人不滿病人或家屬對(duì)工作人員不滿?！?20)非預(yù)期事件:非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院?！?21)病人約束事件:不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。□(22)針扎事件:包括針刺、銳器刺傷等?！?23)醫(yī)療器械事件:內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。□(24)其它事件非上列之異常事件。20精選PPT醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表A.1.2.3.□女4.（二）分層法

1、定義

是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。

2、用途可增強(qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問(wèn)題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。

3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時(shí)間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級(jí)別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對(duì)象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進(jìn)行分層。21精選PPT（二）分層法21精選PPT（三）流程圖

1、定義流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。

流程圖是由特定的符號(hào)組成。22精選PPT（三）流程圖1、定義22精選PPT

符號(hào)含義定義

活動(dòng)某一工作或服務(wù)在某地完成方向/傳遞提案動(dòng)向延期處于等待期，無(wú)活動(dòng)決策決定是否接受某一提案

起始、終止流程起始或終止

23精選PPT符號(hào)含義是否當(dāng)天做檢查?病人的自我準(zhǔn)備情況?病人需做增強(qiáng)掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報(bào)告,離開(kāi)急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價(jià)收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時(shí)間CT室登記處按約定時(shí)間到達(dá)注射造影劑掃描準(zhǔn)備CT室掃描患者CT檢查服務(wù)流程圖24精選PPT是否當(dāng)天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT2、用途通過(guò)對(duì)現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問(wèn)題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟識(shí)別過(guò)程的開(kāi)始和結(jié)束；觀察從開(kāi)始到結(jié)束的整個(gè)過(guò)程；分解在該過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動(dòng)、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號(hào)畫(huà)出流程圖（Visio軟件）。測(cè)量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。25精選PPT2、用途25精選PPT(四)直方圖1、定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡(jiǎn)稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。

2、用途通過(guò)直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。26精選PPT(四)直方圖26精選PPT3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個(gè)。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。確定各組的界限值。編制頻數(shù)分布表。按數(shù)據(jù)值比例畫(huà)橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。畫(huà)直方圖。4、直方圖分析形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）位置是否符合規(guī)范？27精選PPT3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012411618202224天28精選PPT控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051（五）控制圖

1、定義控制圖（質(zhì)控圖）是美國(guó)的質(zhì)量管理專家休哈特提出來(lái)的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。

2、用途通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。29精選PPT（五）控制圖1、定義29精選PPT12111098

123456789平均住院天數(shù)30精選PPT12123（六）因果圖

1、定義它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來(lái)的，故又名石川圖。用來(lái)表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問(wèn)題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚(yú)骨，也稱為魚(yú)骨圖。2、用途

尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，以便于對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問(wèn)題。31精選PPT（六）因果圖1、定義尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚(yú)骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計(jì)劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人身份溝通

手衛(wèi)生管理人員32精選PPT環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)質(zhì)量問(wèn)題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、繪圖步驟33精選PPT質(zhì)量問(wèn)題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次4、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。5why法：不斷提問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒(méi)有好的理由”或直到能采取具體措施時(shí)才停止提問(wèn)。4M1E法：質(zhì)量問(wèn)題的一次原因：即人員（Man）、儀器設(shè)備（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和環(huán)境（Environment）。34精選PPT4、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。5、案例35精選PPT5、案例35精選PPT（七）排列圖1、定義它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成。2、用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題；找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因。36精選PPT（七）排列圖36精選PPT100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計(jì)百分比?

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發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他37精選PPT100907060504030201080發(fā)100907063、繪圖步驟（1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問(wèn)題的數(shù)據(jù)；（2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；（3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表；（4）繪制排列圖。38精選PPT3、繪圖步驟38精選PPT類型頻率累計(jì)次數(shù) 百分比（%）累計(jì)百分比（%）發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計(jì)66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計(jì)算表39精選PPT類型頻率累100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計(jì)百分比?

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發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他40精選PPT100907060504030201080發(fā)100907064、排列圖分析（1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。（2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。（3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。41精選PPT4、排列圖分析41精選PPT(八)散點(diǎn)圖

1、定義在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來(lái)表示出二個(gè)變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個(gè)點(diǎn)表示一個(gè)個(gè)體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個(gè)體的兩個(gè)變量。（如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。2、用途驗(yàn)證質(zhì)量問(wèn)題與原因之間關(guān)系（相關(guān)性）。3、繪圖步驟（SPSS軟件）確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對(duì)數(shù)據(jù)（X，Y）。搜集二者的成對(duì)數(shù)據(jù)，一般不少于30對(duì)。標(biāo)明X軸與Y軸。描點(diǎn)作圖。分析變量的相關(guān)程度。4、散點(diǎn)圖分析42精選PPT(八)散點(diǎn)圖1、定義42精選PPT工齡患者滿意度得分年分03010043精選PPT工齡患者滿意度得分年分03010043精選PPT正相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）負(fù)相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）無(wú)相關(guān)關(guān)系（找出并管理影響Y的真正原因）44精選PPT正相關(guān)關(guān)系負(fù)相關(guān)關(guān)系有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（九）對(duì)策表

1、定義對(duì)策表，是針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。2、用途

制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。3、應(yīng)用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因）？What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？Who：誰(shuí)負(fù)責(zé)實(shí)施？誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià)？When：什么時(shí)間開(kāi)始，什么時(shí)間結(jié)束？Where：改進(jìn)地點(diǎn)？How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評(píng)價(jià)效果？Howmuch:需要多少錢？45精選PPT（九）對(duì)策表1、定義45精選PPT主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開(kāi)始時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部2012.7.232012.8.1藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度不落實(shí)造影劑過(guò)敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)放射科2012.7.232012.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.固定平車位置護(hù)理部醫(yī)務(wù)部藥劑科設(shè)備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人力資源醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28控制藥物不良事件的對(duì)策表46精選PPT主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開(kāi)始時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，1質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題。直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題?？刂茍D根據(jù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因。排列圖找出主要質(zhì)量問(wèn)題或主要原因。散點(diǎn)圖驗(yàn)證質(zhì)量問(wèn)題與原因之間的關(guān)系。對(duì)策表制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。47精選PPT質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例

危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)

48精選PPT三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例危急值管理的PD

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進(jìn)

檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。

49精選PPTPDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進(jìn)

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。50精選PPTPDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危急值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.)PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)51精選PPT某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行

P-plan分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因:流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開(kāi)會(huì)議，討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。52精選PPTP-plan分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因:52精選PPT

P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9)53精選PPTP-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:5P-plan：因果圖54精選PPTP-plan：因果圖54精選PPTP-plan：柏拉圖55精選PPTP-plan：柏拉圖55精選PPTP-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危急值管理流程,加強(qiáng)危急值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。56精選PPTP-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo):56P-plan:計(jì)劃針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定:1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個(gè)月召開(kāi)臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì),就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會(huì)議記錄(原始資料的積累)57精選PPTP-plan:計(jì)劃針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定:P-plan:計(jì)劃2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）58精選PPTP-plan:計(jì)劃2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視58精P-plan:計(jì)劃3.流程存在缺陷設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危急值后才能進(jìn)行其它操作。59精選PPTP-plan:計(jì)劃3.流程存在缺陷59精選PPTP-plan:計(jì)劃書(shū)時(shí)間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，制定目標(biāo)，計(jì)劃，設(shè)計(jì)流程D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危急值考核檢驗(yàn)科與臨床科室定期溝通C-Check設(shè)計(jì)表單，進(jìn)行危機(jī)值檢查，督促工作A-Action效果評(píng)價(jià)，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危急值管理制度的補(bǔ)充。遺留問(wèn)題放在下一個(gè)PDCA循環(huán)解決60精選PPTP-plan:計(jì)劃書(shū)時(shí)間2012.09-2012.102

D-do：執(zhí)行按計(jì)劃書(shū)執(zhí)行。61精選PPTD-do：執(zhí)行按計(jì)劃書(shū)執(zhí)行。61精選PPTC-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危急值相關(guān)管理的規(guī)定，通過(guò)制定表單進(jìn)行檢查，并將問(wèn)題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。62精選PPTC-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)C-check：醫(yī)院危機(jī)值危急值危急值檢查表單名稱項(xiàng)目分值制度知曉情況危急值流程的知曉程度（10分）危急值內(nèi)危機(jī)值的含義（10分）登記本情況1.對(duì)照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項(xiàng)扣10分。2．查檢驗(yàn)科與臨床科室危急值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場(chǎng)考核現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危急值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯(cuò)誤的扣20分考核上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)給與指導(dǎo)和處理。如未能及時(shí)處理扣20分。效果評(píng)估科室內(nèi)認(rèn)真組織危急值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分如若因危急值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。63精選PPTC-check：醫(yī)院危機(jī)值危急值危急值檢查表單項(xiàng)目分值制度知A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：比如經(jīng)過(guò)以上的整改，我院危急值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危急值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近0，達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過(guò)圖示表示，如下：64精選PPTA-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：64精選PPT65精選PPT65精選PPTPDCA循環(huán)遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。66精選PPTPDCA循環(huán)遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解

何謂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)？

持續(xù)改進(jìn)，就是通過(guò)全員參與醫(yī)療運(yùn)行各環(huán)節(jié)的目標(biāo)化，日?；?，制度化的改進(jìn)活動(dòng)，使醫(yī)療，護(hù)理，醫(yī)技，后勤，黨風(fēng)，行政管理等各項(xiàng)工作水平漸進(jìn)，螺旋式地上升，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較快的速度平穩(wěn)發(fā)展。67精選PPT何謂質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)？67精選PPT

什么是“持續(xù)改進(jìn)有成效”1有形成效：質(zhì)量管理預(yù)期目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)（如相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)有改善，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)下降，醫(yī)院成本支出，病人醫(yī)療費(fèi)用下降，社會(huì)滿意度，患者滿意度，醫(yī)院?jiǎn)T工滿意度得到提高等），而且管理成果得到廣泛認(rèn)可并推廣，持續(xù)穩(wěn)定。2無(wú)形成效：?jiǎn)T工質(zhì)量管理素質(zhì)得到提高，凝聚力增強(qiáng)，形成良好的質(zhì)量管理的文化，推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)持續(xù)健康發(fā)展。68精選PPT什么是“持續(xù)改進(jìn)有成效”68精選PPT

如何才能評(píng)A條款

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果，至少有6個(gè)月以上的數(shù)據(jù)或事實(shí)證明其改進(jìn)的有效性和穩(wěn)定性。 69精選PPT如何才能評(píng)A條款69精選PPT

謝謝！70精選PPT70精選PPT質(zhì)量管理方法與工具2013-11-1271精選PPT質(zhì)量管理方法與工具2013-11-121精選PPT《評(píng)審細(xì)則》中有17個(gè)條款涉及質(zhì)量管理工具72精選PPT《評(píng)審細(xì)則》中有17個(gè)條款涉及2精選PPT4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能部門負(fù)責(zé)人。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚(yú)骨刺圖等能夠熟練掌握。

73精選PPT3精選PPT4.8.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄。1.調(diào)查訪談：訪談科主任與相關(guān)人員，了解對(duì)質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況。2.資料查閱：查看評(píng)審前三年質(zhì)量管理相關(guān)資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。74精選PPT4.8.6.14精選PPT4.1.1.2.質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚(yú)骨刺圖等)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。75精選PPT4.1.1.2.5精選PPT質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度質(zhì)量管理：是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動(dòng)全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理。是對(duì)質(zhì)量形成的全部門、全員和全過(guò)程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。質(zhì)量管理方法：有PDCA循環(huán)法，SWOT分析法等76精選PPT質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度6精選PPT什么是質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。77精選PPT什么是質(zhì)量管理工具7精選PPT一、PDCA循環(huán)二、常用質(zhì)量管理工具三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例78精選PPT一、PDCA循環(huán)8精選PPT一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。

PDCA是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。

PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。79精選PPT一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分

PDCA循環(huán)四個(gè)階段Plan計(jì)劃收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Action行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開(kāi)始80精選PPTPDCA循環(huán)四個(gè)階段Plan計(jì)劃DoAPDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題找出質(zhì)量問(wèn)題的原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃?rùn)z查實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī)遺留問(wèn)題納入下期PDCA循環(huán)八個(gè)步驟81精選PPTAPDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題找出質(zhì)量問(wèn)題的原因找出主要原因

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)APCDPDACPADCPACD82精選PPTPDCA循環(huán)的特點(diǎn)

PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD83精選PPTPDCA循環(huán)的特點(diǎn)原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD84精選PPT原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDPLAN（列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1確認(rèn)問(wèn)題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)85精選PPTPLAN（列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃）DOCHECKA

作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事實(shí)的決策方法）做什么？→怎么做？86精選PPT作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題*流程圖、直方圖、控制圖等找出質(zhì)量問(wèn)題的原因*因果分析圖、散點(diǎn)圖；找出主要原因*排列圖針對(duì)主要原因，制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃*對(duì)策表D實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃

C檢查實(shí)施效果*直方圖、控制圖、對(duì)策表；A鞏固成績(jī)，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問(wèn)題

PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具87精選PPT階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題*流程圖、直二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點(diǎn)圖流程圖對(duì)策表甘特圖

質(zhì)量管理七大工具88精選PPT二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表質(zhì)量管理七大工具18精選PPT（一）調(diào)查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來(lái)的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。89精選PPT（一）調(diào)查表1、定義19精選PPT醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表﹡報(bào)告日期：年月日時(shí)分﹡時(shí)間發(fā)生日期：年月日時(shí)分A.1.2.3.□女4.5.住院號(hào)：6.7.8.9.B.醫(yī)療質(zhì)量事件情況﹡事件發(fā)生場(chǎng)所：□急診□門診□住院部□醫(yī)技部門□行政后勤部門□其他10.事件經(jīng)過(guò)（可另加附頁(yè)）C.醫(yī)療質(zhì)量事件類別﹡□(1)病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）?！?2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)?！?3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過(guò)程中的不良事件?！?4)呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。□(5)藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。□(6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品?！?7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷?！?8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面?！?9)管路事件管路滑脫、自拔事件?！?10)院內(nèi)感染相關(guān)事件:可疑特殊感染事件?！?11)醫(yī)療溝通事件:因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良?！?12)醫(yī)療處置事件:診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。醫(yī)囑未經(jīng)查對(duì)復(fù)核致漏開(kāi)、重復(fù)開(kāi)、錯(cuò)開(kāi)事件。□(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損?！?14)輸血事件:醫(yī)囑開(kāi)立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件?！?15)公共設(shè)施事件:醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件?！?16)醫(yī)療設(shè)備事件:設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件?！?17)治安事件:偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。□(18)傷害事件:言語(yǔ)沖突、身體攻擊、自傷等事件?！?19)病人不滿病人或家屬對(duì)工作人員不滿?！?20)非預(yù)期事件:非預(yù)期重返ICU或延長(zhǎng)住院。□(21)病人約束事件:不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。□(22)針扎事件:包括針刺、銳器刺傷等?！?23)醫(yī)療器械事件:內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)?！?24)其它事件非上列之異常事件。90精選PPT醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表A.1.2.3.□女4.（二）分層法

1、定義

是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。

2、用途可增強(qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問(wèn)題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。

3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時(shí)間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級(jí)別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對(duì)象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進(jìn)行分層。91精選PPT（二）分層法21精選PPT（三）流程圖

1、定義流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。

流程圖是由特定的符號(hào)組成。92精選PPT（三）流程圖1、定義22精選PPT

符號(hào)含義定義

活動(dòng)某一工作或服務(wù)在某地完成方向/傳遞提案動(dòng)向延期處于等待期，無(wú)活動(dòng)決策決定是否接受某一提案

起始、終止流程起始或終止

93精選PPT符號(hào)含義是否當(dāng)天做檢查?病人的自我準(zhǔn)備情況?病人需做增強(qiáng)掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報(bào)告,離開(kāi)急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價(jià)收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時(shí)間CT室登記處按約定時(shí)間到達(dá)注射造影劑掃描準(zhǔn)備CT室掃描患者CT檢查服務(wù)流程圖94精選PPT是否當(dāng)天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT2、用途通過(guò)對(duì)現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問(wèn)題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟識(shí)別過(guò)程的開(kāi)始和結(jié)束；觀察從開(kāi)始到結(jié)束的整個(gè)過(guò)程；分解在該過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動(dòng)、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號(hào)畫(huà)出流程圖（Visio軟件）。測(cè)量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。95精選PPT2、用途25精選PPT(四)直方圖1、定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡(jiǎn)稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。

2、用途通過(guò)直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。96精選PPT(四)直方圖26精選PPT3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個(gè)。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。確定各組的界限值。編制頻數(shù)分布表。按數(shù)據(jù)值比例畫(huà)橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。畫(huà)直方圖。4、直方圖分析形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）位置是否符合規(guī)范？97精選PPT3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012411618202224天98精選PPT控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051（五）控制圖

1、定義控制圖（質(zhì)控圖）是美國(guó)的質(zhì)量管理專家休哈特提出來(lái)的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。

2、用途通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。99精選PPT（五）控制圖1、定義29精選PPT12111098

123456789平均住院天數(shù)100精選PPT12123（六）因果圖

1、定義它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來(lái)的，故又名石川圖。用來(lái)表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問(wèn)題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚(yú)骨，也稱為魚(yú)骨圖。2、用途

尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，以便于對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問(wèn)題。101精選PPT（六）因果圖1、定義尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚(yú)骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計(jì)劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人身份溝通

手衛(wèi)生管理人員102精選PPT環(huán)境實(shí)施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)質(zhì)量問(wèn)題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、繪圖步驟103精選PPT質(zhì)量問(wèn)題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次4、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。5why法：不斷提問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒(méi)有好的理由”或直到能采取具體措施時(shí)才停止提問(wèn)。4M1E法：質(zhì)量問(wèn)題的一次原因：即人員（Man）、儀器設(shè)備（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和環(huán)境（Environment）。104精選PPT4、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益。5、案例105精選PPT5、案例35精選PPT（七）排列圖1、定義它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成。2、用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題；找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因。106精選PPT（七）排列圖36精選PPT100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計(jì)百分比?

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發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他107精選PPT100907060504030201080發(fā)100907063、繪圖步驟（1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問(wèn)題的數(shù)據(jù)；（2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類；（3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表；（4）繪制排列圖。108精選PPT3、繪圖步驟38精選PPT類型頻率累計(jì)次數(shù) 百分比（%）累計(jì)百分比（%）發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計(jì)66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計(jì)算表109精選PPT類型頻率累100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計(jì)百分比?

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發(fā)錯(cuò)藥打錯(cuò)針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他110精選PPT100907060504030201080發(fā)100907064、排列圖分析（1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。（2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。（3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。111精選PPT4、排列圖分析41精選PPT(八)散點(diǎn)圖

1、定義在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來(lái)表示出二個(gè)變量之間相互關(guān)系的一種工具，也稱為散布圖。每個(gè)點(diǎn)表示一個(gè)個(gè)體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個(gè)體的兩個(gè)變量。（如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。2、用途驗(yàn)證質(zhì)量問(wèn)題與原因之間關(guān)系（相關(guān)性）。3、繪圖步驟（SPSS軟件）確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對(duì)數(shù)據(jù)（X，Y）。搜集二者的成對(duì)數(shù)據(jù)，一般不少于30對(duì)。標(biāo)明X軸與Y軸。描點(diǎn)作圖。分析變量的相關(guān)程度。4、散點(diǎn)圖分析112精選PPT(八)散點(diǎn)圖1、定義42精選PPT工齡患者滿意度得分年分030100113精選PPT工齡患者滿意度得分年分03010043精選PPT正相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）負(fù)相關(guān)關(guān)系（管理好X，就可以管理Y）有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）無(wú)相關(guān)關(guān)系（找出并管理影響Y的真正原因）114精選PPT正相關(guān)關(guān)系負(fù)相關(guān)關(guān)系有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（九）對(duì)策表

1、定義對(duì)策表，是針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。2、用途

制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。3、應(yīng)用利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因）？What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？Who：誰(shuí)負(fù)責(zé)實(shí)施？誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià)？When：什么時(shí)間開(kāi)始，什么時(shí)間結(jié)束？Where：改進(jìn)地點(diǎn)？How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評(píng)價(jià)效果？Howmuch:需要多少錢？115精選PPT（九）對(duì)策表1、定義45精選PPT主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開(kāi)始時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部2012.7.232012.8.1藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度不落實(shí)造影劑過(guò)敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)放射科2012.7.232012.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.固定平車位置護(hù)理部醫(yī)務(wù)部藥劑科設(shè)備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人力資源醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)2.強(qiáng)化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28控制藥物不良事件的對(duì)策表116精選PPT主要原因?qū)Σ哓?fù)責(zé)部門開(kāi)始時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，1質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問(wèn)題。直方圖根據(jù)質(zhì)量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題?？刂茍D根據(jù)質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因。排列圖找出主要質(zhì)量問(wèn)題或主要原因。散點(diǎn)圖驗(yàn)證質(zhì)量問(wèn)題與原因之間的關(guān)系。對(duì)策表制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。117精選PPT質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例

危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)

118精選PPT三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例危急值管理的PD

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進(jìn)

檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。

119精選PPTPDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進(jìn)

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。120精選PPTPDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危急值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.)PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)121精選PPT某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行

P-plan分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因:流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開(kāi)