高血壓與冠心病課件

福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所吳黎明

高血壓與冠脈硬化：新循證證據(jù)與新思索福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院高血壓與冠脈硬化：一．血壓升高與冠脈硬化的人群間生態(tài)學(xué)研究

一．血壓升高與冠脈硬化的人群間生態(tài)學(xué)研究高血壓是冠心病主要的可逆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一常與其他危險(xiǎn)因素并存危及近5千萬美國人,全球危及近10億人群Framingham研究及其后的多項(xiàng)前瞻性研究血壓升高為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?zé)o論年齡和性別無論穩(wěn)定與否收縮期和／或舒張期高血壓是冠心病主要的可逆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一常與其他危險(xiǎn)因素并高血壓作為CVD的一個(gè)危險(xiǎn)因素隨人群年齡↑，高血壓發(fā)病率↑血壓與CVD事件的聯(lián)系是連續(xù)、持續(xù)并獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素血壓越高，心梗、心衰、中風(fēng)及腎病的發(fā)病幾率越大40-70歲之間的人群，收縮壓每↑20mmHg、舒張壓每↑10mmHg,CVD危險(xiǎn)性↑一倍高血壓作為CVD的一個(gè)危險(xiǎn)因素<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率<120120–139140–159160+舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)收縮壓和舒張壓對(duì)冠心病死亡率的影響MRFITstudy<7070–7475–7980–8990–99100+Nea

美MRFIT研究高血壓I級(jí)(l40—159)mmHg或90—99mmHg)1．33倍Ⅱ級(jí)(l60—179mmHg/或100—109mmHg)2．2倍Ⅲ級(jí)(180—209mmHg／或ll0—119mmHg)3．64倍IV級(jí)(>210mmHg／或DBP>120mmHg5．88倍血壓升高致冠心病額外死亡120mmHg—130mmHg31.6%140mmHg—159mmHg42．9％＞160mmHg24．1％冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)美MRFIT研究高血壓I級(jí)(l40—159)不同舒張壓對(duì)冠心病危險(xiǎn)性的影響9Westerncohorts18Easterncohorts舒張壓水平(mmHg)

冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性0.250.501.002.004.000.250.501.002.004.00708090100Lancet1990;335:765-74&1998;352:1801-07708090100舒張壓水平(mmHg)

不同舒張壓對(duì)冠心病危險(xiǎn)性的影響9Western18Eas流行病學(xué)調(diào)查東西方人群血壓水平和冠心病發(fā)病率或死亡率均呈正相關(guān)中國首鋼男性工人冠心病危險(xiǎn)因素：收縮壓120mmHg—139mmHg者的冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)較＜120mmHg者增高40%140mmHg—159mmHg者增高1．3倍流行病學(xué)調(diào)查東西方人群血壓水平和冠心病發(fā)病率或死亡率均呈正相流行病學(xué)調(diào)查我國10組人群前瞻性研究對(duì)24734名中年隊(duì)列人群隨訪9年控制年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)和血清膽固醇等收縮壓每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病死亡的危險(xiǎn)概率相差28％舒張壓每相差5mmHg，冠心病事件危險(xiǎn)概率相差24％流行病學(xué)調(diào)查我國10組人群前瞻性研究對(duì)24734名中年隊(duì)列人脈壓Framingham收縮壓＞120mmHg的中老年人群預(yù)測(cè)冠心病方面脈壓增大優(yōu)于收縮壓或舒張壓。脈壓＞63mmHg患者心肌梗死發(fā)生率與病死率的相對(duì)危險(xiǎn)性分別是脈壓＜46mmHg的2．6倍MRC再分析平均動(dòng)脈壓是未治療的高血壓男性患者預(yù)測(cè)腦卒中的最佳指標(biāo)脈壓為冠心病事件的強(qiáng)力危險(xiǎn)因素脈壓FraminghamSAVE和SOLVD脈壓與冠心病病死率、總死亡率之間呈顯著性相關(guān)。JNCⅥ特殊人群脈壓較收縮壓和舒張壓更重要老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)生存率↓↓收縮壓↑脈壓↑患者JNCⅦ收縮壓SAVE和SOLVD老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)二．血壓升高與冠脈硬化 的可能相關(guān)機(jī)制

二．血壓升高與冠脈硬化 的可能相關(guān)機(jī)制

預(yù)計(jì)舒張壓平均↓5—6mmHg缺血性心臟病事件發(fā)生率↓25％一30％，但實(shí)際僅平均↓14％。高血壓對(duì)冠狀循環(huán)的影響。預(yù)計(jì)舒張壓平均↓5—6mmHg缺血性心臟病事件發(fā)生率↓25Effectsofantihypertensivetreatmentin4clinicaltrialsinChinaNote:10,400pts,avFU3yrs,avSBP9mmHg,DBP4mmHg.Trials:PATS,Syst-China,STONEandCNIT.36%3%34%22%15%(p<0.001)(p=0.89)(p<0.001)(p=0.03)(p=0.19)Effectsofantihypertensivetr高血壓涉及冠脈各級(jí)血管不同動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能改變存在異質(zhì)性，病變及原因、發(fā)生、部位及性質(zhì)迥異。心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑2—7．5mm)及主要分支(1—2mm)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(500一1000um)微動(dòng)脈(＜500um)心肌組織毛細(xì)血管(平均8um)高血壓涉及冠脈各級(jí)血管不同動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能改變存在異質(zhì)性，病高血壓與冠脈粥樣硬化Framinghan高血壓患者心肌梗死的發(fā)生率較正常血壓者高兩倍病理資料高血壓并心外膜冠脈粥樣硬化病者達(dá)83．8％，管腔狹窄＞50％的嚴(yán)重病變者占39．0％60％一70％冠心病者伴發(fā)高血壓69．0％高血壓心性猝死者冠脈管腔狹窄＞75％高血壓與冠脈粥樣硬化Framinghan高血壓病并冠心病猝死或AMI↑50％男性和75％女性冠心病者合并高血壓60％的Q波心肌梗死患者有高血壓病史心?；騏A史者冠心病猝死及非致命性心梗危險(xiǎn)＞5％／年。血壓正常者冠心病的死亡率0．32％；高血壓患者高5倍，與血壓升高呈正相關(guān)。尸檢：40—49歲高血壓患者冠脈硬化程度=60—70歲非高血壓患者冠脈硬化程度高血壓病并冠心病猝死或AMI↑50％男性和75％女性冠心病者高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展血壓↑冠脈灌注壓↑血管壁張力↑，損傷內(nèi)膜致斑塊形成心外膜冠脈壁機(jī)械力↑活性物質(zhì)↑炎癥化學(xué)介質(zhì)↑血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變與吸煙、血脂異常、糖尿病等因子相互作用高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展血壓↑冠脈灌注壓↑高血壓左室肥厚和心肌纖維化加速冠臟及其分支粥樣病變冠狀血流↓冠狀血流儲(chǔ)備能力↓小動(dòng)脈及微動(dòng)脈再生不足阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑SMC重塑，壁／腔比值↑內(nèi)皮依賴血管舒張異常心肌毛細(xì)血管密度↓，扭曲變形左室壓↑冠脈阻力↑和阻力小動(dòng)脈血管外↑高血壓左室肥厚和心肌纖維化加速冠臟及其分支粥樣病變冠狀血流↓特別強(qiáng)調(diào)問題：1.無冠脈明顯粥樣硬化性狹窄高血壓患者的心肌缺血與CFR密切相關(guān)高血壓患者早中期冠脈靜息血流量正?；蛏栽?，但CFR↓阻力小動(dòng)脈重塑血管外壓力增大某些患者阻力小動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常等高血壓患者后期兩者均低特別強(qiáng)調(diào)問題：1.無冠脈明顯粥樣硬化性狹窄高血壓患者的心肌缺特別強(qiáng)調(diào)問題：2．微血管性心絞痛

發(fā)作性胸痛心電圖缺血改變影像學(xué)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙及心肌灌注異冠脈造影示心外膜冠狀動(dòng)脈正常麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性患者心絞痛乃小冠脈CFR↓和/或異常收縮而引發(fā)心肌缺血有別于心外膜冠脈硬化狹窄所致心絞痛心肌內(nèi)小冠脈病變可能與高血壓不相關(guān)特別強(qiáng)調(diào)問題：2．微血管性心絞痛

特別強(qiáng)調(diào)問題：3．高血壓冠脈小動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變誘發(fā)降壓治療中的心肌缺血心肌CFR加壓到最大程度，易受降壓治療引起低血壓傷害正常血壓者維持CFR所需的最低冠狀動(dòng)脈灌注壓40—50mmHg長期舒張壓＞95mmHg的高血壓患者，此血壓值可能引發(fā)心肌缺血。特別是左室肥厚者，用藥后動(dòng)脈血壓快速降至正常時(shí)可伴發(fā)心電圖深T波倒置。某些無冠脈阻塞高血壓患者舒張壓低至40—50mmHg時(shí)嚴(yán)重心肌缺血。特別強(qiáng)調(diào)問題：3．高血壓冠脈小動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變誘發(fā)降壓治療

冠狀動(dòng)脈灌注其他致冠脈粥樣心外膜冠脈壁交感神經(jīng)活性↑壓↑ 硬化因子作用機(jī)械壓力↑副交感神經(jīng)活性↓

持續(xù)血管壁張力↑血管活性物質(zhì)毛細(xì)血管后靜脈α(NE、AngⅡ等)↑腎上腺素能受體興奮

血管內(nèi)膜損傷毛細(xì)血管后靜脈阻力↑毛細(xì)血管壓力↑血管內(nèi)膜下層和中膜↑血容量向組織結(jié)締組織↑間隙轉(zhuǎn)移血小板聚集，脂質(zhì)沉積中層平滑肌細(xì)胞增生管壁增厚僵硬血粘度↑

心外膜冠狀動(dòng)脈及主要分支壁/腔比值↑

冠脈硬化狹窄、粥樣纖維斑塊和/或血栓形成

三．從血壓升高與冠脈硬化

解讀

降壓最重要

三．從血壓升高與冠脈硬化

解讀

降壓最重要

老年人高血壓臨床試驗(yàn)終點(diǎn)事件數(shù)比較(/1000病人年)

試驗(yàn) 安慰劑 利尿劑或b-阻滯劑CCBACEIEWPHE 114.8 74.2SHEP 68.3 49.3STOP-H 55.5 33.5MRCII 25.2 21.0Syst-Eur 33.9 23.3Syst-China 33.3 21.4PATH-H 19.722.5CVD事件老年人高血壓臨床試驗(yàn)終點(diǎn)事件數(shù)比較 試驗(yàn) 安慰劑 老年人抗高血壓治療特別有益總死亡率↓20％心血管病死亡率↓22％—33％致命性心血管意外發(fā)生率↓33％—40％冠心病發(fā)病率↓15％—26％綜合分析EWPHE、MRC、STOP總心血管事件較對(duì)照組↓24％冠心病發(fā)病率減少不明顯Syst—Eur、Syst—China、SHEP（單純收縮期高血壓）冠心病事件↓23％老年人抗高血壓治療特別有益總死亡率↓20％20世紀(jì)90年代臨床研究

利尿劑和?受體阻滯劑↓總發(fā)病率和病死率相同于其它降壓藥物（STOP—2，UKPDS、INSIGHT、NORDlL）老年患者和糖尿病患者心梗和心衰ACEl較CCB低（FACET、ABCD、ST0P—2）鈣桔抗劑與利尿劑比較，總心血管事件二者相似（INSIGHT）非二氫吡啶類CCB組中風(fēng)率較低(NORDIL)；CCB較利尿劑心衰和心梗發(fā)生率具增高傾向(INSIGHT，NORDIL)20世紀(jì)90年代臨床研究

利尿劑和?受體阻滯劑↓總發(fā)病率和老年高血壓患者降壓后較高心血管病發(fā)生率：降壓幅度不足EWPHE研究老年高血壓患者以利尿劑治療后總病死率與收縮壓呈U形關(guān)系總病死率中級(jí)治療血壓組明顯低于低級(jí)血壓組SHEP研究治療組患者舒張壓降至70mmHg，未見心血管事件或總死亡率危險(xiǎn)↑（“J型曲線”現(xiàn)象）老年高血壓患者降壓后較高心血管病發(fā)生率：降壓幅度不足EWPH高血壓與冠心病課件高血壓與冠心病課件最佳高血壓治療(HOT)主要心血管事件發(fā)生率血壓最低點(diǎn)

138．5mmhg/82．6mmHg心血管死亡發(fā)生率血壓最低點(diǎn)

138．8/86．5mmHg心肌梗死發(fā)生率血壓最低點(diǎn)收縮壓142．2mmHg

舒張壓無明確最低點(diǎn)最佳高血壓治療(HOT)主要心血管事件發(fā)生率血壓最低點(diǎn)

積極控制血糖

嚴(yán)格控制血壓

所有糖尿病有關(guān)終點(diǎn)

↓12%(P=0.029)

↓24%(P=0.0046)

糖尿病有關(guān)死亡

↓10%(P=0.34)

↓32%(P=0.019)

腦卒中

↑11%(P=0.52)

↓44%(P=0.013)

心肌梗塞

↓16%(P=0.052)

↓21%(P=0.13)

↓25%(P=0.0099)

↓37%(P=0.0092)

糖尿病高血壓的治療－控制血壓和控制血糖?微血管病變UKPDS試驗(yàn)UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713積極控制血糖嚴(yán)格控制血壓所有糖尿病有關(guān)終點(diǎn)↓12%INSIGHTINSIGHTINSIGHTINSIGHTCAPPP研究卡托普利組較傳統(tǒng)治療組主要終點(diǎn)事件363VS335致死或非致死性心肌梗死總死亡率162vsl61致死或非致死性卒中189vsl48心血管死亡76vs95猝死和其它心血管死亡呈降低趨勢(shì)(RR：0．48；P=0．084)。首次提出兩類藥預(yù)防心血管發(fā)病和死亡無差異腦卒中風(fēng)險(xiǎn)↑與傳統(tǒng)治療組患者既往血壓控制較低有關(guān)。CAPPP研究卡托普利組較傳統(tǒng)治療組CONVINCE研究

維拉帕米β受體阻滯劑或利尿劑收縮壓↓13.6mmHg↓13.5mmHg舒張壓↓7.8mmHg↓7.1mmHg，主要終點(diǎn)致死或非致死性卒中致死或非致死性心梗主要心血管事件心血管疾病死亡特定心血管事件所有原因的死亡

均相似CONVINCE研究均相似BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果（一）ACElsCCBs利尿劑或阻總死亡率0.84(0.76-0.94)0.87(0.70-1.09)0.87CVD死亡率0.74(0.64-0.85)0.72(0.52-0.98)0.79CVD事件0.79(0.73-0.86)0.72(0.59-0.87)Stroke0.70(0.57-0.85)0.61(0.44-0.85)0.61CHD0.80(0.72-0.89)0.79(0.59-1.06)0.84CHF0.84(0.68-1.04)0.72(0.48-1.07)與安慰劑作比較（RR）BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果（一）ACElsCCBs利尿劑BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果(二)

積極降壓的RR

總死亡率0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75-1.09)CVD事件 0.85(0.76-0.96) Stroke0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98)

CHF 0.78(0.53-1.15) BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果(二)

ACEIs CCBsACEIs

利尿劑或b阻滯劑 利尿劑或b阻滯劑CCBs總死亡率1.03(0.93-1.14) 1.01(0.92-1.111.03(0.91-1.18)CVD死亡率 1.00(0.87-1.15)1.05(0.92-1.20)1.04(0.87-1.24)CVD事件1.00(0.93-1.08)1.02(0.95-1.10) 0.92(0.83-1.01)Stroke1.05(0.92-1.19)0.87(0.77-0.98) 1.02(0.85-1.21)CHD1.00(0.88-1.14)1.12(1.00-1.26) 0.81(0.68-0.97)CHF0.92(0.77-1.09)1.12(0.95-1.33) 0.82(0.67-1.00)BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果不同類型降壓藥作比較(RR) BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果BPLT協(xié)作研究第一輪分析的結(jié)論證實(shí)ACEIs和長效CCBs降壓治療能顯著減少

CVD事件發(fā)生與CVD死亡率積極降壓治療對(duì)減少CVD事件發(fā)生能增加益處相對(duì)于降壓治療獲得的益處，不同類型降壓藥為 基礎(chǔ)治療方案之間的差別較小BPLT協(xié)作研究第一輪分析的結(jié)論證實(shí)ACEIs和長效CCBs血壓變化情況(mmHg)HOPE研究血壓變化情況(mmHg)HOPE研究0500100015000.150.10.050Kaplan.MeierRates全因死亡安慰劑瑞泰天RR=0.84(0.75-0.95)相對(duì)危險(xiǎn)性降低=16%(25%-5%)

P=0.005相對(duì)危險(xiǎn)性降低=26%(36%-13%)

P<0.0010500100015001.00.80.60.40.20Kaplan.MeierRates心血管死亡

瑞泰安慰劑天HOPE研究0500相對(duì)危險(xiǎn)性降低=20%(30%-10%) P<0.001050010001500心肌梗塞天0.150.10.050Kaplan.MeierRates瑞泰安慰劑0.060.050.040.030.020.010Kaplan.MeierRates瑞泰安慰劑050010001500中風(fēng)天相對(duì)危險(xiǎn)性降低=32%(44%-16%) P<0.001HOPE研究相對(duì)危險(xiǎn)性降低=20%(30%-10%) P<0.0收縮壓相關(guān)的減少中風(fēng)及心肌梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)性(%)HOPE研究收縮壓相關(guān)的減少中風(fēng)及心肌梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)性(%)HOPEALLHAT：平均收縮壓ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.1501451401351300123456隨訪，年血壓mmHg賴諾普利氨氯地平氯噻酮第5年與氯噻酮相比血壓差異：+2mmHgP<.001+0.8mmHgP=.03ALLHAT：平均收縮壓ALLHATCollaboratiALLHAT：平均舒張壓ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.血壓mmHg90858075700123456隨訪，年賴諾普利氨氯地平氯噻酮0mmHg-0.8mmHgP<.001第5年與氯噻酮相比血壓差異：ALLHAT：平均舒張壓ALLHATCollaborati高血壓與冠心病課件高血壓與冠心病課件高血壓與冠心病課件ALLHAT的意義再次證實(shí)有效的血壓控制是最重要的血壓達(dá)標(biāo)常常需要聯(lián)合治療利尿劑的一線降壓藥地位進(jìn)一步肯定，在聯(lián)合用藥中不可缺少ALLHAT再次明確了氨氯地平在廣泛的患者群（老年人或年輕人，黑人，伴有糖尿病的患者）降壓治療的有效性和安全性ALLHAT的意義再次證實(shí)有效的血壓控制是最重要的血壓達(dá)HOT與ALLHAT血壓控制HOTALLHAT

血壓(mmHg)

開始 169.8/105.4 144.8/83.3

結(jié)束 141.6/83.1 134.7/75.3

血壓下降幅度(mmHg) 28.2/22.311.1/8.0

HOT與ALLHAT血壓控制血壓降低幅度：主流觀點(diǎn)目前對(duì)血壓降低幅度存在不同看法主流觀點(diǎn)（ALLHAT和HOPE等研究）將利尿劑或ACEI的有益效應(yīng)歸功于血壓降的較對(duì)照更低成為美國JNC7高血壓指南血壓為主要決定因素的立論依據(jù)血壓降低幅度：主流觀點(diǎn)目前對(duì)血壓降低幅度存在不同看法降壓帶來的益處：JNC7：中風(fēng)發(fā)病率平均↓35-40%心肌梗塞發(fā)病率平均↓20-25%心力衰竭發(fā)病率平均↓〉50%伴其它心血管危險(xiǎn)因素的1級(jí)高血壓(收縮壓140-159mmHg和/或舒張壓90—99mmHg)收縮壓降低12mmHg并持續(xù)10年以上，每治療11例病人，則防止1例死亡如果出現(xiàn)CVD或靶器官損害，僅需要治療9例病人即可預(yù)防1例死亡降壓帶來的益處：JNC7：ASCOT（2003年）ALLHAT、LIFE等研究均未顯示新藥較傳統(tǒng)治療在冠心病上突破控制多重心血管危險(xiǎn)因素，尤其是血脂第一個(gè)因療效好而提前終止的血脂一級(jí)預(yù)防研究主要目的比較-阻滯劑(阿替洛爾)利尿劑

(芐氟噻嗪鉀)和CCB(氨氯地平)ACE(培朵普利)對(duì)非致死性心肌梗死和致死性冠心病的作用比較在TC6.5mmol/L(250mg/dL)的高血壓患者他汀（阿托伐他?。┡c安慰劑相比對(duì)非致死性心肌梗死和致死性冠心病聯(lián)合終點(diǎn)的作用ASCOT（2003年）ALLHAT、LIFE等研究均未顯高血壓與冠心病課件ASCOTASCOT高血壓與冠心病課件高血壓與冠心病課件SHEP

氯噻酮組VS對(duì)照組老年高血壓糖尿病老年高血壓非糖尿病平均血壓↓9.8/2.2mmHg↓12.5/4.1mmHg非致死和致死心?！?4％↓23％主要冠心病事件↓56％↓19％

Syst-EUR鈣拮抗劑與對(duì)照組高血壓糖尿病高血壓非糖尿病血壓↓8.6/3.9mmHg↓10.3/4．5mmHg心臟事件↓57↓22％全部心血管事件↓62％↓25（心梗、心臟原因猝死、冠脈搭橋、血管成形術(shù)）DM降壓幅度相似但效益高SHEPLIFE（n=9193）平均血壓：144.1/81.3VS145.4/80.9LIFE（n=9193）平均血壓：144.1/81.3新的啟示：應(yīng)予降壓以外因素以足夠重視新的啟示：應(yīng)予降壓以外因素以足夠重視LIFE血壓對(duì)高血壓并發(fā)癥起核心作用，但對(duì)收縮壓與舒張壓上微量差異作進(jìn)一步校正，仍然不能解釋氯沙坦組在主要結(jié)果方面的明顯優(yōu)勢(shì)。證實(shí)所顯示的LVH的改善，在長達(dá)4年的研究中，氯沙坦組患者明顯地優(yōu)于阿替洛爾組。與阿替洛爾相比，氯沙坦所具有強(qiáng)大心血管保護(hù)效應(yīng)，有可能超越血壓降低與逆轉(zhuǎn)LVH。該效應(yīng)抵消了AngII作用，或是氯沙坦本身所特有的效果而產(chǎn)生。LIFE血壓對(duì)高血壓并發(fā)癥起核心作用，但對(duì)收縮壓與舒張壓上微新的啟示：應(yīng)予降壓以外因素以足夠重視地爾硫卓、利尿劑和-阻滯劑組均可顯著降低血壓(分別降低20.3/18.7mmHg，23.3/18.7mmHg，收縮壓差異P<0.001)主要終點(diǎn)地爾硫卓、利尿劑和B-阻滯劑組無差異每千病人年事件數(shù)RR=1.00(95%CI0.87-1.15),P=0.97地爾硫卓 D＋B

NORDIL研究新的啟示：應(yīng)予降壓以外因素以足夠重視地爾硫卓、利尿劑和-阻新的啟示：應(yīng)予降壓以外因素以足夠重視HYVET研究血壓較非藥物干預(yù)組↓22.5mmHg，卻不能明顯降低心血管死亡率。AASK研究兩治療組收縮壓相差16mmHg，但心血管事件率的降低較預(yù)期為低DIABHYCAR研究中低劑量的雷米普利較安慰劑收縮壓低2.1mmHg，卻不能更好的預(yù)防中風(fēng)（OR1.07VS0.82，P=0.09）。新的啟示：應(yīng)予降壓以外因素以足夠重視HYVET研究

高血壓患者減少心血管事件降壓是最重要的

降壓是根本，如有降壓以外作用，必須建立在充分降壓治療基礎(chǔ)上。應(yīng)以主要終點(diǎn)為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，3種藥物的主要終點(diǎn)無差異，提示均可作為一線治療次要終點(diǎn)在不同人群有差異，應(yīng)根據(jù)不同人群選擇藥物，如ACEI對(duì)老年人、

高血壓患者減少心血管事件降壓是最重要的

降壓是根本，如有歐美在降壓藥治療原則的分歧美國JNC7高血壓指南血壓為主要決定因素歐州高血壓指南（歐2003）強(qiáng)調(diào)要結(jié)合評(píng)估危險(xiǎn)因素、靶器官傷害、相關(guān)臨床病的總危險(xiǎn)進(jìn)行分設(shè)計(jì)治療方案基本上代表了當(dāng)代高血壓藥物治療的兩大思路歐美在降壓藥治療原則的分歧美國JNC7高血壓指南謝謝！謝謝！福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所吳黎明

高血壓與冠脈硬化：新循證證據(jù)與新思索福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院高血壓與冠脈硬化：一．血壓升高與冠脈硬化的人群間生態(tài)學(xué)研究

一．血壓升高與冠脈硬化的人群間生態(tài)學(xué)研究高血壓是冠心病主要的可逆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一常與其他危險(xiǎn)因素并存危及近5千萬美國人,全球危及近10億人群Framingham研究及其后的多項(xiàng)前瞻性研究血壓升高為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?zé)o論年齡和性別無論穩(wěn)定與否收縮期和／或舒張期高血壓是冠心病主要的可逆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一常與其他危險(xiǎn)因素并高血壓作為CVD的一個(gè)危險(xiǎn)因素隨人群年齡↑，高血壓發(fā)病率↑血壓與CVD事件的聯(lián)系是連續(xù)、持續(xù)并獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素血壓越高，心梗、心衰、中風(fēng)及腎病的發(fā)病幾率越大40-70歲之間的人群，收縮壓每↑20mmHg、舒張壓每↑10mmHg,CVD危險(xiǎn)性↑一倍高血壓作為CVD的一個(gè)危險(xiǎn)因素<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率<120120–139140–159160+舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)收縮壓和舒張壓對(duì)冠心病死亡率的影響MRFITstudy<7070–7475–7980–8990–99100+Nea

美MRFIT研究高血壓I級(jí)(l40—159)mmHg或90—99mmHg)1．33倍Ⅱ級(jí)(l60—179mmHg/或100—109mmHg)2．2倍Ⅲ級(jí)(180—209mmHg／或ll0—119mmHg)3．64倍IV級(jí)(>210mmHg／或DBP>120mmHg5．88倍血壓升高致冠心病額外死亡120mmHg—130mmHg31.6%140mmHg—159mmHg42．9％＞160mmHg24．1％冠心病死亡相對(duì)危險(xiǎn)美MRFIT研究高血壓I級(jí)(l40—159)不同舒張壓對(duì)冠心病危險(xiǎn)性的影響9Westerncohorts18Easterncohorts舒張壓水平(mmHg)

冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性0.250.501.002.004.000.250.501.002.004.00708090100Lancet1990;335:765-74&1998;352:1801-07708090100舒張壓水平(mmHg)

不同舒張壓對(duì)冠心病危險(xiǎn)性的影響9Western18Eas流行病學(xué)調(diào)查東西方人群血壓水平和冠心病發(fā)病率或死亡率均呈正相關(guān)中國首鋼男性工人冠心病危險(xiǎn)因素：收縮壓120mmHg—139mmHg者的冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)較＜120mmHg者增高40%140mmHg—159mmHg者增高1．3倍流行病學(xué)調(diào)查東西方人群血壓水平和冠心病發(fā)病率或死亡率均呈正相流行病學(xué)調(diào)查我國10組人群前瞻性研究對(duì)24734名中年隊(duì)列人群隨訪9年控制年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)和血清膽固醇等收縮壓每相差10mmHg，AMI、冠心病猝死和其它冠心病死亡的危險(xiǎn)概率相差28％舒張壓每相差5mmHg，冠心病事件危險(xiǎn)概率相差24％流行病學(xué)調(diào)查我國10組人群前瞻性研究對(duì)24734名中年隊(duì)列人脈壓Framingham收縮壓＞120mmHg的中老年人群預(yù)測(cè)冠心病方面脈壓增大優(yōu)于收縮壓或舒張壓。脈壓＞63mmHg患者心肌梗死發(fā)生率與病死率的相對(duì)危險(xiǎn)性分別是脈壓＜46mmHg的2．6倍MRC再分析平均動(dòng)脈壓是未治療的高血壓男性患者預(yù)測(cè)腦卒中的最佳指標(biāo)脈壓為冠心病事件的強(qiáng)力危險(xiǎn)因素脈壓FraminghamSAVE和SOLVD脈壓與冠心病病死率、總死亡率之間呈顯著性相關(guān)。JNCⅥ特殊人群脈壓較收縮壓和舒張壓更重要老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)生存率↓↓收縮壓↑脈壓↑患者JNCⅦ收縮壓SAVE和SOLVD老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)二．血壓升高與冠脈硬化 的可能相關(guān)機(jī)制

二．血壓升高與冠脈硬化 的可能相關(guān)機(jī)制

預(yù)計(jì)舒張壓平均↓5—6mmHg缺血性心臟病事件發(fā)生率↓25％一30％，但實(shí)際僅平均↓14％。高血壓對(duì)冠狀循環(huán)的影響。預(yù)計(jì)舒張壓平均↓5—6mmHg缺血性心臟病事件發(fā)生率↓25Effectsofantihypertensivetreatmentin4clinicaltrialsinChinaNote:10,400pts,avFU3yrs,avSBP9mmHg,DBP4mmHg.Trials:PATS,Syst-China,STONEandCNIT.36%3%34%22%15%(p<0.001)(p=0.89)(p<0.001)(p=0.03)(p=0.19)Effectsofantihypertensivetr高血壓涉及冠脈各級(jí)血管不同動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能改變存在異質(zhì)性，病變及原因、發(fā)生、部位及性質(zhì)迥異。心外膜冠狀動(dòng)脈(直徑2—7．5mm)及主要分支(1—2mm)冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈(500一1000um)微動(dòng)脈(＜500um)心肌組織毛細(xì)血管(平均8um)高血壓涉及冠脈各級(jí)血管不同動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能改變存在異質(zhì)性，病高血壓與冠脈粥樣硬化Framinghan高血壓患者心肌梗死的發(fā)生率較正常血壓者高兩倍病理資料高血壓并心外膜冠脈粥樣硬化病者達(dá)83．8％，管腔狹窄＞50％的嚴(yán)重病變者占39．0％60％一70％冠心病者伴發(fā)高血壓69．0％高血壓心性猝死者冠脈管腔狹窄＞75％高血壓與冠脈粥樣硬化Framinghan高血壓病并冠心病猝死或AMI↑50％男性和75％女性冠心病者合并高血壓60％的Q波心肌梗死患者有高血壓病史心?；騏A史者冠心病猝死及非致命性心梗危險(xiǎn)＞5％／年。血壓正常者冠心病的死亡率0．32％；高血壓患者高5倍，與血壓升高呈正相關(guān)。尸檢：40—49歲高血壓患者冠脈硬化程度=60—70歲非高血壓患者冠脈硬化程度高血壓病并冠心病猝死或AMI↑50％男性和75％女性冠心病者高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展血壓↑冠脈灌注壓↑血管壁張力↑，損傷內(nèi)膜致斑塊形成心外膜冠脈壁機(jī)械力↑活性物質(zhì)↑炎癥化學(xué)介質(zhì)↑血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變與吸煙、血脂異常、糖尿病等因子相互作用高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展血壓↑冠脈灌注壓↑高血壓左室肥厚和心肌纖維化加速冠臟及其分支粥樣病變冠狀血流↓冠狀血流儲(chǔ)備能力↓小動(dòng)脈及微動(dòng)脈再生不足阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑SMC重塑，壁／腔比值↑內(nèi)皮依賴血管舒張異常心肌毛細(xì)血管密度↓，扭曲變形左室壓↑冠脈阻力↑和阻力小動(dòng)脈血管外↑高血壓左室肥厚和心肌纖維化加速冠臟及其分支粥樣病變冠狀血流↓特別強(qiáng)調(diào)問題：1.無冠脈明顯粥樣硬化性狹窄高血壓患者的心肌缺血與CFR密切相關(guān)高血壓患者早中期冠脈靜息血流量正?；蛏栽?，但CFR↓阻力小動(dòng)脈重塑血管外壓力增大某些患者阻力小動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常等高血壓患者后期兩者均低特別強(qiáng)調(diào)問題：1.無冠脈明顯粥樣硬化性狹窄高血壓患者的心肌缺特別強(qiáng)調(diào)問題：2．微血管性心絞痛

發(fā)作性胸痛心電圖缺血改變影像學(xué)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙及心肌灌注異冠脈造影示心外膜冠狀動(dòng)脈正常麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性患者心絞痛乃小冠脈CFR↓和/或異常收縮而引發(fā)心肌缺血有別于心外膜冠脈硬化狹窄所致心絞痛心肌內(nèi)小冠脈病變可能與高血壓不相關(guān)特別強(qiáng)調(diào)問題：2．微血管性心絞痛

特別強(qiáng)調(diào)問題：3．高血壓冠脈小動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變誘發(fā)降壓治療中的心肌缺血心肌CFR加壓到最大程度，易受降壓治療引起低血壓傷害正常血壓者維持CFR所需的最低冠狀動(dòng)脈灌注壓40—50mmHg長期舒張壓＞95mmHg的高血壓患者，此血壓值可能引發(fā)心肌缺血。特別是左室肥厚者，用藥后動(dòng)脈血壓快速降至正常時(shí)可伴發(fā)心電圖深T波倒置。某些無冠脈阻塞高血壓患者舒張壓低至40—50mmHg時(shí)嚴(yán)重心肌缺血。特別強(qiáng)調(diào)問題：3．高血壓冠脈小動(dòng)脈和微動(dòng)脈病變誘發(fā)降壓治療

冠狀動(dòng)脈灌注其他致冠脈粥樣心外膜冠脈壁交感神經(jīng)活性↑壓↑ 硬化因子作用機(jī)械壓力↑副交感神經(jīng)活性↓

持續(xù)血管壁張力↑血管活性物質(zhì)毛細(xì)血管后靜脈α(NE、AngⅡ等)↑腎上腺素能受體興奮

血管內(nèi)膜損傷毛細(xì)血管后靜脈阻力↑毛細(xì)血管壓力↑血管內(nèi)膜下層和中膜↑血容量向組織結(jié)締組織↑間隙轉(zhuǎn)移血小板聚集，脂質(zhì)沉積中層平滑肌細(xì)胞增生管壁增厚僵硬血粘度↑

心外膜冠狀動(dòng)脈及主要分支壁/腔比值↑

冠脈硬化狹窄、粥樣纖維斑塊和/或血栓形成

三．從血壓升高與冠脈硬化

解讀

降壓最重要

三．從血壓升高與冠脈硬化

解讀

降壓最重要

老年人高血壓臨床試驗(yàn)終點(diǎn)事件數(shù)比較(/1000病人年)

試驗(yàn) 安慰劑 利尿劑或b-阻滯劑CCBACEIEWPHE 114.8 74.2SHEP 68.3 49.3STOP-H 55.5 33.5MRCII 25.2 21.0Syst-Eur 33.9 23.3Syst-China 33.3 21.4PATH-H 19.722.5CVD事件老年人高血壓臨床試驗(yàn)終點(diǎn)事件數(shù)比較 試驗(yàn) 安慰劑 老年人抗高血壓治療特別有益總死亡率↓20％心血管病死亡率↓22％—33％致命性心血管意外發(fā)生率↓33％—40％冠心病發(fā)病率↓15％—26％綜合分析EWPHE、MRC、STOP總心血管事件較對(duì)照組↓24％冠心病發(fā)病率減少不明顯Syst—Eur、Syst—China、SHEP（單純收縮期高血壓）冠心病事件↓23％老年人抗高血壓治療特別有益總死亡率↓20％20世紀(jì)90年代臨床研究

利尿劑和?受體阻滯劑↓總發(fā)病率和病死率相同于其它降壓藥物（STOP—2，UKPDS、INSIGHT、NORDlL）老年患者和糖尿病患者心梗和心衰ACEl較CCB低（FACET、ABCD、ST0P—2）鈣桔抗劑與利尿劑比較，總心血管事件二者相似（INSIGHT）非二氫吡啶類CCB組中風(fēng)率較低(NORDIL)；CCB較利尿劑心衰和心梗發(fā)生率具增高傾向(INSIGHT，NORDIL)20世紀(jì)90年代臨床研究

利尿劑和?受體阻滯劑↓總發(fā)病率和老年高血壓患者降壓后較高心血管病發(fā)生率：降壓幅度不足EWPHE研究老年高血壓患者以利尿劑治療后總病死率與收縮壓呈U形關(guān)系總病死率中級(jí)治療血壓組明顯低于低級(jí)血壓組SHEP研究治療組患者舒張壓降至70mmHg，未見心血管事件或總死亡率危險(xiǎn)↑（“J型曲線”現(xiàn)象）老年高血壓患者降壓后較高心血管病發(fā)生率：降壓幅度不足EWPH高血壓與冠心病課件高血壓與冠心病課件最佳高血壓治療(HOT)主要心血管事件發(fā)生率血壓最低點(diǎn)

138．5mmhg/82．6mmHg心血管死亡發(fā)生率血壓最低點(diǎn)

138．8/86．5mmHg心肌梗死發(fā)生率血壓最低點(diǎn)收縮壓142．2mmHg

舒張壓無明確最低點(diǎn)最佳高血壓治療(HOT)主要心血管事件發(fā)生率血壓最低點(diǎn)

積極控制血糖

嚴(yán)格控制血壓

所有糖尿病有關(guān)終點(diǎn)

↓12%(P=0.029)

↓24%(P=0.0046)

糖尿病有關(guān)死亡

↓10%(P=0.34)

↓32%(P=0.019)

腦卒中

↑11%(P=0.52)

↓44%(P=0.013)

心肌梗塞

↓16%(P=0.052)

↓21%(P=0.13)

↓25%(P=0.0099)

↓37%(P=0.0092)

糖尿病高血壓的治療－控制血壓和控制血糖?微血管病變UKPDS試驗(yàn)UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-713積極控制血糖嚴(yán)格控制血壓所有糖尿病有關(guān)終點(diǎn)↓12%INSIGHTINSIGHTINSIGHTINSIGHTCAPPP研究卡托普利組較傳統(tǒng)治療組主要終點(diǎn)事件363VS335致死或非致死性心肌梗死總死亡率162vsl61致死或非致死性卒中189vsl48心血管死亡76vs95猝死和其它心血管死亡呈降低趨勢(shì)(RR：0．48；P=0．084)。首次提出兩類藥預(yù)防心血管發(fā)病和死亡無差異腦卒中風(fēng)險(xiǎn)↑與傳統(tǒng)治療組患者既往血壓控制較低有關(guān)。CAPPP研究卡托普利組較傳統(tǒng)治療組CONVINCE研究

維拉帕米β受體阻滯劑或利尿劑收縮壓↓13.6mmHg↓13.5mmHg舒張壓↓7.8mmHg↓7.1mmHg，主要終點(diǎn)致死或非致死性卒中致死或非致死性心梗主要心血管事件心血管疾病死亡特定心血管事件所有原因的死亡

均相似CONVINCE研究均相似BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果（一）ACElsCCBs利尿劑或阻總死亡率0.84(0.76-0.94)0.87(0.70-1.09)0.87CVD死亡率0.74(0.64-0.85)0.72(0.52-0.98)0.79CVD事件0.79(0.73-0.86)0.72(0.59-0.87)Stroke0.70(0.57-0.85)0.61(0.44-0.85)0.61CHD0.80(0.72-0.89)0.79(0.59-1.06)0.84CHF0.84(0.68-1.04)0.72(0.48-1.07)與安慰劑作比較（RR）BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果（一）ACElsCCBs利尿劑BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果(二)

積極降壓的RR

總死亡率0.97(0.85-1.11) CVD死亡率 0.90(0.75-1.09)CVD事件 0.85(0.76-0.96) Stroke0.80(0.65-0.98) CHD 0.81(0.67-0.98)

CHF 0.78(0.53-1.15) BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果(二)

ACEIs CCBsACEIs

利尿劑或b阻滯劑 利尿劑或b阻滯劑CCBs總死亡率1.03(0.93-1.14) 1.01(0.92-1.111.03(0.91-1.18)CVD死亡率 1.00(0.87-1.15)1.05(0.92-1.20)1.04(0.87-1.24)CVD事件1.00(0.93-1.08)1.02(0.95-1.10) 0.92(0.83-1.01)Stroke1.05(0.92-1.19)0.87(0.77-0.98) 1.02(0.85-1.21)CHD1.00(0.88-1.14)1.12(1.00-1.26) 0.81(0.68-0.97)CHF0.92(0.77-1.09)1.12(0.95-1.33) 0.82(0.67-1.00)BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果不同類型降壓藥作比較(RR) BPLT協(xié)作研究第一輪分析結(jié)果BPLT協(xié)作研究第一輪分析的結(jié)論證實(shí)ACEIs和長效CCBs降壓治療能顯著減少

CVD事件發(fā)生與CVD死亡率積極降壓治療對(duì)減少CVD事件發(fā)生能增加益處相對(duì)于降壓治療獲得的益處，不同類型降壓藥為 基礎(chǔ)治療方案之間的差別較小BPLT協(xié)作研究第一輪分析的結(jié)論證實(shí)ACEIs和長效CCBs血壓變化情況(mmHg)HOPE研究血壓變化情況(mmHg)HOPE研究0500100015000.150.10.050Kaplan.MeierRates全因死亡安慰劑瑞泰天RR=0.84(0.75-0.95)相對(duì)危險(xiǎn)性降低=16%(25%-5%)

P=0.005相對(duì)危險(xiǎn)性降低=26%(36%-13%)

P<0.0010500100015001.00.80.60.40.20Kaplan.MeierRates心血管死亡

瑞泰安慰劑天HOPE研究0500相對(duì)危險(xiǎn)性降低=20%(30%-10%) P<0.001050010001500心肌梗塞天0.150.10.050Kaplan.MeierRates瑞泰安慰劑0.060.050.040.030.020.010Kaplan.MeierRates瑞泰安慰劑050010001500中風(fēng)天相對(duì)危險(xiǎn)性降低=32%(44%-16%) P<0.001HOPE研究相對(duì)危險(xiǎn)性降低=20%(30%-10%) P<0.0收縮壓相關(guān)的減少中風(fēng)及心肌梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)性(%)HOPE研究收縮壓相關(guān)的減少中風(fēng)及心肌梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)性(%)HOPEALLHAT：平均收縮壓ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.1501451401351300123456隨訪，年血壓mmHg賴諾普利氨氯地平氯噻酮第5年與氯噻酮相比血壓差異：+2mmHgP<.001+0.8mmHgP=.03ALLHAT：平均收縮壓ALLHATCollaboratiALLHAT：平均舒張壓ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997.血壓mmHg90858075700123456隨訪，年賴諾普利氨氯地平氯噻酮0mmHg-0.8mmHgP<.001第5年與氯噻酮相比血壓差異：ALLHAT：平均舒張壓ALLHATCollaborati高血壓與冠心病課件高血壓與冠心病課件高血壓與冠心病課件ALLHAT的意義再次證實(shí)有效的血壓控制是最重要的血壓達(dá)標(biāo)常常需要聯(lián)合治療利尿劑的一線降壓藥地位進(jìn)一步肯定，在聯(lián)合用藥中不可缺少ALLHAT再次明確了氨氯地平在廣泛的患者群（老年人或年輕人，黑人，伴有糖尿病的患者）降壓治療的有效性和安全性ALLHAT的意義再次證實(shí)有效的血壓控制是最重要的血壓達(dá)HOT與ALLHAT血壓控制HOTALLHAT

血壓(mmHg)