腦卒中三級預防

關(guān)于腦卒中三級預防第1頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腦卒中的三級預防腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防健康教育，飲食什么是腦卒中？2006AHA指南第2頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腦卒中的分類第3頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六第4頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六第5頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腦卒中的危險因素不可干預的危險因素年齡性別種族家族遺傳可干預的危險因素高血壓吸煙糖尿病心臟病血脂異常酗酒缺乏體力活動頸動脈狹窄其他第6頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腦卒中的預防一級預防意義遠大于二級預防第7頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腦卒中的一級預防第8頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六高血壓收縮壓每升高10mmHg舒張壓每升高5mmHg腦卒中發(fā)病相對危險46%49%腦卒中發(fā)病相對危險流行病學研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數(shù)線性關(guān)系中國高血壓防治指南（2005年修訂版）第9頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六高血壓是我國腦卒中

最常見的危險因素黃久儀等.中國慢性病預防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9第10頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風險降壓治療可顯著降低卒中風險BMJ2009;338:b1665.第11頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見第12頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六β-BCCBDDACEIα-BARB降壓藥物的選擇第13頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六吸煙吸煙者與不吸煙者相比缺血性腦卒中的RR值是1.9（）出血性卒中的RR值是2.9（）被動吸煙者發(fā)生卒中的相對風險增加1.82倍第14頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見第15頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六糖尿病糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素AdriàArboix,etal.BMCNeurology2005,5:941%27%010203040糖尿病非糖尿病動脈粥樣硬化血栓性卒中發(fā)生率（％）P<0.01第16頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六HOPE-ResultsinPatientswithDiabetesMI/Stroke/CVDeathCVDeath24%RiskReductionp=0.000738%RiskReductionG.Dagenais,ESC1999第17頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六第18頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六HPS:HeartProtectionStudy

-RESULTS-PNonfatalMIorcoronarydeath0.73(0.67–0.79)<0.0001Firstmajorvascularevent898No.(8.7)(%)Simvastatin(n=10,269)1212No.(11.8)Fatalornonfatalstroke0.75(0.66–0.85)<0.0001444(4.3)585(5.7)Revascularization0.76(0.70–0.83)<0.0001939(9.1)1205(11.7)Anymajorvasculareventa0.76(0.72–0.81)<0.00012033(19.8)2585(25.2)(%)Placebo(n=10,267)Eventrateratio(95%CI)HPSCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.aDataareforpatientshavingfirsteventofeachtype,hencenon-additivity第19頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見第20頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六心房顫動第21頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六心房顫動患者

腦卒中患病率顯著升高腦卒中患病率（%）第22頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六非瓣膜性心房顫動患者

卒中風險評估--CHADS2評分

D

(1分)diabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H

(1分)Hypertension高血壓CHADS２A

(1分)age>75yrs年齡大于75yrs2006AHA指南第23頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見（1）第24頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見（2）第25頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六其他心臟?。和扑]意見第26頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六血脂異?？偰懝檀济可?mmol/L高密度脂蛋白膽固醇每升高1mmol/L卒中發(fā)生率缺血性卒中事件25%47%第27頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見第28頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六無癥狀頸動脈狹窄：推薦意見第29頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六飲食和營養(yǎng)水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為0.69（95%CI0.52～0.92）。在至少每月進食一次魚類的人群中，缺血性腦卒中風險有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險性增高，同時鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險性降低。日常豐富的鈣攝入能夠降低腦卒中死亡率。均衡的飲食菜單（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低飽和脂肪）能夠降低血壓。第30頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六第31頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見第32頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六缺乏體力活動：推薦意見第33頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六肥胖和超重分類體重指數(shù)（kg/m2）相關(guān)疾病危險度*腰圍（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95體重過低<18.5---體重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高中國成年人超重和肥胖的界限值*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集第34頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見第35頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。代謝綜合征的幾個主要特征均與缺血性腦卒中危險性增高存在相關(guān)性。第36頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見第37頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六飲酒過量：推薦意見第38頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六高同型半胱氨酸血癥

推薦意見第39頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六口服避孕藥：推薦意見第40頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六絕經(jīng)后激素療法：推薦意見第41頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六睡眠呼吸紊亂：推薦意見第42頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六炎癥：推薦意見第43頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

阿司匹林用于腦卒中一級預防BMD（英國男性醫(yī)生試驗）19891992198819981998200120052008PHS（美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究）ETDRS（糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究）HOT（高血壓最佳治療研究）TPT（血栓預防試驗）PPP（一級預防方案）JPADWHS（女性健康研究）阿司匹林一級預防循證醫(yī)學證據(jù)第44頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35Physicians’HealthStudy美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究n=

22,071Women’sHealthStudy女性健康研究n=39,876首次腦梗死危險降低24%

首次致死性MI降低66％

首次MI降低44％無血栓疾病史的健康男性醫(yī)生無慢性疾病史的健康女性男性女性未增加出血不良事件的發(fā)生小劑量阿司匹林與安慰劑腦出血發(fā)生率無統(tǒng)計學差異NEnglJMed2005,352:1295-1304兩個有關(guān)阿司匹林的研究第45頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見第46頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六腦卒中的二級預防第47頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六中國的卒中二級預防形勢嚴峻高危因素中國慢性病報告(2006)腦血管病死亡率迅猛攀升卒中復發(fā)率高第48頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六RCT研究結(jié)果

為卒中二級預防提供診治依據(jù)循證指南實踐現(xiàn)代醫(yī)學模式ADVANCEWARSSMATCHATROCAPSPARCL系列亞組ASAPSPARCL第49頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六《中國缺血性腦卒中/短暫性

腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602005腦血管病指南2010缺血性卒中二級預防指南卒中二級預防形勢嚴峻更多循證醫(yī)學證據(jù)第50頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六亮點新指南的亮點循證醫(yī)學證據(jù)指導，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情缺血性卒中/TIA二級預防應從急性期就開始嚴格按危險分層采用合適的治療方案新指南對缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！第51頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中第52頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六非心源性缺血性卒中的藥物治療危險因素控制抗栓治療高血壓糖尿病脂代謝異?？寡“蹇鼓?3頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六危險因素控制—高血壓收縮壓每增加10mmHg舒張壓每增加5mmHg我國人群高血壓對卒中發(fā)病影響度是西方人群的1.5倍腦卒中發(fā)病相對危險46%49%中國高血壓防治指南（2005年修訂版）腦卒中發(fā)病相對危險流行病學研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數(shù)線性關(guān)系第54頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六危險因素控制—高血壓-24-24-21-21-24-30-20-100所有卒中致死性卒中非致死性卒中心?？傃苁录=0.005P=0.08P=0.01P=0.03P=0.01事件發(fā)生率(%)包括7項隨機對照研究的薈萃分析，評估降壓治療對卒中患者心腦血管風險的影響循證醫(yī)學證據(jù)顯示：降壓治療使卒中患者顯著獲益Stroke.2003;34:2741-2749.第55頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六危險因素控制—高血壓血壓控制目標值證據(jù)推薦級別缺血性腦卒中/TIA≤140/90mmHg（理想血壓130/80mmHg）II級推薦B級證據(jù)缺血性腦卒中/TIA+糖尿病+高血壓嚴格控制血壓<130/80mmHgI級推薦A級證據(jù)指南對降壓治療的建議第56頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第57頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六降壓作用：降壓達標，平穩(wěn)，持久降壓達標（<130/80mmHg）單藥無法達標，或血壓≥160/100者應采用聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外的額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用靶器官保護循證醫(yī)學證據(jù)相對充分伴隨內(nèi)科疾病有無嚴重血管狹窄，低灌注！患者依從性：服用方便，耐受性好，經(jīng)濟承受能力。降壓藥物選擇原則Circulation2006;113;e873-e923.第58頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六降低事件風險對腦血流影響安全性藥物選擇應關(guān)注卒中患者降壓藥物選擇第59頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六CCBs在卒中二級預防中的地位JournalofHypertension2007,25:1105–1187第60頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六

28個研究，179122例患者ACEI或CCB，VSβ-Blocker，利尿劑或安慰劑預防卒中：CCB優(yōu)于其他治療，但ACEI無差異與SBP下降有關(guān)提示預防卒中：CCBbetterthanACEI第61頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六Lancet2010;375:906-915第62頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六危險因素控制—血糖■

ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強化降糖治療組(目標水平HbA1c<6.5%)或標準治療組。主要復合終點事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)和微血管病變（新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變）的復合終點。

隨訪5年后，結(jié)果顯示：NEnglJMed2008;358:2560-72.HbA1c（%）隨訪（月）標準降糖強化降糖HbA1c=7.3%HbA1c=6.5%主要終點事件的發(fā)生率（%）隨訪（月）標準降糖強化降糖相對風險下降10%強化降糖使HbA1c降得更低強化降糖顯著降低主要復合終點事件血糖控制對2型糖尿病的血管病變有保護作用，血糖控制不良與腦卒中復發(fā)有關(guān)（I級推薦，A級證據(jù)）第63頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六危險因素控制—血糖控制目標證據(jù)級別糖尿病血糖HbA1c<6.5%（高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害）I級推薦，A級證據(jù)糖尿病+高血壓血壓<130/80mmHg，ACEI和ARB等藥物顯著降低心腦血管事件I級推薦，A級證據(jù)指南對控制血糖的建議嚴格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀藥物可降低腦卒中風險（I級推薦，A級證據(jù)）第64頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六危險因素控制—血脂他汀卒中12%(P=0.05)貝特卒中48%(P=0.09)ManktelowBN,etal.Stroke.2009;40:00-00.第65頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六阿托伐他汀積極治療

顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風險第66頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見1

★對于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達到30%-40%（I級推薦，A級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第67頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見2★伴有多種危險因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07mmol/L,應將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第68頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見3★對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第69頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見4★長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察（I級推薦，A級證據(jù)）?！锢夏昊颊呷绾喜⒅匾K器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應注意合理配伍及監(jiān)測不良反應（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第70頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見5★對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權(quán)衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第71頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六危險因素控制—血脂第72頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六非心源性缺血性卒中的藥物治療危險因素控制抗栓治療高血壓糖尿病脂代謝異?？寡“蹇鼓?3頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六抗血小板治療隨訪時間（月）主要終點累積事件率（%）次要要終點累積事件率（%）0.93(0.83-1.05)；P=0.220.929(0.86-0.995)；P=0.04隨訪時間（月）主要終點：氯吡格雷有獲益趨勢次要終點：氯吡格雷顯著獲益15603名有心血管病證據(jù)患者或多重危險因素患者，評估在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d（阿司匹林(75-162)mg/d+氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林(75-162)mg/d+安慰劑）對患者心血管事件風險的影響。主要終點：心梗、卒中和心血管死亡；次要終點：心梗、卒中和心血管死亡，因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院，血運重建有研究表明：氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林NEnglJMed2006;354:1706-17.第74頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六MATCH研究：隨機雙盲對照試驗，7599名卒中/TIA合并血管危險因素患者。評估在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林(氯吡格雷75mg/d+安慰劑及氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d)對患者心血管事件風險的影響。隨訪18個月，主要終點：缺血性卒中，心梗，血管死亡及因缺血性事件住院氯吡格雷+阿司匹林(%)氯吡格雷+安慰劑(%)P值威脅生病的出血31<0.0001大量出血21<0.0001小量出血31<0.0001阿司匹林增加腦出血風險Lancet.2004;364(9431):331-7.阿司匹林未能使主要終點顯著獲益MATCH研究：阿司匹林+氯吡格雷并不優(yōu)于單用氯吡格雷，且增加腦出血風險累積事件發(fā)生率(%)氯吡格雷+阿司匹林氯吡格雷+安慰劑P=0.2446.4%隨訪時間（月）第75頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六NEnglJMed2001;345:494-502.12562名急性冠脈綜合征或支架置入術(shù)患者，在阿司匹林(75-325)mg/d的基礎(chǔ)上評估氯吡格雷75mg/d對患者血管事件風險是否比安慰劑更優(yōu)。主要終點：心血管死亡，非致死性心梗和卒中。平均治療9個月隨訪時間（月）累積事件發(fā)生率（%）氯吡格雷安慰劑0.80(0.72-0.90);P<0.001氯吡格雷+阿司匹林使急性冠脈綜合征及支架置入術(shù)患者心血管顯著獲益第76頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議抗血小板治療預防卒中/TIA再發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作為首選（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但是對于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成形術(shù)的患者推薦聯(lián)合應用氯吡格雷+阿司匹林第77頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六華法林阿司匹林：325mg/dWARSS研究1：多中心,隨機雙盲已經(jīng),評估對于2206名卒中缺血性卒中患者,華法林是否優(yōu)于阿司匹林,隨訪2年。復合終點為缺血性卒中或全因死亡事件率（%）隨訪時間（天）P=0.25華法林并不優(yōu)于阿司匹林2006AHA/ASA缺血性卒中二級預防指南2：非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，并且增加出血風險NEnglJMed2001;345:1444-51.2.Circulation2006;113;e409-e449抗凝治療事件華法林(n=1103)阿司匹林（n=1103）比值比（95%CL）P值事件數(shù)（比率/100病人年）大量出血44(2.2)30（1.5）1.48（0.93-2.44）0.10小量出血413(20.8)259（12.9）1.61（1.38-1.89）<0.001與阿司匹林相比，華法林增加出血風險第78頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六推薦意見1.不推薦首選口服抗凝藥物預防腦卒中和TIA復發(fā)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2.以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）：主動脈弓粥樣硬化斑塊基底動脈梭形動脈瘤動脈夾層卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等第79頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六心源性栓塞的抗栓治療第80頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六心源性栓塞的病因缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因

病因不明急性心梗和左心室血栓房顫瓣膜性心臟病心肌病與心力衰竭第81頁，共90頁，2022年，5月20日，1點54分，星期六心房顫動的推薦意見心源性栓塞病因抗栓藥物房顫能接受抗凝推薦華法林：目標劑量：INR:2.0~3.0不能接受